Celem zabiegów laserowych w jaskrze jest zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (c.w.) poprzez zmniejszenie odpływu, ułatwienie przepływu lub zmniejszenie wytwarzania cieczy wodnistej. Laseroterapia w leczeniu jaskry została powszechnie wprowadzona w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku (1) i jest stosowana najczęściej jako procedura uzupełniająca dla leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego.

Celem pracy jest omówienie skuteczności i bezpieczeństwa obecnie stosowanych zabiegów laserowych stosowanych w jaskrze wtórnej.

Wyróżniamy wiele postaci jaskry wtórnej, które zostały szeroko omówione w tym wydaniu poświęconym problematyce prowadzenia pacjentów z jaskrą wtórną. Leczenie laserowe najczęściej stosujemy:

? W jaskrze wtórnej w przebiegu zespołu rozproszenia barwnika (JPEX).

? W jaskrze wtórnej w przebiegu zespołu rzekomego złuszczania (JZRB).

? W jaskrze neowaskularnej.

? W jaskrze pozapalnej.

? W jaskrze złośliwej.

Do procedur laserowych najbardziej popularnych wykonywanych w jaskrze wtórnej należy:

? Trabekuloplastyka laserowa.

? Selektywna trabekuloplastyka laserowa.

? Irydotomia obwodowa.

? Cyklofotokoagulacja.

Do metod rzadziej stosowanych i często stanowiących uzupełnienie zabiegów chirurgicznych zaliczamy:

? Trabekulosklerostomię laserową.

? Trabekuloablację.

Trabekuloplastykę laserową (LT – Laser Trabeculoplasty), jedną z najczęściej wykonywanych zabiegów w jaskrze wtórnej, wykonuje się za pomocą lasera argonowego (ALT – Argon Laser Trabeculoplasty) i diodowego (DLT). Wg Wise´a i Witter´a (1) energia termiczna wyzwolona podczas absorpcji promieniowania powoduje obkurczenie włókien kolagenowych trabekulum, co skutkuje zmniejszeniem średnicy pierścienia beleczkowania i otwarciem przestrzeni międzybeleczkowych. Dodatkowo zabieg ten stymuluje komórki trabekulum do produkcji prostaglandyn i napływ makrofagów fagocytujących niepotrzebne fragmenty siateczki beleczkowania. Te wszystkie zjawiska prowadzą do ułatwienia odpływu cieczy wodnistej drogą klasyczną.

Wskazaniami do wykonania LT są, ogólnie mówiąc, nietolerancja leków miejscowych, niesystematyczne stosowanie leków przeciwjaskrowych, obecność przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego lub brak zgody pacjenta na jego wykonanie. Według wyników badania The Glaucoma Laser Trial trabekuloplastyka laserowa może być stosowana jako leczenie „pierwszego rzutu” w obniżaniu c.w. Pierwotne zastosowanie LT zmniejsza ilość stosowanych kropli przeciwjaskrowych, co poprawia jakość życia chorego, zmniejsza ilość efektów ubocznych i zmniejsza koszty leczenia dla chorego (nawet jeśli sam zabieg LT jest relatywnie kosztowny). Badania GLT wykazały, że w oczach w których najpierw zastosowano trabekuloplastykę laserową c.w. w długotrwałej obserwacji jest niższe, a ubytki w polu widzenia mniejsze niż w grupie chorych stosujących w pierwotnym leczeniu krople (2, 3, 4).

Idealnym kandydatem do przeprowadzenia LT jest wiek powyżej 50 r.ż., z wyjątkiem osób z JZRB, którzy lepiej odpowiadają na leczenie w młodszym wieku, barwnik w beleczkowaniu na minimum 2+, relatywnie wysokie wyjściowe wartości c.w. i pierwszy zabieg. Przedstawione kryteria spełniają pacjenci z JPEX i JZRB (5, 6, 7).

Nie powinno kwalifikować się pacjentów do LT z wąskim kątem przesączania lub ze zrostami w kącie, w zapaleniu błony naczyniowej, a także przy zaawansowanym uszkodzeniu nerwu wzrokowego ze względu na możliwą zwyżkę c.w. tuż po zabiegu. Zaraz po zabiegu może dojść obok wzrostu c.w. do łagodnego zapalenia tęczówki. Powikłaniom tym zapobiega się podawaniem bezpośrednio przed zabiegiem alfa2-agonisty, a po zabiegu leków przeciwzapalnych i ponownie alfa2-agonisty. Niekiedy w późniejszym okresie pojawiają się obwodowe zrosty przednie, zwłaszcza wtedy, gdy wiązka laserowa była niewłaściwie ogniskowana.

Trabekuloplastykę laserową można wykonać na pełnym obwodzie kąta (360 stopni) lub połowie obwodu (180 stopni). LT na 180° daje mniejszy odczyn zapalny w przednim odcinku oka i mniejszy skok c.w. po zabiegu, a w przypadku spadku skuteczności można ją powtórzyć na pozostałych 180°. LT na 360° skuteczniej obniża c.w. w początkowym okresie i efekt hipotensyjny trwa dłużej ale przy spadku efektu nie powinno się powtarzać zabiegu z uwagi na bliznowacenie beleczkowania i związaną z tym niską i krótkotrwałą skuteczność (8, 9).

LT pozwala na obniżenie c.w. nawet do 30%, a efekt hipotensyjny u pacjentów z JPEX może wystąpić u 97% i utrzymać się do roku. Następnie skuteczność spada i utrzymuje się u 50 do 70% oczu do 5 lat (5). W oczach z JZRB skuteczność zabiegu po roku stwierdza się u ok. 80%, a u 45% po 6 latach. U młodszych pacjentów efekt hipotensyjny jest większy i dłużej się utrzymuje (6, 10).

W 1995 roku Latina i Park (11) wykorzystali wiązkę drugą harmoniczną pulsowego lasera Nd:YAG (532 nm) do wykonania tzw. selektywnej trabekuloplastyki laserowej (SLT).

Selektywne oddziaływanie wiązki promienia laserowego na melaninę melanosomów beleczkowania wywołuje napływ monocytów i makrofagów oczyszczających utkanie beleczkowania z uszkodzonego barwnika i jednocześnie usuwających z kąta przesączania substancje utrudniające odpływ cieczy wodnistej. W badaniu mikroskopowym nie stwierdza się koagulacji tkanek, a jedynie rzadkie pęknięcia beleczkowania (12). Teoretycznie istnieje możliwość wielokrotnego wykonania SLT bez bliznowacenia trabekulum. Wskazania, przeciwwskazania i skuteczność są podobne jak w LT. Zasadniczą różnicą jest potencjalna możliwość powtarzania zabiegu w przypadku spadku jej skuteczności (13).

Laserowa irydotomia obwodowa (LPI – Laser Peripheral Iridotomy) obok trabekuloplastyki laserowej stanowi jeden z najczęściej przeprowadzanych zabiegów laserowych. Ma on na celu wytworzenie otworu/ów u nasady tęczówki, które łączą tylną i przednią komorę oka. Najczęściej używa się w tym celu lasera Q switch Nd:YAG.

W brązowych „pogrubiałych” tęczówkach bez widocznych krypt można przygotować miejsce perforacji laserem koagulacyjnym, np. diodowym lub argonowym. LPI jest podstawową metodą zapobiegania powstawaniu, a także leczenia bloku źrenicznego. Możemy stosować ją w bloku źrenicznym w jaskrze pozapalnej, w bezsoczewkowości, a niekiedy w przypadku wąskiego kąta w JPEX (14).

W JZRB celem irydotomii jest przerwanie tzw. odwrotnego bloku źrenicznego i przez to zmniejszenie wklęsłej konfiguracji tęczówki (Q) sprzyjającej kontaktowi włókien obwódki rzęskowej z tylną powierzchnią tęczówki. Zmniejszenie ocierania listka barwnikowego o więzadełka soczewki może ograniczyć uwalnianie barwnika z listka barwnikowego tęczówki, a przez to mniejsze fluktuacje c.w. związane z gromadzeniem się barwnika w kącie przesączania (15).

Po zabiegu LPI może dojść do krwawienia z naczyń tęczówki, które zdarza się nawet do 50% przypadków ale zwykle jest niewielkie. Do innych częstszych powikłań należy uszkodzenie śródbłonka rogówki w przypadku mocno spłyconej komory przedniej, wzrost c.w. bezpośrednio po zabiegu i łagodne zapalenie tęczówki. Niekiedy, jeśli irydotomia została wykonana poniżej brzegu powieki górnej, pacjent może skarżyć się na olśnienie i dwojenie. Rzadko może dojść do lokalnego uszkodzenia soczewki lub przepukliny ciała szklistego do komory przedniej. Aby uniknąć jatrogennego uszkodzenia soczewki miejsce wykonania irydotomii powinno być na dalekim obwodzie tęczówki, tam gdzie odległość pomiędzy soczewką a tęczówką jest największa (16).

Nie należy wykonywać irydotomii w przypadku nieprzeziernej rogówki, bardzo płytkiej komory przedniej i przy trwałym zamknięciu kąta na obszarze>50% jego obwodu.

Cyklofotokoagulacja (CPC – Cyclophotocoagulation) należy do grupy zabiegów cyklodestrukcyjnych, czyli niszczących ciało rzęskowe. Procedura ta polega na zmniejszeniu produkcji cieczy wodnistej poprzez uszkodzenie nabłonka barwnikowego ciała rzęskowego, co w rezultacie prowadzi do obniżenia c.w. Jest to zabieg zarezerwowany dla oczu z resztkowym widzeniem, w których inne metody terapeutyczne pozwalające kontrolować ciśnienie w gałce ocznej nie powiodły się. Zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej stanowi efekt martwicy koagulacyjnej z następowym zanikiem wyrostków rzęskowych; sugeruje się również poprawienie odpływu drogą naczyniówkowo-twardówkową (17).

W zależności od drogi dostępu do ciała rzęskowego zabiegi cyklofotokoagulacji dzielą się na przeztwardówkowe, endoskopowe i przezźreniczne. Metoda przeztwardówkowa jest najbardziej popularna i wykorzystuje się w niej laser Nd:YAG (1064 nm) (18) i diodowy (810 nm) (19). Można ją wykonywać w sposób bezkontaktowy gdy wiązka laserowa dociera przez powietrze i kontaktowy przy użyciu specjalnego światłowodu. W zabiegu endoskopowym wprowadzony endofotokoagulator (najczęściej laser argonowy) przez pars plana lub cięcie rąbkowe niszczy wyrostki ciała rzęskowego pod kontrolą wzroku (20). Fotokoagulację przezźreniczną (21) wykonuje się rzadko, gdyż jest ona ograniczona do przypadków, w których można uwidocznić wyrostki ciała rzęskowego poprzez dużą irydotomię, uszkodzony zwieracz tęczówki lub w aniridii. Jest wykonywana laserem argonowym lub diodowym. Autorzy uważają, że techniki przeztwardówkowe dają lepszy i dłużej utrzymujący się efekt hipotensyjny niż inne zabiegi CPC (22). Jednakże ich powtarzanie przynosi słabszy efekt hipotensyjny, a ryzyko wystąpienia powikłań wzrasta (23).

CPC stosuje się głównie w jaskrze spowodowanej zamknięciem kąta przesączania zrostami, w której wszystkie inne sposoby farmakologiczne, laserowe lub chirurgiczne obniżające ciśnienie w oku nie przyniosły efektu. Najczęściej procedurę tą przeprowadza się w oczach w jaskrze neowaskularnej, pozapalnej, pourazowej, po keratoplastyce drążącej i w bezsoczewkowości (18, 19, 20, 22, 23). W niektórych sytuacjach klinicznych, kiedy istnieje duże prawdopodobieństwo niepowodzenia innych procedur terapeutycznych CPC może stanowić leczenie „pierwszego rzutu” (24).

Zabieg CPC niesie za sobą ryzyko wystąpienia wielu powikłań. Do najczęstszych zalicza się ból podczas i po zabiegu, zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, oparzenia spojówki, obniżenie ostrości wzroku i ścieńczenie twardówki. Do poważniejszych a zarazem rzadszych powikłań zaliczamy hipotonię i zanik gałki, krwotok do ciała szklistego, obrzęk plamki, odłączenie naczyniówki, zaćmę, zapalenie współczulne, ostry wzrost c.w. i martwicę twardówki (18, 19, 23, 25).

Jaskra złośliwa zwana także blokiem rzęskowym jest rzadkim schorzeniem, w którym dochodzi do rotacji ku przodowi ciała rzęskowego i nieprawidłowego tylnego kierunku odpływu cieczy wodnistej. Oprócz leczenia farmakologicznego w oczach fakijnych i pseudofakijnych stosuje się laserową punkcję przedniej powierzchni ciała szklistego przy użyciu lasera Nd:YAG. Zabieg ten ma na celu uwolnienie cieczy wodnistej gromadzącej się w obrębie ciała szklistego (26). Istnieją również doniesienia o próbach skrócenia wyrostków rzęskowych za pomocą lasera koagulacyjnego, co teoretycznie ma przywrócić prawidłową drogę przepływu cieczy wodnistej (27). Procedura ta wymaga szerokiej irydektomii aby zapewnić dostęp do wyrostków rzęskowych. Skuteczność zabiegów laserowych w jaskrze złośliwej jest różna i często konieczne jest wdrożenie leczenia chirurgicznego.

Trabekulosklerostomia laserowa jest zabiegiem, który teoretycznie może zastąpić tradycyjną trabekulektomię chirurgiczną. Wykonuje się go z dostępu zewnętrznego od strony twardówki ( ab externo) lub wewnętrznego od strony komory przedniej ( ab interno) przy użyciu różnych laserów fotodysrupcyjnych lub fotoablacyjnych, jak np. laser ekscymerowy (308 nm), Ho:YAG (2100 nm) czy Er:YAG (2940 nm) (28, 29). Zabiegi ab interno dzielą się na nieinwazyjne i inwazyjne, w których przez paracentezę wprowadza się do komory przedniej światłowód. Podczas przeprowadzania zabiegów nieinwazyjnych nie narusza się ciągłości tkanek oka, co zmniejsza ryzyko powikłań z tym związanych, jak np. hipotonia czy bliznowacenie. Trabekulosklerostomia może być wykonywana jako zabieg samodzielny lub jako uzupełnienie zabiegu niepenetrującego.

Trabekuloablacja polega na wytworzeniu otworów w wewnętrznej ścianie kanału Schlemma. Pierwotne stosowanie lasera Nd:YAG (1064 nm) w tej procedurze przyniosło krótkotrwały efekt hipotensyjny (30). Dlatego ma on głównie zastosowanie jako uzupełnienie nieprzenikającej skleroktomii głębokiej (31). Obecnie trabekuloablację wykonuje się laserem Er: YAG (2940 nm), tym samym który stosuje się w trabekulosklerostomii.

Podsumowując, zabiegi laserowe w jaskrze wtórnej pozwalają na skuteczne, a także bezpieczne obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Coraz częściej są wykorzystywane nie tylko jako uzupełnienie terapii farmakologicznej i chirurgicznej w leczeniu jaskry, ale również jako tzw. procedura „pierwszego rzutu”. Rozwój nowoczesnych technik laserowych niesie ze sobą potencjalną możliwość ich szerszego zastosowania w zabiegach chirurgicznych jaskry wtórnej.