Ortotopowy przeszczep serca u dzieci jest powszechnie akceptowaną formą leczenia skrajnej niewydolności krążenia, będącej wynikiem wrodzonych lub nabytych, nieodwracalnych uszkodzeń mięśnia sercowego. Transplantacja serca u dziecka może być wykonana w każdym przypadku, gdy medycyna konwencjonalna i chirurgia wyczerpały już swoje możliwości. Podstawowym kryterium kwalifikacji do przeszczepu serca jest prognozowany czas przeżycia bez zabiegu krótszy niż 12 miesięcy.

Kryteria kwalifikacji dzieci do transplantacji serca, uwarunkowania chirurgiczne, opieka okołooperacyjna, leczenie immunosupresyjne i jego powikłania różnią się zasadniczo od dorosłych. Czynnikiem znacznie limitującym dostępność metody jest ogromny deficyt dawców dziecięcych. Wg raportu Międzynarodowego Towarzystwa Transplantacji Serca i Płuc do roku 2004 przeprowadzono w świecie 62851 przeszczepów serca u dorosłych zaś tylko 6000 u dzieci. Liczba transplantacji serca u dzieci utrzymuje się w ostatnich 10 latach na stałym poziomie, nie przekraczając 390 zabiegów na rok (1).

Leczenie dzieci ze skrajną niewydolnością krążenia i nieodwracalnym uszkodzeniem mięśnia sercowego metodą ortotopowej transplantacji serca, zostało wprowadzone do praktyki klinicznej, jako naturalna konsekwencja rozwoju i upowszechnienia tej formy terapii u dorosłych. Erę przeszczepów serca u ludzi rozpoczął Christian Bernard 3.XII.1967 r. Przeprowadził on pierwszy, zakończony sukcesem, zabieg transplantacji serca u 54 l. mężczyzny ze skrajną niewydolnością krążenia w przebiegu choroby niedokrwiennej (2, 3). Sukces kliniczny Bernarda był poprzedzony intensywnymi pracami laboratoryjnymi Richarda Lover i Normana Shumvaya (3).

Już wkrótce – 06.12.1967 r. Kantrowitz, jako pierwszy w historii transplantologii, przeszczepił serce noworodkowi z atrezją zastawki trójdzielnej po nieskutecznym zabiegu zespolenia systemowo-płucnego. Dziecko przeżyło jedynie 6 godz., a zgon nastąpił w mechanizmie nagłego zatrzymania krążenia (4).

W 1968 roku przeprowadzono w świecie ponad 100 zabiegów transplantacji serca. Większość zakończyła się satysfakcjonującym efektem chirurgicznym, jednak chorzy ginęli w następstwie ostrego odrzucania i oportunistycznych infekcji. Spowodowało to znaczny spadek zainteresowania transplantacjami serca w latach 70, zaś przeszczepiania serca u dzieci w większości ośrodków zaniechano (3).

W latach 1974-1980 jedynie zespół prof. Shumwaya w Stanford konsekwentnie przeprowadzał zabiegi u dzieci, stosując dwulekową immunosupresję (azatiopryna + glikokortykoidy). U czworga z nich uzyskano 10 letnie przeżycie (3). Prawdziwą rewolucją w transplantologii było odkrycie w 1972 r. cyklosporyny A . Lek ten został wprowadzony do praktyki klinicznej w 1982 r., co spowodowało redukcję epizodów odrzucania i śmiertelnych zakażeń – czas przeżycia biorców uległ wydłużeniu (5, 6, 7). Stało się to inspiracją do ponownego zainteresowania przeszczepami serca, w tym również u dzieci. 20. X. 1985 r. Leonard Bailey z Uniwersytetu Loma Linda przeprowadził pionierski zabieg transplantacji serca u niemowlęcia z zespołem hipoplazji lewego serca, zakończony sukcesem (3, 8, 9).

Od tej chwili wzrosła znacząco liczba transplantacji serca u dzieci i do chwili obecnej pozostaje na stałym poziomie 300-400 zabiegów na rok (1).

Pierwszy przeszczep serca u dziecka w Polsce został przeprowadzony 8. II. 1988 r. w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu przez prof. Zbigniewa Religę. Pacjentem był 15 l. chłopiec ze skrajną niewydolnością krążenia w przebiegu pozapalnej kardiomiopatii rozstrzeniowej (10).

Wskazania do transplantacji serca u dzieci obejmują trzy główne grupy schorzeń:

1. Kardiomiopatie o różnej etiologii.

2. Złożone, wrodzone wady układu sercowo-naczyniowego.

3. Inne, rzadkie choroby upośledzające nieodwracalnie strukturę i funkcję mięśnia sercowego.

Niewielki odsetek 2-3% zabiegów przeszczepiania serca u dzieci stanowią retransplantacje (11, 12, 13, 14, 15).

U dzieci i młodych dorosłych najczęstszą przyczyną leczenia metodą transplantacji serca są kardiomiopatie (16). Stanowią one 51% przyczyn przeszczepów w przedziale wiekowym 0-11 r.ż., zaś 63% w grupie 11-17 r.ż. U dzieci <1 r.ż. dominują wady wrodzone, których odsetek jest oceniany na 66%-81% (1).

Ad 1. Kardiomiopatie

Kardiomiopatia rozstrzeniowa charakteryzuje się rozstrzenią i upośledzeniem kurczliwości lewej lub obu komór serca. Czynnikami predysponującymi do rozwoju tej kardiomiopatii są nieprawidłowości genetyczne, zaburzenia immunologiczne, zakażenia wirusowe. Opisano ponad 75 jednostek chorobowych, które mają obraz kliniczny kardiomiopatii roztrzeniowej. Najczęściej rozpoznawana bywa kardiomiopatia pozapalna. Wśród czynników infekcyjnych wymienia się adenowirusy, enterowirusy, parwowirusy, wirus CMV, EBV. Często choroba ma charakter idiopatyczny. Sporadycznie stwierdza się genetycznie uwarunkowane zaburzenia metabolizmu kwasów tłuszczowych, glikogenu, mukopolisacharydów, czy niedobory enzymów mitochondrialnych. Różnorodność czynników etiologicznych determinuje różnice w obrazie klinicznym oraz historii naturalnej choroby. Niektórzy autorzy donoszą o 10-letnim przeżyciu od chwili rozpoznania w 84% przypadków, inni wykazują 100% śmiertelności w ciągu 10 lat obserwacji, szczególnie u dzieci, u których choroba ujawnia się przed drugim rokiem życia (16). Wczesne ujawnienie choroby jest czynnikiem jednoznacznie złym rokowniczo i ściśle koreluje z krótkim przeżyciem. Wskaźnikami złej prognozy w kardiomiopatii rozstrzeniowej są ponad to: epizody omdleń, komorowe zaburzenia rytmu serca, incydenty nagłego zatrzymania krążenia oraz dodatni wywiad rodzinny (13, 16, 17).

Kardiomiopatia przerostowa jest chorobą uwarunkowaną genetycznie (18). Charakteryzuje się przerostem mięśnia sercowego najczęściej w zakresie lewej komory. Wszystkie zidentyfikowane dotychczas geny o udokumentowanym sprzężeniu z kardiomiopatią przerostową, są genami białek kurczliwych sarkomeru, co stanowi podstawę do zdefiniowania kardiomiopatii przerostowej jako choroby sarkomeru. Różnorodność mutacji genowych przekłada się na różnice w obrazie klinicznym i historii naturalnej tej choroby. W przebiegu kardiomiopatii przerostowej występuje istotny odsetek nagłych zgonów, dotyczących ludzi młodych. Roczna śmiertelność u dzieci w wyniku nagłego zgonu jest szacowana na ok. 6%.

Nagła śmierć może być pierwszym objawem choroby. Za czynniki ryzyka wystąpienia nagłego zgonu uznano:

– grubość ściany lewej komory powyżej 3 cm,

– nieustabilizowaną tachykardię komorową oraz nie poddające się leczeniu farmakologicznemu przedsionkowe i komorowe zaburzenia rytmu serca,

– bóle w klatce piersiowej oporne na standardowe leczenie przeciwbólowe.

Stwierdzenie tych objawów u dziecka z kardiomiopatią przerostową stanowi wskazanie do leczenia metodą ortotopowej transplantacji serca (2, 11, 18, 19).

Kardiomiopatia restrykcyjna jest rzadko występującą postacią kardiomiopatii, charakteryzującą się małą lub prawidłową jamą lewej komory serca z upośledzeniem funkcji rozkurczowej. Ta postać kardiomiopatii rozwija się w przebiegu chorób spichrzeniowych jak amyloidoza, hemochromatoza, mukopolisacharydoza oraz w następstwie zwłóknienia endomiokardialnego. Kardiomiopatia restrykcyjna przebiega zawsze z istotnie narastającym oporem w krążeniu płucnym, co może uniemożliwiać, bądź wikłać zabieg przeszczepienia serca (16, 18).

Decyzja o leczeniu metodą transplantacji serca w przypadku kardiomiopatii winna być zwykle poparta znajomością naturalnego przebiegu choroby. Umożliwia to wybór optymalnego momentu do przeprowadzenia zabiegu (17, 18, 20).

Ad. 2. Wrodzone wady serca

U dzieci poniżej pierwszego roku życia najczęstszym wskazaniem do transplantacji serca są wady wrodzone, które nie kwalifikują się do korekty chirurgicznej, bądź których korekta, zakończyła się niepowodzeniem (1, 2, 3, 11, 14, 17). Wprawdzie chirurgia konwencjonalna, w przypadku złożonych wad serca, oferuje zabiegi paliatywne poprawiające hemodynamikę krążenia, jednak często są one powikłane ciężkim niedożywieniem i uszkodzeniem wielonarządowym.

Ortotopowa transplantacja serca jest brana pod uwagę w następujących wrodzonych wadach układu sercowo-naczyniowego:

1. skrajna postać, hipoplazji lewego serca z współistniejącymi anomaliami spływu żył płucnych (HLHS), stanowi ona przyczynę 59% zabiegów w przedziale wiekowym 0-6 miesiąca życia,

2. serce jednojamowe z hipoplazją wielkich naczyń np. hipoplazją aorty,

3. skorygowane przełożenie wielkich naczyń z pojedynczą komorą i blokiem przedsionkowo-komorowym,

4. przełożenie wielkich naczyń z dysfunkcją zastawek przedsionkowo-komorowych,

5. fibroelastoza z krytyczną stenozą aortalną.

Wykonanie przeszczepu serca u dziecka ze złożoną wadą serca, po uprzednich kardiochirurgicznych operacjach rekonstrukcyjnych, zwiększa stopień trudności zabiegu, a co za tym idzie ryzyko niepowodzenia we wczesnym i odległym okresie pooperacyjnym. Trudności tej procedury wynikają również z niskiej masy ciała biorcy, ciężkości stanu klinicznego, zaburzeń czynności płuc o charakterze restrykcyjnym lub obturacyjnym, zmian unaczynienia płuc towarzyszących często wrodzonym wadom serca, zwiększonej podatności niemowląt na powikłania infekcyjne i zatorowo-zakrzepowe. Rokowanie po transplantacji pogarsza się wraz z wydłużeniem czasu oczekiwania na dawcę (8, 9, 21, 22).

Ad. 3. Inne rzadkie wskazania do transplantacji serca

Nieliczne prace donoszą o przeprowadzeniu przeszczepu serca u dzieci po przebytej chorobie Kawasaki. W przebiegu procesu immunologicznego dochodzi do powstania zmian tętniakowatych i mikrozakrzepów w naczyniach wieńcowych, uszkodzenia mięśnia sercowego i aparatu zastawkowego. Niezwykle rzadkim wskazaniem do transplantacji są guzy złośliwe serca (13).

Ogromny deficyt dawców organów dziecięcych, a także poprawa wyników leczenia zachowawczego niewydolności krążenia u dzieci, nakazuje niezwykłą ostrożność w kwalifikowaniu dzieci do tej formy terapii. Należy pamiętać, że naturalny przebieg przewlekłych chorób w rosnącym organizmie jest wysoce zindywidualizowany i często trudny do prognozowania. Prawidłowa kwalifikacja oraz ustalenie najdogodniejszego czasu przeprowadzenia zabiegu, to podstawowe warunki powodzenia transplantacji. Pomocne w kwalifikowaniu dzieci do przeszczepu serca są kryteria Berga i wsp. (13):

1. Postępujące upośledzenie frakcji wyrzutowej lewej komory i pogarszające się czynności mięśnia sercowego mimo maksymalnej farmakoterapii. Potrzeba ciągłego stosowania dożylnych środków inotropowych.

2. Istotne upośledzenie wzrastania dziecka i rozwoju somatycznego, wtórne do ciężkiego wrodzonego defektu serca i przewlekłej niewydolności krążenia.

3. Złośliwe zaburzenia rytmu serca lub przebycie incydentu zatrzymania akcji serca, nie odpowiadające na konwencjonalną farmakoterapię.

4. Klasa czynnościowa NYHA III lub IV.

5. Nieakceptowana przez pacjenta i jego rodzinę niska jakość życia.

6. Postępujące nadciśnienie płucne, które prawdopodobnie uniemożliwi transplantację w późniejszym terminie.

7. Obiektywne wskaźniki kliniczne skrajnej niewydolności krążenia i nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do transplantacji serca u dzieci są: niewydolność wielonarządowa, aktywna infekcja, wysoki opór płucny, choroby układowe, złożone odmiany wrodzonych malformacji układu krążenia, niestabilna sytuacja psychosocjalna rodziny (2, 13, 19).

Niewielka liczba przeszczepów serca u dzieci wynika z ograniczonej dostępności dawców, szczególnie w najmłodszym przedziale wiekowym. Dawcami narządu są ofiary tragiczne wypadków komunikacyjnych lub dzieci po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych. W przypadku noworodków z wrodzonymi wadami serca i układu krążenia, rozpoznanymi często prenatalnie, dawcami serca mogą być płody aencephaliczne. Mimo że wg światowych statystyk, dzieci poniżej 15 r.ż. stanowią aż 15% globalnej liczby dawców narządów unaczynionych, to znalezienie adekwatnego dawcy serca w odpowiednim momencie dla oczekującego na nie dziecka jest niezwykle trudne (8, 9, 12, 15, 17).

Podstawowym kryterium immunologicznym doboru dawcy jest zgodność w zakresie grup głównych krwi AB0. Dzieci z grupą krwi B i AB z reguły oczekują dłużej. Znaczenie doboru tkankowego w przeszczepach serca budzi wiele kontrowersji. Udowodniono, że biorcy przeszczepu serca zgodni w zakresie HLA-DRB mają istotnie mniejszą liczbą incydentów odrzucania, lecz w praktyce klinicznej, wobec ogromnego deficytu dawców, ten fakt musi być pominięty (23, 24). Nie do pominięcia są natomiast takie kryteria doboru jak: dopuszczalne różnice masy ciała poniżej 20%, zbliżony obwód klatki piersiowej oraz zbliżony wiek dawcy (12, 19). Pobieranie i przeszczepianie serca dziecku musi nastąpić w czasie krótszym niż 4 godz. gdyż myocardium dziecka jest szczególnie podatne na uszkodzenia przez środki konserwujące i reperfuzje.

Szczególnie trudnym wyzwaniem dla kardiochirurgów są przeszczepy serca u dzieci ze złożonymi wadami wrodzonymi układu krążenia. Dzieci te często przebyły skomplikowane zabiegi paliatywne, w sposób zasadniczy modyfikujące warunki anatomiczne w klatce piersiowej (21).

Stały niedobór pediatrycznych dawców serca i niezwykle precyzyjne, wieloczynnikowe uwarunkowania doboru narządu, są przyczyną ogromnej śmiertelności wśród dzieci oczekujących na przeszczep. Najdłuższy czas oczekiwania na przeszczep serca oraz największa śmiertelność wśród oczekujących dotyczy najmłodszych dzieci (9, 17, 21). Niemowlęta stanowią niemal połowę populacji pediatrycznej oczekującej na transplantację. Addonizio, na podstawie danych wieloośrodkowych, ocenił śmiertelność wśród dzieci wpisanych na listę oczekujących na 40-50%, chociaż ośrodek w Standford podaje liczbę 10%, a ośrodek w Pittsburgu 30% (19, 21). Dzieci <1 r.ż. mają współczynnik śmiertelności 6 razy większy niż dzieci w innych przedziałach wiekowych i ponad 10 razy większy niż ogólna populacja oczekujących na przeszczepienie serca. Czas oczekiwania na przeszczep to często czas dramatycznej progresji niewydolności krążenia, konieczności intensywnej farmakoterapii i działań pomostowych. Prowadzi to do głębokich zaburzeń metabolicznych, dysfunkcji wielonarządowej, niedożywiania i osłabiania naturalnych mechanizmów obronnych.

Odrzucanie przeszczepu jest najczęstszą przyczyną chorobowości, śmiertelności i niepowodzeń transplantacji serca.

Według VII Oficjalnego Pediatrycznego Raportu Międzynarodowego Towarzystwa Transplantacji Serca i Płuc z 2004 roku, w pierwszym roku po transplantacji serca u dzieci odrzucanie jest przyczyną 30% zgonów. W okresie trzech lat po transplantacji ponad 25% zgonów jest wynikiem ostrego odrzucania, a kolejne 20% dzieci ginie z powodu potransplantacyjnej choroby naczyń wieńcowych, która jest formą przewlekłego odrzucania serca (1). Jej rozwój jest wprost proporcjonalny do ilości przebytych epizodów ostrego odrzucania (15, 25, 26, 27).

Ostre odrzucanie przeszczepu występuje najczęściej w pierwszych trzech miesiącach po transplantacji, a częstość jego występowania stopniowo zmniejsza się wraz z upływem czasu. U dzieci i młodych dorosłych epizody ostrego odrzucania występują częściej i z większym nasileniem, co jest wyrazem bardzo dużej aktywności układu immunologicznego w tym okresie życia osobniczego. Odrzucanie przeszczepu serca nie występuje natomiast u noworodków i młodych niemowląt. Ten fenomen świadczy o przyrodzonej tolerancji przeszczepu w tym przedziale wiekowym (8, 9, 22, 28).

Prewencja, wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie odrzucania przeszczepu, mają decydujące znaczenie dla powodzenia transplantacji, zarówno w aspekcie wyników wczesnych jak i długoterminowego przeżycia. Wczesnemu rozpoznaniu procesu ostrego odrzucania służy monitorowanie obrazu klinicznego oraz protokolarne biopsje endomiokardialne (25, 27, 29, 30, 31). Manifestacją odrzucania przeszczepionego serca u dzieci mogą być zarówno izolowane, niecharakterystyczne objawy kliniczne, jak i zespół o określonej symptomatologii klinicznej. Najczęściej opisywane dolegliwości to: niewielki wzrost temperatury, zmęczenie, zła tolerancja wysiłku, kołatanie serca, tachykardia, bóle brzucha, wymioty (25). W bardziej zaawansowanych przypadkach może dojść do pełnoobjawowej niewydolności krążenia. Jednak u wielu dzieci proces odrzucania przeszczepionego serca przebiega skrycie, bez uchwytnych objawów klinicznych.

Dlatego też złotym standardem w diagnostyce odrzucania przeszczepu są powtarzalne biopsje endomyokardialne (26, 29, 30, 31).

Zaleca się ich wykonywanie:

– w pierwszym miesiącu po transplantacji – co 7 dni,

– w drugim miesiącu po transplantacji – co 14 dni,

– w 3-6 miesiącu po transplantacji – co miesiąc,

– w 6-12 miesięcy po transplantacji – co 2 miesiące,

– w 12-24 miesiące po transplantacji – co 3 miesiące.

W populacji biorców pediatrycznych zasady wykonywania biopsji protokolarnych zostały istotnie zmodyfikowane, ze względu na znaczną inwazyjność i ryzyko powikłań, szczególnie u najmłodszych biorców. Diagnostyka ostrego odrzucania winna w pierwszej kolejności uwzględnić metody nieinwazyjne, a więc dokładną oceną kliniczną, zmiany w EKG i ECHO (pogorszenie funkcji skurczowej komór, pogrubienie tylnej ściany lewej komory i przegrody serca, obecność płynu w osierdziu, niewydolność zastawek przedsionkowo-komorowych), wzrost wskaźników biochemicznych (troponina, CK-MB).

Wg Morana biopsję endomycardialną należy wykonać u dziecka wówczas, gdy objawy kliniczne oraz wyniki badań nieinwazyjnych sugerujące odrzucanie utrzymują się mimo intensyfikacji leczenia immunosupresyjnego (29). Wykonanie biopsji jest także zalecane po znacznej redukcji leczenia immunosupresyjnego podyktowanej np. rozwojem powikłań limfoproliferacyjnych. Interesującym wydaje się fakt, że niemowlęta przez okres min. 6 miesięcy po przeszczepie wykazują „ immunologiczny spokój”, wynikający z niedojrzałości układu immunologicznego zarówno w zakresie syntezy przeciwciał jak i funkcji układu dopełniacza. Stąd sugestie, aby odstąpić od wykonywania protokolarnych biopsji u niemowląt do 6 miesięcy po przeszczepie, a w przypadku braku niepokojących objawów, nawet do roku (9, 28, 29, 30, 31).

W okresie niemowlęcym przeprowadzane są z sukcesem przeszczepy serca nawet przy braku zgodności w zakresie grup głównych krwi AB0 (28). W tym okresie życia osobniczego układ odporności pozostaje pod wpływem grasicy. Udowodniono, że manualna stymulacja grasicy w czasie sternotomii przy przeszczepianiu serca wyzwala uwalnianie klonów limfocytów T indukujących tolerancję. W okresie niemowlęcym podejmowane są próby wytwarzania tolerancji immunologicznej poprzez infuzje szpiku kostnego dawcy przed transplantacją serca. Tym sposobem dąży się do powstania tzw. chimeryzmu allogenicznego, co jest możliwe jedynie w niedojrzałym układzie immunologicznym. Inna strategia indukcji tolerancji u niemowląt polega na podaży komórek dawcy np. splenocytów do grasicy biorcy. Mechanizm wyzwolonej tą metodą tolerancji nie jest poznany (9).

Istotne jest, że tolerancja wywołana w okresie niemowlęcym może ulec translokacji na dalsze lata.

Przeszczepienie narządu allogenicznego wiąże się nieuchronnie z jego odrzucaniem. Hamowanie tego procesu, warunkujące utrzymanie czynnego narządu w organizmie biorcy jest możliwe przez stałe stosowanie leczenia immunosupresyjnego. Przewlekłe leczenie immunosupresyjne jest okupione szeregiem ciężkich powikłań, które stanowią podstawowy problem w długoterminowej opiece nad chorym po transplantacji. Mimo opracowania precyzyjnych, powszechnie stosowanych zasad immunosupresji potransplantacyjnej, istnieją trudności w ustaleniu jednolitych standardów postępowania dla całej populacji pediatrycznej. Wynika to z małej liczby przeszczepów serca u dzieci, a także istnienia uwarunkowań podyktowanych różnym wiekiem biorców.

Stosowanie leczenia immunosupresyjnego w pediatrii różni się w sposób istotny od zasad immunosupresji u dorosłych. U dzieci jest ona skierowana przeciwko niedojrzałym strukturom układu odporności, co w konsekwencji prowadzi do szeregu ciężkich powikłań. Należy także uwzględnić różnice w farmakokinetyce leków. Inhibitory kalcyneuryny, będące wciąż podstawowym składnikiem protokołów immunosupresji po transplantacji serca, ulegają u dzieci szybszemu metabolizmowi przez układ cytochromu P450 (7, 32). Powoduje to, niebezpieczne obniżenie stężenia leku przed kolejną dawką. Utrzymanie optymalnego pola pod krzywą, szczególnie u dzieci najmłodszych, wymaga podawania cyklosporyny A w trzech dawkach na dobę (7). Także tacrolimus i rapamycyna są u dzieci wchłaniane i metabolizowane bardzo szybko i wykazują złą korelację miedzy stosowaną dawką, a polem pod krzywą (33, 34). Młodsi pacjenci wymagają generalnie wyższych dawek leków, a także bardzo precyzyjnego monitorowania stężenia tych leków we krwi.

W transplantologii pediatrycznej, uzasadnionym wydaje się dążenie do wyłączenia lub zminimalizowania dawek glikokortkosteroidów. Ich udział w rozwoju potransplantacyjnej choroby naczyń wieńcowych w przeszczepionym sercu, wydaje się być niepodważalny. Przewlekłe ich stosowanie skutkuje zahamowaniem wzrostu, rozwojem nadciśnienia tętniczego, otyłości, zaburzeniami mineralizacji kości, zaćmą. Wydaje się, że odstawienie sterydów jest możliwe u niektórych pediatrycznych biorców serca w okresie 6 miesięcy do 2 lat po transplantacji. Odzwierciedleniem dążenia do wykluczenia sterydów z protokołów immunosupresyjnych, w nadziei na uniknięcie ich skumulowanej toksyczności, jest coraz częstsze stosowanie rapamycyny u dzieci po przeszczepach narządowych (35, 36, 37).

Większość ośrodków stosuje obecnie po przeszczepie serca u dzieci immunosupresję trójlekową: cyklosporynę A, mycofenolan mofetilu i sterydy (5, 7, 35, 38). Wprowadzenie mykofenolanu mofetilu w miejsce azatiopryny przyniosło istotne zmniejszenie częstości reakcji odrzucania, ale spowodowało także wzrost liczby epizodów oportunistycznych zakażeń i ciężkiej niedokrwistości. Korzystna okazała się zmiana cyklosporyny A na tocrolimus (39, 40).

W przypadku wystąpienia nasilonych objawów toksycznych po stosowaniu inhibitorów kalcyneuryny, zachęcającą alternatywą wydaje się być rapamycyna (33).

Kojarzenie leków ma na celu spotęgowanie efektu immunosupresyjnego, przy równoczesnym ograniczeniu objawów ubocznych.

Przewlekłe stosowanie leczenia immunosupresyjnego w warunkach rosnącego organizmu i niedojrzałości układu odpornościowego skutkuje rozwojem szeregu ciężkich powikłań, których zakres i profil różni się istotnie od populacji dorosłych biorców.

Powikłania infekcyjne u dzieci po przeszczepie serca są drugą, po ostrym odrzucaniu, przyczyną niepowodzeń, a nawet zgonów dzieci we wczesnym okresie po transplantacji. Za rozwój ciężkich zakażeń odpowiedzialna jest intensywna immunosupresja, a także niejednokrotnie ciężki stan chorego przed zabiegiem, nasilone zaburzenie homeostazy ustrojowej w następstwie niewydolności krążenia, ciężka procedura chirurgiczna z zastosowaniem cewników centralnych, sond, wsparcia oddechowego.

W ciągu pierwszych miesięcy po transplantacji ryzyko infekcji jest wysokie, później ich liczba gwałtownie się obniża i pozostaje na stałym poziomie. Jest to wprost proporcjonalne do intensywności stosowanego leczenia immunosupresyjnego. Według raportu Bauma, obejmującego 15-letnie obserwacje w Stanford, w pierwszych 3 miesiącach po zabiegu u 62% (32/53) chorych zanotowano co najmniej 1 przypadek infekcji. Czynnikiem ryzyka jej wystąpienia było ostre odrzucanie komórkowe. Bakterie i wirusy były odpowiedzialne wg wspomnianego wyżej autora za 38 infekcji u 53 osób. Najczęstszą lokalizacją zakażeń był układ oddechowy, moczowy i nerwowy (13).

Wiek transplantacji jest niezależnym czynnikiem determinującym rozwój infekcji wywołanych przez specyficzne patogeny. Jest to wynikiem stopnia dojrzałości układu immunologicznego w odpowiednich okresach życia osobniczego (13).

Noworodki oraz małe niemowlęta mają skłonność do uogólnionych zakażeń bakteryjnych o piorunującym przebiegu. Często zakażenia te inicjują reakcję ostrego odrzucania (9).

Niemowlęta są szczególnie predysponowane do rozwoju uogólnionych zakażeń o etiologii gronkowcowej. Wszystkie dzieci poniżej 2 r.ż. mają zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkich infekcji wywołanych przez otoczkowce ( Haemophillus influenze, Steptococcus pneumoniae). Wynika to z braku fizjologicznych szlaków odporności wobec tych patogenów w pierwszych latach życia (8, 14).

Najgroźniejszymi patogenami wirusowymi w grupie chorych poddanych immunosupresji są wirusy: cytomegalii, Epstein-Barr, wirusy opryszczki i półpaśca. Wystąpienie tych zakażeń wikła w sposób istotny prowadzone leczenie immunosupresyjne, a tym samym wpływa na pogorszenie wydolności przeszczepu. Niejednokrotnie zmusza do włączenia leczenia przyczynowego, wydłużając czas hospitalizacji i zwiększając koszty terapii (41, 42, 43, 44, 45).

Korzystne warunki immunologiczne do rozwoju infekcji stwarzają kolejne epizody odrzucania komórkowego, wymagające intensyfikacji leczenia immunosupresyjnego, bądź zastosowania terapii cytolitycznej, której najczęściej towarzyszą reinfekcje CMV, infekcje grzybicze oraz zakażenia oportunistyczne Pnumocystis carini i Toksoplazma gondii. Infekcje grzybicze pojawiają się również często przy intensywnej antybiotykoterapii. Brak higieny, zwłaszcza jamy ustnej, może być przyczyną inicjującą zakażenie ogólnoustrojowe o ciężkim przebiegu klinicznym, mogące zakończyć się nawet zgonem chorego (46).

Wg IV raportu Międzynarodowego Towarzystwa Przeszczepów Serca i Płuc częstość występowania nowotworów złośliwych u dzieci w okresie 3 lat od transplantacji wynosi 2%, zaś po upływie 5 lat odsetek ten wzrasta do 18% (1). W populacji dziecięcej dominują choroby limfoproliferacyjne zależne od infekcji EBV (90%). W przeciwieństwie do dorosłych biorców serca, inne nowotwory złośliwe występują u dzieci sporadycznie (14, 27, 43, 46, 48).

Czynniki ryzyka rozwoju potransplantacyjnej choroby limfoproliferacyjnej są ściśle związane z wiekiem biorcy. Szczególnie narażone na rozwój tego powikłania są dzieci <1 r.ż., z ujemnym statusem EBV przed transplantacją, poddane intensywnej immunosupresji, szczególnie z zastosowaniem przeciwciał antylimfocytarnych (46, 49). Zakażenie EBV u dzieci ma z reguły charakter pierwotny, co wybitnie predysponuje do proliferacji limfocytów B, a także reakcji ostrego odrzucania. U dzieci z pierwotnym zakażeniem EBV rozwój PTLD jest istotnie statystycznie częstszy niż u biorców, którzy przed przeszczepem byli seropozytywni (29% v 7%) (46, 50). Najczęstszą postacią histologiczną tej choroby jest hiperplazja plazmocytów, rzadziej dochodzi do polimorficznej hiperplazji limfocytów B. Proces chorobowy rozwija się najczęściej w tkance migdałków i węzłów chłonnych powodując przerost tkanki limfatycznej gardła. W obrazie klinicznym dominują niecharakterystyczne objawy ogólnoustrojowe, jak gorączka, osłabienie, wzmożona potliwość, nudności, niedokrwistość, hypertrofia migdałków. Hypertrofia migdałków i tkanki limfatycznej nosogardzieli skutkuje upośledzeniem drożności dróg oddechowych, męczliwością, zaburzeniami snu, chrapaniem. Charakterystycznymi symptomami są także nawracające zapalenie ucha środkowego i zatok obocznych nosa (49).

Niepokój winny budzić: przewlekła biegunka i bóle brzucha, z towarzyszącą anemizacją. Objawy te mogą zwiastować rozwój szybko proliferującego B komórkowego chłoniaka jamy brzusznej. Postępowaniem z wyboru jest złagodzenie immunosupresji, a czasem klasyczna chemioterapia (43, 51).

Inne, rzadko występujące nowotwory, to rak płaskonabłonkowy skóry, rak wątroby, chłoniak Burkitta, nowotwory OUN (19, 26).

Prowadzone po przeszczepieniu serca przewlekłe leczenie immunosupresyjne z zastosowaniem inhibitorów kalcyneuryny, skutkuje zaburzeniem czynności i powstaniem zmian morfologicznych w nerkach. W wielu przypadkach zmiany te mają charakter postępujący, prowadząc do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek: Niewydolność nerek rozwija się w różnym odstępie po transplantacji serca i tylko u części chorych. Po upływie 2 lat od transplantacji czynność nerek jest zaburzona u ponad połowy pacjentów, po 4 latach ciężkie uszkodzenie nerek stwierdza się u 10% chorych, zaś schyłkowa niewydolność nerek dotyka po 5 latach 3-8% pacjentów. 7 lat po transplantacji odsetek ten wynosi 24% (52, 53, 54, 55, 56). Powikłanie to dotyczy również pediatrycznych biorców serca. Autorzy 3 Raportu ISHLT z 1999 r. odnotowali dysfunkcję nerek u 3% analizowanych chorych pediatrycznych po 3 latach obserwacji (57). Chinnock z Uniwersytetu w Loma Linda dowodzi, że większość pediatrycznych biorców serca ma po upływie 5 lat od transplantacji istotne obniżenie GFR (15, 54). Nerki są szczególnie narażone na nefrotoksyczne działanie cyklosporyny A we wczesnym okresie pooperacyjnym. Bezpośrednio po przeszczepie serca u wszystkich pacjentów dochodzi do istotnego spadku GFR. Wartość filtracji kłębuszkowej jest w tym okresie wypadkową poprawy funkcji nerek w następstwie większego rzutu przeszczepionego serca oraz ostrej wazokonstrykcji naczyń nerkowych po podaniu cyklosporyny A. Po tym okresie następuje stabilizacja funkcji nerek nawet na wiele lat. W tym czasie postępuje jednak przebudowa morfologiczna narządu, a brak biochemicznych wskaźników uszkodzenia jest wynikiem uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych- hiperfiltracji w zdrowych nefronach i cewkowej sekrecji kreatyniny. Progresywne zmiany mikroarchitektury nerek skutkują wreszcie postępującym upośledzeniem funkcji narządu (58). Wydłużenie życia pacjentów po transplantacji serca będzie korelowało ze wzrostem liczby przypadków schyłkowej niewydolności nerek.

Nadciśnienie tętnicze rozwija się w pierwszym roku po przeszczepie serca u 42% dzieci, natomiast w 3 roku po przeszczepie jest obserwowane u 37% dzieci (57). Długoterminowe obserwacje biorców serca wykazały, że po upływie 5 lat od transplantacji aż 63% dzieci wymagało leczenia hipotensyjnego (48). Występowanie tego powikłania jest następstwem przewlekle stosowanych inhibitorów kalcyneuryny. Wykazano udział szeregu mechanizmów patofizjologicznych w rozwoju nadciśnienia tętniczego, w tym: bezpośrednie działanie wazokonstrykcyjne cyklosporyny na naczynia nerkowe, aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron, zaburzoną funkcję śródbłonka naczyń, polegającą na zwiększonym wytwarzaniu endoteliny-1, upośledzonym wytwarzaniu tlenku azotu oraz prostaglandyn o działaniu wazodilatacyjnym, a także zwiększoną aktywność układu współczulnego. W leczeniu nadciśnienia tętniczego, u chorych po przeszczepie serca, stosowane są diuretyki oraz blokery kanału wapniowego (Diltiazem), które wykazują również działanie profilaktyczne w potransplantacyjnej chorobie naczyń wieńcowych (59). Blokery enzymu konwertującego angiotensynę, o udowodnionym działaniu nerkoprotekcyjnym, winny być stosowane jedynie u osób z zachowaną prawidłową funkcją nerek i prawidłowym poziomem potasu.

Niedokrwistość niedobarwliwa jest powszechnym zjawiskiem u dzieci po transplantacji serca, a częstość jej występowania jest oceniana na około 70%. Etiologia tego zjawiska wydaje się być wieloczynnikowa. Postulowany jest udział cytokin prozapalnych produkowanych przez układ immunologiczny biorcy serca w procesie przewlekłego odrzucania komórkowego, niedostatecznego wytwarzania erytropoetyny w następstwie działania cyklosporyny oraz przewlekłego niedoboru żelaza (60).

Znaczny odsetek dzieci kwalifikowanych do transplantacji serca wykazuje cechy znacznego upośledzenia rozwoju somatycznego, niedoboru wzrostu i masy ciała. Są to nieuniknione następstwa przewlekłej niewydolności krążenia. Po udanym przeszczepie serca obserwuje się bardzo szybko akcelerację wzrastania, a także sukcesywny przyrost masy ciała. Przyśpieszenie tempa wzrastania dotyczy wszystkich dzieci po przeszczepie serca, jednak mimo to, biorcy przeszczepu serca osiągają wzrost ostateczny niższy niż rówieśnicy. Ten niedobór wzrostu jest niezależny od patologii układu krążenia przed przeszczepem, lecz zdecydowanie częściej jest obserwowany u dzieci z wadami wrodzonymi serca. Adekwatny wzrost ostateczny osiąga 83% dzieci leczonych metodą ortotopowej transplantacji (48).

Z dostępnych publikacji wynika, że większość dzieci poddanych transplantacji serca z powodu objawowej skrajnej niewydolności krążenia, po udanym zabiegu, jest aktywna i asymptomatyczna (w I lub II klasie NYHA) (13).

Dzieci po zakończonym leczeniu szpitalnym rzadko wymagają ponownej hospitalizacji. Część dzieci wykazuje jedynie gorszą tolerancję wysiłku.

Pomimo to, u większości pediatrycznych biorców serca, występują problemy emocjonalne związane z utrudnioną adaptacją psychosocjalną, brakiem akceptacji dla przewlekłej terapii, konieczności czasowych hospitalizacji, powtarzalnych inwazyjnych zabiegów diagnostyczno-leczniczych, a także niekorzystnych efektów kosmetycznych po leczeniu (otyłość, niskorosłość, zmiana rysów twarzy, hirsutyzm, przerost dziąseł, żuchwy). Rodzi to szereg zachowań depresyjnych, powodując niejednokrotnie zaprzestanie terapii immunosupresyjnej. Okres adolescencji charakteryzuje się najczęstszym występowaniem epizodów późnego odrzucenia przeszczepu spowodowanych noncomplians (61). W przewlekłej opiece nad dzieckiem po przeszczepie serca, nie do podważenia jest ogromna rola stabilnej, pełnej poświęcenia rodziny, świadomej zarówno skali sukcesów, ale i zagrożeń, w tym również nieuchronnego odrzucania przeszczepionego narządu.

Waskulopatia przeszczepionego serca jest głównym czynnikiem limitującym długoterminowe przeżycie biorców przeszczepu serca (62, 63, 64). Częstość występowania tego powikłania w populacji pediatrycznej nie jest dokładnie znana, a różni autorzy oceniają ją na 3%-43% (63). Rosnąca liczba transplantacji serca u noworodków, niemowląt i małych dzieci, pozwoliła na wyciągnięcie wniosków, że zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych przeszczepionego serca rozwijają się bez względu na wiek biorcy i pierwotną chorobę, będącą powodem transplantacji (62, 63). Istnieją spekulacje, czy noworodki, charakteryzujące się naturalną immunotolerancją, mogą rozwijać tą formę przewlekłego odrzucania narządu. W dostępnej literaturze spotkać można opisy 7 przypadków zaawansowanej miażdżycy tętnic wieńcowych u dzieci, u których przeszczepienie serca wykonano w pierwszym miesiącu życia (64).

Istotną rolę w rozwoju potranslantacyjnej choroby naczyń wieńcowych odgrywają następujące czynniki: liczba epizodów ostrego odrzucania komórkowego, infekcje CMV, odrzucanie humoralne, niezgodność w zakresie HLA DRB, hyperlipidemia, stosowanie globulin antylimfocytarnych i przeciwciał monoklonalnych, starszy wiek dawcy, przewlekłe stosowanie sterydów kory nadnerczy (62, 64).

Pomimo dynamicznego rozwoju nieinwazyjnych i inwazyjnych metod diagnostycznych, nie ma w tej chwili badania, które byłoby rozstrzygającym i potwierdzającym rozwój choroby naczyń wieńcowych w przeszczepionym sercu. Powszechnie dostępnym badaniem, oceniającym tętnice wieńcowe, pozostaje nadal tradycyjna koronarografia, którą bez większych ograniczeń wykonuje się u dzieci po przeszczepie serca. Ograniczeniem koronarografii jest brak możliwości uwidocznienia zmian na całej długości tętnic wieńcowych (65, 66). Czulszą metodą w ocenie waskulopatii jest wewnątrznaczyniowe badanie ultrasonograficzne (IVUS) (63, 65, 66). Umożliwia ono ocenę lokalizacji, długości, stopnia zwężenia, morfologii i dynamiki rozwoju zmiany w naczyniach wieńcowych. Poza oceną ilościową światła naczynia, metoda ta pozwala ocenić strukturę i konsystencję stwierdzanych zmian. Wewnątrznaczyniowe badanie uwidacznia przerost błony wewnętrznej naczynia, charakterystyczny dla obrazu waskulopatii oraz, niewidoczne w koronarografii, blaszki miażdżycowe w początkowym stadium powstawania. Ograniczeniem do stosowania IVUS jest wysoka cena sprzętu używanego do wykonania badań (jednorazowych cewników do ultrasonografii). Poza tym, otrzymywane obrazy pochodzą z dużych naczyń wieńcowych, zaś drobne naczynia (decydujące o objawach choroby) są poza zasięgiem obecnie stosowanych cewników-głowic ultrasonograficznych. Badanie wewnątrznaczyniowe jest powszechnie stosowane u chorych po przeszczepie serca powyżej 18 roku życia. U dzieci ta metoda rozpoznawania waskulopatii naczyń wieńcowych przeszczepionego serca jest mniej popularna.

W poszukiwaniu nowych metod wykrywania wczesnych zmian w naczyniach wieńcowych obiecującą techniką okazała się ultrasonograficzna próba dobutaminowa, która we wczesnym okresie choroby może ujawniać zaburzenia kurczliwości (brak przyrostu kurczliwości) lewej komory w odpowiedzi na wzrastające dawki dobutaminy (66).

W chwili obecnej nie dysponujemy skutecznymi metodami zapobiegania rozwojowi waskulopatii przeszczepionego serca. Jedynym działaniem protekcyjnym jest eliminowanie czynników ryzyka rozwoju wczesnej miażdżycy.

Pomimo dynamicznego rozwoju transplantologii klinicznej, choroba naczyń wieńcowych pozostaje obok chorób nowotworowych, jedną z najczęstszych przyczyn zgonów biorców serca w odległym okresie po transplantacji. Nagły zgon chorego jest niejednokrotnie pierwszym objawem zaawansowanego procesu miażdżycowego, gdyż odnerwienie transplantowanego serca jest przyczyną braku dolegliwości stenokardialnych. Powstające zmiany w naczyniach wieńcowych mają charakter nieodwracalny, a jedyną skuteczną metodą leczenia pozostaje retransplantacja serca.

W populacji dorosłych biorców serca uznaną alternatywą jest kardiologia interwencyjna. Podejmowane są próby angioplastyki balonowej, laserowej, stentowanie, bypassy. W dostępnej literaturze brak jest doniesień o podobnych interwencjach terapeutycznych u dzieci po transplantacji serca.

Pomimo ogromnego wysiłku rzeszy specjalistów z zakresu wielu dziedzin medycyny, transplantacja serca jest wciąż metodą niedoskonałą. Decyzja o jej przeprowadzeniu winna być podjęta w każdym indywidualnym przypadku w oparciu o pełną znajomość naturalnego przebiegu choroby i po wykorzystaniu wszystkich innych metod terapeutycznych. Zamienia ona bowiem nieuleczalną chorobę serca na chorobę przewlekłą z koniecznością stałego stosowania leczenia immunosupresyjnego i nieuchronnym procesem przewlekłego odrzucania. Dzieci po przebytej transplantacji serca winny być objęte wielospecjalistyczną, systematyczną opieką lekarską i psychologiczną.