W ramach ostrego dyżuru chirurgicznego laparoskopię możemy wykonywać w celach diagnostycznych niejasnych schorzeń lub mając pewne rozpoznanie, w celu leczenia chorego. Do typowych wskazań związanych z zastosowaniem laparoskopii diagnostycznej w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego można zaliczyć bóle brzucha o niejasnej etiologii, kiedy badanie fizykalne i inne badania diagnostyczne jak USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej, tomografia komputerowa, czy badania endoskopowe nie wyjaśniają charakteru dolegliwości. Laparoskopia diagnostyczna może przyspieszyć decyzję o wdrożeniu właściwego leczenia operacyjnego mając charakter wybitnie rozpoznawczy, pozwalając na uniknięcie wielu niepotrzebnych laparotomii, wiążących się często z bardzo szerokim otwarciem jamy brzusznej (1, 2). Szczególnymi przykładami uzasadniającymi laparoskopię diagnostyczną są podejrzenia martwicy jelit w wyniku zatoru tętnicy krezkowej lub masywnego rozsiewu nowotworowego. Ma ona również swoje zastosowanie u chorych po tępych urazach jamy brzusznej przyspieszając właściwą diagnozę. Po ustaleniu rozpoznania możemy podjąć decyzję o leczeniu schorzenia techniką laparoskopową lub wykonać konwersję do operacji klasycznej. Do najczęściej wykonywanych operacji ze wskazań pilnych można zaliczyć: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub uchyłka Meckela, pęknięcie torbieli jajnika, perforację wrzodu żołądka, niedrożność z powodu uwięźniętej przepukliny okolicy pachwinowej.

Cholecystektomia laparoskopowa w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest uznaną metodą leczniczą. Należy sobie jednak zdawać sprawę, że operacja ta jest znacznie trudniejsza niż w warunkach planowych, kiedy nie mamy stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego. Dlatego operatorem powinien być doświadczony w laparoskopii chirurg. Czas operacji bywa zwykle wydłużony, ale pobyt chorych w oddziale nie różni się od chorych planowych. Do operacji w trybie ostrego dyżuru kwalifikujemy chorych bez podejrzenia złogów w przewodzie żółciowym wspólnym (pżw). Operację chorych z podwyższoną bilirubiną i możliwością złogów w pżw powinniśmy odłożyć do czasu endoskopowego odbarczenia dróg żółciowych połączonego z ewentualnym ich usunięciem. Operację przeprowadza się po typowym wprowadzeniu zwykle 4 trokarów. Pęcherzyk o pogrubiałej ścianie, wodniak lub ropniak wymaga nakłucia, gdyż nie możemy go uchwycić narzędziami. Nakłucie pęcherzyka wykonujemy specjalną długą igłą punkcyjną lub igłą Veressa wprowadzając je pod kontrolą laparoskopu przez powłoki skórne pod prawym łukiem żebrowym (3). Treść aspirujemy podłączając igłę do ssania lub dużej strzykawki. Treść ropną należy wysłać na posiew i antybiogram. W przypadku złej wizualizacji elementów trójkąta Calota spowodowanego naciekiem zapalnym lub trudnego do identyfikacji krwawienia w tej okolicy powinno się zamienić operację laparoskopową na otwartą. Częstość konwersji z tym związana waha się od 12 aż do 31,6% przypadków (3, 4, 5). Decyzja o dokonaniu konwersji powinna zapaść natychmiast po pojawieniu się trudności technicznych, gdyż w przeciwnym razie możemy uszkodzić drogi żółciowe. Przy odcinaniu grubościennego pęcherzyka od loży może wystąpić powierzchowne krwawienie ze zmienionych zapalnie tkanek. Z tego względu wykonujemy dokładne płukanie loży z uważną hemostazą. Zawsze pozostawiamy w tej okolicy dren typu Redon bez czynnej aspiracji, a niekiedy drugi w okolicy nadwątrobowej. Jeśli krwawienie niewielkiego stopnia utrzymuje się, można umieścić w loży po pęcherzyku żółciowym opatrunek hemostatyczny np. z oxycelulozy. W przypadku obfitego krwawienia ze źródła trudnego do ustalenia, w szczególności ze splotów żylnych mogących przebiegać na pograniczu zapalnie zmienionego pęcherzyka i wątroby, zachodzi konieczność laparotomii i wykonania hemostazy w sposób klasyczny. Usuwając przez pępek zapalnie zmieniony pęcherzyk żółciowy wskazane jest umieścić go w worku foliowym. Zmniejsza to niebezpieczeństwo ropienia rany w pępku, co zdarza się u 2-3% chorych (4). Na podstawie doniesień z wielu ośrodków i doświadczeń własnych należy dodać, że odłożenie operacji o 2-3 doby w nadziei, że intensywne leczenie zachowawcze przyniesie poprawę warunków technicznych jest złudne i tylko znacznie wydłuża czas pobytu chorego w szpitalu oraz podnosi koszty pobytu (4, 5). Takie postępowanie ma uzasadnienie tylko w przypadku, gdy stan internistyczny chorego wymaga przygotowania do operacji lub też jesteśmy zmuszeni poczekać z operacją na chirurga o dużym doświadczeniu w wykonywaniu operacji laparoskopowych.

Niemiecki ginekolog Kurt Semm usunął po raz pierwszy laparoskopowo wyrostek robaczkowy w 1981 roku czyli na 7 lat przed pierwszą cholecystektomią laparoskopową (6). Od tego czasu w wielu ośrodkach na świecie wykonuje się rutynowo laparoskopową appendektomię w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego.

W przypadku każdej operacji wykonywanej techniką laparoskopową w miednicy mniejszej (w tym wyrostka robaczkowego) zakładamy cewnik do pęcherza moczowego i po uzyskaniu odmy otrzewnowej układamy chorego w pozycji Trendelenburga w pochyleniu 20°. Wyrostek robaczkowy u 16% dorosłych ludzi położony jest zaotrzewnowo. U pozostałych znajduje się śródotrzewnowo w różnym położeniu w zależności od długości krezki. Usunięcie wyrostka robaczkowego można wykonać wewnątrzotrzewnowo lub na zewnątrz jamy brzusznej z zastosowaniem 2 lub 3 trokarów. Decyduje ocena której dokonujemy po wprowadzeniu optyki i jednego (5 mm w podbrzuszu) z trokarów operacyjnych. Oceniając początkowo położenie i wygląd wyrostka robaczkowego należy przeprowadzić kontrolę całej jamy brzusznej. U kobiet niezbędnym jest kontrola obu jajników i macicy, co w wielu przypadkach może nam wyjaśnić inną przyczynę dolegliwości w prawym dole biodrowym niż zapalenie wyrostka robaczkowego. Optykę wprowadzamy przez trokar umieszczony w pępku, a pierwszy trokar operacyjny na 3-4 cm na lewo od linii pośrodkowej ciała, w podbrzuszu, tuż nad spojeniem łonowym, pod kontrolą wzroku, tak aby ominąć naczynia i uniknąć kolizji z pęcherzem moczowym. Wyrostek robaczkowy w ok. 60 % leży wolno w jamie brzusznej a kątnica jest względnie ruchoma. Chwytając go kleszczykami okienkowymi oceniamy, czy jest on na tyle ruchomy, że istnieje możliwość wyprowadzenia go na zewnątrz jamy brzusznej przez otwór pępkowy i wykonanie klasycznej appendektomii. W tym celu wprowadzamy go progresywnie do trokara 10 mm dla optyki, wykonujemy usunięcie odmy otrzewnowej i wyprowadzamy trokar 10 mm razem z częścią dystalną wyrostka na powierzchnię jamy brzusznej. Za pomocą klasycznych kleszczyków przechwytujemy wyrostek i odsłaniając hakami otwór po trokarze 10 mm wyprowadzamy jego całość na zewnątrz jamy brzusznej w celu klasycznej appendektomii. Po zapatrzeniu kikuta wyrostka pogrążamy go ponownie w jamie otrzewnowej, wprowadzamy trokar 10 mm i optykę, i po uzyskaniu odmy otrzewnowej oceniamy jeszcze raz kątnicę. Płuczemy jamę brzuszną i operację możemy zakończyć. W opisywanej technice operacyjnej appendektomię przeprowadzamy w asyście laparoskopii (tzw. technika „out”), która służy jedynie do wstępnej oceny sytuacji w jamie brzusznej (z uwzględnieniem odnalezienia uchyłka Meckela), uchwycenia wyrostka i wyprowadzenia go ponad powłoki. Metoda ta pozwala na szybkie wykonanie operacji, jest łatwa i nie wymaga stosowania drogiego sprzętu. Gdy wyrostek i kątnica są nieruchome, wyrostek jest położony zakątniczo lub jest obecny unieruchamiający go naciek zapalny wprowadzamy dodatkowy 3 trokar operacyjny 5 mm na wysokości lub nieco powyżej pępka, po prawej stronie śródbrzusza. Należy wtedy uwolnić wyrostek ze zrostów i gdy nie ma nadal możliwości wyprowadzenia go na zewnątrz jamy brzusznej usunąć go wewnątrz jamy brzusznej (tzw. technika „in”). Za pomocą koagulacji monopolarnej lub bipolarnej koagulujemy i uwalniamy wtedy krezkę wyrostka włącznie z jego tętnicą. Dzięki systematycznej i dokładnej koagulacji nie musimy się obawiać krwawienia ani też niezależnie zaopatrywać tętnicy wyrostkowej. Na podstawę uwolnionego wyrostka najlepiej jest założyć gotową pętlę Roedera, odciąć go i usunąć na zewnątrz przez otwór pępkowy. Możliwe jest również zawiązanie na jego podstawie pętli Roledera. Odcięty ropowiczy lub zgorzelinowy wyrostek robaczkowy dobrze jest umieścić w torebce plastikowej, aby odizolować go od powłok w czasie wyprowadzania go przez pępek. Jeśli nie dysponujemy torebką wciągamy go do trokara 10 mm i razem usuwamy na zewnątrz powłok. Okolicę kątnicy i miednicę mniejszą płuczemy i odsysamy, przeprowadzając jednocześnie kontrolę wzrokową zaopatrzenia kikuta. Nie ma konieczności pogrążania kikuta wyrostka szwem kapciuchowym. Dren pozostawiamy lub nie w zależności charakteru zapalenia otrzewnej i sytuacji śródoperacyjnej, tak jak przy operacjach klasycznych wyprowadzając go przez jeden z otworów po trokarach operacyjnych.

Należy zadać sobie pytanie jakie są zalety a jakie wady operacji laparoskopowej wyrostka. Z praktyki i z piśmiennictwa możemy wywnioskować, że w okresie tzw. krzywa uczenia się ( learning curve) operacja laparoskopowa wyrostka trwa znacząco dłużej niż klasyczna appendektomia. Jednak w zespole doświadczonym w zabiegach laparoskopowych laparoskopia przestaje być zabiegiem znacząco dłuższym. W przypadku zastosowania techniki „out” czas wykonania tej operacji może być nawet znacząco krótszy od techniki klasycznej. Ropienie rany pooperacyjnej mimo coraz to nowocześniejszych antybiotyków jest znacząco mniejsze po laparoskopii i dotyczy niespełna 1% chorych w porównaniu do 5-8,5% chorych po operacji klasycznej (7, 8, 9). Ropiejąca rana dotyczy zwykle okolicy pępka (miejsca wydobycia wyrostka), jest niewielka a gojenie jej jest bezpieczne i rzadko kończy się powstaniem przepukliny pooperacyjnej. Schowana w pępku nie zmienia zwykle dobrego efektu kosmetycznego tej operacji. U ok. 60% chorych operacja kończy się dwiema małymi bliznami: w pępku i w podbrzuszu w zakresie owłosienia łonowego. U pozostałych, u których wprowadzamy trzeci trokar 5 mm po prawej stronie zakładamy szew śródskórny.

Ocenia się, że liczba konwersji do operacji klasycznej może sięgać 3-4% (7, 8). Powikłania śródoperacyjne wynikają głównie z rodzaju techniki jaką jest laparoskopia i występują w ok. 0,3% czego niemalże nie obserwuje się w operacjach klasycznych. Pooperacyjna śmiertelność appendektomii klasycznej i laparoskopowej jest podobna i waha się ok. 0,3-0,4%. (11). Z punktu widzenia powikłań pooperacyjnych istotne jest powstawanie zrostów pooperacyjnych. Zrosty po laparotomii powstają u 67-88% chorych, a po kolejnych nawet u 93% (10). Stwierdzono, że po laparoskopowych operacjach ginekologicznych do powstawania zrostów dochodzi dwa razy rzadziej niż po tradycyjnych. Ocenia się, że po laparoskopowej appendektomii zrosty śródotrzewnowe powstają w ok. 20% w porównaniu do 80% po operacjach sposobem klasycznym. Pomimo, że u większości chorych zrosty nie powodują żadnych dolegliwości to stanowią one prócz przepuklin najczęstszą przyczynę niedrożności jelit (31-65%) (10). Powrót perystaltyki w obu grupach chorych następuje w podobnym czasie, ale powrót chorych do pełnej aktywności fizycznej po laparoskopii jest znacząco szybszy i chorzy mogą wcześniej stosować większe obciążenia jamy brzusznej, co ma istotne znaczenie dla ludzi aktywnych fizycznie np. sportowców. Jeszcze niedawno podnoszono znacząco wyższe koszty operacji laparoskopowej wyrostka. Obecnie koszty te są porównywalne, gdyż nie używamy do tej operacji staplerów ani innych drogich narzędzi. Do zalet możemy dodać lepszą eksplorację jamy brzusznej w czasie appendektomii oraz możliwość kształcenia się zespołów młodych chirurgów w technikach laparoskopowych.

Laparoskopia przynosi tutaj nieoceniony wkład w diagnostykę, którą w większości przypadków można zakończyć wykonaniem operacji terapeutycznej. Przykładem jest tutaj różnicowanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ze schorzeniami w obrębie miednicy mniejszej, takimi jak: zapalenie uchyłka Meckela, pęknięcie torbieli jajnika, ropne zapalenie przydatków.

W przypadku wątpliwości diagnostycznych co do istoty bólów w prawym dole biodrowym kontrolujemy jelito cienkie w poszukiwaniu uchyłka Meckela. Odnaleziony mały uchyłek i o wąskiej podstawie wgłębiamy szwem kapciuchowym, tak aby nie spowodować zwężenia jelita cienkiego. Uchyłek o szerokiej podstawie możemy usunąć w dwojaki sposób. Najprościej jest odnaleźć i wyprowadzić fragment jelita cienkiego z uchyłkiem przez otwór pępkowy na zewnątrz powłok w asyście laparoskopii. Wtedy uchyłek usuwamy w sposób klasyczny na zewnątrz jamy brzusznej. Po usnięciu uchyłka wprowadzamy jelito do jamy brzusznej i zamykamy powłoki. Mając do dyspozycji laparoskopowy stapler liniowy możemy odciąć uchyłek wewnątrz jamy brzusznej, a kikut po kontroli pod kątem krwawienia przykryć lub nie pojedynczymi szwami surowicówkowymi.

Wykonując laparoskopię z powodu bólów brzucha u kobiet nie można pominąć oceny narządu rodnego. U większości kobiet obserwujemy mniejsze lub większe torbiele jajnika zwykle o charakterze fizjologicznym i łagodnym. Mogą one ulec pęknięciu i spowodować cechy podrażnienia otrzewnej wskutek obecności krwi lub płynu w miednicy mniejszej. W tych przypadkach należy wprowadzić dwa trokary operacyjne. Oglądając oba jajniki w pozycji Trendelenburga można dostrzec miejsce po pękniętej torbieli. Jeśli występuje nieznaczne krwawienie należy go skoagulować i wykonać biopsję do badania histopatologicznego. W przypadku, gdy koagulacja nie zatrzymuje krwawienia musimy brzegi torbieli obszyć szwem hemostatycznym. Gdy torbiel ma charakter mogący sugerować nowotwór, najlepiej jest pobrać wycinek do badania doraźnego i w przypadku potwierdzenia zmiany neoplazmatycznej usunąć cały jajnik. W tym przypadku niezbędna jest obecność doświadczonego w laparoskopii chirurga, gdyż na naszej drodze mamy do zaopatrzenie dość duże naczynia i jajowód, które trzeba podwiązać najlepiej węzłami Roedera. Zmianę podejrzaną o nowotwór zawsze usuwamy przez powłoki po włożeniu do worka plastikowego. W każdym przypadku laparoskopii diagnostycznej u kobiet nie należy zapominać o uzyskaniu zgody chorej na taką ewentualność. Podejrzewając pękniętą ciążę pozamaciczną, po odessaniu krwi i skrzepów i odnalezieniu miejsca krwawienia usuwamy podejrzaną tkankę najlepiej do plastikowej torebki i wykonujemy hemostazę.

W tym przypadku pobieramy treść ropną z miednicy mniejszej na posiew aspirując do strzykawki igłą biopsyjną lub igłą Veressa. Po dokładnym odessaniu i wypłukaniu jamy otrzewnej z treści ropnej, usuwamy wyrostek robaczkowy, który zazwyczaj jest odczynowo zmieniony. Zwykle zostawiamy dren w miednicy mniejszej wyprowadzając go przez jeden z otworów po trokarach.

Operacje laparoskopowe w niedrożności jelit należą do jednych z najtrudniejszych. W 1933 roku niemiecki chirurg Fervers po raz pierwszy doniósł o możliwości przecięcia zrostów podczas laparoskopii. Ale dopiero w latach siedemdziesiątych naszego stulecia Semm rozwinął techniki laparoskopowe w tym i operacje uwalniające zrosty (12). Dla uniknięcia uszkodzenia rozdętych jelit pierwszy trokar wprowadzamy na otwarto, w regionie, który jest oddalony od blizny pooperacyjnej. W przypadku, gdy mamy do czynienia z pojedynczym zrostem lub ograniczonymi zrostami w rejonie operowanym np. po appendektomii możemy się pokusić o wykonanie operacji laparoskopowo. W przeciwnym przypadku należy po wstępnej ocenie wykonać konwersję.

Podejmując próbę operacji laparoskopowej, chirurg musi posiadać umiejętność przezotrzewnowej naprawy przepukliny tzw. TAPP (ang. TransAbdominal Preperitoneal Plasty). Po wprowadzeniu trokara 10 mm w pępku dla optyki i operacyjnych 10 mm w prawym śródbrzuszu i 5 mm w lewym śródbrzuszu układamy chorego w pozycji Trendelenburga w pochyleniu 20°. Po dotarciu do wrót przepukliny rozcinamy je nożyczkami na tyle, aby za pomocą atraumatycznej, okienkowej pensety wyprowadzić jelita z worka przepuklinowego do jamy brzusznej. Po ocenie żywotności uwięźniętej pętli wykonujemy typową plastykę przepukliny metodą TAPP(13). W przypadku martwiczo zmienionych jelit wykonujemy najpierw plastykę TAPP, a następnie resekcję jelita cienkiego po wyprowadzeniu jelita na powłoki brzuszne przez minilaparotomię wykonaną z dala od operowanej pachwiny.

W 1990 roku Mouret z Francji i Nathanson ze Szkocji niezależnie od siebie opublikowali pracę o laparoskopowym zeszyciu perforacji wrzodu dwunastnicy (14, 15). Te pierwsze operacje były wykonywane podobną techniką jak w chirurgii klasycznej tzn. po odnalezieniu otworu perforacji pobierano wycinek do badania histopatologicznego, zszywano otwór pojedynczymi szwami, którym pozostawiano długie końce. Miejsce zszycia przykrywano fragmentem sieci większej, na której wiązano wspomniane długie końce nici. Najwięcej kłopotu sprawia w tej operacji dociągnięcie węzłów zszywających otwór perforacji. W celu ułatwienia sobie tego manewru Costalat pokrywał ubytek uwolnionym więzadłem obłym wątroby, a Benoit przyklejał klejem fibrynowym fragment sieci do miejsca perforacji (16, 17). Cuschieri przeszywał zdrowe brzegi dwunastnicy lub żołądka i po ułożeniu na zeszyciu perforacji sieci wiązał je. Inną metodą było włożenie gąbki żelatynowej w otwór perforacji, a całość była pokrywana klejem fibrynowym (18, 19). Przystępując do operacji chorego układamy w pozycji anty-Trendelenburga w pochyleniu 20-30°. Wprowadzamy cztery trokary: 10 mm w pępku, 10 mm w nadbrzuszu w linii pośrodkowej oraz 2 x 5 mm po obu stronach nadbrzusza. Najpierw odsysamy treść jelitową z jamy brzusznej i uwidoczniamy otwór perforacji. Niekiedy odnalezienie otworu może być trudne, ze względu na oklejenie perforacji siecią i obecność włóknika, które trzeba uwolnić. Najlepiej jest wykonać klasyczne zszycie perforacji z umocowaniem do niego fragmentu sieci większej. W dzisiejszych czasach, kiedy coraz więcej chirurgów nabywa wprawy w szyciu i wiązaniu węzłów laparoskopowych problemy z zamknięciem perforacji są coraz mniejsze. W przypadku kłopotów z dociągnięciem szwów możemy posłużyć się jedną z wymienionych wyżej metod. Szczególny nacisk musimy położyć na wypłukanie jamy brzusznej z treści w szczególności pod kopułami przepony i w miednicy mniejszej tak, aby odsysany płyn płuczący jamę brzuszną był czysty. W tym celu płuczemy wspomniane regiony kilkoma litrami ciepłej soli. Dreny pozostawiamy w okolicy zszycia perforowanego wrzodu, jak również w obu okolicach podprzeponowych i w miednicy mniejszej.

W celu wyjaśnienia bólów po tępym urazie brzucha stosujemy wszystkie uznane konwencjonalne metody. W wielu jednak przypadkach nie jest możliwe dokładne ustalenie przyczyny objawów otrzewnowych. Diagnostyczne płukanie jamy brzusznej nie pozwala nam na określenie przyczyny obecności treści w wolnej jamie otrzewnej, a tylko potwierdza obecność krwi lub treści jelitowej. Wątpliwości w rozpoznaniu uszkodzeń narządów w badaniach diagnostycznych są wskazaniem do laparoskopii czy też mikrolaparotomii diagnostycznej (20).

Odmę otrzewnową wykonujemy typowo igłą Veressa po nacięciu skóry nad pępkiem, „na otwarto” lub pod lewym łukiem żebrowym. Trokar 10 mm dla optyki wprowadzamy w okolicy pępka i oceniamy charakter treści znajdującej się w jamie brzusznej. Następnie wprowadzamy 2 trokary operacyjne 5 lub 10 mm dla ssaka i narzędzi laparoskopowych najlepiej w miejscach tzw. uniwersalnych czyli np. w śródbrzuszu na poziomie pępka po prawej i lewej stronie, pozwalających zastosować wspomniane narzędzia w nadbrzuszu i w podbrzuszu. W przypadku odnalezienia uszkodzenia wprowadzamy dodatkowy trokar w zależności od potrzeb. Po odessaniu treści poszukujemy miejsca uszkodzenia. Po stwierdzeniu dużej ilości krwi i braku możliwości identyfikacji źródła krwawienia myśl chirurga powinna być skierowana w kierunku konwersji. Kiedy jednak jest możliwe ustalenie przypuszczalnego regionu krwawienia można wtedy posłużyć się bardziej ukierunkowanym w stosunku do miejsca uszkodzenia wyborem rejonu otwarcia jamy brzusznej. Dla przykładu po stwierdzeniu uszkodzenia wątroby wykonujemy cięcie poprzeczne w nadbrzuszu, a w przypadku uszkodzenia śledziony – cięcie skośne pod lewym łukiem żebrowym. Niewielkie liniowe pęknięcie wątroby, które w ocenie tomografii komputerowej nie drąży wgłąb miąższu można po usunięciu krwi i skrzepów miejscowo zaopatrzyć opatrunkami z oksycelulozy lub kleju tkankowego. Stwierdzenie obecności żółci w jamie brzusznej lub rozległego urazu wątroby powinno zakończyć się konwersją. Podobnie niewielkie pęknięcia śledziony możemy zaopatrywać w podobny sposób mając na uwadze, że w przypadku braku skuteczności tego leczenia zawsze można wykonać splenektomię (21). W niektórych ośrodkach mających duże doświadczenie w usunięciu śledziony sposobem laparoskopowym opisywane są przypadki usunięcia uszkodzonej w wyniku urazu śledziony.

Obecność treści jelitowej sugeruje pourazowe pęknięcie jelita cienkiego. W tym celu po odessaniu treści jelitowej z jamy brzusznej należy odszukać miejsce uszkodzenia jelita i zeszyć otwór wewnątrz jamy brzusznej lub wyprowadzić jelito przez poszerzony otwór po jednym z trokarów na zewnątrz jamy brzusznej i zeszyć w sposób tradycyjny. Po laparoskopowym zaopatrzeniu przedziurawienia jelita jamę brzuszną obficie płuczemy solą fizjologiczną, a w szczególności miednicę mniejszą i obie okolice podprzeponowe oraz zostawiamy tam cienkie dreny na 2-3 dni. Gdy uszkodzone jest jelito grube i nie można odnaleźć i zeszyć miejsca przedziurawienia należy operację zamienić na otwartą. W razie wątpliwości diagnostycznych i nieodnalezienia przyczyny obecności treści kałowej powinniśmy bezzwłocznie wykonać konwersję (22, 23).

Laparoskopia może tutaj odgrywać rolę diagnostyczną i leczniczą tylko w tych przypadkach, kiedy chory nie ma objawów zaburzeń hemodynamicznych i nie stwierdzamy masywnego krwawienia do jamy brzusznej. Mamy wtedy czas na ocenę możliwych uszkodzeń w jamie brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem okolicy rany. W wielu przypadkach bywa tak, że wykonujemy tylko laparotomię po to, aby sprawdzić czy nie ma uszkodzeń jelit i narządów miąższowych oraz usunąć skrzepy krwi z rany powłok, które powodują podrażnienie otrzewnej. W takich przypadkach wykonując diagnostyczna laparoskopię zapobiegamy wykonaniu rozległej i niepotrzebnej laparotomii (24). Do laparoskopii z powodu penetrującej rany trzeba przygotować ssak o średnicy 10 mm, aby można było usunąć skrzepy krwi. Zorganizowane skrzepy płuczemy solą fizjologiczną, rozdrabniając je w celu usunięcia ssakiem na zewnątrz. Po usunięciu treści i skrzepów, przechylając stół operacyjny w różne strony, oceniamy za pomocą narzędzi atraumatycznych jelita i narządy miąższowe sprawdzając, czy obraz laparoskopowy koresponduje z badaniem TK i USG jamy brzusznej. W trakcie laparoskopii możemy odszukać i zaopatrzyć w opisywany wyżej sposób uszkodzenie jelita cienkiego i grubego, powierzchowne rany wątroby i śledziony.