Cukrzyca oraz stany przedcukrzycowe są bardzo poważnym problemem zdrowotnym wszystkich społeczeństw. W roku 2000 na świecie było 171 mln osób z cukrzycą i przewiduje się, że do roku 2030 liczba ta wzrośnie do 366 mln (1). Upośledzona tolerancja glukozy w roku 2003 dotknęła 314 mln ludzi a w 2025 roku dotknie 472 milony. Wzrost częstości występowania cukrzycy jest związany ze starzeniem się populacji, nieprawidłową dietą, małą aktywnością fizyczną oraz nadwagą i otyłością (2).

Osoby z cukrzycą obarczone są znacznie większym ryzykiem śmierci, krótszym czasem przeżycia i krótszą średnią długością życia w porównaniu z osobami zdrowymi. Najczęstszą przyczyną zgonów u chorych z cukrzycą są choroby serca (3).

Ze względu na zasięg i następstwa cukrzyca stanowi więc jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych na świecie. Zadaniem lekarzy jest zatem nie tylko leczenie choroby, ale i zapobieganie jej oraz stworzenie jak najściślejszych kryteriów diagnostycznych, umożliwiających odróżnienie osób z prawidłowym metabolizmem glukozy od osób z jego zaburzeniami.

W historii diabetologii powstało wiele kryteriów diagnostycznych cukrzycy. Początkowo były one zmienne i ustalane przez grupy badawcze oraz klinicystów na podstawie wyników ich indywidualnych doświadczeń. Po raz pierwszy ujednolicono je pod koniec lat siedemdziesiątych, gdy National Diabetes Data Group w USA i World Health Organization (WHO) opublikowały swoje sprawozdania na temat kryteriów rozpoznawania cukrzycy. Obecnie stosowane kryteria diagnostyczne są oparte na dwóch kolejnych raportach: z roku 1997 – American Diabetes Association (ADA) i z roku 1999 – World Health Organization (WHO) (4). Przedstawiona historia świadczy o trudnościach w ustaleniu dokładnych i racjonalnych progów diagnostycznych dla zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Za cukrzycę można uznać stan, w którym poziom glukozy w krwi przekracza granice występujące u osób zdrowych lub poziomowi temu towarzyszą objawy kliniczne albo też powikłania związane z chorobą. Obecnie istnieją trzy sposoby rozpoznawania cukrzycy:

1) oznaczenie glikemii przygodnej (niezależnie od pory ostatniego posiłku) w osoczu krwi żylnej przy współwystępowaniu objawów cukrzycy (zmniejszenie masy ciała, wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie, pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych); cukrzycę rozpoznaje się wtedy gdy glikemia wynosi ≥ 200 mg% (11,1 mmol/l);

2) dwukrotne oznaczenie (w kolejnych dniach) glikemii na czczo (8-14 godzin od ostatniego posiłku) w osoczu krwi żylnej przy braku występowania objawów lub ich współistnieniu i glikemii przygodnej <200 mg% (11,1 mmol/l); do rozpoznania cukrzycy upoważnia dwukrotny wynik ≥ 126 mg% (7,0 mmol/l);

3) obciążenie glukozą – cukrzycę rozpoznaje się wtedy gdy glikemia w osoczu krwi żylnej po 2 godzinach od podania 75 g glukozy doustnie wynosi ≥?200 mg% (11,1 mmol/l) (5).

Do celów diagnostycznych oznaczenia powinny być wykonywane w osoczu krwi żylnej za pomocą analizatora biochemicznego. Nie należy stosować oznaczeń w pełnej krwi żylnej lub krwi włośniczkowej przeprowadzonych za pomocą metod laboratoryjnych lub glukometrów (5).

Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, aby testem diagnostycznym – zarówno dla celów klinicznych jak i epidemiologicznych – było oznaczenie glikemii na czczo. Zaletą tego badania jest znacznie lepsza powtarzalność, łatwość wykonania, akceptacja pacjentów oraz mniejszy koszt w porównaniu z testem doustnego obciążenia glukozą (6).

Doustny test obciążenia 75 g glukozy umożliwia różnicowanie pomiędzy nieprawidłową glikemią na czczo (IFG – impaired fasting glucose), upośledzoną tolerancją glukozy (IGT – impaired glucose tolerance), a cukrzycą. Wskazaniem do jego wykonania są: glikemia na czczo w zakresie 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), glukozuria przy prawidłowej glikemii na czczo, cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na czczo. Badanie to wykonuje się również w celu diagnostyki cukrzycy ciężarnych. Test jest przeciwwskazany jeżeli występuje: wysoka (zgodna z definicją) hiperglikemia, objawy hiperglikemii, choroby przewodu pokarmowego, które mogą utrudniać przeprowadzenie testu (zespoły upośledzonego wchłaniania, stany po resekcji żołądka), sytuacja stresowa i inne ciężkie choroby (5).

Zasady przeprowadzania OGTT:

1) pacjent powinien pozostawać 3 dni na diecie bogatowęglowodanowej (minimum 150 g glukozy w ciągu 24 godzin);

2) test powinien być przeprowadzony rano, po 8-12 godzinnym powstrzymaniu się od spożywania posiłku (picie wody jest dozwolone);

3) ustalenie czy pacjent nie zażywa leków o działaniu hiperglikemizującym (kortykosteroidy, tiazydy, betablokery);

4) chory powinien być wypoczęty, po przespanej nocy;

5) pierwsze pobranie krwi dokonywane jest na czczo;

6) podaje się 75 g glukozy (dzieci 1,75 g/kg m.c.) rozpuszczonej w 250-300 ml przegotowanej wody; roztwór chory wypija w ciągu 5 min.;

7) po obciążeniu glukozą pacjent pozostaje w spoczynku w pozycji siedzącej, w pomieszczeniu zapewniającym spokój, nie powinien pić kawy oraz palić papierosów;

8) kolejne oznaczenie glikemii wykonywane jest po 2 godz. od wypicia roztworu glukozy.

Interpretacja wartości glikemii uzyskanych 2 godziny po wypiciu przez pacjenta 75 g glukozy jest następująca:

– prawidłowa tolerancja glukozy: wartości <140 mg% (7,8 mmol/l)

– upośledzenie tolerancji glukozy: wartości od ≥140 mg% (7,8 mmol/l) do <200 mg/dl (11,1 mmol/l)

– cukrzyca: wartości ≥?200 mg% (11,1 mmol/l) (7).

W przypadku stwierdzenia wartości glikemii na czczo w przedziale 100-125 mg% (5,6-6,9 mmol/l) oraz uzyskania prawidłowych wyników w OGTT rozpoznajemy nieprawidłową glikemię na czczo (IFG). Zarówno nieprawidłowa glikemia na czczo, jak i upośledzona tolerancja glukozy są zaliczane do stanów przedcukrzycowych (ryc. 1).

Cukrzycy nie można rozpoznać jedynie na podstawie występowania glukozurii. Konieczne jest dokładne oznaczenie stężenia glukozy w krwi, gdyż glukozuria może występować niezależnie od cukrzycy i odwrotnie – nie musi ona cukrzycy towarzyszyć. Stężenie glukozy w pojedynczej próbce moczu odzwierciedla średnią glikemię w okresie, w którym mocz zbierał się w pęcherzu. Oto przyczyny, dla których testy oceniające stężenie glukozy w moczu nie powinny służyć do oceny stężenia glukozy w krwi:

1. Pomimo, że próg nerkowy dla glukozy wynosi u zdrowych osób około 180 mg% (10 mmol/l), może być on osobniczo zmienny. Szczególnie istotny jest fakt, że osoby starsze, zwłaszcza z długo trwającą cukrzycą, mogą mieć podwyższony próg nerkowy, co spowoduje niedoszacowanie w ocenie glikemii. Odwrotnie, dzieci i kobiety ciężarne mogą mieć obniżony próg nerkowy i ocena glikemii będzie zawyżona.

2. Na wynik testu ma wpływ podaż płynów, zagęszczenie moczu oraz niektóre leki.

3. Ujemny wynik testu na obecność glukozy w moczu nie stwarza możliwości różnicowania między hipoglikemią, normoglikemią i umiarkowaną hyperglikemią, dlatego też badanie to ma ograniczone znaczenie w zapobieganiu hypo- i hyperglikemii.

4. Testy paskowe służące do oceny wydalania glukozy z moczem są mniej dokładne niż pomiar glikemii w krwi włośniczkowej.

5. Wynik testu paskowego jest bardzo niedokładny przy niskich stężeniach glukozy w moczu (wprawdzie, zgodnie z danymi producentów testów paskowych, wynik badania powinien być dodatni przy stężeniu glukozy w moczu powyżej 100 mg%, jednak często się to nie potwierdza) (8).

Cukrzyca ciążowa to różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły bądź zostały wykryte podczas ciąży. W celu zapobiegania powikłaniom ciąży i zapewnienia prawidłowego rozwoju dziecka konieczne jest jak najwcześniejsze rozpoznawanie cukrzycy ciężarnych oraz jej natychmiastowe i intensywne leczenie. Na świecie nie ustalono jednolitego schematu diagnostyki cukrzycy ciążowej. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego są następujące: oznaczenie stężenia glukozy w krwi należy wykonać na początku ciąży, przy pierwszej wizycie u ginekologa; glikemia na czczo ≥ 126 mg% (7,0 mmol/l) lub przygodna ≥ 200 mg% (11,1 mmol/l) spełnia kryteria rozpoznania cukrzycy (wynik taki wymaga potwierdzenia w kolejnym dniu); stężenie glukozy na czczo między 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl (6,9 mmol/l) jest nieprawidłowe i u takich pacjentek należy wykonać test doustnego obciążenia glukozą (75 g) przy następującej interpretacji wyniku testu:

– prawidłowa tolerancja glukozy: wartości <140 mg% (7,8 mmol/l),

– cukrzyca: wartości ≥140 mg% (7,8 mmol/l).

OGTT należy również przeprowadzić w jak najkrótszym czasie u kobiet z cukrzycą ciążową w wywiadzie oraz w przypadku stężenia glukozy na czczo> 125 mg/dl (6,9 mmol/l), którego nie potwierdzono w kolejnym pomiarze. Jeśli u takich pacjentek test obciążenia 75 g glukozy jest prawidłowy, to należy go powtórzyć między 24 a 28 tygodniem ciąży. Jeżeli u badanej ciężarnej uzyska się wynik na czczo> 100 mg/dl (5,6 mmol/l), a <126 mg/dl (7,0 mmol/l), oraz w OGTT po dwóch godzinach <140 mg/dl (7,8 mmol/l), to – mimo że nie odpowiada on kryteriom cukrzycy – należy pacjentkę skierować do ośrodka referencyjnego.

W przypadku kobiet z prawidłowymi parametrami gospodarki węglowodanowej na początku ciąży, między 24 a 28 tygodniem ciąży obowiązuje przeprowadzenie testu przesiewowego w kierunku cukrzycy ciężarnych, czyli pomiaru stężenia glukozy w osoczu po godzinie od doustnego obciążenia 50 g glukozy (GCT – glucose challenge test). GCT może być przeprowadzony o dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu, jaki upłynął od spożycia ostatniego posiłku. Jeżeli wartość glikemii w tym teście przekracza 140 mg%, ale jest niższa od 200 mg%, konieczne jest przeprowadzenie testu obciążenia 75 g glukozy. Glikemia równa lub wyższa od 200 mg% oznacza cukrzycę i konieczność skierowania pacjentki do ośrodka diabetologiczno-położniczego (ryc. 2).

U pacjentki z rozpoznaną cukrzycą ciążową, po upływie 6 lub więcej tygodni od porodu obowiązuje weryfikacja rozpoznania. W tym celu należy wykonać OGTT i zakwalifikować chorą do jednej z grup: cukrzyca, nieprawidłowa glikemia na czczo, upośledzona tolerancja glukozy, prawidłowa glikemia (5).

Pod względem praktycznym istotne jest ustalenie z jakim typem cukrzycy mamy do czynienia. Nie każda cukrzyca rozpoznana w starszym wieku to cukrzyca typu 2, jak również nie każda cukrzyca rozpoznania u osoby młodej to cukrzyca typu 1. Zatem różnicowanie między cukrzycą typu 1 i typu 2 może czasem sprawiać trudności i zmuszać do wykonania dodatkowych badań laboratoryjnych. Wykazanie obecności przeciwciał: przeciwinsulinowych IAA, przeciwwyspowych ICA, przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego GAD, przeciw fosfatazie tyrozynowej IA-2Ab lub IAAs (9) oraz genotypu DR4-DQ8 i DR3-DQ2 (10) wskazuje na cukrzycę typu 1. Są to jednak badania drogie i mało dostępne. Cukrzyca typu 1 jest związana z bezwzględnym brakiem wydzielania insuliny. Do jej diagnostyki można zatem posłużyć się oznaczeniem stężenia tego hormonu.

Insulina jest hormonem składającym się z dwóch łańcuchów polipeptydowych, zawierających łącznie 51-aminokwasów, połączonych ze sobą mostkami dwusiarczkowymi. Hormon ten wydziela się do krwi żyły wrotnej, zapewniając stale podstawowe stężenie, które w normie na czczo wynosi 5-15 j.m./l. Stany niedoboru insuliny określa się w warunkach stymulacji doustnym podaniem glukozy. Po posiłku bogatowęglowodanowym lub po podaniu testowej dawki glukozy (75 g) stężenie insuliny wzrasta 3-5 razy. Ten reaktywny wzrost trwa 30-60 min. W cukrzycy typu 1 podstawowa insulinemia jest obniżona (0-5 j.m/l), a stężenia reaktywnego nie można uzyskać (11). Insulina ma krótki okres półtrwania i w różnym procencie jest wychwytywana przez wątrobę, co powoduje, że obwodowe stężenie tego hormonu niedokładnie odzwierciedla jego wydzielanie. Przy użyciu większości metod odróżnienie insuliny od proinsuliny może być trudne, ponad to stężenie insuliny może ulegać zmianie w przypadku obecności przeciwciał przeciwinsulinowych (12).

Dokładniej, z większą powtarzalnością i czułością (10-krotną) można oszacować stężenie peptydu C (12). Jest to 31-aminokwasowy łańcuch, który powstaje w wyniku przekształcania proinsuliny w insulinę. Peptyd C wydziela się w ilościach równomolarnych z insuliną do krwi żyły wrotnej, we krwi obwodowej iloraz stężeń peptydu C i insuliny wynosi 5-15:1. U osób zdrowych stężenie peptydu C na czczo wynosi więcej niż 0,4 nmol/l, a po podaniu glukozy zwiększa się 5-8 razy. Do określenia wydolności komórek beta stosuje się test oceny stężenia peptydu C w surowicy krwi żylnej przed i w 6 minucie po podaniu 1 mg glukagonu dożylnie (11). Długi okres półtrwania C peptydu, utrudnia ocenę zmian w wydzielaniu insuliny w krótkich przedziałach czasowych (12).

Hemoglobina glikowana (HbA_1C) jest oznaczeniem przydatnym do oceny kontroli metabolicznej cukrzycy. Nie zaleca się traktowania tego badania jako testu diagnostycznego, jednak może być ono wykorzystane jako test przesiewowy, potwierdzony dwukrotnym oznaczeniem glikemii na czczo lub OGTT (5). HbA_1C powstaje w wyniku nieenzymatycznego przyłączenia glukozy do grupy aminowej waliny łańcucha beta hemoglobiny. Biosynteza HbA_1C nie zależy od czynników genetycznych, czasu trwania choroby i sposobu leczenia. Istnieje ścisły związek między procentem hemoglobiny glikowanej a stężeniem glukozy w płynie, w którym znajduje się krwinka czerwona i czasem trwania hiperglikemii. Stężenie HbA_1C wykazuje korelację ze średnią glikemią dobową w ciągu ostatnich dwóch-trzech miesięcy, jednak nowsze analizy pokazują, że zmiany stężenia HbA_1C można wykazać już po dwóch tygodniach od intensyfikacji leczenia. Oszacowano, że w 50% o zmianie stężenia HbA_1C decyduje ostatnie 30 dni (13). Procent hemoglobiny glikowanej jest funkcją glikemii na czczo i glikemii popokarmowej. Jaki jest jednak procentowy udział hiperglikemii poposiłkowej i hiperglikemii na czczo w hiperglikemii całodobowej? Okazuje się, że u pacjentów dobrze wyrównanych, czyli z niskim procentem hemoglobiny glikowanej, główny udział w jej powstawaniu ma hiperglikemia popokarmowa, natomiast u chorych źle wyrównanych dominującą rolę odgrywa hiperglikemia na czczo (14).

Podstawowe metody oznaczania glikohemoglobiny to: chromatografia, elektroforeza, metody immunochemiczne. Laboratorium wykonujące oznaczenie jest zobowiązane do podawania informacji o stosowanej metodzie i normach oznaczania HbA_1C. Metoda oznaczania hemoglobiny glikowanej powinna być metodą certyfikowaną w Narodowym Programie Standaryzacji Oznaczeń Glikohemoglobiny (NGSP) w Stanach Zjednoczonych (5). Celem NGSP jest standaryzacja oznaczeń hemoglobiny glikowanej tak, aby wyniki badań laboratoryjnych były porównywalne z uzyskanymi w badaniu DCCT, w którym dowiedziono związek między średnim stężeniem glukozy a powikłaniami mikronaczyniowymi (15).

Materiałem do oznaczenia glikohemoglobiny jest pełna krew żylna pobierana na EDTA lub heparynę albo krew włośniczkowa pobierana do specjalnych heparynizowanych kapilar i probówek. Pacjent nie wymaga żadnego przygotowania, nie musi być na czczo. Czynnikami zakłócającymi oznaczenia HbA_1C są: skrócenie okresu życia erytrocytów (niedokrwistość hemolityczna, niewydolność nerek), wydłużenie życia erytrocytów (policytemia, usunięcie śledziony) hemoglobinopatie, warianty hemoglobiny powstające pod wpływem leków, alkoholu lub w przebiegu mocznicy, hipertriglicerydemia, hiperbilirubinemia.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje utrzymywanie hemoglobiny glikowanej na poziomie od ≤6,1% do ≤6,5%. Oznaczenie odsetka HbA_1C powinno się wykonywać u chorych z cukrzycą już podczas wstępnego badania. U pacjentów, u których osiągnięto zadowalającą kontrolę glikemii, oznaczenia należy wykonywać dwa razy w roku, natomiast u chorych, u których zmieniono sposób leczenia lub nie zrealizowano jego celów oraz u dzieci i młodzieży – co trzy miesiące (5).

Oznaczenia glikemii w celu monitorowania leczenia wykonuje się w krwi włośniczkowej za pomocą glukometru. Pory pomiarów zależą od aktywności chorego, przyjmowanych posiłków oraz okoliczności, które mogą powodować większe zmiany stężenia glukozy w krwi. Dobowy profil glikemii obejmuje oznaczenia: rano na czczo, przed głównymi posiłkami, 120 min. po głównych posiłkach, przed snem, o godzinie 24:00 i 3:30 (5). Częstość oznaczeń jest jednak ustalana indywidualnie, zależnie od stosowanego leczenia, typu cukrzycy, informacji, których ma nam dostarczyć dany pomiar (np.: dawkę insuliny ustalamy na podstawie glikemii przed posiłkiem, a do oceny wyrównania metabolicznego konieczne są oznaczenia glikemii popokarmowej) oraz zdolności pacjenta do wykorzystania uzyskanych danych w celu modyfikacji leczenia oraz zmian w trybie życia. Wykazano, że pacjenci z typem 1 cukrzycy wykonujący minimum trzy pomiary dziennie mają istotnie niższy odsetek HbA_1C w porównaniu z osobami wykonującymi pomiary rzadziej (16). U osób z typem 2 cukrzycy, leczonych jedynie modyfikacją stylu życia lub w kombinacji z lekami doustnymi, optymalna częstość SMBG pozostaje niejasna (17).

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca utrzymywanie glikemii na czczo podczas samokontroli w granicach 70-90 mg%, natomiast poposiłkowej 70-135 mg% (5).