Złamania te są najczęściej spowodowane bezpośrednim urazem okolicy dalszej nasady kości ramiennej i wyrostka łokciowego. Uraz pośredni również może być powodem tego złamania. Szpara złamania przybiera często formę litery Y lub T. W złamaniach wieloodłamowych przebieg szpary złamania jest trudny do określenia.

Wyróżnia się 4 typy złamań międzykłykciowych według podziału Risenborough i Rodina (1):

Typ 1 – złamanie bez przemieszczenia, linia przełomu znajduje się pomiędzy główką a bloczkiem kości ramiennej.

Typ 2 – złamanie przemieszczone, linia przełomu przybiera kształt litery T lub Y i oddziela główkę od bloczka, nie dochodzi jednak do rotacji odłamów.

Typ 3 – linia przełomu oddziela główkę od bloczka i stwierdza się rotację odłamów.

Typ 4 – złamanie wieloodłamowe ze znacznym przemieszczeniem odłamów kostnych.

Leczeniem z wyboru w złamaniach przezstawowych z przemieszczeniem odłamów jest leczenie operacyjne, które polega na odtworzeniu powierzchni stawowej i stabilnym zespoleniu odłamów kostnych co umożliwia wczesne podjęcie ruchów biernych i czynnych w stawie. Zespolenia odłamów kostnych najlepiej dokonać jedną lub dwiema płytami i śrubami. Preferowane przez autora dojście operacyjne to tylne typu Campbella w modyfikacji Van Gordera. Preferowane jest ułożenie chorego na plecach z niewielką rotacją stołu operacyjnego w przeciwną stronę. Kończynę górną układamy na klatce piersiowej lub wykorzystujemy boczną podpórkę ramienną. Cięcie skóry nieco bocznie od linii grzbietowej pośrodkowej rozpoczynamy około 12 cm powyżej wyrostka łokciowego i następnie prowadzimy je obwodowo około 2-3 cm poniżej jego szczytu. Preparując delikatnie odsłaniamy skórę i uwidaczniamy ścięgno mięśnia trójgłowego ramienia. W części bliższej, na przyśrodkowym brzegu ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia uwidaczniamy, preparujemy i delikatnie odsuwamy za pomocą gumowej taśmy nerw łokciowy. Następnie odcinamy ścięgno mięśnia trójgłowego w kształcie języka, przy czym jego szczyt leży około 10 cm od wyrostka łokciowego a szeroka podstawa na wysokości szpary stawowej. Podstawa ta pozostaje związana z wyrostkiem łokciowym. Następnie wykonujemy podłużne cięcie przez resztę ścięgna i torebkę stawową odsłaniając tylną powierzchnię dalszego końca kości ramiennej i szparę stawu. Celem lepszego odsłonięcia powierzchni stawowej możemy zdjąć kończynę z klatki piersiowej chorego lub podpórki ramiennej, dokonać rotacji zewnętrznej w stawie ramienno-łopatkowym i zgiąć maksymalnie kończynę w stawie łokciowym. Manewr ten pozwala na całkowite odsłonięcie powierzchni stawowej kości ramiennej bez konieczności wykonywania osteotomii wyrostka łokciowego. Odłamy nastawiamy starając się w pierwszym rzędzie odwzorować powierzchnię stawową i ufiksować jej ustawienie śrubami gąbczastymi lub korowymi, polecane są również śruby kaniulowane. Następnie łączymy nasadę dalszą z trzonem przy pomocy jednej lub dwóch płyt kondylarnych lub konturowych kładzionych od strony tylno-bocznej i tylno-przyśrodkowej. Po zakończeniu operacji zszywamy ze sobą odpowiednie warstwy odciętego ścięgnistego języka w miejscu jego pierwotnego anatomicznego położenia. Nerw łokciowy pozostawiamy w jego rowku lub dokonujemy podskórnej transpozycji. Zakładamy dren Redona i warstwowymi szwami zamykamy ranę (ryc. 1, 2).

Oddzielną grupę złamań w obrębie dalszej nasady kości ramiennej stanowią złamania główki kości ramiennej. Rozróżniamy dwa typy tego złamania (2).

Typ 1 – nazywany złamaniem Hahn-Steinthala to odłamanie dużego fragmentu główki i typowe jego przemieszczenie na przednią powierzchnię stawu.

Typ 2 – nazywany złamaniem Kochera-Lorenza to odłamanie niewielkiego fragmentu kostnego, ponieważ uszkodzenie dotyczy głównie chrząstki i również jego przemieszczenie ku przodowi.

Leczenie tego typu złamań ze względu na przemieszczenie odłamów kostnych jest operacyjne. Operacja polega na nastawieniu i zespoleniu przemieszczonego fragmentu kostnego najlepiej przy pomocy jednej lub dwóch śrub. Zespolenie stabilne pozwala na szybkie wdrożenie ruchów biernych i czynnych po operacji bez konieczności unieruchamiania kończyny w opatrunku gipsowym. Do wykonania tej operacji stosujemy dojście przednio-boczne. Dojście to omówię w rozdziale dotyczącym leczenia operacyjnego złamań głowy kości promieniowej (ryc. 3, 4).

Mechanizm złamania wyrostka łokciowego to uraz bezpośredni – uderzenie w tylną część stawu łokciowego lub pośredni – nagły i silny skurcz mięśnia trójgłowego ramienia.

Podział według Mayo wyróżnia trzy typy złamań (3):

Typ 1 – Złamanie wyrostka łokciowego jedno- lub wielofragmentowe bez przemieszczenia.

Typ 2 – Złamanie wyrostka łokciowego jedno- lub wielofragmentowe z przemieszczeniem ale z zachowaną stabilnością stawu łokciowego.

Typ 3 – Złamanie wyrostka łokciowego jedno- lub wielofragmentowe z przemieszczeniem ale z niestabilnością stawu łokciowego.

Leczenie polega na nastawieniu operacyjnym i stabilnym zespoleniu odłamów kostnych długą sięgającą cieśni śrubą w przypadku złamań jednofragmentowych (ryc. 5).

W złamaniach wieloodłamowych polecaną metodą zespolenia jest popręg Webera lub płytka (ryc. 6). Operację wykonujemy z dojścia tylnego długości 5-10 cm rozpoczynającego się 1-2 cm powyżej wyrostka łokciowego i prowadzonego wzdłuż grzebienia kości łokciowej. Dokonujemy repozycji odłamów kostnych a następnie zespalamy je w zależności od rodzaju złamania przy pomocy wspomnianych powyżej metod. Ranę zamykamy szwami warstwowymi. Po stabilnym zespoleniu złamania unieruchomienie w opatrunku gipsowym jest stosowane jedynie na kilka dni lub w ogóle.

W złamaniach bez przemieszczenia można kończynę unieruchomić w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym na 3-4 tygodnie. Obowiązuje kontrola radiologiczna w trakcie unieruchomienia po 7 i 14 dniach celem kontroli ustawienia odłamów kostnych.

Stabilne zespolenie odłamów pozwala na szybkie (w drugiej dobie) wdrożenie ruchów biernych i czynnych w stawie a przez to zminimalizowanie ryzyka wystąpienia przykurczu pourazowego.

Złamania wyrostka dziobiastego bardzo często towarzyszą innym uszkodzeniom stawu łokciowego takim jak zwichnięcie i/lub złamanie głowy kości promieniowej czy wyrostka łokciowego. Mechanizm urazu jest z reguły pośredni. Podział złamań wyrostka dziobiastego przedstawia Regan-Morrey (3) (ryc. 7):

Typ 1 – złamanie szczytu wyrostka łokciowego (awulsja).

Typ 2 – złamanie jedno- lub wielofragmentowe około 50% masy wyrostka.

Typ 3 – złamanie jedno- lub wielofragmentowe więcej niż 50% masy wyrostka.

W typie pierwszym leczenie jest zachowawcze i polega na dwutygodniowym unieruchomieniu w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym i następowym wdrożeniu ruchów biernych i czynnych w stawie. Złamanie typu drugiego jest z reguły kwalifikowane do leczenia operacyjnego natomiast złamanie typu trzeciego jest bezwzględnym wskazaniem do operacyjnego nastawienia i zespolenia odłamów kostnych, ponieważ nie leczone w ten sposób może być powodem niestabilności stawu. Zespolenie może być wykonane przy pomocy śruby lub śrub a czasami płytki. Fiksacja drutami Kirschnera wymaga zastosowania w okresie pooperacyjnym opatrunku gipsowego. Stosowane dojścia operacyjne to dojście tylne nad grzebieniem kości łokciowej i od tej strony wprowadzenie drutów Kirschnera lub śrub. Dojście przednio-przyśrodkowe polega na wykonaniu cięcia skórnego długości około 5-6 cm prowadzonego w kierunku bliższym i dalszym do przodu i od nadkłykcia przyśrodkowego. Cięcie prowadzimy do przodu od nerwu łokciowego bez konieczności jego preparowania. Odsłaniamy przyczepy mięśniowe i odcinamy ścięgnisty przyczep mięśni zginaczy około 1 cm od nadkłykcia przyśrodkowego pozostawiając nienaruszony przyczep mięśnia nawrotnego obłego. Odcięty przyczep odchylamy, przecinamy torebkę stawową i odsłaniamy wyrostek dziobiasty. Po dokonaniu zespolenia odcięty przyczep doszywamy w jego anatomiczne miejsce i zamykamy warstwowo ranę. Staw drenujemy sposobem Redona. Stabilne zespolenie pozwala na szybkie wdrożenie ruchów biernych i czynnych.

Złamania te są najczęściej następstwem urazu pośredniego – upadku na odwiedzioną i wyprostowaną w stawie łokciowym kończynę górną lub upadku na zgięty do 130 stopni staw łokciowy przy nawróconym przedramieniu. Mechanizm bezpośredni to zadziałanie siły urazowej na boczną powierzchnię głowy kości promieniowej w okolicy jej szyjki.

Za najbardziej podstawowy, klasyczny i znany podział uważa się podany w 1954 roku przez Masona M.L (ryc. 8) (4). Dla złamań prostych i nieskomplikowanych podział ten w dalszym ciągu jest używany jako zbiór wytycznych do wybrania właściwego sposobu leczenia.

Złamania bez przemieszczenia należy leczyć zachowawczo krótkim unieruchomieniem w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym lub natychmiastowym wdrożeniem ruchów biernych i czynnych stawu łokciowego.

Do leczenia operacyjnego zaliczamy:

1. Zespolenie odłamów kostnych.

2. Resekcję głowy kości promieniowej.

3. Endoprotezoplastykę głowy kości promieniowej.

Wskazania do nastawienia i zespolenia odłamów kostnych są następujące (5):

– Mechaniczny blok przy próbie ruchu,

– Złamanie typu Mason II dotyczące więcej niż 1/3 powierzchni stawowej głowy, z przemieszczeniem od 2 do 3 mm i z zagnieceniem powierzchni stawowej od 2 do 3 mm.

– Złamania typu Mason III, których zespolenie spełni kryteria stabilności i prawidłowo odwzoruje powierzchnię stawową.

Zespolenie powinno być stabilne i pozwolić na szybkie wdrożenie ruchów biernych i czynnych po operacji (5, 6) (ryc. 9-12). Przeciwwskazaniami do zespolenia są: podeszły wiek pacjenta i nasilone zmiany zwyrodnieniowe (5).

Jednym ze sposobów leczenia wieloodłamowych złamań głowy kości promieniowej, których charakter nie pozwala na zespolenie odłamów kostnych, jest jej resekcja. Leczenie tego rodzaju jest jednym z najbardziej kontrowersyjnych. Opinie autorów są bardzo zróżnicowane i wahają się od stwierdzenia „jak masz wątpliwości to wykonaj resekcje” (4) do „jak masz wątpliwości nie wykonuj resekcji” (7).

Powikłania po tej operacji mogą być następujące (7, 8):

– Ból,

– Niestabilność stawu łokciowego,

– Zaburzenie osi kończyny (łokieć koślawy),

– Ograniczenie ruchów w stawie łokciowym,

– Osłabienie siły mięśniowej kończyny,

– Podwichnięcie w stawie promieniowo-łokciowym dalszym (jako konsekwencja resekcji a nie jako świeży uraz okolicy nadgarstka),

– Zmiany zwyrodnieniowe i skostnienia stawowe (wokół kikuta szyjki) i okołostawowe,

– Zrost promieniowo-łokciowy.

Pomijając wspomniane powyżej powikłania, resekcja głowy kości promieniowej nie powinna być wykonywana w sytuacji kiedy mamy do czynienia ze współistniejącymi uszkodzeniami, takimi jak: uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego, błony międzykostnej, stawu promieniowo-łokciowego dalszego oraz złamaniami w obrębie stawu łokciowego. Morrey B.F. (3, 8) i Hotchkiss R.N. (6) uważają, że w sytuacji złożonego uszkodzenia stawu łokciowego rola głowy kości promieniowej staje się tak ważna, że za wszelką cenę należy ją zachować (zespolenie odłamów) lub zastąpić (endoprotezoplastyka). Morrey B.F. (3) uważa poza tym, że izolowane złamania głowy kości promieniowej stanowią zaledwie 1-2% wszystkich złamań głowy. Z reguły więc złamania te są powikłane innymi uszkodzeniami. Nierozpoznanie ich i pochopne wykonanie resekcji może się okazać dla pacjenta katastrofalne w skutkach. Ponadto, usuwanie części powierzchni stawowej jaką stanowi powierzchnia stawowa głowy kości promieniowej może stać się przyczyną, jeżeli nie wczesnej niestabilności to późniejszych powikłań polegających na rozwoju koślawości stawu łokciowego (ryc. 13) i podwichnięciu w stawie promieniowo-łokciowym dalszym (ryc. 14). Powikłania te mogą się nasilać w czasie i stać się w konsekwencji przyczyną kalectwa chorego.

Ze względu na dużą ilość powikłań po resekcji głowy kości promieniowej, już od dawna narodziła się koncepcja zastąpienia jej endoprotezą. Oczywiście, repozycja odłamów kostnych i ich stabilna osteosynteza jest preferowana ale w sytuacji gdzie nie ma możliwości zespolenia odłamów kostnych, albo istnieją przeciwwskazania do wykonania tego typu zabiegu, należy rozważyć możliwość endoprotezoplastyki (ryc. 15-19). Obecnie za wskazania do endoprotezoplastyki głowy kości promieniowej w przypadku jej wieloodłamowego złamania uważa się (3):

– Zwichnięcie stawu łokciowego ze złamaniem głowy kości promieniowej,

– Uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego,

– Uszkodzenie więzadła pobocznego bocznego łokciowego,

– Wariant uszkodzenia typu Monteggia ze złamaniem wyrostka łokciowego i głowy kości promieniowej,

– Złamanie większej części wyrostka dziobiastego (typ II i III),

– Współistniejące uszkodzenie stawu promieniowo-łokciowego dalszego (typu Essex-Lopresti) lub uszkodzenie błony międzykostnej,

– Jako kombinacja powyższych – kompleksowe uszkodzenie i niestabilność (complex injury and instability).

Biorąc pod uwagę wyniki kliniczne i trudności techniczne podczas implantowania tego typu endoprotezy narodziła się w naszej klinice koncepcja stworzenia endoprotezy bipolarnej.

Endoproteza ta została opracowana w Klinice Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP w Otwocku przy współudziale naukowców z Politechniki Warszawskiej (10). Trzpień endoprotezy wykonany z vitallium jest prosty, ma długości 2 cm i ma kołnierz, który ma się opierać o kikut przeciętej w czasie operacji szyjki kości promieniowej.

Trzpień mocuje się w jamie szpikowej przy użyciu cementu chirurgicznego. Głowa endoprotezy (średnice 20, 22 i 24 mm a wysokość 10 i 12 mm) wykonana z polietylenu ma zewnętrzną powierzchnię uwypukloną tzw. beczkowatą do kontaktu z wklęsłą powierzchnią stawową wcięcia promieniowego kości łokciowej. Od góry natomiast jest wklęsła do kontaktu z wypukłą powierzchnią główki kości ramiennej. W głowie jest wtopiony metalowy znacznik, który pozwala na określenie położenia głowy implantu na zdjęciu radiologicznym. Obie części (głowa i trzpień) są połączone na zasadzie przegubu kulistego, co umożliwia głowie endoprotezy ruchy zarówno rotacyjne jak i odchylenia na boki o kąt 15° w stosunku do długiej osi trzpienia zarówno do góry jak i do dołu. W sumie więc pełny zakres odchylenia na boki wynosi 30° (ryc. 20).

Stworzony nowy model endoprotezy głowy kości promieniowej posiada następujące zalety:

– Rozbieralność endoprotezy ułatwia przeprowadzenie zabiegu operacyjnego dlatego, że na początku mocuje się w jamie szpikowej tylko trzpień, a następnie nakłada się na niego głowę implantu. Jeżeli wymiar głowy okazuje się nieadekwatny, można ją łatwo wymienić na większą lub mniejszą,

– Z racji swej rozbieralności, części endoprotezy można produkować z dwóch różnych materiałów, trzpień z vitallium a głowę z polietylenu,

– Dodatkowa możliwość ruchu głowy w stosunku do trzpienia (przegub kulisty) zapewnia automatyczne ustawianie się głowy implantu w stosunku do główki kości ramiennej i wcięcia promieniowego kości łokciowej, a co za tym idzie współosiowość systemu: kość promieniowa – implant – główka kości ramiennej. Powyższe rozwiązanie powinno zmniejszyć ryzyko obluzowania lub złamań zmęczeniowych komponentów endoprotezy, jak również zabezpieczyć chrząstkę główki kości ramiennej przed uszkodzeniem. Zostało udowodnione, że rozwiązanie to jest bezpieczne z punktu widzenia stabilności stawu łokciowego (11).

– Uwypuklony (beczkowaty) kształt głowy endoprotezy tworzy lepsze połączenie stawowe z wklęsłą powierzchnią stawową wcięcia promieniowego kości łokciowej niż dotychczas stosowane endoprotezy o prostych lub stożkowatych kształtach głów (ryc. 21-25).

Innym rodzajem endoprotezy bipolarnej jest implant typu Judet. Endoproteza ta ma długi 6 cm, zakrzywiony w części bliższej trzpień i polietylenowa głowę pokrytą metalem (12) (ryc. 26).

Jest polecana w sytuacji gdzie oprócz złamania głowy kości promieniowej mamy również złamanie szyjki.

Polecanym przez autora dojściem operacyjnym do wykonywania resekcji, zespolenia czy endoprotezoplastyki głowy kości promieniowej jest dojście przednio-boczne. Operacja jest przeprowadzana w zacisku Esmarcha. Linia cięcia skórnego prosta 1 cm powyżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej i 2 cm obwodowo od wyczuwalnej głowy kości promieniowej. Cięcie długości 8-10 cm. Pomocne jest zaznaczenie punktów kostnych: nadkłykcia bocznego kości ramiennej, głowy kości promieniowej, szczytu wyrostka łokciowego. Po nacięciu skóry i tkanki podskórnej odsłaniamy powięź. Po jej przecięciu uwalniamy częściowo przyczep bliższy mięśnia ramienno-promieniowego na przestrzeni około 2 cm a następnie dochodzimy do stawu ramienno-promieniowego pomiędzy mięśniami prostownikami nadgarstka długim i krótkim a przyczepem bliższym mięśnia prostownika palców wspólnego. Podczas wykonywania tego dostępu polecamy asyście aby przedramię ustawiła w pronacji. Pozwala to na „oddalenie się” z linii cięcia nerwu międzykostnego tylnego (gałązki głębokiej nerwu promieniowego) o około 1 cm. Następnie nacinamy torebkę stawową i bliższą część więzadła obrączkowatego, chyba że jest ono uszkodzone i jego nacięcie nie jest potrzebne. Otwieramy staw ramienno-promieniowy od góry, powyżej przyczepu bliższego kompleksu więzadła pobocznego bocznego. Przyczep ten jest zlokalizowany w centralnym punkcie główki kości ramiennej od strony bocznej. Uwidaczniamy boczno-górną część główki kości ramiennej i głowy kości promieniowej. Biorąc pod uwagę, że głowa kości promieniowej jest połamana, często nie jest ona bezpośrednio widoczna w polu operacyjnym, dlatego też lepszym punktem orientacyjnym jest główka kości ramiennej. Od strony stawu wkładamy podważkę Langenbecka po przedniej powierzchni nasady dalszej kości ramiennej, odsłaniając w ten sposób staw od wewnątrz. Pronując przedramię nacinamy dalszą część więzadła obrączkowatego odsłaniając szyjkę kości promieniowej od strony bocznej. Zsuwając delikatnie tkanki raspatorem z bocznej i przedniej powierzchni szyjki zakładamy za nią podważkę Langenbecka. Dokonujemy zabiegu resekcji głowy kości promieniowej, jej osteosyntezy lub endoprotezoplastyki. Po zabiegu sprawdzamy zakres ruchów stawu łokciowego, zgięcia, wyprostu i ruchów rotacyjnych. Sprawdzamy również stabilność stawu łokciowego. Płuczemy staw, zakładamy dren Redona, polecane jest założenie 2 szwów materacowych na uprzednio uwolniony częściowo przyczep bliższy mięśnia ramienno-promieniowego. Następnie zakładamy 2 lub 3 szwy na więzadło obrączkowate, jeżeli jest znacznie uszkodzone szyjemy po prostu torebkę stawową starając się „zamknąć” staw. Szwy na powięź, tkankę podskórną i skórę kończą zabieg operacyjny. Zakładamy sterylny opatrunek typu „kokon” z grubą warstwą waty i bandażem elastycznym. Kończynę układamy w pozycji przeciwobrzękowej a po zabiegu sprawdzamy oczywiście czucie, ukrwienie i ruchy palców. Po resekcji (zabieg niepolecany przez autora), stabilnym zespoleniu lub endoprotezoplastyce głowy kości promieniowej szybko wdrażamy ruchy bierne i czynne bez konieczności unieruchamiania kończyny w opatrunku gipsowym.