Według ostatniej definicji, sformułowanej przez Europejskie Towarzystwo Jaskrowe (EGS) w 2003 roku, jaskra wtórna to „wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (c.w.g.), powodujący typową neuropatię jaskrową i uszkodzenie pola widzenia, spowodowany przez inne choroby oczne lub niedotyczące bezpośrednio oczu, lub też leczenie” (1). Jaskrę wtórną (podobnie jak pierwotną) możemy dalej podzielić na typ otwartego i zamkniętego kąta, co nie wyklucza stopniowego przejścia pierwszej postaci w drugą. Sprawę komplikuje też zmienny i często nieprzewidywalny przebieg towarzyszących schorzeń ogólnych, utrudniających okuliście ocenę obrazu uszkodzenia jaskrowego. Z wymienionych powyżej powodów diagnostyka jaskry wtórnej jest trudna i powinna przebiegać wielokierunkowo (2).

Po pierwsze, należy diagnozować i monitorować przebieg chorób internistycznych pacjenta, takich jak np. cukrzyca, nadciśnienie i inne patologie naczyniowe oraz zwracać uwagę na stosowane leki, mogące sprzyjać jaskrze wtórnej z kątem otwartym, przede wszystkim sterydy (szczególnie u osób podatnych, tzw. „steroid responders´) oraz zamkniętym – jak niektóre leki psychotropowe, parasympatykolityczne i serotoninoergiczne (1). W narządzie wzroku wiele chorób ogólnych daje specyficzne symptomy, często o wiele lat poprzedzające wystąpienie jaskry wtórnej, jak np. w cukrzycy – retinopatia cukrzycowa z późniejszą proliferacją naczyniową w kącie przesączania (wiodąca do jaskry neowaskularnej) czy miażdżycowe zwężenie tętnic szyjnych, mogące prowadzić w konsekwencji do ocznego zespołu niedokrwiennego, a dalej także do neowaskularyzacji.

Po drugie, należy poszukiwać symptomów chorób okulistycznych we wszystkich odcinkach gałki ocznej i poza nią, w oczodole, mogących dawać zmiany w kącie przesączania, żyłach nadtwardówkowych i dalszych drogach odpływu cieczy wodnistej. Zmiany te, początkowo subtelne, mogą z czasem narastać, prowadząc do powolnego (lub rzadziej nagłego) wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jeżeli zmiany w kącie mają charakter progresywny – chodzi tu przede wszystkim o patologie zapalne i proliferacyjne – początkowo zablokowana droga odpływu, jaką jest siateczka beleczkowania w kącie rogówkowo-twardówkowym, może ulec trwałej okluzji, a obkurczenie się struktur patologicznych (błony zapalnej, włóknika) może doprowadzić do zamknięcia pierwotnie otwartego kąta przesączania. Taka sytuacja jest niekorzystna prognostycznie, a jej leczenie (jedynie operacyjne) bardzo trudne (3, 4).

Po trzecie, trzeba wykorzystać bogaty arsenał badań diagnostycznych, wspólny dla wszystkich typów jaskry. Składają się nań przede wszystkim różnego rodzaju badania obrazowe, zarówno subiektywne, jak perymetria komputerowa, czy obiektywne, jak różnorodne testy wspomagane techniką skaningu laserowego z wykorzystaniem komputerowych analizatorów obrazu, służące do oceny tarczy nerwu wzrokowego, włókien nerwowych siatkówki czy innych elementów narządu wzroku. W gestii każdego okulisty pozostaje wiele podstawowych, łatwych do wykonania testów i badań, jak choćby gonioskopia (oftalmoskopowa ocena kąta przesączania za pomocą np. trójlustra Goldmanna). Jest to badanie, o którym nierzadko się zapomina, a które przy minimalnym nakładzie kosztów, przynosi ogromną ilość informacji (5). Jednym z najważniejszych i podstawowych badań w dalszym ciągu pozostaje ocena ciśnienia wewnątrzgałkowego – wspólnego efektora wielu chorób, prowadzącego nieuchronnie do zmian neuropatycznych. Obniżanie tego ciśnienia nadal jest główną metodą leczenia jaskry – zarówno farmakologicznego, jak i laserowego czy chirurgicznego (6).

Ze względu na okulistyczny charakter niniejszej pracy poniżej omówione zostaną dwa ostatnie punkty, dotyczące diagnostyki jaskry wtórnej w zakresie narządu wzroku.

Na przedni odcinek oka składają się struktury leżące do przodu od soczewki, a więc spojówka, rogówka, komora przednia wypełniona cieczą wodnistą, przedni odcinek błony naczyniowej, czyli tęczówka, kąt rogówkowo-tęczówkowy, zwany kątem przesączania i leżąca w komorze tylnej soczewka.

Większość wymienionych struktur daje się badać przy pomocy podstawowych urządzeń okulistycznych, znajdujących się w każdym gabinecie specjalistycznym: biomikroskopu (in. lampy szczelinowej) i gonioskopu.

a) Spojówki.Oglądając spojówki zwracamy uwagę na przekrwienie – zarówno powierzchowne, jak i dotyczące leżących głębiej naczyń nadtwardówki i twardówki. Przepełnienie i krętość przede wszystkim naczyń żylnych może świadczyć o utrudnionym odpływie krwi z dorzecza żyły ocznej przez żyły nadtwardówkowe. Objawom tym towarzyszyć może obrzęk spojówek, obrzęk limfatyczny twarzy i tzw. szmer oczodołowy. Odpływ mogą utrudniać patologie leżące w oczodole – uszkodzenia pourazowe i jatrogenne (np. po radioterapii) żył nadtwardówkowych, guzy nowotworowe pierwotne i przerzutowe, żylaki oczodołu, stany zapalne i pourazowe, oftalmopatia tarczycowa – jak również znajdujące się poza nim: przetoka tętniczo-żylna w obrębie zatoki jamistej, przetoka opony twardej, zespół Sturge-Webera, niedrożność żył szyjnych po zabiegach chirurgicznych w zakresie szyi, zablokowanie żył płucnych czy żyły czczej górnej (1).

b) Rogówka. W biomikroskopie należy dokładnie obejrzeć wszystkie elementy rogówki – nabłonek, istotę właściwą (stromę) i śródbłonek. Rogówka w całości może ulegać obrzękowi, objawiającemu się jej różnego stopnia przymgleniem. Najczęściej obrzęk taki świadczy o znacznym wzroście c.w.g. Gdy jest przewlekły prowadzi nierzadko do keratopatii pęcherzowej trwale upośledzającej widzenie.

Szczególnie istotna jest ocena śródbłonka rogówki – na jego jednowarstwowej powierzchni widoczne są często zmiany (głównie w postaci osadów), świadczące o przeróżnych patologiach oka. Osady barwnikowe spotykane są w jednej z najczęstszych postaci jaskry – w przebiegu zespołu rzekomego złuszczania (7) (PEX – Pseudoexfoliation Syndrome – uwalnianie amyloidu z defektywnej błony podstawnej) oraz w zespole rozproszonego barwnika (8) (PDS – Pigment Dyspersion Syndrome) i jaskrze wtórnej do tego zespołu – j. barwnikowej. Pigment układa się w charakterystyczny sposób, zgodnie z prądem krążenia cieczy wodnistej w komorze przedniej, w postaci pionowej elipsoidy, tzw. wrzeciona Krukenberga. Osady barwnika są częste w różnego rodzaju zapaleniach wewnątrzgałkowych, wiodących nierzadko do jaskry zapalnej, a także w przypadku obecności wewnątrzgałkowych guzów nowotworowych, np. czerniaków tęczówki czy ciała rzęskowego. Złogi te często utrzymują się długo po wygaśnięciu aktywnego procesu zapalnego, świadcząc pośrednio o pierwotnej przyczynie obecnej patologii. Barwnik na śródbłonku może być także efektem jego nadmiernego uwolnienia w trakcie przebytych urazów tępych oraz zabiegów na gałce ocznej – chirurgicznych czy laserowych. Kolejnym typem złogów mogą być erytrocyty (świeże lub wyługowane) jako pochodna krwotoków wewnątrzgałkowych – pourazowych czy w przebiegu np. cukrzycy. Krew zbyt długo obecna w komorze przedniej może doprowadzić do trwałej inkrustacji rogówki, tzw. imbibicji oraz zatkania siateczki beleczkowania w kącie przesączania, wzrostu c.w.g. i w konsekwencji jaskry wtórnej. Rzadko spotykanym typem jaskry wtórnej jest jaskra w przebiegu zespołu wrastania nabłonka (nabłonek rogówki penetrujący do wnętrza gałki ocznej przez ranę pooperacyjną). Na śródbłonku widoczna jest woalowata struktura narastająca na kąt rogówkowo-tęczówkowy.

c) Komora przednia. Komora przednia oka w prawidłowych warunkach wypełniona jest bezbarwną cieczą wodnistą – o składzie zbliżonym do osocza krwi. W przypadku jaskry, wtórnej do innych patologii gałki ocznej, może pojawić się jej opalizacja, zależna od nadmiernego poziomu białka czy też mogą dać się zauważyć różne elementy morfotyczne, głównie makrofagi, erytrocyty i leukocyty, które określa tzw. indeks komórkowy. Makrofagi i leukocyty charakterystyczne są dla jaskry zapalnej, anafilaktycznej i fakolitycznej, świeże erytrocyty dla jaskry krwotocznej, wyługowane dla jaskry z „cieniami komórek”, a komórki nowotworowe dla jaskry w przebiegu różnego typu guzów wewnątrzgałkowych.

Ocenić należy zawsze głębokość komory przedniej. W sytuacji prawidłowej jest ona, zgodnie z tradycyjnym określeniem „średnia” (u dorosłych przeciętnie: 3,15 mm, z wiekiem staje się płytsza o 0,01 mm/rok). Płytka komora może świadczyć o jaskrze wtórnej zamykającego się kąta w przebiegu różnych patologii soczewki – jak jej pęcznienie (j. fakomorficzna), zwichnięcie lub podwichnięcie do komory przedniej (j. związana z przemieszczeniem soczewki). Sytuacjom powyższym towarzyszy często blok źreniczny z tzw. odgrodzeniem źrenicy („iris bombe”), obecny też czasem w jaskrze zapalnej na tle zrostów lub zlepów źrenicy z soczewką. Przyczyną bloku źrenicznego jest przejściowe lub trwałe zablokowanie przepływu cieczy wodnistej z komory tylnej do przedniej i wybrzuszenie tęczówki ku przodowi (ze spłyceniem komory). Blok taki może także wystąpić po wszczepieniu do oka implantu sztucznej soczewki przedniokomorowej. Z kolei nadmiernie głęboka komora występuje w przebiegu pourazowego rozerwania kąta przesączania (tzw. recesja kąta), czy nawet oderwania (dializy) ciała rzęskowego. Gdy uszkodzona jest więcej niż 1/3 obwodu kąta mamy najczęściej do czynienia z jaskrą pourazową.

d) Tęczówka. Oglądając tęczówkę w biomikroskopii oceniamy jej konfigurację (opisaną powyżej – warunkującą głębokość komory przedniej), a także budowę nasady, od której zależy dostępność dróg odpływu cieczy w kącie przesączania (patrz niżej: gonioskopia). Wklęsła nasada tęczówki jest charakterystyczna dla jaskry barwnikowej. Nieregularność ułożenia tęczówki i wszelkie wybrzuszenia muszą zawsze nasuwać podejrzenie istnienia guzów w jej obrębie (często ukrytych za nią), w ciele rzęskowym lub penetrujących do kąta przesączania. Guzy łagodne to najczęściej cysty oraz wysięk nadrzęskowy, powodujący rotacje ciała rzęskowego ku tyłowi (jaskra złośliwa). Wśród nowotworów złośliwych najczęstszym jest czerniak. Guzy te, gdy są odpowiednio duże, powodują jaskrę wtórną zarówno blokując mechanicznie kąt przesączania, zatykając go komórkami nowotworowymi, jak i bezpośrednio naciekając (ocena gonioskopowa!).

Ubytki pigmentacji tęczówki pojawiają się w jaskrze w zespole Fuchsa (uogólniona depigmentacja), j. barwnikowej (ubytki „szprychowate”), j. w zespole pseudoeksfoliacji (ubytki przyźreniczne wyglądające jak „wygryzione przez mole”), j. na tle zapaleń wirusowych, gł. HSV i VZV oraz w kile (ubytki sektorowe i rozlane). Depigmentację oceniamy w tzw. transiluminacji – kierując wiązkę światła przez źrenicę na dno oka uzyskujemy odbicie różowego refleksu, podświetlającego od tyłu tęczówkę.

Bardzo istotne jest zaobserwowanie na tęczówce drobnych, proliferujących naczyń krwionośnych (neowaskularyzacji), które najczęściej początkowo pojawiają się przy brzegu źrenicznym (w związku z napływem z tylnej komory czynników wazoproliferacyjnych, gł. VEGF). Naczynia trudne do wykrycia w badaniu oftalmoskopowym można ujawnić w wykonywanym niekiedy badaniu angiograficznym tęczówki. Wychwycenie tych patologii ma kluczowe znaczenie dla wczesnego wdrożenia leczenia przyczynowego, np. fotokoagulacji siatkówki – w cukrzycy z retinopatią proliferacyjną czy zakrzepie niedokrwiennym żyły środkowej siatkówki – najczęstszych przyczynach jednej z najgroźniejszych typów jaskry wtórnej – j. neowaskularnej (9). Gdy niedotlenienie siatkówki przewleka się, a nowe naczynia zaczną rozrastać się w kącie przesączania, rokowanie znacznie się pogarsza.

e) Soczewka. Badając soczewkę zwracamy uwagę na jej kształt, wielkość, przezierność, położenie i ewentualną obecność złogów na powierzchni jej torebki. Soczewka najczęściej bywa przyczyną jaskry wtórnej w następujących sytuacjach: pęcznienie soczewki (j. fakomorficzna), wydostanie się białek soczewki do cieczy wodnistej przez nieuszkodzoną torebkę (j. fakolityczna), uszkodzenie torebki soczewki i wydostanie się na zewnątrz mas korowych (jaskra cząsteczek soczewki), reakcja ziarninująca w kącie przesączania wywołana reakcją immunologiczną na białka soczewki uwolnione uprzednio przy operacji zaćmy w drugim oku (jaskra fakoanafilaktyczna). Dla większości wymienionych typów jaskry soczewkowej charakterystyczny jest wysoki indeks komórkowy cieczy wodnistej, a w j. fakoanafilaktycznej opalizacja płynu (efekt Tyndalla); zjawiska te obserwuje się w odpowiednio ustawionej wąskiej szczelinie światła biomikroskopu.

Na powierzchni torebki soczewki możemy obserwować różnego rodzaju złogi. W jaskrze pseudoeksfoliacyjnej będzie to białawy amyloid, wyglądający jak pierścień złuszczającego się nabłonka, widoczny na jej średnim obwodzie, a w jaskrze barwnikowej – ziarna barwnika, układające się w tzw. linię Sheie´go. Barwnik na soczewce oraz białawe płatki na torebce przedniej (tzw. „glaucomflecken”) pojawiają się po przebytym ostrym ataku jaskry, a pierścień barwnikowy może też być dowodem na wcześniejsze istnienie zrostów tęczówki z soczewką w przebiegu procesu zapalnego (j. zapalna) lub przebytego urazu (pierścień Vossiusa – j. pourazowa, z recesją kąta). Obserwując soczewkę możemy też zauważyć jej drżenie (iridodonesis) – pośrednio świadczy ono o jej podwichnięciu (uszkodzenie obwódki rzęskowej) częstym w j. w zespole rzekomego złuszczania i j. pourazowej.

f) Kąt tęczówkowo-rogówkowy (kąt przesączania). Uwidocznienie i ocenę kąta przesączania umożliwia gonioskopia, stanowiąca integralną i nieodzowną część badania okulistycznego u pacjenta z jaskrą, bądź jej podejrzeniem (5). Obejrzenie kąta nie jest możliwe bezpośrednio, przez rogówkę, ponieważ charakteryzuje się ona tzw. całkowitym wewnętrznym odbiciem światła.

Istnieje wiele rodzajów gonioskopów, które możemy przede wszystkim podzielić na pośrednie i bezpośrednie. Pośrednie zawierają centralną soczewkę, przytykaną do rogówki z użyciem płynu immersyjnego lub bez (umożliwiającą przy okazji ocenę dna oka) oraz zestaw kilku (3-4) wbudowanych lusterek, umożliwiających obrazowanie kąta przesączania i obwodowej siatkówki; uzyskany obraz jest obrazem odbitym, odwróconym. Ten typ gonioskopów jest najczęściej wykorzystywany w diagnostyce; ich średnica styku z rogówką wynosi od 9 do 12 mm. Są to przede wszystkim najczęściej używane gonioskopy Goldmanna (in. trójlustra), a także Zeissa, Sussmana, CGA1.4 Lasag oraz ich modyfikacje, używane w laseroterapii przedniego odcinka oka (argonowa i selektywna trabekuloplastyka laserowa, irydoplastyka obwodowa). Gonioskopy bezpośrednie, będące po prostu odpowiednio zmodyfikowanymi soczewkami wypukłymi, pokazują bezpośredni obraz kąta przesączania i ich głównym zastosowaniem są operacje w tym rejonie (goniotomia, gonioplastyka). Należy tu wymienić gonioskopy Koeppego, Layden, Worsta, Barkana, Tronocsco i Thorpa. Ze względu na typ wykonywanego badania można jeszcze wyróżnić gonioskopię bez ucisku i dynamiczną gonioskopię uciskową (in. wgłobieniową), którą można wykonać urządzeniami o płaskiej soczewce centralnej (z dużym promieniem krzywizny), co pozwala na centralne wpuklenie rogówki. Ucisk wypycha płyn z przedniej komory w kierunku kąta, powodując jego rozwarcie. Pozwala to na zróżnicowanie kąta trwale zamkniętego (np. zrostami, włóknikiem, błoną neowaskularną) z czasowym zamknięciem, czyli jedynie tzw. kontaktem beleczkowo-tęczówkowym (wywołanym np. pęczniejącą soczewką).

W gonioskopii, za pomocą różnych klasyfikacji (Schaffera, Spaetha, van Hericka) oceniamy:

– stopień otwarcia kąta (jaskra wtórna otwartego lub zamykającego się kąta),

– konfigurację nasady tęczówki (wklęsła, regularna, wypukła, płaska),

– miejsce przyczepu tęczówki (przed lub za linią Schwalbego, na lub poza ostrogą twardówki, na ciele rzęskowym),

– ilość pigmentu w kącie,

– obecność innych struktur patologicznych.

W jaskrze wtórnej, w kącie rogówkowo-tęczówkowym, możemy znaleźć: materiał zapalny, zarówno komórkowy, jak i bezpostaciowy, np. włóknik (j. zapalna, j. fakonafilaktyczna, j. fakolityczna), materiał złuszczeniowy (j. w zespole PEX), zwiększoną ilość ziaren barwnika (j. barwnikowa, j. w zespole PEX, j. pourazowa, j. zapalna), elementy morfotyczne krwi (j. krwotoczna, j. erytrocytarna, j. z „cieniami komórek”). Obserwować możemy także patologiczne naczynia krwionośne (j. neowaskularna, j. zapalna – nieprawidłowe naczynia przekraczają tu na ogół poziom ostrogi twardówki), uszkodzenie beleczkowania (recesja kąta czy nawet oderwanie ciała rzęskowego w j. pourazowej).

W niektórych przypadkach widoczne są w kącie guzy nowotworowe naciekające beleczkowanie i cysty ciała rzęskowego. Bardzo dokładną ocenę stosunków anatomicznych kąta przesączania zapewnia ultrabiomikroskopia (UBM), która będzie omówiona poniżej.

Niekiedy w trakcie gonioskopii można zaobserwować obecność krwi w kanale Schlemma, który w prawidłowych warunkach jest prawie niewidoczny. Świadczyć to może o zwiększonym ciśnieniu w żyłach nadtwardówkowych czy w dalszych drogach odpływu krwi żylnej z oka, a nawet w skrajnych przypadkach o odwróceniu jej biegu (np. przetoki tętniczo-żylne o dużym przepływie w zatoce jamistej), a także o możliwym urazie okolicy kąta przesączania (jaskra pourazowa z recesją kąta). Należy zwrócić uwagę, że artefaktem może być obecność krwi wywołana nieumiejętnym badaniem gonioskopowym – zbyt silnie przyciśnięta do oka soczewka o dużej średnicy. Naczynia neowaskularne możemy uwidocznić także przy pomocy zaawansowanego badania, jakim jest angiografia kąta przesączania.

Do obrazowania i dokumentacji wyglądu kąta rogówkowo-twardówkowego z powodzeniem próbuje się ostatnio zastosować szerokokątną kamerę do badania siatkówki u dzieci tzw. RetCam (Clarity Medical Systems Inc). Posiada ona na obiektywie soczewkę kontaktową, którą przytyka się do oka w okolicy rąbka rogówki (z zastosowaniem środka immersyjnego), kierując obiektyw na kąt przesączania po przeciwległej stronie.

g) Odcinek tylny oka. Badanie tylnego odcinka oka (siatkówka, ciało szkliste, tarcza nerwu wzrokowego) ma odpowiedzieć na pytanie o pierwotną chorobę oka – przyczynę jaskry wtórnej, a także określić, na ile uszkodzony przez podwyższone ciśnienie został nerw wzrokowy.

Do badania siatkówki i ciała szklistego służy wziernikowanie za pomocą oftalmoskopów pośrednich lub bezpośrednich. Za ich pomocą możemy uwidocznić zmiany będące najczęstszymi przyczynami jaskry neowaskularnej: retinopatię cukrzycową czy stan po zakrzepie żyły centralnej siatkówki (krwotoczki, wysięki twarde i miękkie, mikroaneuryzmaty, strefy pozbawione perfuzji, obrzęki, neowaskularyzację na tarczy nerwu II i poza nią). W szczegółowym określeniu charakteru tych zmian pomaga nam badanie angiografii fluoresceinowej. Stwierdzenie np. stref bez perfuzji ukierunkowuje okulistę na podjęcie pilnej laseroterapii siatkówki czy injekcji leków antyangiogennych, co ma zapobiec wytwarzaniu czynników (głównie VEGF), odpowiedzialnych za rozwój jaskry neowaskularnej. Odwarstwienie siatkówki, gdy jest rozległe i długo trwające, także może spowodować jaskrę o typie neowaskularnym – wziernikowanie, rozszerzone o badanie usg w prezentacji „B”, jest tu podstawową metodą diagnostyczną.

Badanie wziernikowe tarczy nerwu wzrokowego powinno się wykonywać stereoskopowo, metodą pośrednią, z użyciem soczewki typu Volk lub w ostateczności oftalmoskopem bezpośrednim. Umożliwia to określenie stopnia uszkodzenia jaskrowego tego nerwu pod postacią: dekoloryzacji, ubytków w pierścieniu nerwowo-siatkówkowym, poszerzenia się zagłębienia tarczy, atrofii okołotarczowej i ewentualnie ubytków w warstwie włókien nerwowych siatkówki wokół tarczy (badanie w świetle bezczerwiennym). Stosunek zagłębienie/tarcza okreś-la się jako C/D (Cup/Disc); granicą fizjologiczną jest CD ≤ 0,4.

Na początku łańcucha neuropatii jaskrowej występują różnego rodzaju subtelne, niedostrzegalne gołym okiem nawet przy wnikliwym badaniu, zmiany morfologiczne – początkowo jest to uszkodzenie i zanik aksonów komórek zwojowych siatkówki, spowodowany w jaskrze wtórnej stresem ciśnieniowym. Następnie, w konsekwencji, pojawia się ścieńczenie warstwy włókien nerwowych, a potem ubytki w pierścieniu nerwowo-siatkówkowym tarczy nerwu wzrokowego z tych włókien zbudowanym. Powiększa się zagłębienie tarczy, zwiększając współczynnik C/D. Jeśli zginie odpowiednio liczna populacja komórek zwojowych [niektóre badania mówią nawet o 40% (10, 11)] pacjent zaczyna odczuwać zaburzenia wzroku pod postacią mroczków w polu widzenia. Jednak pierwsze, dyskretne ubytki pola, wykrywane w różnych rodzajach badań perymetrycznych pojawiają się na długo zanim staną się subiektywnie odczuwalne.

W jaskrze wtórnej znana jest przyczyna neuropatii – ciśnienie wewnątrzgałkowe podwyższone wtórnie do innych patologii. Nie chodzi tu, tak jak w najczęściej spotykanej jaskrze pierwotnej otwartego kąta, o wczesne wykrycie chorych z tzw. grup ryzyka czy obserwację podejrzanych lub przypadków granicznych. Wysokie ciśnienie w jaskrze wtórnej prędzej czy później spowoduje uszkodzenie nerwu II, zależy nam więc bardziej na określeniu stopnia zastanego uszkodzenia i monitorowaniu efektów leczenia.

Współczesna diagnostyka obrazowa pozwala na szczegółowe uwidocznienie struktur anatomicznych w przednim odcinku oka, którego patologia jest częstą przyczyną jaskry wtórnej; w większości z nich wykorzystywany jest laserowy skaning optyczny i komputerowe analizatory obrazu. Szczegółowe omówienie wszystkich niżej wymienionych metod przekracza ramy tego opracowania, przytoczona więc zostanie ich skrócona charakterystyka i zastosowanie.

a) Ultrabiomikroskopia. Jest to zmodyfikowane badanie usg z głowicą o wysokiej częstotliwości emitowanych ultradźwięków (30-75 MHz) wirującą w kubeczku z płynem immersyjnym, nakładanym na oko. Umożliwia szczegółowe obrazowanie struktur przedniego odcinka oka – głębokości komory przedniej, ukształtowania kąta przesączania, konfiguracji tęczówki i jej nasady, budowy ciała rzęskowego i anatomii soczewki (12, 13, 14). UBM pracuje z penetracją do 15 mm i rozdzielczością podłużną do 0,01 mm. Pozwala na wykrycie problematycznych przyczyn zamknięcia kąta tęczówkowo-rogówkowego, umożliwia diagnostykę i pomiar guzów i cyst przedniego odcinka (gł. tęczówki i ciała rzęskowego), umieszczenia implantu sztucznej soczewki mogącego wywierać ucisk na kąt, a także efektów chirurgicznych i laserowych zabiegów przeciwjaskrowych (głównie drożności wytworzonych operacyjnie nowych dróg odpływu – w trabekulektomii czy irydektomii). W ostatnim roku wprowadzono specjalną odmianę ultrabiomikroskopu, pozwalającą na akwizycje obrazów trójwymiarowych przedniego odcinka – Artemis II (Ultralink LLC).

b) Tonometria. Tonometria służy pomiarowi ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wśród obecnie stosowanych metod należy wymienić: tonometrię impresyjną (wgłobieniową) Schiotza, tonometrię aplanacyjną Goldmanna i tonometrię bezkontaktową (pneumotononometrię). Standardem jest tonometria aplanacyjna, pozostałe zaś mają charakter przesiewowy. W ostatnim czasie wprowadzono do użycia w niektórych ośrodkach klinicznych tonometr dynamiczny Pascala. Jest to urządzenie, które pomiar c.w.g., za pomocą wbudowanego piezoelektrycznego mikroprocesora (micro-chip), opiera na określeniu zmian napięcia przedniej powierzchni rogówki, zmieniającego się wraz z pulsem tętna gałki ocznej; odczyty dokonywane są około 100 razy na sekundę. Tonometr ten zapewnia najbardziej wiarygodny z dostępnych pomiar ciśnienia i nie jest podatny na błędy wynikające ze zmiennej w populacji grubości rogówki, jej sztywności i promienia krzywizny oraz astygmatyzmu (15). Jego dodatkową zaletą jest możliwość pośredniego określenia przepływu krwi w gałce ocznej (OPA – Ocular Pulse Amplitude), który gdy jest zaburzony stanowi dodatkowy ważny czynnik ryzyka jaskry.

c) Skaningowa polarymetria laserowa Gdx. Aparat ten, działający w oparciu o zasadę polarymetrii laserowej i dwójłomności niektórych struktur oka, wykorzystuje światło lasera GaAlAs o dł. 780 nm. Wykonywany jest pomiar grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki wokół tarczy nerwu II na podstawie różnicy w opóźnieniach dwóch prostopadłych, spolaryzowanych składowych wiązek światła, a wyniki odnoszone są do normatywnej bazy danych. Powtarzalność pomiaru wynosi 5-15 μm. Polarymetr pozwala na wykrycie zmian jaskrowych w najwcześniejszym, subklinicznym stadium, zwanym obecnie jaskrą preperymetryczną (tzn. bez wykrywalnych w perymetrii ubytków czułości siatkówki) (16, 17, 18). Badanie to przydaje się szczególnie, jeśli podejrzewamy neuropatię bez ewidentnych zmian na dnie oka i w polu widzenia. Pomiar jest nieinwazyjny, nie wymaga poszerzania źrenicy; konieczne są natomiast przezierne ośrodki optyczne. Szczególne zastosowanie znajduje GDx w badaniu u ludzi młodych, u których możliwe jest długofalowe monitorowanie, jako że oprogramowanie aparatu pozwala na automatyczne nakładanie na siebie kolejnych badań i statystyczną analizę prawdopodobieństwa progresji wraz z wyznaczeniem trendu dla najważniejszych parametrów. Prawdopodobieństwo występowania uszkodzeń charakterystycznych dla neuropatii jaskrowej wyznacza specjalny, zbiorczy współczynnik, wygenerowany za pomocą sieci neuronalnych ze wszystkich pozostałych parametrów. Nazywa się on N lub NFI (Nerve Fiber Index); prawidłowy jest w granicach 0-25, 25-50 – podejrzany,> 50 – nieprawidłowy.

d) Skaningowa oftalmoskopia laserowa HRT. Oftalmoskop laserowy ma wbudowany laser skaningowy z diodą emitującą falę o dł. 670 nm. Aparat wykonuje skan dna oka (tomografia optyczna) oświetlając leżące tam struktury, przede wszystkim tarczę nerwu II. Wykonywane są pomiary stereometryczne z dokładnością do 0,001mm. Ilościowe zbadanie rąbka nerwowo-siatkówkowego, zagłębienia tarczy i innych elementów nerwu II pozwala określić z dużą dokładnością prawdopodobieństwo uszkodzenia jaskrowego na podstawie implementowanej w programowaniu normatywnej bazy danych (16, 18). Badanie to jest szczególnie przydatne przy nietypowych tarczach nerwu II, gdzie nie możemy z całą pewnością potwierdzić jaskry w zwykłym badaniu oftalmoskopowym – tarczach bardzo małych, bardzo dużych, z uszkodzeniami lokalnymi, bardzo głębokimi lub bardzo płytkimi zagłębieniami. Podobnie, jak w przypadku GDx, wyniki odnoszone są do normatywnej bazy danych i analizowane statystycznie pod kątem prawdopodobieństwa uszkodzenia, a także porównywane z normami wewnętrznymi aparatu. Możliwa jest, niezbędna w dokładnym monitorowaniu jaskry seryjna analiza porównawcza kolejnych pomiarów.

e) Perymetria komputerowa. Jest to najbardziej tradycyjny i podstawowy test w jaskrze, będący odzwierciedleniem subiektywnego postrzegania bodźców świetlnych przez pacjenta i nadal jest badaniem „ sine qua non” w tej chorobie. Na podstawie charakterystycznych dla jaskry ubytków (mroczki łukowate, mroczki Bjerruma, schód nosowy Ronnego) do niedawna opierała się definicja tej choroby, a dla pacjenta nadal pozostaje „namacalnym” dowodem istniejącej patologii, której na co dzień może jeszcze nie dostrzegać. Za pomocą perymetrów (polomierzy) komputerowych bada się nie tylko bezwzględne ubytki jaskrowe w polu widzenia (mroczki bezwzględne), ale przede wszystkim określa się czułość siatkówki we wszystkich badanych punktach (badanie progowe – określenie progu czułości), wykrywając dyskretne ubytki względne, charakterystyczne dla wczesnych etapów jaskry. Najważniejsze typy perymetrów i strategii badawczych to perymetria „białe na białym” (biały bodziec świetlny na białym tle) w strategiach progowych aparatów Octopus, Humphrey i podobnych. Nowoczesne perymetry komputerowe pozwalają na skrócenie strategii badania, co odzwierciedla się lepszą współpracą pacjenta, a zatem zwiększoną wiarygodnością i powtarzalnością pomiarów oraz dokładniejszym monitorowaniem przebiegu choroby. Do tzw. „strategii inteligentnych” należą SITA i SITA Fast (Humphrey), TOP i dynamic (Octopus) oraz ZEST (perymetria zdwojonej częstotliwości Humphrey Matrix). Dodatkowym atutem jest określanie prawdopodobieństwa istotności wykrytych ubytków w stosunku zarówno do normy wiekowej, jak i tzw. normy własnej pacjenta oraz na zbadanie szeregu innych parametrów, uwiarygodniających pomiar (błędy fiksacji, odpowiedzi fałszywie dodatnie i negatywne, fluktuacja krótkoterminowa).

W standardowej perymetrii komputerowej „białe na białym”, co pokazały przeprowadzone badania (19, 20, 21), zanim pojawi się znamienny diagnostycznie mroczek, może dojść do śmierci nawet 50% komórek zwojowych siatkówki. W związku z tym wprowadza się szereg zaawansowanych metod badania, mogących, poprzez prezentację odpowiedniego typu bodźców, wydzielić odpowiedź komórek zwojowych konkretnej subpopulacji, najwcześniej uszkadzanej w jaskrze tak, by zdiagnozować chorobę na etapie tzw. „pre-perymetrycznym” (22).

Do wspomnianych typów badania pola widzenia należy perymetria krótkofalowa SWAP (in. „blue-on-yellow” – „niebieskie na żółtym”), wyodrębniająca odpowiedź komórek zwojowych typu K (koniocellular), stanowiących ok. 10% całej populacji i przewodzących bodźce krótkofalowe (światło niebieskie, maks. absorpcji – 440 nm). Kolejne 3 typy badania izolują bodźce przewodzone przez komórki typu M (magnocellular) – są to perymetria zdwojonej częstotliwości FDT (Frequency Doubled Perimetry), rejestrująca efekt pozornego zdwojenia naprzemiennie migających czarno-białych pasów, perymetria MAP (Motion Automated Perimetry), gdzie bodźcem są różnej wielkości obszary poruszających się punktów i AFP (Automated Flicker Perimetry) – z migoczącym bodźcem, rejestrowanym przez pacjenta jako pojedynczy znaczek. Komórki typu P (parvocellular) wyróżnia perymetria typu HRP (High-Pass Resolution Perimetry), bazująca na zdolności rozróżniania szarych okręgów na mało kontrastowym tle. Ideą zastosowania tych typów badania jest jak najwcześniejsze wykrycie ubytków w czułości siatkówki, zanim pojawią się jaskrowe zmiany morfologiczne na dnie oka.

f) Inne metody obrazowania odcinka przedniego. Co roku prezentowane są nowe urządzenia, służące do jak najdokładniejszego obrazowania struktur przedniego odcinka oka (23). Wśród najnowszych, najcenniejsze w diagnostyce jaskry wtórnej wydają się być optyczne koherentne tomografy (OCT – Optical Coherence Tomography), wykorzystujące do analizy odbić i interferencji światło diody superluminescencyjnej o dł. 1310 nm, o osiowej rozdzielczości obrazu sięgającej 18 mm (24). Wymienić tu należy OCT– Visante (Zeiss) i SL-OCT (Heidelberg Engineering). Pozwalają one na szczegółową ocenę i pomiar komory przedniej, zbadanie konfiguracji nasady tęczówki i kąta przesączania, monitorowanie i kwalifikowanie pacjentów do operacji na rogówce i wszczepiania sztucznych soczewek wewnątrzgałkowych, a także do śledzenia efektów anatomicznych operacji przeciwjaskrowych.

Druga grupa to aparaty oparte na rotującej kamerze Scheimpfluga, wykonującej obrazowanie 3D poprzez zbieranie obrazów po oświetleniu oka monochromatycznym światłem diody LED 475 nm, ich przedstawicielem jest Pentacam (Oculus). Posiada on podobne zalety i zastosowanie, jak opisany powyżej OCT Visante, a oprócz tego ma możliwość wykonywania map topograficznych rogówki.