W 1938 roku na VI Zjeździe Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego Gruca podał definicję złamania śródstawowego: „Złamaniami śródstawowymi nazywamy złamania, w których linia przełomu dochodzi do stawu, a odłamana część wchodzi w zakres czynnościowy względnie anatomiczny stawu.”

W piśmiennictwie rodzimym w licznych pracach, a także podręcznikach istnieje duża dowolność w nazewnictwie złamań w obrębie stawów. Określane są one jako złamania stawowe, dostawowe, śródstawowe, wewnątrzstawowe, przezstawowe, a także jako złamania wewnątrztorebkowe. Zarówno w literaturze angielskiej (intraarticular fractures) jak i w języku łacińskim (fractura intraarticularis) obowiązuje wyraźna jednolita nazwa – złamania wewnątrzstawowe, dlatego też w przedstawionych referatach uwzględniliśmy tę nazwę.

Wspomnieć również należy, że w złamaniach wewnątrztorebkowych, takich jak w złamaniu szyjki kości udowej, a także w większości złamań bliższego końca kości ramiennej, powierzchnia stawowa pozostaje nieuszkodzona, dlatego też autorzy nie uwzględnili tych złamań w niniejszym opracowaniu.

Ze względu na fakt, że w złamaniach wewnątrzstawowych zawsze uszkodzeniu ulega bardzo istotny składnik stawu jakim jest chrząstka stawowa (szpara złamania obejmuje powierzchnię stawową), a także często współistnieją uszkodzenia struktur miękkich (torebka stawowa, więzadła, łąkotki), cechuje je pewna specyfika gojenia.

Istotnym elementem warunkującym prawidłową funkcję stawu jest chrząstka stawowa, zaliczana do chrząstek szklistych.

Gładkość powierzchni stawowej i współudział płynu stawowego powoduje, że ruch poślizgowy odbywa się przy minimalnym oporze powierzchni stawowych.

Chrząstka stawowa ma dużą wytrzymałość mechaniczną i pełni rolę amortyzatora stawu. Wytrzymuje bardzo duże obciążenia, ale nie posiada zdolności regeneracyjnych nawet niewielkich uszkodzeń.

Jej grubość wynosi przeciętnie od 2 do 4 mm – najgrubsza jest w centralnej części rzepki, gdzie może dochodzić nawet do 6,5 mm.

Chrząstka stawowa zbudowana jest z istoty podstawowej, tzw. zrębu, w skład którego wchodzą włókna kolagenowe i substancja kitowa z siarczanem chondroityny oraz ze struktury komórkowej. Chrząstka stawowa nie posiada naczyń ani nerwów, a więc odżywianie jej odbywa się od strony stawu przez płyn stawowy na zasadzie dyfuzji uwarunkowanej różnicą ciśnień osmotycznych, oraz z warstwy podchrzęstnej. W odżywianiu przez płyn stawowy duże znaczenie ma naprzemienny nacisk i odciążenie (ang. pumping), co ma miejsce podczas chodu i ruchów stawu. Dlatego też każde unieruchomienie np. w opatrunku gipsowym jest szkodliwe dla stawu.

Komórki chrzęstne (chondrocyty) stanowią 2-10% objętości tkanki. W zależności od morfologii chondrocytów, ułożenia włókien kolagenowych i zawartości proteoglikanów wyróżnia się 4 warstwy chrząstki stawowej (ryc. 2) (wg Collinsa):

a. warstwa powierzchowna (styczna),

b. pośrednia,

c. głęboka (promienista),

d. wapniejąca.

W warstwie powierzchownej włókna ułożone są stycznie do powierzchni stawowej. Tak samo ułożone są owalne komórki chrzęstne – długą osią stycznie do powierzchni stawowej. W warstwie głębokiej włókna kolagenowe wykazują promienisty układ w stosunku do powierzchni stawowej. W warstwie wapniejącej zarówno komórki jak i macierz wykazują inkrustację solami wapnia (ryc. 3).

Komórki chrzęstne biorą udział w fizjologii zrębu i są konieczne do syntezy istoty podstawowej, jak również do jej fizjologicznej degradacji i odnowy. Istota podstawowa składa się z siatki włókien kolagenowych i substancji kitowej, która wypełnia przestrzeń między tymi włóknami. Włókna kollagenowe razem z substancją kitową tworzą sztywny żel chrząstki. Zawartość wody w chrząstce dochodzi do 75% (ryc. 4).

Podstawową zasadą leczenia złamań wewnątrzstawowych jest odtworzenie warunków biomechanicznych stawu poprzez anatomiczne ustawienie powierzchni stawowej i stworzenie możliwości do natychmiastowego ruchu w stawie.

A zatem leczenie operacyjne polega na:

a. ewakuacji krwiaka i usunięciu drobnych fragmentów chrzęstnych i kostnych,

b. anatomicznym nastawieniu powierzchni stawowych,

c. mocnym zespoleniu odłamów (często z podparciem przeszczepem kostnym),

d. rekonstrukcji współistniejących uszkodzeń tkanek miękkich: łąkotek, więzadeł, torebki stawowej,

e. wczesnym podjęciu ruchów w stawie i ćwiczeniach usprawniających.

Wprawdzie w leczeniu złamań wewnątrzstawowych istnieją poszerzone wskazania do leczenia operacyjnego, to jednak wspomnieć należy również o innych możliwościach leczenia, a mianowicie:

a. w pęknięciach i złamaniach bez przemieszczenia stosuje się jak najkrótsze unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub ortezie,

b. w złamaniach zmiażdżeniowych, w których nie ma możliwości operacyjnego odtworzenia powierzchni stawowych i zespolenia odłamów kostnych stosuje się leczenie czynnościowe na wyciągu, które stwarza szansę zachowania pewnej ruchomości stawu.

Zespolenie odłamów kostnych (osteosynteza) może być wykonane jako:

1. zespolenie stabilne – umożliwiające dalsze leczenie bez konieczności unieruchomienia zewnętrznego i podjęcie ćwiczeń czynnych stawu,

2. szew kostny – wymagający ochrony zespolenia dodatkowym unieruchomieniem zewnętrznym (opatrunkiem gipsowym lub ortezą),

3. leczenie zespoleniem szwem kostnym z podjęciem wczesnego leczenia czynnościowego na wyciągu.

Do zespalania złamań wewnątrzstawowych najczęściej używa się śrub gąbczastych, płytek i bardzo rzadko implantów śródszpikowych, np. gwoździ Rusha lub Endera.

Leczenie operacyjne z zastosowaniem płyt dociskowych i śrub jest nadal powszechnie stosowanym, „tradycyjnym” sposobem leczenia złamań. Jednak w czasie operacji nie udaje się uniknąć operacyjnej traumatyzacji powodującej upośledzenie ukrwienia kości i uszkodzenia otaczających ją tkanek, co jest przyczyną powstania powikłań w postaci niedokrwiennej martwicy fragmentów i zaburzeń gojenia się złamania. Najgroźniejszym jednak powikłaniem leczenia operacyjnego jest zakażenie rany operacyjnej prowadzącej do zapalenia kości i stawu.

W ostatnim dwudziestoleciu metody operacyjne w leczeniu złamań wewnątrzstawowych uległy znacznej zmianie. Odstępuje się od rozległego dostępu na rzecz operacji minimalnie inwazyjnych. Zdezaktualizowało się powiedzenie „duży chirurg – duże cięcie”. Zmiana sposobu myślenia z mechanicznego na „biologiczny” zaowocowała opracowaniem minimalnie inwazyjnych metod z zastosowaniem komputerowej nawigacji śródoperacyjnej i najnowocześniejszych metod endoskopowych. Tę zasadę obserwujemy we wszystkich zabiegowych dziedzinach medycyny. W chirurgii ortopedycznej wyprodukowano nowe implanty i opracowano nowe techniki operacyjne wykorzystując współczesne możliwości diagnostyczne i radiologicznej kontroli śródoperacyjnej.

Wprawdzie preferowane są nowoczesne metody przezskórnego zespalania złamań, ale nie zmieniła się podstawowa zasada traumatologii stawów, że każda operacja musi zapewnić stabilność zespolenia w takim stopniu, by móc wcześnie wdrożyć ćwiczenia stawu i zrezygnować z dodatkowego unieruchomienia w opatrunku gipsowym – w przeciwnym razie bilans korzyści zabiegu operacyjnego może być ujemny.

Zespolenie śródszpikowe, które należy uznać na mniej traumatyzujące z uwagi na mniej rozległy dostęp operacyjny – w złamaniach wewnątrzstawowych wykonywane jest sporadycznie, ponieważ w wieloodłamowych złamaniach nasad jest często niewykonalne.

Należy wziąć pod uwagę fakt, że w złamaniach wieloodłamowych do leczenia operacyjnego kwalifikujemy tylko te przypadki, w których istnieje możliwość zespolenia odłamów. Dla oceny stopnia uszkodzenia powierzchni stawowej i tkanek miękkich stawu decydujące znaczenia ma tomografia komputerowa, a także badanie obrazu rezonansu magnetycznego.

W nowoczesnych metodach zespalania kości w złamaniach wieloodłamowych odchodzi się od zasady anatomicznego nastawienia wszystkich odłamów za każdą cenę, m.in. szkieletowania fragmentów, co upośledza ich ukrwienie. W nowych metodach operacyjnych dokonuje się zachowawczego nastawienia złamania, a zastosowanie elastycznego zespolenia płytą blokowaną z użyciem jednokorowych śrub zapobiega dociskowi płyty do kości. Płyta blokowana jest rodzajem wewnętrznego elastycznego stabilizatora, co powoduje gojenie się złamań z wytworzeniem pomostowej kostniny. Nie zapominajmy, że nowe systemy osteosyntezy blokowanymi płytami stanowią rozwinięcie idei polskiego systemu ZESPOL opracowanego przez Ramotowskiego i Granowskiego.

Nowe systemy stabilizacji wewnętrznej, takie jak PC-Fix, AxSOS, LISS (less invasive stabilisation system) przeznaczone są do zespalania złamań nasadowych i przynasadowych kości ramiennej, udowej i piszczelowej.

Przed operacją złamanie nastawia się metodami zachowawczymi, m.in. z zastosowaniem wyciągu. Nie jest konieczne anatomiczne nastawienie wszystkich fragmentów i nie ma konieczności precyzyjnego ukształtowania i dopasowania płyty do kości. Produkowane są płyty różnej długości i różnego kształtu w zależności od rodzaju złamania. Kombinacja różnych otworów umożliwia użycie śrub dwukorowych, czyli płyta LCP może być również zastosowana do zespolenia metodą konwencjonalną. Nowoczesne metody zespalania wymagają specjalistycznego przeszkolenia chirurga, biegłego opanowania techniki operacyjnej, dużej precyzji i znajomości skomplikowanego instrumentarium. Niestety, bardzo wysoka cena implantów powoduje, że nie stosuje się ich powszechnie we wszystkich ośrodkach.

Coraz większym problemem, który narasta w związku ze starzeniem się społeczeństw są złamania osteoporotyczne i związane z tym trudności z uzyskaniem solidnego zespolenia odłamów w leczeniu operacyjnym. Niestety, nie są w stanie tego zapewnić nawet najnowocześniejsze sposoby zespalania kości.

Są częstsze niż po złamaniach w obrębie trzonów lub przynasad.

Dotyczą one przede wszystkim stawu i upośledzają jego funkcję w następstwie:

– przykurczów okołostawowych,

– ograniczenia zakresu ruchomości stawu,

– zaników i osłabienia mięśni,

– powstania łuszczki na powierzchniach stawowych,

– braku anatomicznego nastawienia odłamów i rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Na szczęście w złamaniach wewnątrzstawowych obejmujących gąbczaste nasady kości powikłania zrostu kostnego (stawy rzekome) występują rzadko.