Hemofilia A i B są wrodzonymi skazami krwotocznymi polegającymi na niedoborze odpowiedniego osoczowego czynnika krzepnięcia. Na hemofilię chorują mężczyźni zaś kobiety są nosicielkami tej skazy. Częstość występowania hemofilii jest podobna na całym świecie i waha się w granicach od 5 do 8 przypadków na 100 000 ludności. Hemofilia B spotykana jest około 4 do 8 razy rzadziej niż hemofilia A. Przyczyną hemofilii A jest brak, niedobór lub nieprawidłowa budowa osoczowego czynnika krzepnięcia VIII, natomiast hemofilię B wywołuje brak, niedobór lub nieprawidłowa budowa osoczowego czynnika krzepnięcia IX. W zależności od stopnia niedoboru osoczowego czynnika krzepnięcia (czynnik VIII w hemofilii A lub IX w hemofilii B) wyrażonego w procentach normy wyróżnia się następujące postacie skazy: ciężką (0-1%), umiarkowaną (1-5%) i łagodną (5-25%).

Obraz kliniczny ciężkiej postaci hemofilii charakteryzuje się występowaniem samoistnych wylewów do mięśni i stawów oraz skłonnością do przedłużonych krwawień nawet po małych skaleczeniach. Ze względu na częstość występowania, uszkodzenia narządu ruchu dominują w obrazie klinicznym ciężkiej postaci hemofilii. Są one wynikiem samoistnych krwawień do stawów i mięśni. Według wszystkich autorów zajmujących się problemami ortopedycznymi w hemofilii najczęściej i najbardziej uszkodzonym stawem jest kolano.

W roku 1860 Volkman (wg 1) stwierdził, po raz pierwszy, że w przypadku hemofilii występują krwawienia dostawowe. W 1890 roku Koenig (wg 1) wysunął hipotezę, że zmiany zwyrodnieniowe u chorych na hemofilię są wynikiem wylewów dostawowych. Proces zmian patologicznych stawu kolanowego u chorych na hemofilię ma charakter postępujący. Początkowo dominują w nim nawracające, samoistne wylewy dostawowe, których konsekwencją są nasilające się zmiany zwyrodnieniowe prowadzące do całkowitego anatomicznego i czynnościowego zniszczenia stawu. Proces ten nosi miano artropatii hemofilowej. W ciężkiej postaci hemofilii pierwsze samoistne wylewy dostawowe mają miejsce w 12-18 miesiącu życia dziecka. Jest to związane z pionizacją i zwiększeniem zakresu ruchów. U ludzi młodych wylewy są częstsze, co jest związane z ich aktywnością, natomiast starsi chorzy na hemofilię świadomie unikają sytuacji narażających ich na powstawanie krwawień dostawowych.

Pierwotny wylew dostawowy zlokalizowany jest śródściennie w błonie maziowej i zazwyczaj ustępuje nie pozostawiając zmian patologicznych. Kolejne wylewy wyzwalają proces zapalny błony maziowej stawu wyrażający się jej przerostem z tworzeniem licznych dużych kosmków i proliferacją naczyń krwionośnych w jej podścielisku. Tak zmieniona maziówka łatwo staje się źródłem kolejnych wylewów do wolnej jamy stawu, które rozciągając torbę stawową i wyzwalając silny ból powodują ustawienie zgięciowe stawu. Może ono ulec utrwaleniu dając przykurcz zgięciowy. Tworzy się błędne koło, w którym kolejny wylew jest skutkiem poprzedniego i przyczyną następnego. Uwolnione z wynaczynionej krwi żelazo gromadzi się w postaci złogów hemosyderyny głównie w powierzchownej warstwie komórek błony maziowej jak również w chondrocytach chrząstki stawowej tworzących nieprawidłowe skupiska. Obecność żelaza zaburza czynność komórki i prowadzi do jej śmierci. Uwolnieniu ulegają enzymy lizosomalne co wraz z upośledzeniem odżywiania chrząstki stawowej prowadzi do jej szybkiego niszczenia. Oprócz czynników chemicznych i enzymatycznych w procesie artropatii hemofilowej ważną rolę odgrywają również czynniki mechaniczne takie jak wzrost ciśnienia śródstawowego, unieruchomienie czy zaburzenia osi stawu. Bogato unaczyniona błona maziowa tworząca przerosłe kosmki jest podatna nawet na mikrourazy, co prowadzi do kolejnych wylewów. Skutkiem tego jest ból, przykurcz zgięciowy, zaburzenia osi stawu, a w końcu zesztywnienie stawu. W oparciu o badanie radiologiczne i kliniczne stworzono czterostopniową skalę zaawansowania artropatii hemofilowej wg De Palma´y (2). Stopień I to zmiany dotyczące tkanek miękkich jedynie z nieznacznie wzmocnionym wysyceniem torby stawowej i zmniejszeniem wysycenia końców kości; II stopień to wzmożony rysunek beleczek kostnych przynasad; III stopień to przerost przynasad, poszerzenie dołu międzykłykciowego, brak dopasowania powierzchni stawowych, ubytki chrząstki stawowej, torbiele podchrzęstne i zwężenie szpary stawowej, IV stopień to końcowe stadium artropatii hemofilowej z całkowitym zniszczeniem stawu, szpara stawowa jest znacznie zwężona lub jej brak, widoczne mogą być liczne wyrośla kostne, wysycenie kości jest wyraźnie wzmożone.

Ostatnio zastosowano nowe techniki dla oceny zmian stawowych w hemofilii takie jak ultrasonografia czy też rezonans magnetyczny. Pozwalają one na dokładniejszą ocenę zmian patologicznych w stawie i ich korelację z obrazem klinicznym. Techniki te pozwalają na ocenę grubości maziówki i ocenę jej ukrwienia.

Pierwszą chirurgiczną synowektomię stawu kolanowego u chorego z hemofilią wykonał w 1966 roku zespół profesora Edoardo Storti (3). Chirurgiczne wycięcie błony maziowej jak każdy zabieg operacyjny powoduje znaczny uraz i może być obarczone licznymi powikłaniami. Z tych powodów zastosowano u chorych na hemofilię metodę niszczenia przerosłej, zmienionej zapalnie błony maziowej przy pomocy substancji chemicznych lub radioizotopów wstrzykiwanych dostawowo. Substancja chemiczna lub energia promieniowania beta izotopów wywołuje martwicę powierzchownych warstw błony maziowej i powstanie włóknistej blizny, która zmniejsza podatność maziówki na urazy, a tym samym skłonność do krwawień.

W 1971 roku Menkes (4) wykonał pierwszą chemiczną synowektomię przy użyciu kwasu osmowego. W tym samym roku Ahlberg (5) jako pierwszy przedstawił wyniki zniszczenia błony maziowej stawu kolanowego u chorych na hemofilię przy pomocy radioizotopu złota. W porównaniu z zabiegiem chirurgicznym wymagało to wielokrotnie mniejszej ilości podawanego czynnika krzepnięcia i powodowało znacznie mniejszy uraz.

Przy wykonywaniu synowektomii izotopowej stosowano następujące radioaktywne preparaty: złoto, itr, ren fosfór, erb, pallad, holm. Cechami decydującymi o przydatności powyższych izotopów do wykonywania synowektomii są krótki okres półtrwania, emitowanie promieniowania beta o odpowiedniej energii oraz wielkość cząsteczki zapewniająca z jednej strony równomierne napromienienie błony maziowej z drugiej zaś ograniczającą pozastawową ucieczkę izotopu.

Obecnie do synowektomii izotopowej stawu kolanowego u chorych z hemofilią stosuje się radioizotop itru – Y90 o aktywności około 200 MBq na jednorazowe wstrzyknięcie dostawowe.

Do tej pory nie ustalono skutecznej i powszechnej metody leczenia przewlekłego zapalenia maziówki stawu kolanowego u chorych z hemofilią i z nawracającymi samoistnymi wylewami śródstawowymi.

Celem pracy było ustalenie leczniczej skuteczności dostawowego wstrzykiwania izotopu Ytrium-90 (Y-90) u chorych z przewlekłą hemofilowa artropatią. Kryteria oceny skuteczności tego postępowania oparto na podstawie porównania liczby dostawowych wylewów i ilości przetoczonych jednostek czynników VIII lub IX w okresie 6 miesięcy przed i 6 miesięcy po izotopowej synowektomii. Ponadto postanowiono przedstawić charakter zmian ultrasonograficznych w przewlekłej artropatii hemofilowej przed i po tym zabiegu.

Badaniami objęto 16 chorych na ciężką postać hemofilii (12 chorych z hemofilią A i 4 chorych z hemofilią B), u których w okresie od stycznia 2000 roku do grudnia 2006 roku wykonano 16 synowektomii izotopowych stawów kolanowych. U wszystkich chorych zakwalifikowanych do synowektomii izotopowej stwierdzano III/IV stopień artropatii hemofilowej. Poddani zabiegowi pacjenci byli w wieku od 17 do 32 lat (średnia 24,5). U żadnego z pacjentów nie wykazano obecności przeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia.

Pacjenci byli kwalifikowani do zabiegu na podstawie częstości wylewów dostawowych (od 4 do 6 miesięcznie w ciągu ostatnich 6 miesięcy), historycznie trudnych do leczenia standardowego wylewów, nawrotowych wylewów oraz dolegliwości bólowych.

Wszyscy pacjenci zostali przyjęci do Kliniki i byli substytuowani przed planowanym zabiegiem synowektomii czynnikami krzepnięcia: chorzy z hemofilią A i B odpowiednio czynnikiem VIII lub IX w dawce 2000 j. i 2400 j. Godzinę po przetoczeniu czynników oznaczono ich poziom we krwi. Zabieg przeprowadzono po osiągnięciu poziomu 80-100% u chorych na hemofilię A i> 60% u chorych na hemofilię B.

Zachowując zasady aseptyki, wprowadzano igłę dostawowo, aspirując całą treść ze stawu, a następnie podawano dostawowo izotop Y 90 w dawce 200 MGq. Po wstrzyknięciu izotopu całkowicie unieruchamiano staw przez 48 godz. w szynie lub w opasce elastycznej. Późniejsza suplementacja czynnikiem VIII u chorych z hemofilią A wynosiła 50 j/kg/dobę przez 3 dni, natomiast u chorych z hemofilią B czynnik IX podawano przez 3 doby w dawce 30 j/kg/dobę.

Skuteczność izotopowej synowektomii oceniano na podstawie kryteriów klinicznych, ultrasonograficznych oraz zapotrzebowania chorych na czynniki krzepnięcia po wykonanych zabiegach synowektomii izotopowej. Do kryteriów klinicznych zaliczono liczbę wylewów, występowanie dolegliwości bólowych, oraz subiektywną ocenę skuteczności wykonanego zabiegu.

Wszystkim pacjentom przed synowektomią oraz 6 miesięcy po synowektomii wykonywano badanie USG stawu. Pod uwagę brano następujące kryteria ultrasonograficzne: grubość warstwy płynowej w stawie, grubość warstwy maziowej, obecność naczyń w błonie maziowej. Dane co do liczby wylewów dostawowych porównano w okresie od 6 miesięcy przed zabiegiem do 6 lat po synowektomii izotopowej.

W tabeli 1 przedstawiono liczbę i wiek leczonych chorych oraz częstość wylewów samoistnych do stawów kolanowych 6 miesięcy przed i 6 miesięcy po synowektomii izotopowej.

U wszystkich chorych, u których wykonano synowektomię, izotopową stawów kolanowych liczba samoistnych wylewów zmniejszyła się znacznie (o 62%). Średnio w okresie 6 miesięcy poprzedzających zabieg, obserwowano 4,75 wylewów, natomiast w analogicznym okresie po zabiegu średnio 1,81 wylewów. Na podstawie danych zebranych od leczonych chorych ustalono, że w okresie przed zabiegiem synowektomii chorzy zużywali przeciętnie 15 000 jednostek czynnika VIII lub IX przy każdym wylewie dostawowym, z czego wynika, że przy średniej liczbie 4,75 wylewów zużywano z reguły 70 000 jednostek koncentratu w okresie 6 miesięcy przed zabiegiem. W okresie 6 miesięcy po zabiegu ilość jednostek użytego czynnika krzepnięcia przy leczeniu wylewów w tym okresie uległa zmniejszeniu do średnio 28 000 j. U 4 chorych po zabiegu utrzymywały się dolegliwości bólowe pomimo zmniejszenia liczby wylewów. Pozostali chorzy nie zgłaszali istotnych dolegliwości. U żadnego chorego w okresie 6 miesięcy obserwacji nie obserwowano objawów ubocznych po dostawowym wstrzyknięciu izotopu.

W wykonanym przed zabiegiem synowektomii izotopowej badaniu ultrasonograficznym u wszystkich stwierdzono przerost błony maziowej z obecnością obfitej sieci naczyniowej (grubość błony maziowej od 12 do 20 mm) w stawach, w których planowano zabiegi synowektomii. Ponadto u 5 chorych stwierdzono obecność płynu w obrębie tych stawów. Po nakłuciu stawu ewakuowano w tych przypadkach od 20 do 40 ml treści surowiczo krwistej. W badaniach USG wykonanych w okresie 6 miesięcy po synowektomii stwierdzono zmniejszenie grubości maziówki o średnio 50%.

Synowektomia izotopowa w leczeniu nawracających wylewów do stawu kolanowego u chorych z przewlekłą artropatią hemofilową może być obecnie jedyną opcją u tych chorych, u których przewiduje się małą skuteczność leczenia chirurgicznego, czy też u chorych z wysokim mianem inhibitora czynnika VIII, lub, u których istnieją trudne warunki techniczne do wykonania zabiegów artroskopowych.

Z przedstawionego własnego materiału i opublikowanych prac wynika, że izotopowa synowektomia jest skuteczną metodą leczniczą zmniejszającą częstość wylewów dostawowych u chorych na hemofilię. Z piśmiennictwa wynika, że ryzyko wylewów do stawów u chorych z hemofilią zmniejsza się od 58 do 85% po zastosowaniu izotopowej synowektomii (8, 9, 10, 11, 12, 13).

Rodriguez-Merchan i wsp. (13) obserwowali 40 chorych w okresie obejmującym 13-15 lat po wykonaniu synowektomii w 65 stawach kolanowych z użyciem radioaktywnego złota (Au-198). U 89% chorych autorzy stwierdzili znamiennie istotne zmniejszenie liczby dostawowych wylewów. Autorzy zalecają zastosowanie tej metody leczenia u chorych, u których miesięczne stosowanie substytucji czynnikami krzepnięcia nie zapobiegało wylewom. Zabiegi przeprowadzono po osiągnięciu poziomu 80-100%. Na podstawie wieloletnich obserwacji autorzy uważają, że wskazania do chirurgicznej synowektomii powinny być ustalone u tych chorych, u których 2-3-krotne wstrzyknięcie izotopu do stawu wykonywane w okresie od 3 do 6 miesięcy nie przynosi poprawy. Ten sam autor wraz z innym zespołem wsp. (14) opublikowali w 2001 roku wyniki dostawowego wstrzykiwania izotopu Ytrium-90 w przypadku przewlekłej artropatii w 45 stawach kolanowych. Średni czas obserwacji wynosił 3,5 roku. Leczenie to nie odniosło pożądanego skutku u 12 chorych (26% niepowodzeń), a u pozostałych chorych uzyskano bardzo i dobre wyniki. Autorzy wnioskują, że w przypadku przewlekłej artropatii ze znacznie zaawansowanymi zmianami zapalnymi w maziówce wyniki leczenia są gorsze, natomiast u młodych chorych z umiarkowanymi zmianami należy spodziewać się korzystnego efektu terapeutycznego.

Kayakli i wsp. (15) ogłosili wyniki leczenia przewlekłej artropatii 56 stawów leczonych izotopową synowektomią z użyciem radioaktywnego Ytrium 90. Autorzy podali, że w okresie 2 lat po zabiegu stwierdzili poprawę ruchomości w 47 stawach (84%) i stan ten korelował ze zmniejszeniem liczby dostawowych wylewów. Na uwagę zasługuje fakt, że u 10 chorych z wysokim mianem inhibitora uzyskano także dobre wyniki, nie obserwowano krwawień i krwiaków wewnątrzstawowych.

Wysoki odsetek skuteczności synowektomii izotopowej w leczeniu nawrotowych wylewów do stawów u chorych z hemofilią, u których okres obserwacji wynosił od 1 do 10 lat opublikowali także Dawson i wsp.: 34 chorych – izotop Y-90, skuteczność 76% (9), Rivard i wsp.: 92 chorych, izotop P-32, skuteczność 78% (15), oraz Fernandez-Palazz i wsp.: 61 stawów chorych, izotop Au-189 i Rhenium 186, skuteczność 80% (16).

Z analizy wyników badań ultrasonograficznych wynika, że u chorych z niewielkimi zmianami na powierzchniach stawowych stopień niszczenia struktur wewnątrzstawowych po izotopowej synowektomii jest minimalny, natomiast w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych progresja zmian nie ulega istotnemu zatrzymaniu.

Izotopowa synowektomia jest dobrze tolerowanym zabiegiem nawet u chorych z wysokim mianem inhibitora. Zabieg ten wykonywany jest pod osłoną czynników krzepnięcia VIII lub IX. Z licznych obserwacji wynika, że promieniowanie emitowane z wstrzykniętych izotopów nie nasila zmian zwyrodnieniowych w stawach, a ponadto nie hamuje procesu chondro i osteogenezy u młodych pacjentów.

Izotopowa synowektomia przy użyciu radioizotopu Y90 zastosowana u leczonych chorych skutecznie zapobiegała nawracającym krwawieniom dostawowym u chorych na hemofilię. Wyniki synowektomii izotopowej zostały ocenione jako dobre przez większość leczonych chorych.

Synowektomia izotopowa naraża chorego jedynie na mały uraz. Ryzyko wystąpienia typowych powikłań pooperacyjnych, takich jak zakażenie rany i dolegliwości bólowe jest znikome. Zalety izotopowej synowektomii takie jak skuteczność, prostota, bezpieczeństwo wykonania oraz istotne zmniejszenie stosowania czynników krzepnięcia, przemawiają za jej szerszym stosowaniem u chorych na hemofilię w leczeniu nawracających krwawień do stawów kolanowych.