Złamania bliższej nasady piszczeli stanowią ok. 7% złamań kończyny dolnej. Jako złamania wewnątrzstawowe mogą pozostawiać trwałe następstwa w postaci ograniczenia zakresu ruchu oraz późnych zmian zwyrodnieniowych (1, 2), na których powstanie wpływa szereg czynników takich jak:

– brak anatomicznego odtworzenia powierzchni stawowej,

– niepodjęcie wczesnej funkcji stawu,

– zbyt wczesne obciążanie kończyny,

– późna niestabilność kolana w następstwie wadliwego wygojenia uszkodzeń łąkotkowo-więzadłowych.

Wypadek komunikacyjny (u młodszych) lub upadek z niewielkiej wysokości (u starszych) to najczęstsze przyczyny złamania bliższej nasady piszczeli. Obrzęk stawu kolanowego, silny ból przy ucisku i próbie ruchu, często koślawe zniekształcenie osi to podstawowe objawy złamania. Punkcja stawu kolanowego wykazuje obecność krwiaka i nierzadko kuleczek tłuszczu. Podstawowym badaniem jest zdjęcie RTG w dwóch projekcjach (ryc. 1).

Oceniamy typ złamania, stopień wgniecenia i przemieszczenia odłamów oraz jakość kości (ryc. 2). Jednak często obraz radiologiczny jest niewystarczający w ocenie złamania i nie pozwala na podjęcie decyzji o sposobie leczenia. Najbardziej przydatnymi badaniami dodatkowymi jest tomografia komputerowa (CT) (ryc. 3) i ocena obrazu rezonansu magnetycznego (MR) (ryc. 4). O ile obraz tomografii komputerowej, zwłaszcza 3D doskonale uwidacznia stopień wgniecenia i przemieszczenia odłamów, o tyle badanie MR jest niezastąpione w ocenie uszkodzeń tkanek miękkich, głównie łąkotek i więzadeł, mogących towarzyszyć złamaniu (ryc. 5, 6).

Wewnątrzstawowe złamania bliższej nasady kości piszczelowej powstają w wyniku zarówno urazów pośrednich jak i bezpośrednich. Urazy pośrednie są głównie następstwem upadków z wysokości lub gwałtownego przywiedzenia lub odwiedzenia goleni przy ustalonej na podłożu stopie. W praktyce są to upadki z niewielkiej wysokości: krzesła, stołu, wersalki. Urazy bezpośrednie towarzyszą najczęściej wypadkom samochodowym lub powstają w wyniku bezpośredniego uderzenia w nasadę goleni. W mechanizmie złamań ważną rolę odgrywa anatomiczna budowa kłykci kości udowej i piszczelowej oraz fizjologiczna koślawość stawu kolanowego. Mocny twardy kłykieć kości udowej, gdy siła urazu działa na boczną powierzchnię kolana miażdży i rozszczepia słabszy kłykieć boczny piszczeli (ryc. 7). Może wówczas dojść także do uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego. Jeżeli siła działa od przyśrodka, to także mocniejszy kłykieć przyśrodkowy uda miażdży lub rozszczepia słabszy kłykieć przyśrodkowy piszczeli (ryc. 8), a dodatkowo uszkodzeniu mogą ulec boczne struktury więzadłowe. Przy upadku z wysokości na wyprostowaną kończynę kłykcie kości udowej działając jak taran mogą zgniatać i rozszczepiać kłykcie kości piszczelowej (ryc. 9). Powstające wówczas linie złamań przypominają odwrócone litery „V”, „T” i „Y”

W obu typach złamań są zwykle rozerwania więzadła pobocznego piszczelowego i nierzadko więzadła krzyżowego przedniego (ryc. 10).

W wyjątkowych przypadkach złamania bliższej nasady piszczeli powstają wskutek wcześniejszego leczenia chirurgicznego. Godde (3) i Kurt (4) opisują złamania po osteotomiach podkolanowych, Stetson (5) opisuje takie złamania po osteotomii Fulkersona (6 przypadków). Delcogliano (6) i El-Hage (7) opisują przypadki złamań po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Złamania z uszkodzeniem powierzchni stawowej znajdują się w typach B i C.

B – złamania częściowo obejmujące powierzchnię stawową

C – złamania całkowicie obejmujące powierzchnię stawową

Przedstawione podziały to tylko niektóre z wielu istniejących. Łukasik, Wejsflog, Kuś, Tylman i Dziak w Polsce, Moore, Khan, Hohl czy Honkonen to nie wszyscy autorzy własnych podziałów. W praktyce czasami zdarzają się jednak takie układy linii przebiegu złamania, że niełatwo jest określić jego typ, nawet w tym najbardziej obszernym podziale AO, gdzie z podtypami wydzielono 27 rodzajów złamania.

Leczenie zachowawcze w złamaniach bez przemieszczenia polega na unieruchomieniu w opatrunku gipsowym. Leczenie czynnościowe, aczkolwiek przez stały ruch (ryc.14 ) zapewnia odżywienie chrząstki stawowej, zabezpiecza przed przykurczami i zanikami mięśni, wymusza lepsze krążenie i usuwanie metabolitów, pozwala na obserwację kończyny, jest w tych przypadkach najczęściej niemożliwe z powodów socjoekonomicznych.

W większości przypadków zasadą postępowania jest leczenie operacyjne polegające na anatomicznym odtworzeniu powierzchni stawowych i stabilnym zespoleniu odłamów, żeby nie było konieczności stosowania opatrunku gipsowego. Ćwiczenia czynne i bierne (szyna Grucy, CPM) powinny być wdrażane od drugiej doby po zabiegu, a odciążanie stawu bez względu na rodzaj leczenia trwać co najmniej 3 miesiące. W złamaniach z przemieszczeniem kluczowe jest odtworzenie powierzchni stawowej, przywracające kongruencję stawu (ryc. 15). O ile w złamaniach rozszczepiennych można czasami poprzez ucisk zlikwidować przemieszczenie do boku, o tyle całkowite podniesienie wgniecionej powierzchni stawowej rzadko udaje się osiągnąć w sposób zachowawczy (wyciąg bezpośredni). Nie ma zgodności co do głębokości wgniecenia, które by było bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego. Honkonen (10) jest jednym z nielicznych, który jasno określił wskazania do operacji: wgniecenie od 4 mm, przemieszczenie od 6 mm, nachylenie kłykcia bocznego powyżej 6°, każde nachylenie kłykcia przyśrodkowego (niewielka koślawość jest dopuszczalna, szpotawość – nie). Zaleca też, po ustabilizowaniu złamania, naprawę uszkodzonych więzadeł pobocznych czy łąkotek, z wyjątkiem więzadła krzyżowego przedniego, które kwalifikujemy do wtórnej rekonstrukcji). Dla Lachiewicza (11) dopuszczalne wgniecenie to 4 mm, dla Benneta (12) 5 mm, a dla Schulaka (13) nawet 10 mm.

Do leczenia w opatrunku gipsowym kwalifikujemy złamania bez przemieszczenia. Do leczenia czynnościowego na wyciągu nadkostkowym kwalifikujemy zaś złamania z niewielkim przemieszczeniem odłamów lub z ciężkim, zmiażdżeniowym uszkodzeniem powierzchni stawowej, gdzie nie ma możliwości anatomicznego ustawienia odłamów (ryc. 14). Złamania rozszczepienno-zgnieceniowe i zgnieceniowe zespalamy śrubami lub płytą kondylarną po uprzednim podniesieniu powierzchni stawowej i podparciu przeszczepami (mrożonymi). Złamania grupy V i VI wg Schatzkera czyli nasadowo-przynasadowe i często trzonowe stabilizujemy aparatami zewnętrznymi, kontrolując ustawienia odłamów i plateau monitorem TV. Technikę artroskopową stosujemy rzadko. Płyn wtłaczany do stawu kolanowego w czasie artroskopii przedostając się przez uszkodzoną torebkę lub przez szczeliny złamania powoduje szybki wzrost ciśnienia w obrębie goleni. Następstwa tego zjawiska (ucisk naczyń, nerwów, mięśni, zespół ciasnoty przedziałów powięziowych) mogą być znacznie poważniejsze niż zalety artroskopii.

W doniesieniach z ostatnich kilku lat zwraca uwagę coraz częstsze stosowanie cementu kostnego z fosforanem wapnia – np. Norian SRS – jako uzupełnienia ubytków po zmiażdżonej tkance kostnej (zamiast stosowanych typowo przeszczepów kostnych). Pozwala to na znaczne skrócenie okresu odciążania stawu.

– Opatrunek gipsowy udowy:

– Złamanie bez przemieszczenia (max do 5 mm),

– Chorzy z ogólnymi p-wskazaniami do operacji,

– Chorzy nie wyrażający zgody na operację.

– Leczenie czynnościowe:

– Złamania wieloodłamowe obejmujące bliższą nasadę, przynasadę i trzon piszczeli.

– Anatomiczne odtworzenie powierzchni stawowej,

– Stabilne zespolenie,

– Szybkie uruchomienie stawu kolanowego,

– Długie odciążenie (co najmniej 3 miesiące).

W ostatnich latach, zgodnie z zasadą minimalnie inwazyjnej osteosyntezy (LISS) coraz częściej do zespoleń bliższej nasady piszczeli używane są płytki LCP (Locked Compression Plate). Postęp technologiczny jakim jest mocna stabilizacja złamania, możliwość podskórnego „wsuwania” płyty i dzięki odpowiedniej prowadnicy jej przezskórna stabilizacja śrubami oraz uniknięcie przylegania do kości pozwala osiągać coraz lepsze wyniki (15).

Badania przeprowadzone u chorych, którzy w latach 1993-1999 leczyli się w naszej Klinice z powodu złamania bliższej nasady piszczeli, wykazały, że prawie 30% z nich określiło stabilność stawu kolanowego jako gorszą niż stawu drugiego – zdrowego. U połowy z nich, czyli u 15% wszystkich chorych, niestabilność różnego stopnia potwierdzono dodatnim wynikiem porównawczego badania na aparacie Scheuba (16).

Analizując zdjęcie rentgenowskie złamania bliższego odcinka piszczeli w kontekście prawidłowej budowy anatomicznej tej okolicy, trudno przypuszczać, aby uraz powodujący tak dużą destrukcję kostną zupełnie oszczędził znajdujące się obok tkanki miękkie, np. łąkotki, leżące na wgniecionej powierzchni plateau piszczeli czy więzadła przyczepiające się do przemieszczonych o kilka centymetrów okolic przynasad. Dlatego rozpoznanie współistniejących uszkodzeń więzadeł, łąkotek, troczków rzepki, torebki stawowej i innych struktur towarzyszące złamaniu bliższej nasady piszczeli ma tak duże znaczenie. Pozostawione, źle leczone i wadliwie wygojone uszkodzenia tych struktur powodują zaburzenia osi kończyny, przewlekłą niestabilność stawu, ograniczają zakres ruchu co prowadzi do powstania często nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych. W efekcie wynik leczenia złamania bliższej nasady piszczeli, mimo udanego-zachowawczego lub operacyjnego-nastawienia odłamów może być niezadowalający. W leczeniu tych złamań chirurg zazwyczaj całą uwagę koncentruje na uszkodzeniach kostnych – dokładne nastawienie odłamów jest bowiem podstawowym warunkiem uzyskania dobrego wyniku leczenia. W praktyce podczas kontroli ambulatoryjnych dwóch chorych po przebytym złamaniu bliższego odcinka piszczeli zdarza się paradoksalnie, że ten, u którego obraz rtg wykazuje anatomiczne odtworzenie powierzchni stawowej, ma gorszy wynik leczenia niż drugi z mniej dokładnym jej odtworzeniem. Po dokładnym zbadaniu kolana rozpoznaje się przewlekłą niestabilność stawu z powodu wadliwie wygojonego, nierozpoznanego po urazie uszkodzenia któregoś z więzadeł. Nierzadko za zły wynik leczenia odpowiada przetrwałe uszkodzenie którejś z łąkotek – najczęściej bocznej.

Diagnostyka świeżych uszkodzeń więzadeł (a więc ostrej niestabilności), a także łąkotek w złamaniach bliższej nasady kości piszczelowej jest z punktu widzenia klinicznego bardzo trudna i często nieprzekonywująca, dlatego współistnienie uszkodzeń układu torebkowo-więzadłowego i łąkotek w złamaniach bliższej nasady piszczeli przez wiele lat było kwestionowane. Dopiero wprowadzenie badania MR pozwoliło na ocenę zarówno uszkodzeń kostnych, jak i uszkodzeń tkanek miękkich. Badanie rezonansu magnetycznego powinno być standardowym badaniem zarówno u chorych z wieloodłamowymi złamaniami jak i w przypadkach złamań bez przemieszczenia, którym mogą towarzyszyć uszkodzenia tkanek miękkich wymagające wczesnej operacji naprawczej.

Jedną z lepiej poznanych relacji kostno-więzadłowych jest zespół Segonda.

Jest to awulsyjne oderwanie drobnego fragmentu bocznej części plateau piszczeli, powstałe w wyniku nadmiernego napięcia więzadła piszczelowo-łąkotkowego. Dochodzi do niego w jednym określonym przypadku – gdy kolano jest zgięte, a piszczel w rotacji do wewnątrz. Jest to jednocześnie mechanizm uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. Stwierdzenie objawu Segonda w obrazie rentgenowskim aż w 90% ma świadczyć o uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego, aczkolwiek nie występuje we wszystkich uszkodzeniach tego więzadła (wg literatury w 10-20%) (ryc. 34-36).

Ryciny 29-33 dzięki uprzejmości Kliniki Traumatologii i Ortopedii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Kierownik Kliniki – płk prof. dr hab. W. Marczyński.