|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1, s. 41-47
S. Czudek, M. Škrovina, L. Adamčík
Laparoskopowa resekcja jelita grubego u pacjentów z chorobą nowotworową – doświadczenie własne z 319 pacjentami
Laparoscopic resection of colorectal cancer – own experience of 319 patients
z Oddziału Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologiczne JG Mendla Nový Jičín, Czechy
Head: Stanislav Czudek, M.D., Ph.D. Streszczenie
Wprowadzenie: Laparoskopowa resekcja choroby nowotworowej jelita grubego staje się metodą ogólnie akceptowaną. Przedstawione są wyniki różnych autorów – porównane z wynikami własnymi oddziału chirurgii onkologicznej Centrum Onkologicznego JG Mendla, Nový Jičín, Czechy. Materiał i metodyka: Przedstawiono retrospektywnie grupę 319 pacjentów, u których przeprowadzono laparoskopową resekcję jelita grubego z powodu choroby nowotworowej w okresie od 1 stycznia 2002 roku do 30 września 2005 roku. Wynik: Konwersję zabiegu laparoskopowego przeprowadzono u 8,8% pacjentów. Powikłania po zabiegu zanotowano u 19,8% ilości pacjentów. Śmiertelność natomiast wynosiła 1,6%. Pełne żywienie wprowadzano średnio w czwartym dniu po zabiegu, pobyt w szpitalu średnio 8 dni. Praca przedstawia czas trwania poszczególnych zabiegów, rodzaje resekcji jelita grubego, ilość węzłów chłonnych, użycie środków przeciwbólowych. Wnioski: Resekcja laparoskopowa choroby nowotworowej jelita grubego jest metodą dla pacjenta bezpieczną, u której chorobowość i śmiertelność są niższe w porównaniu z chirurgią otwartą. Resekcja laparoskopowa jelita grubego przeprowadzona przez doświadczonego chirurga gwarantuje zachowanie zasad radykalnej chirugii onkologicznej. Czas trwania zabiegu skraca się wraz z nabieraniem doświadczenia przez chirurga. Bezpośrednie koszty zabiegu są wyższe niż u metody otwartej, ale ogólne koszty są porównalne z zabiegiem otwartym. Słowa kluczowe: laparoskopowa resekcja jelita grubego, choroba nowotworowa
Summary
Introduction: Laparoscopic resection of a colon malignant disease has recently become a generally acceptable method. Results of various authors – comparable with own results of oncological surgery ward at the JG Mendel Centre of Oncology, Nový Jičín, Czech Republic are presented hereunder. Material and method: A group of 319 patients, in whom laparoscopic resection of a colon was performed due to colorectal cancer in the period from 1st January 2002 until 30th September 2005, is presented retrospectively. Results: Conversion to open surgery was performed in 8,8% patients. Postoperative complications were observed in 19,8% number of patients. Mortality amounted to 1,6%. Full diet was introduced on the 4th day after operation on the average, while stay in hospital amounted to 8 days on the average. The paper presents duration of individual operations, types of colon resections, number of lymph nodes, anti-pain drug consumption. Conclusions: Laparoscopic colon resection is a method safe for a patient, morbidity and mortality in case of its application are lower than in open surgery. Laparoscopic colon resection performed by an experienced surgeon guarantees observance of principles of radical oncological surgery. The better experience of a surgeon the shorter time of the operation. Direct costs of the operation are higher than in case of an open method, but overheads are comparable with the ones of an open surgical intervention. Key words: laparoscopic resection, colorectal cancer
Wprowadzenie
Choroba nowotworowa jelita grubego (colorectal cancer) jest na trzecim miejscu chorób nowotworowych na świecie. Regiony z największą częstotliwością to Europa, Ameryka Północna, Australia i Nowa Zelandia. W roku 2002 zmarło na chorobę nowotworową jelita grubego na świecie 278 500 mężczyzn i 250 000 kobiet. Smutne jest pierwszeństwo czeskich mężczyzn. Ponieważ ilość zachorowań w Czechach w każdym roku podnosi się, bardzo ważny jest screening choroby nowotworowej jelita grubego, wczesna diagnostyka i dyspenzaryzacja grup ryzykowych ludności. Choroba nowotworowa jelita grubego jest więc nie tylko problemem medycznym, ale również problemem ekonomicznym i politycznym (3).
Laparoskopia znalazła w ostatnich dwudziestu latach szerokie zastosowanie w chirurgii jamy brzusznej – cholecytektomia, apendektomia, operacja przepuklin, fundoplikacja. Coraz więcej jest też stosowana w chirurgii nowotorów jamy brzusznej – nowotwory jelita grubego, nowotwory żołądka, wątroby. Dużo chirurgów dosyć sceptycznie podchodzi do laparoskopowych zabiegów w chirurgii nowotworów jamy brzusznej. Stale niedowierzająco omawiane są problemy związane z radykalnością onkologiczną, ryzykiem rozproszenia komórek nowotworowych i innych problemów związanych z laparoskopową i otwartą metodą leczenia choroby nowotworowej jelita grubego.
W pierwszej części pracy postaram się przedstawić światowe wyniki i zestawy laparoskopowego leczenia choroby nowotworowej jelita grubego. W drugiej części przedstawię wyniki własne.
1. Czas trwania zabiegu
Czas trwania zabiegu laparoskopowego (LS) jest według prawie wszystkich autorów porównywalny z chirurgią otwartą (OS) (operacja laparoskopowa jest średnio o 20-60 minut dłuższa) (tabela 1).
Tabela 1. Czas trwania zabiegu, LS vs. OS.
LS – chirurgia laparoskopowa
OS – chirurgia otwarta RHC – right hemicolectomy LHC – left hemicolectomy LN – lymph node p – poziom statystycznie ważny NS – statystycznie bez znaczenia Q o L – quality of life 2. Ilość węzłów chłonnych – LN – Lymph Node
Absolutna ilość węzłów chłonnych zależna jest od: różnic anatomicznych każdego pacjenta, dokładnej pracy histologa, różnych roztworów dla utrwalania (fixation) węzłów chłonnych. Ogólnie można powiedzieć, że ilość usuniętych węzłów chlonnych jest porównywalna w zabiegach laparoskopowych i otwartych (statystycznie bez znaczenia) (tabela 2).
Tabela 2. Ilość węzłów chłonnych, LS vs. OS.
3. Konwersja zabiegu laparoskopowego
Najczęściej z powodu wielkich, lokalnie zaawansowanych nowotworów. Ilość konwersji w wielkich zestawach waha się od 5%-25% (2) (tabela 3).
Tabela 3. Konwersja laparoskopowej resekcji choroby nowotworowej jelita grubego.
4. Utrata krwi – LS vs. OS
Ogólnie zabiegi laparoskopowe są zabiegami delikatniejszymi z mniejszą utratą śródoperacyjną krwi. W większości prac dane statystyczne są na korzyść zabiegów laparoskopowych (tabela 4).
Tabela 4. Utrata krwi.
5. Stres pacjenta podczas zabiegu i po zabiegu
Ordemann w prospektywnej randomizowanej pracy porównuje stresową reakcję 20 pacjentów po laparoskopowej i 20 pacjentów po otwartej kolektomii. Poziom IL – 6 w grupie pacjentów po otwartej kolektomii był wyższy – statystycznie znamienny. Również poziom TNF-alfa w osoczu pacjentów po otwartej kolektomii był o wiele wyższy (15) (tabela 5).
Tabela 5. Poziom IL – 6, LS vs. OS.
6. Analgezja po zabiegu laparoskopowym i otwartym
Nakłucia laparoskopowe są mniej bolesne niż klasyczne cięcie – ilość analgetyków podawanych po zabiegu laparoskopowym jest statystycznie mniejsza, aniżeli po zabiegu otwartym (tabela 6).
Tabela 6. Analgezja.
7. Powrót do normalnej czynności układu trawiennego
U pacjentów po zabiegu laparoskopowym powrót do normalnej czynności układu trawiennego jest szybszy aniżeli po zabiegu otwartym (tabela 7).
Tabela 7. Początek czynności układu trawiennego.
8. Czynność układu oddechowego
Schwenk w randomizowanej pracy porównał czynność układu oddechowego u dwu grup 30 pacjentów po laparoskopowej i otwartej resekcji jelita grubego.
Czynność płuc po laparoskopowej resekcji z powodu choroby nowotworowej jelita grubego jest lepsza w porównaniu do resekcji otwartej (tabela 8 i 9).
Tabela 8. Parametry oddechowe: przed zabiegiem.
Tabela 9. Parametry oddechowe: po zabiegu – pierwszy dzień, godz. 14.00.
FVC – Forsive vital capacity
FEV – Forsive expiration volume PEF – Pick of the expiration flow FEF 25% - 75% - Middle expiration fase of the Forsive expiration volume SaO2 – Saturation arterial blood by oxygen 9. Chorobowość wczesna po zabiegu
Większość prac podaje wczesną chorobowość po otwartym zabiegu w granicach od 8% do 15%. Chodzi głównie o rozejście zespolenia jelitowego, niedrożność jelit, zapalenia płuc. Specyficzne powikłania operacji laparoskopowych to uszkodzenie naczyń krwionośnych, moczowodów. Nie stwierdzono statystycznie znaczących różnic w ilości powikłań po laparoskopowych i otwartych resekcjach jelita grubego (12) (tabela 10).
Tabela 10. Wczesna chorobowość po zabiegu.
10. Śmiertelność okołooperacyjna
Okołooperacyjna śmiertelność definiowana jako zgon do 30 dni po zabiegu nie różni się w operacjach laparoskopowych w porównaniu z operacjami otwartymi jelita grubego (12) (tabela 11).
Tabela 11. Śmiertelnośc okołooperacyjna.
11. Czas pobytu w szpitalu
Z poniżej wymienionych prac wynika, że czas pobytu w szpitalu jest po zabiegach laparoskopowych krótszy (tabela 12).
Tabela 12. Czas pobytu w szpitalu.
12. Koszty pobytu w szpitalu
Oczywiście sytuacja w służbie zdrowia w Czecha i w Polsce nie osiąga poziomu ekonomicznego, na jaki zasługuje. Porównanie więc z punktu ekonomicznego laparoskopowej i otwartej resekcji jelita grubego z powodu bardzo dużej ilości niewiadomych jest praktycznie w naszych krajach niemożliwe. W tabeli 13 podane są dwa przykłady kosztów laparoskopowej i otwartej resekcji jelita grubego (13, 17) (tabela 13).
Tabela 13. Koszty laparoskopowej i otwartej resekcji jelita grubego.
* oczywiście można korzystać z wiele tańszych instrumentów wielorazowego użycia.
Ogólnie jednak zabiegi laparoskopowe na jelicie grubym są uważane za zabiegi droższe.
13. Jakość życia (Q o L – Quality of Life)
Pacjenci po zabiegu laparoskopowym na jelicie grubym mają o wiele mniejsze bóle, niż pacjenci po otwartej resekcji. QoL w pierwszych dniach po zabiegu jest na pewno wyższa po laparoskopowej operacji. Kilka randomizowanych prac potwierdza tę tezę (QoL EAES). W ciągu dwóch miesięcy po zabiegu pacjenci po laparoskopowej resekcji jelita grubego mają komfort życia większy. Schwenk w randomizowanej pracy dowodzi, że – po trzech miesiącach od zabiegu nie ma różnicy w QoL po otwartej i laparoskopowej resekcji jelita grubego (19).
Braga w randomizowanej pracy podkreśla powrót do pełnej aktywności fizycznej i życia towarzyskiego u pacjentów po laparoskopowej resekcji jelita grubego średnio po 32 dniach, u pacjentów po otwartej resekcji średnio po 65 dniach (1).
14. Nawrót choroby nowotworowej jelita grubego, LS vs. OS (tabela 14).
Tabela 14. Nawrót choroby nowotworowej jelita grubego.
LR – lokalny nawrót
MM – przerzuty metachroniczne do wątroby i płuc. 15. Przerzut w miejscach po trokarach vs. przerzuty w bliŹnie po laparotomii
Pierwsze prace o laparoskopowej resekcji jelita grubego donosiły o dużej liczbie przerzutów w miejscach po trokarach (Port-site metastasis). Prowadziły na pewno do zwolnienia tempa rozwoju tej metody. Wznowy w bliznach po laparotomiach czy drenach były w przeszłości opisywane raczej rzadko. Prace poświęcone tej problematyce opisują częstość przerzutów do blizny po laparotomii w granicach 3,3% (6, 9) (tabela 15).
Tabela 15. Przerzuty w miejscach po trokarach i przerzuty w bliźnie po laparotomii.
16. Disease free survival
W większości prac nie stwierdzono zasadniczej różnicy w disease free survival po laparoskopowym i otwartym zabiegu choroby nowotworowej jelita grubego (tabela 16).
Tabela 16. Disease free survival.
17. Pięcioletnie przeżycie (tabela 17).
Tabela 17. Pięcioletnie przeżycie.
DOŚWIADCZENIA WŁASNE
Metodyka: Prezentujemy grupę pacjentów z chorobą nowotworową jelita grubego, których operowaliśmy w Centrum Chirurgii Małoinwazyjnej Nemocnice Podlesí Třinec od 1 stycznia 2002 do 31 grudnia 2004 roku i Centrum Onkochirurgii JB Mendla Nový Jičín od 1 stycznia 2005 do 30 września 2005 roku. Pierwsze resekcje laparoskopowe jelita grubego były raczej sporadyczne. Systematyczne zabiegi zaczęto przeprowadzać dopiero od początku roku 2002.
Od 1 stycznia 2002 do 30 września 2005 operowaliśmy 415 pacjentów z chorobą nowotworową jelita grubego. Laparoskopowe resekcje były przeprowadzone u 319 pacjentów.
Reszta pacjentów to albo resekcje klasyczne, albo laparoskopowe kolostomie i bypassy (20, 21). Średni wiek pacjentów 63 lat (31-88 lat).
Tabela 18. Liczba pacjentów (n=319) i stan zaawansowania choroby według klasyfikacji TNM.
Lokalizacja nowotworu:
Tabela 19. Lokalizacja nowotworu jelita grubego (n=319).
Tabela 20. Rodzaje laparoskopowej resekcji nowotworu jelita grubego.
Rodzaj zabiegu był przeprowadzony według zasad radykalnej chirurgii onkologicznej. Pierwszym krokiem w każdej operacji w chorobie nowotworowej jest zawsze laparoskopia zwiadowcza!
Przeprowadzona była u wszystkich 415 pacjentów. Potem dopiero decydujemy, czy zabieg kontynujemy laparoskopowo, czy klasycznie. W naszym Centrum prawie wszystkie resekcje choroby nowotworowej jelita grubego wykonano laparoskopowo. Dominującym zabiegiem jest laparoskopowa resekcja jelita grubego z D3 limfadenektomią.
Pięciu pacjentów (1,6%) zmarło do 30 dnia po zabiegu (tab. 21). Trzech z powodu niewydolności serca, jeden po rozejściu się zespolenia i reoperacji, jeden z powodu masywnego krwotoku (zaawansowany nowotwór rectosigmoidei) po neoadiuwantowej chomioradioterapii.
Tabela 21. Retrospektywny przegląd pacjentów po laparoskopowej resekcji choroby nowotworowej jelita grubego.
Wniosek
Resekcja laparoskopowa choroby nowotworowej jelita grubego i odbytnicy uważana jest za metodę wyboru. Jest zabiegiem bezpiecznym, który nie ma wyższej śmiertelności i chorobowości w porównaniu z chirurgią otwartą. W rękach doświadczonego chirurga ściśle przestrzegane są zasady radykalnej chirurgii onkologiczneji. Po zabiegach laparoskopowych choroby nowotworowej jelita grubego i odbytu nie zwiększa się odsetek nawrotów ani nie skraca się długość życia po zabiegu. Krytycy metody zarzucają jej dłuższy czas trwania zabiegu laparoskopowego i jego koszty bezpośrednie. W naszych krajach oczywiście nie możemy na razie mówić o niższych kosztach ogólnych leczenia choroby nowotworowej jelita grubego. Niższy procent powikłań i o wiele lepsza rekonwalescencja u pacjentów po laparoskopowych resekcjach jelita grubego na pewno umocnią pozycję tego typu zabiegu w chirurgii onkologicznej. Piśmiennictwo
1. Braga, M., Vignali, A., Gianotti, L., Zuliani, W., Radaelli, G., Gruarin, P., Dellabona, P., Di Carlo, V., Laparoscopic versus open colorectal surgery: a randomized trial on short-term outcome. Ann Surg, 2002, 236, s. 759-767.
2. COST (The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group), A comparsion of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med, 2004, 350, s. 2050 – 2059.
3. Čelko, A.M., Epidemiologie, trendy incidence a mortality kolorektálního karcinomu. Buletin hepato-pankreato-biliární chirurgie, 2005, 13 (2), s. 40-44.
4. Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery, Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery. Surg Endosc, 2004, 18, s. 879-897.
5. Feliciotti, F., Paganini, A.M., Guerrieri, M., De Sanctis, A., Campagnacci, R., Lezoche, E., Results of laparoscopic vs open resections for colon cancer in patients with a minimum follow-up of 3 yers. Surg Endosc, 2002, 16, s. 1158-1161.
6. Gunderson, L.L., Sosin, H., Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look) following "curative surgery" for adenocarcinoma of the rectum: clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Cancer, 1974, 34, s. 1278-1292.
7. Hasegawa, H., Kabeshima, M., Watanabe, M., Yamamoto, S., Kitajima, M., Randomized controlled trial of laparoscopic versus open colectomy for advanced colorectal cancer. Surg Endosc, 2003, 17, s. 636-640.
8. Hewitt, P.M., Ip, S.M., Kwok, S.P.Y., Somers, S.S., Li, K., Leung, K.L., Lau, W.Y., Li, A.K.C., Laparoscopic – assisted vs. open surgery for colorectal cancer: comparative study of immune effects. Dis Colon Rectum, 1998, 41(7), s. 901 – 909.
9. Hughes, E.S., Tumor recurrence in the abdominal wall scar tissue after large-bowel cancer surgery. Dis Colon Rectum, 1983, 26, s. 571-572.
10. Champault, G.G., Barrat, Ch., Raselli, R., Elizalde, A., Catheline, J.M., Laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer: a prospective clinical trial involving 157 Cases with a mean follow-up of 5 yers. Surg Laparosc Endosc, 2002, 12(2), s. 88-95.
11. Lacy, A.M., Garcia-Valdecasas, J.C., Delgado, S., Castells, A., Taurá, P., Piqué, J.M., Visa, J., Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet, 2002, 359, s. 2224-2229.
12. Laparoscopic resection of colon cancer. Consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). Surg Endosc, 2004, 18, s. 1163-1185.
13. Leung, K.L., Kwok, S.P.Y., Lam, S.C.W., Lee, J.F.Y., Ziu, R.Y.C., Ng, S.S.M., Lai, P.B.S., Lau, W.Z., Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet, 2004, 363, s. 1187-1192.
14. Lezoche, E., Feliciotti, F., Paganini, A.M., Guerrieri, M., De Sanctis, A., Minervini, S., Campagnacci, R., Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon cancer. Surg Endosc, 2002, 16, s. 596-602.
15. Ordemann, J., Jacobi, C.A., Schwenk, W., Stoslein, R., Muller, J.M., Cellular and humoral inflammatory response after laparoscopic and conventional colorectal resection: results of a prospective randomized trial. Surg Endosc, 2001, 15, s. 600-608.
16. Patankar, S.J., Larach, S.W., Ferrara, A., Williamson, P.R., Gallagher, J.T., DeJesus, S., Narayanan, S., Prospective comparsion of laparoscopic vs. open resections for colorectal adenocarcinoma over a ten-year period. Dis Colon Rectum 2003, 46 (5), s. 601-611.
17. Psaila, J., Bulley, S.H., Ewings, P., Sheffield, J.P., Kennedy, R.H., Outcome following laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg, 1998, 85, s. 662-664.
18. Schwenk, W., Bohm, B., Witt, Ch., Junghans, T., Grundel, K., Muller, J.M., Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection: a randomized controlled evaluation. ArchSurg, 1999, 134 (1), s. 6-12.
19. Schwenk, W., Bohm, B., Muller, J.M., Laparoskopische oder konventionelle kolorektale Resektionen: Beeinflusst die Operationstechnik die postoperative Lebensqualität Zentralbl Chir, 1998, 123, s. 483 – 490.
20. Škrovina, M., Czudek, S., Adamčík, L., Otaševič, A., Říha, D., Matloch, J., Laparoskopia v liečbe kolorektálneho karcinómu. Rozhl. Chir., 84, 2005, 2, s. 75-78.
21. Škrovina, M., Czudek, S., Adamčík, L., Bartoš, J., The Complications of the Laparoscopic Colorectal Surgery. 13th International Congress of the European Assotiation for Endoscopic Surgery. June 1-4, 2005, Venice Lido, Italy.
22. Weeks, J.C., Nelson, H., Gelber, S., Sargent, D., Schroeder, G., Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. J Am Med Assoc, 2002, 287(3), s. 321-328.
otrzymano/received: 0000-00-00 zaakceptowano/accepted: 0000-00-00 Adres/address: Pełna wersja artykułu Laparoskopowa resekcja jelita grubego u pacjentów z chorobą nowotworową – doświadczenie własne z 319 pacjentami dostępna w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |