Najważniejszym testem przesiewowym dla oceny czynności tarczycy jest oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy. Prawidłowe stężenie TSH w surowicy pozwala na wykluczenie zaburzeń czynności tarczycy u pacjenta bez klinicznych objawów zaburzeń funkcji tego gruczołu.

Stwierdzenie nieprawidłowego (obniżonego lub podwyższonego) stężenia TSH w surowicy wymaga natomiast wykonania u pacjenta dalszych badań (ryc. 1 i 2). Zalecane jest oznaczanie TSH superczułymi testami trzeciej lub czwartej generacji, w których czułość pomiaru wynosi 0,01μU/ml lub 0,001μU/ml. Najczęściej stosowana jest metoda z użyciem dwóch przeciwciał monoklonalnych przeciw ludzkiemu TSH. Zakres normy dla TSH u dorosłych wynosi od 0,3 do 5,0 mU/l (μU/ml); przedziały referencyjne mogą się nieco różnić, zależnie od stosowanej w danym laboratorium metody oznaczania.

TSH jest glikoproteiną zbudowaną z podjednostki alfa (wspólnej dla FSH, LH i hCG) oraz beta. Jest to hormon przedniego płata przysadki mózgowej, który pobudza tarczycę do produkcji hormonów, a także do przerostu komórek pęcherzykowych. Tarczyca i przysadka pozostają ze sobą w ujemnym sprzężeniu zwrotnym: wysokie stężenia hormonów tarczycy hamują syntezę i wydzielanie TSH, niskie – pobudzają je. Zmiany stężenia TSH w surowicy są bardzo czułym wskaźnikiem wahań wydzielania hormonów tarczycy. Istnieje odwrotna zależność między fT₄ a logarytmem stężenia TSH: niewielka zmiana stężenia fT₄ w surowicy prowadzi do znacznych zmian w stężeniu TSH. Stężenie TSH w surowicy tak dobrze koreluje z fT₄, że jego jednorazowe oznaczenie (będąc badaniem prostym, czułym i specyficznym) wyparło z diagnostyki pierwotnej nadczynności tarczycy test z TRH. Obecnie test z TRH stosuje się w diagnostyce niedoczynności tarczycy pochodzenia ośrodkowego, gruczolaka przysadki mózgowej wydzielającego TSH i zespołów oporności na hormony tarczycy.

Interpretując wyniki badań laboratoryjnych dotyczących tarczycy należy zawsze brać pod uwagę stan kliniczny pacjenta, przyjmowane przez niego leki i okoliczności, w jakich zostały wykonane badania (tab. 1 i 2).

Jak wynika z tabeli 1, na wynik oznaczenia TSH w surowicy wpływa wiele czynników pozatarczycowych, dlatego jeśli wynik ten jest nieprawidłowy, konieczne jest oznaczenie stężenia w surowicy wolnej tyroksyny (fT₄), która jest głównym produktem metabolicznym tarczycy.

Ponad 99% obecnych w krążeniu hormonów tarczycy jest związanych z białkami transportującymi – przede wszystkim (w 75%) z globuliną wiążącą tyroksynę (TBG), a także z transtyretyną (TBPA) i albuminą. Zaburzenia w produkcji lub pojemności białek nośnikowych, jak i niektóre leki mogą powodować – przez modulowanie syntezy białek nośnikowych – zmianę stężenia całkowitych hormonów tarczycy T₄ i T₃ (tab. 2) prowadząc do błędnych wniosków co do stanu czynności tarczycy, natomiast nie mają wpływu na oznaczenie stężenia wolnych hormonów tarczycy (fT₄ i fT₃). Wolna tyroksyna fT₄ stanowi zaledwie 0,03% krążącej T₄, a wolna trijodotyronina fT₃ – 0,3% krążącej T₃. Wzrost stężenia TBG (np. w ciąży lub w czasie stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych) u osób będących w stanie eutyreozy może powodować podwyższenie stężenia całkowitej T₄ – przy prawidłowych wartościach TSH i wolnych hormonów tarczycy. Dlatego bardziej miarodajne, niż ocena całkowitych hormonów tarczycy T₄ i T₃, jest oznaczanie stężenia wolnych hormonów tarczycy, gdyż na wynik ich oznaczenia nie mają wpływu białka transportujące. Nie należy zatem oznaczać w surowicy T₄ i T₃, a jedynie – jeśli jest taka możliwość – fT₄, a w wybranych sytuacjach również fT₃.

Głównymi antygenami tarczycy są: peroksydaza, tyreoglobulina, receptor TSH. Przeciwciała przeciwko receptorowi TSH stymulujące tarczycę TSAb ( Thyroid-Stimulating Antibodies) są czynnikiem etiologicznym nadczynności tarczycy w chorobie Graves-Basedowa, jednak ich oznaczanie (choć ma znaczenie diagnostyczne) jest mało dostępne i nie jest stosowane rutynowo. Dostępna jest natomiast metoda oznaczania przeciwciał TBII ( Thyrotropin Binding Inhibitory Immunoglobulins, czyli przeciwciał konkurujących z TSH o wiązanie z receptorem TSH tyreocytów), które obejmują nie tylko przeciwciała o charakterze stymulującym, ale i hamującym tarczycę.

Najszerzej dostępne są metody oznaczania przeciwciał antyperoksydazowych (dawniej antymikrosomalnych) i antytyreoglobulinowych, które są markerami procesów autoimmunologicznych. Koszt oznaczenia każdego z tych przeciwciał to ok. 30-40 zł, normy są normami danego laboratorium (zależą od zastosowanej metody). Wysokie miano przeciwciał antyperoksydazowych (a-TPO) i antytyreoglobulinowych (a-Tg) wskazuje na obecność autoimmunologicznej choroby tarczycy, ale nie rozstrzyga o typie tej choroby; Przeciwciała antyperoksydazowe występują u 95% pacjentów z chorobą Hashimoto i u 85% pacjentów z chorobą Graves-Basedowa, lecz stwierdza się je również (przejściowo) w podostrym zapaleniu tarczycy, a także u kilku procent osób zdrowych, bez aktualnie rozpoznawanej patologii tarczycy. Przeciwciała antytyreoglobulinowe występują rzadziej (u 60% pacjentów z chorobą Hashimoto i 30% pacjentów z chorobą Graves-Basedowa) i zanikają wcześniej, dlatego spośród tych dwóch typów przeciwciał wstępnie należy oznaczać przede wszystkim a-TPO. Stwierdzenie wysokiego miana przeciwciał przeciwtarczycowych u osoby z nieznacznie nawet podwyższonym stężeniem TSH i typowym dla choroby Hashimoto obrazem ultrasonograficznym (tarczyca hipoechogeniczna) wpływa na decyzję o wdrożeniu leczenia L-tyroksyną.

Tyreoglobulina (Tg) jest glikoproteiną wybiórczo produkowaną przez tkankę tarczycową. Jej stężenie w krwi u osób z prawidłową tarczycą nie przekracza 40 ng/ml; obecność przeciwciał antytyreoglobulinowych uniemożliwia miarodajną ocenę Tg. Stężenie tyreoglobuliny jest podwyższone w wielu chorobach gruczołu tarczowego: u osób z wolem, w przebiegu uszkodzenia tarczycy (proces zapalny, operacja, napromienianie, biopsja), przy niedoborze jodu, w nadczynności tarczycy i w nowotworach tarczycy – zarówno łagodnych, jak i złośliwych. Wysokie stężenie tyreoglobuliny nie ma więc znaczenia różnicującego i nie jest markerem raka tarczycy. Monitorowanie tyreoglobuliny jest natomiast ogromnie ważne u pacjentów po całkowitej strumektomii z powodu raka zróżnicowanego tarczycy (brodawkowatego lub pęcherzykowego), u których stężenie Tg powinno być bardzo niskie. Narastanie stężenia Tg w trakcie obserwacji (jeśli tyreoglobulina przekracza 10 ng/ml w warunkach stymulacji TSH lub 2-4 mg/ml w czasie leczenia supresyjną dawką L-tyroksyny) może świadczyć o wznowie procesu nowotworowego.

Kalcytonina jest hormonem peptydowym, produkowanym przez komórki okołopęcherzykowe C tarczycy, który bierze udział w regulacji homeostazy wapniowej ustroju. Jest ona markerem raka rdzeniastego tarczycy (wywodzącego się z komórek okołopęcherzykowych), oznacza się ją w diagnostyce przedoperacyjnej jak i w monitorowaniu pacjentów po leczeniu operacyjnym. Kalcytoninę oznacza się w warunkach podstawowych i po stymulacji pentagastryną lub wapniem. W diagnostyce przedoperacyjnej i w monitorowaniu pacjentów po operacji raka rdzeniastego oznacza się również antygen karcinoembrionalny (CEA).

Badaniem ultradźwiękowym można ocenić położenie, kształt, wymiary i objętość tarczycy, jej echostrukturę i echogeniczność oraz obecność zmian ogniskowych, a w badaniu metodą Color Doppler także unaczynienie.

W przybliżeniu można ocenić objętość jednego płata tarczycy według wzoru:

1/2(długość x szerokość x grubość) płata w centymetrach, następnie należy zsumować objętość obu płatów. Przy zastosowaniu tego wzoru nie jest brana pod uwagę wielkość cieśni tarczycy.

Zmiany ogniskowe w usg tarczycy stwierdza się w naszej populacji bardzo często, u ponad 50% badanych. Zmiany te mogą mieć charakter zmian litych, torbielowatych (bezechowych, ze wzmocnieniem odbić na tylnej ścianie) lub mieszanych. Nie do przecenienia jest rola usg w typowaniu do biopsji cienkoigłowej „podejrzanych” zmian ogniskowych. Na biopsję cienkoigłową powinni być kierowani pacjenci, u których stwierdza się w badaniu usg guz o średnicy powyżej 1 cm, hipoechogeniczny, a zwłaszcza guz o zatartych granicach, z mikrozwapnieniami, ze zwiększonym przepływem naczyniowym w jego wnętrzu.

W badaniu scyntygraficznym ocenić można lokalizację, kształt i wielkość tarczycy oraz stwierdzić równomierny rozkład znacznika lub obecność w tarczycy zmian ogniskowych, które mogą mieć charakter guza ciepłego (guz gromadzi znacznik podobnie jak otaczający miąższ tarczycy), zimnego (guz nie gromadzi znacznika) lub gorącego (guz wybiórczo gromadzi znacznik). Scyntygrafię tarczycy wykonuje się najczęściej przy użyciu izotopu technetu ^99mTc (badanie przeprowadza się po upływie 20-30 minut po dożylnym podaniu znacznika) lub jodu ¹³¹I (zwykle po upływie 24 godzin po doustnym podaniu znacznika). Natomiast jednoczesna ocena jodochwytności tarczycy możliwa jest wyłącznie po podaniu izotopu jodu, gdyż tylko ten znacznik zachowuje się jak jod elementarny i bierze udział we wszystkich przemianach jodu. Najczęściej ocenia się jodochwytność tarczycy po 24 godzinach (T₂₄), czasem także po 6 godzinach lub w innych odstępach czasu. Średnia jodochwytność tarczycy po 24 godzinach od podania izotopu ¹³¹I w polskiej populacji wynosi 10-35%.

Badanie izotopowe tarczycy wykonuje się przed planowanym leczeniem nadczynności tarczycy jodem promieniotwórczym (scyntygrafia jodowa i jodochwytność konieczna do wyliczenia dawki leczniczej radiojodu), w diagnostyce różnicowej nadczynności tarczycy, w diagnostyce wrodzonej niedoczynności tarczycy i ektopowo położonej tkanki tarczycowej. W kontroli pacjentów po całkowitej strumektomii z powodu raka zróżnicowanego tarczycy wykonuje się scyntygrafię całego ciała w celu wykrycia jodochwytnych przerzutów.

Należy pamiętać, że wcześniejsze przyjmowanie przez pacjenta leków zawierających jod (preparaty witaminowo-mineralne, niektóre krople do oczu, amiodaron) lub zastosowanie u niego jodyny, betadiny czy środków kontrastowych (np. do koronarografii, urografii) może prowadzić do obniżenia jodochwytności tarczycy lub jej zablokowania i uniemożliwić uzyskanie obrazu scyntygraficznego gruczołu tarczowego. Pacjent, który jest leczony tyreostatykiem powinien go odstawić na 5-7 dni przed planowanym badaniem izotopowym tarczycy.

Przeciwwskazaniem do badań izotopowych jest okres ciąży i karmienia.

W badaniu rtg klatki piersiowej (lub w badaniu rtg szyi celowanym na tarczycę) można uwidocznić wole zamostkowe, a także cechy zwężenia lub przesunięcia tchawicy.

W radiogramie przełyku w czasie połykania papki barytowej można stwierdzić ucisk tarczycy na przełyk.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana, czyli wykonywana pod kontrolą usg, jest metodą pozwalającą na pobranie cienką igłą o średnicy 0,4-0,6 mm zawiesiny komórkowej do badania mikroskopowego. Badanie to jest wykonywane ambulatoryjnie, bez znieczulenia ani wcześniejszego przygotowywania pacjenta. Ocenia się, że około 5% populacji ma zmiany guzowate tarczycy wyczuwalne palpacyjnie, a ponad 50% populacji – zmiany ogniskowe w usg tarczycy. Na obszarach niedoboru jodu zmiany takie ma nawet 75% osób w starszym wieku. W tych grupach osób biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pomaga w wyborze pacjentów wymagających leczenia operacyjnego i ustaleniu zakresu tego leczenia. Wprowadzenie BACC znacznie zmniejszyło liczbę niepotrzebnych operacji guzów tarczycy a zwiększyło wykrywalność raka tarczycy. Jej ograniczeniem jest uzyskanie materiału niediagnostycznego, co wymaga powtórzenia biopsji. Osobiste doświadczenie wykonującego nakłucie i oceniającego materiał komórkowy cytopatologa ma ogromne znaczenie dla jakości uzyskanego wyniku.

Wskazania do BACC w pojedynczym guzie tarczycy są następujące:

– guz tarczycy palpacyjny (zwykle powyżej 1 cm);

– w usg zmiana ogniskowa „podejrzana” ultrasonograficznie (patrz wyżej);

– zmiana ogniskowa u osoby obciążonej występowaniem raka tarczycy w rodzinie;

– zmiana ogniskowa u osoby po przebytym napromienianiu głowy i szyi;

– podejrzenie podostrego lub ropnego zapalenia tarczycy;

– współistnienie powiększonych węzłów chłonnych szyi.

W wolu wieloguzkowym nakłuwa się guz dominujący lub wytypowany w usg.

Opracowano podział obrazów cytologicznych na kilka grup. Do pierwszej z nich należą jednostki chorobowe, których obraz cytologiczny pozwala na ustalenie jednoznacznego rozpoznania: rak brodawkowaty (najczęstszy typ raka tarczycy), rak niezróżnicowany czyli anaplastyczny oraz podostre i ropne zapalenie tarczycy. Do grupy drugiej, w której postawienie rozpoznania cytologicznego jest możliwe na podstawie dokładnych danych klinicznych i ewentualnie dodatkowych barwień należy: rak rdzeniasty, nowotwory przerzutowe, chłoniaki, torbiele, wole guzowate. Trzecia grupa rozpoznań cytologicznych to: nowotwór/guz pęcherzykowy, nowotwór/guz onkocytarny, przewlekły stan zapalny, guz/zmiana łagodna. W razie rozpoznania w badaniu cytologicznym nowotworu/guza pęcherzykowego lub nowotworu/guza onkocytarnego konieczne jest uzyskanie wyniku badania histopatologicznego, gdyż tylko ocena torebki i naczyń guza pozwala na rozstrzygnięcie czy jest to rak, czy gruczolak. Tak więc pacjenci z tym rozpoznaniem kwalifikowani są do leczenia operacyjnego. Jedynym wyjątkiem są niewielkie guzy pęcherzykowe gorące scyntygraficznie, które należy wnikliwie kontrolować przez kolejne biopsje.

TSH ( Thyroid Stimulating Hormone) hormon tyreotropowy, tyreotropina

TRH ( Thyrotropin Releasing Hormone) tyreoliberyna

T₃ trijodotyronina

T₄ tyroksyna (czterojodotyronina)

fT₃ wolna trijodotyronina

fT₄ wolna tyroksyna

TSAb ( Thyroid-Stimulating Antibodies) przeciwciała stymulujące tarczycę

TBII ( Thyrotropin-Binding Inhibitory Immunoglobulins) przeciwciała hamujące wiązanie TSH

a-TPO przeciwciała antyperoksydazowe

a-Tg przeciwciała antytyreoglobulinowe

Tg tyreoglobulina

TBG Thyroxin Binding Globulin, globulina wiążąca tyroksynę

TBPA Thyroxin Binding Prealbumin, transtyretyna

BACC biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (pod kontrolą usg)