Jaskra wtórna, w przeciwieństwie do pierwotnej, powstaje wskutek lub w przebiegu innego stanu patologicznego oka. Leczenie jej zatem musi uwzględniać z jednej strony obniżenie ciśnienia śródgałkowego, a z drugiej usunięcie – w miarę możliwości – czynnika wywołującego określony typ jaskry wtórnej. Postęp neuropatii jaskrowej w niektórych przypadkach można zahamować wyłącznie farmakologicznie. W razie progresji choroby mimo zastosowania maksymalnej farmakoterapii konieczny może być zabieg laserowy lub operacyjny. Farmakologiczne leczenie jaskry wtórnej jest trudne i niejednokrotnie żaden rodzaj monoterapii nie przynosi pożądanego rezultatu. W takich sytuacjach bywa efektywne użycie dwóch środków farmakologicznych. Politerapię można prowadzić stosując dwa odrębne leki obniżające ciśnienie śródgałkowe lub preparat złożony.

Preparatem złożonym w okulistyce jest taka postać leku, która zawiera dwa działające synergistycznie środki farmakologiczne. Połączenie czynnych substancji zmniejsza konieczną liczbę zakropleń dwóch odrębnych leków, które często należy podawać w różnych godzinach. Jeśli zalecone są one o tej samej porze dnia, stosowanie preparatu złożonego eliminuje efekt wypłukiwania. Zredukowanie dobowej dawki poszczególnych składników, a także mniejsza ilość użytych środków konserwujących, obniżają ryzyko występowania niepożądanych objawów miejscowych i ogólnych. Niewątpliwą korzyścią jest zwiększenie dyscypliny podawania leków i poprawa jakości życia. Dotyczy to zarówno pacjentów czynnych zawodowo, jak i dzieci, osób starszych i niepełnosprawnych, wymagających stałej opieki. Stosując preparat złożony, który ma większy efekt terapeutyczny niż jego składowe, osiąga się łatwiej cel leczenia, jakim jest zachowanie użytecznej funkcji wzroku w przebiegu neuropatii jaskrowej (1, 2).

W miejscowym leczeniu jaskry stosuje się pięć grup leków: α-2 agoniści, β-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej, parasympatykomimetyki oraz analogi prostaglandyn. Teoretycznie możliwe jest łączenie ze sobą leków ze wszystkich grup, z wyjątkiem środków z tej samej grupy. Dobry efekt addytywny uzyskuje się łącząc β-blokery ze środkami ze wszystkich pozostałych grup oraz inhibitory anhydrazy węglanowej z a-2 agonistami. Połączenie analogów prostaglandyn z parasympatykomimetykami, mimo że oba obniżają ciśnienie śródgałkowe, nie jest korzystne. Działanie prostaglandyn, które obniżają ciśnienie śródgałkowe, zwiększając odpływ cieczy wodnistej drogą niekonwencjonalną, zostaje bowiem wyhamowane w czasie skurczu mięśnia rzęskowego po zastosowaniu parasympatykomimetyku (1, 3, 4).

Możliwości kojarzenia tych grup i efekt terapeutyczny poszczególnych połączeń przedstawia tabela 1 (3).

Aktualnie w naszym kraju zarejestrowanych jest pięć preparatów złożonych o działaniu hipotensyjnym: Normoglaucon, Fotil, Xalacom, Duotrav i Cosopt.

Lekami łączącymi β-bloker i parasympatykomimetyk są Normoglaucon, zawierający w swym składzie 0,1% metipranolol i 2% pilokarpinę oraz Fotil, składający się również z 2% pilokarpiny, ale zawierający inny β-bloker – 0,5% timolol. Obniżenie ciśnienia śródgałkowego uzyskuje się dwojako: poprzez zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej, blokując receptory β w ciele rzęskowym oraz ułatwienie jej odpływu drogą konwencjonalną przez beleczkowanie, co jest wynikiem działania pilokarpiny. Dodatkowo ta ostatnia zwężając źrenicę, oddziela podstawę tęczówki od beleczkowania, a więc otwiera kąt przesączania. Oba te leki stosuje się dwa razy dziennie, uzyskując dzięki temu zmniejszenie dziennej dawki pilokarpiny i ograniczając jej działanie niepożądane.

Timolol wchodzi także w skład preparatów zawierających analogi prostaglandyny. W połączeniu z 0,005% latanoprostem tworzy Xalacom, a z 0,004% trawoprostem – Duotrav. Działanie hipotensyjne timololu jest spotęgowane zwiększeniem odpływu cieczy wodnistej drogą niekonwencjonalną, będącym efektem działania prostaglandyn. Odpływ tą drogą jest szczególnie istotny w tych postaciach jaskry, w których kąt przesączania zablokowany jest na przykład materiałem zapalnym lub masami soczewkowymi (5). Oba leki stosuje się raz dziennie, zmniejszając tym samym dobową dawkę β-blokera. Preferuje się poranne podawanie leków ze względu na słabe lub brak działania β-blokera nocą, chociaż prostaglandyny zakraplane w późnych godzinach wieczornych wykazują najwyższy efekt hipotensyjny (1, 2). Są to preparaty wprowadzone do leczenia stosunkowo niedawno, w związku z czym nie do końca można sprecyzować najbardziej skuteczną i bezpieczną porę podawania. Konstas i Stewart obserwowali poranną i wieczorną podaż xalatanu (0,005% latanoprost) i timololu, stwierdzając porównywalne krzywe dobowe ciśnienia śródgałkowego. Poranne podanie wykazuje mniejszy efekt w ciągu dnia i większą fluktuację dobową, wieczorne – większy spadek ciśnienia w ciągu dnia i bardziej stabilną krzywą dobową (6). Należy przypuszczać, że obserwacje te można odnieść także do Xalacomu. Najnowszym preparatem złożonym jest Duotrav. Jego siła działania hipotensyjnego w podaży porannej jest praktycznie identyczna, jak oddzielne podawanie Travatanu (0,004% trawoprost) wieczorem i timololu raz dziennie rano (7, 8). Z uwagi na długotrwały efekt hipotensyjny trawoprostu utrzymujący się około 72 godziny od momentu podania należy sądzić, że podobne zjawisko występuje również po zastosowaniu Duotrawu (5, 9).

Złożonym z β-blokera oraz inhibitora anhydrazy węglanowej preparatem jest Cosopt. W jego skład wchodzi 0,5% timolol i 2% dorzolamid. Sumaryczny efekt działania składników wynika z zahamowania produkcji cieczy wodnistej poprzez blokowanie β-receptorów i anhydrazy węglanowej w nabłonku ciała rzęskowego. Dorzolamid skutecznie obniża ciśnienie podczas snu nocnego, a dodatkowo poprawia krążenie w tylnym biegunie gałki ocznej, działając neuroprotekcyjnie (2, 10). Cosopt stosuje się dwa razy dziennie, zmniejszając w ten sposób dawkowanie dorzolamidu (Trusopt), który w monoterapii stosuje się trzy razy dziennie.

Skuteczność wszystkich preparatów złożonych jest porównywalna i waha się w granicach od 27 do 40%. Należy zaznaczyć, że obserwacje odnoszą się głównie do jaskry pierwotnej otwartego kąta i nadciśnienia ocznego, natomiast niewiele jest doniesień o skuteczności leczenia w jaskrze wtórnej. Większość prac ocenia efekt działania poszczególnych leków po 3-6 miesiącach stosowania. Spadek ciśnienia śródgałkowego jest tym większy, im wyższe jest ono w momencie rozpoczęcia terapii (11, 12). Najwięcej dostępnych danych literaturowych dotyczy Cosoptu i Xalacomu. Duotrav jest lekiem nowym, zatem należy dopiero oczekiwać na dłuższe obserwacje. Fotil i Normoglaucon są stosunkowo rzadziej stosowane ze względu na objawy niepożądane. Stewart ocenił skuteczność kilku leków, stwierdzając obniżkę ciśnienia o następujące wartości: Cosopt 27-29%, Fotil 27-32%, Xalacom 30-34%, Duotrav 32-38% (6). W badaniach Herderera u pacjentów z wysokimi wartościami wyjściowymi ciśnienia spadek wyniósł po dwumiesięcznym podawaniu Cosoptu nawet do 50%. Dotyczyło to głównie chorych z jaskrą barwnikową i pseudoeksfoliacyjną. (11). W innej pracy oceniającej efektywność Cosoptu początkowy spadek ciśnienia o ponad 40% u pacjentów z jaskrą w przebiegu zespołu pseudoeksfoliacji utrzymywał się w dłuższym, bo sześciomiesięcznym okresie obserwacji na niezmienionym, niskim poziomie (12). Porównanie skuteczności Cosoptu i Xalacomu w jaskrze pierwotnej otwartego kąta i nadciśnieniu ocznym wykazało w trzymiesięcznej obserwacji odpowiednio 30,3% i 33,5% (13). Duotrav w takim samym okresie skutecznie obniżył ciśnienie o 32-38% zarówno w jaskrze pierwotnej, jak i wtórnej (14).

Badań nad skutecznością preparatów złożonych w jaskrze wtórnej jest zbyt mało, aby móc oceniać przewagę któregokolwiek z nich. Można oczekiwać, że w niedługim czasie zostaną przedstawione długotrwałe obserwacje dotyczące dużych grup chorych.

Mechanizm działania poszczególnych składników preparatów złożonych, ale także ich miejscowe objawy niepożądane wyznaczają ich zastosowanie w poszczególnych rodzajach jaskry wtórnej. Normoglaucon i Fotil można stosować w jaskrze barwnikowej oraz pseudoeksfoliacyjnej. Ograniczenia związane są z miejscowymi objawami niepożądanymi pilokarpiny takimi jak zaburzenia akomodacji, działanie kataraktogenne, zawężenie obwodowego pola widzenia oraz możliwość odwarstwienia siatkówki u osób krótkowzrocznych. Oba leki przeciwwskazane są w jaskrze zapalnej i neowaskularnej zamkniętego kąta ze względu na nasilenie procesu zapalnego poprzez zwiększenie przepuszczalności bariery krew – ciecz wodnista i tworzenie zrostów tylnych. W jaskrze wtórnej zamkniętego kąta spowodowanej blokiem źrenicy w wyniku zwichnięcia soczewki do komory przedniej pilokarpina potęguje ten blok i jest również bezwzględnie przeciwwskazana (1, 2, 3, 4, 9, 15).

Xalacom i Duotrav znajdują zastosowanie w jaskrze barwnikowej i pseudoeksfoliacyjnej. Różnica poglądów dotyczących wpływu analogów prostaglandyn na barierę krew – ciecz wodnista sprawia, że leki te należy stosować ostrożnie w jaskrze neowaskularnej i zapalnej, tym bardziej, że podczas ich stosowania opisywano torbielowaty obrzęk plamki u osób z afakią lub pseudofakią, a także odczyn zapalny przedniego odcinka błony naczyniowej (3, 4, 5, 9, 16).

W odróżnieniu od pozostałych – Cosopt można zastosować w każdej postaci jaskry wtórnej. W przypadku bardzo wysokich wartości ciśnienia śródgałkowego, w których inhibitor anhydrazy węglanowej podaje się ogólnie, jednoczesna podaż miejscowa jest nieuzasadniona (2).

Wybór odpowiedniego preparatu w leczeniu jaskry wtórnej zawsze powinien mieć charakter indywidualny i uwzględniać rodzaj jaskry i przyczynę ją wywołującą. Należy również brać pod uwagę wyjściowy poziom ciśnienia śródgałkowego i przewidywany czas stosowania leku. Ze względu na niepożądane objawy ogólne poszczególnych składników preparatu ważna jest ocena stanu ogólnego i chorób współistniejących. Nie bez znaczenia jest wiek, aktywność życiowa i oczekiwania pacjenta. Niejednokrotnie o sposobie leczenia decyduje czynnik ekonomiczny, żaden bowiem z drogich preparatów złożonych nie jest objęty refundacją przez Narodowy Fundusz Zdrowia.