Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to ustanie czynności serca jako pompy, prowadzące do zgonu, któremu można zapobiec, jeżeli bezzwłocznie podejmie się odpowiednie działania resuscytacyjne (resuscytację krążeniowo-oddechową – cardio-pulmonary resuscitation – CPR). NZK to główna przyczyna zgonów i w populacji europejskiej dotyczy około 700 tysięcy osób w ciągu roku. NZK może być następstwem przyczyn pierwotnie sercowych (najczęściej związanych z chorobą niedokrwienną serca), co stanowi ponad 30% ogółu zgonów, ostrej niewydolności oddechowej z następową asfiksją (najczęściej w przebiegu urazów, zatruć, utonięć oraz w przypadku większości NZK u dzieci), zatoru tętnicy płucnej, utraty dużej ilości krwi z łożyska naczyniowego (np. w wyniku urazu), szybko narastającej tamponady serca, hipowolemii, a także (znacznie rzadziej) hipotermii, wstrząsu anafilaktycznego czy przedawkowania leków.

U osób dorosłych wyjściowym mechanizmem prawie 75% NZK w warunkach pozaszpitalnych jest migotanie komór (Ventricular Fibrillation – VF) lub częstoskurcz komorowy niestabilny hemodynamicznie – z niewyczuwalnym tętnem (Ventricular Tachycardia – VT), zwykle przechodzący w VF, około 15% asystolia, zaś blisko 10% tzw. aktywność elektryczna bez tętna (Pulseless Electrical Activity – PEA – nazywana dawniej rozkojarzeniem elektryczno-mechanicznym – EMD). W czasie wstępnej analizy rytmu w pozaszpitalnym NZK VF stwierdza się w około 40% przypadków, gdyż wyjściowy rytm w miarę upływu czasu od NZK zmienia się w gorzej rokującą asystolię. Ze względu na duże opóźnienie w podjęciu resuscytacji, zwłaszcza przy braku świadków zdarzenia i zbyt późnym wezwaniu pomocy medycznej przeżycie (mierzone wypisem ze szpitala) w zewnątrzszpitalnym NZK wynosi zaledwie od 5 do około 10%.

W warunkach szpitalnych mechanizmem około połowy NZK u dorosłych jest migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna, około 20-25% NZK stanowi asystolia, zaś pozostałe szpitalne NZK związane są z wystąpieniem aktywności elektrycznej bez tętna (nawet do 30% NZK).

Średnie przeżycie w wewnątrzszpitalnym NZK (czyli wypis chorego do domu) wynosi około 15%, zaś największą szansę na uratowanie mają chorzy z VF/VT w przebiegu niedokrwienia serca, którzy są monitorowani i szybko zdefibrylowani.

Wczesne wezwanie kwalifikowanej pomocy, jak najszybsze podjęcie podstawowych czynności ratujących życie (Basic Life Support – BLS), wczesna defibrylacja oraz szybkie wdrożenie pozostałych zaawansowanych czynności ratujących życie (Advanced Life Support – ALS), to kolejne ogniwa w tzw. „łańcuchu przeżycia”, czyli schemacie postępowania, który ma poprawić efekty ratowania pacjentów z pozaszpitalnym NZK. Żadne z tych ogniw zazwyczaj nie wystarcza samodzielnie dla uratowania pacjenta i może przynieść sukces tylko w połączeniu z pozostałymi.

W obowiązujących wytycznych dotyczących podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) wczesne wezwanie kwalifikowanej pomocy poprzedza podjęcie pełnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR), czyli prowadzenia sztucznej wentylacji i masażu zewnętrznego serca, gdyż w przypadku osoby dorosłej należy założyć, że do NZK doszło w wyniku VF lub VT bez tętna.

Około 70-80% pozaszpitalnych NZK ma miejsce w domu chorego (w większości w ciągu dnia), zaś spośród tzw. „ulicznych NZK” aż 2/3 epizodów występuje w ciągu dnia, co znacznie zwiększa szansę wczesnego wezwania pomocy telefonicznie lub przez przypadkowych świadków. Aktualne wytyczne zakładają, że wczesne rozpoznanie sytuacji zagrożenia życia, szybka reakcja i wezwanie pomocy może nawet zapobiec wystąpieniu NZK. Opóźnienie w wezwaniu kwalifikowanej pomocy zmniejsza szansę skuteczności reanimacji. Od zatrzymania pracy serca i oddechu do chwili podjęcia czynności ratowniczych nie może upłynąć więcej niż 5 minut. Później niemal zawsze dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Tymczasem w Polsce do przyjazdu karetki może upłynąć co najmniej 10-20 minut, co często związane jest z opóźnionym wezwaniem pomocy. Kilkanaście tysięcy osób w ostrym ataku serca z zatrzymaniem krążenia w domu lub na ulicy można byłoby co roku uratować, gdyby przed przyjazdem karetki podjęta została choćby najprostsza akcja reanimacyjna (chociaż sam masaż serca).

BLS i wczesna defibrylacja to dwa najważniejsze ogniwa łańcucha przeżycia, decydujące o skuteczności postępowania reanimacyjnego i uratowaniu osoby z NZK.

CPR w połączeniu z wczesną defibrylacją wykonaną w ciągu 3-5 minut może zwiększyć przeżycie w pozaszpitalnym VF/VT nawet do 49-75%. Z każdą minutą bez CPR przeżycie osoby z VF maleje o 7-10%.

Jedynie w sytuacjach wyjątkowych, w których pierwotną przyczyną NZK są zaburzenia oddechowe np. w wyniku utonięcia, aspiracji ciała obcego czy zakrztuszenia, urazu, zatrucia lekami lub alkoholem, a także gdy ofiarą NZK jest niemowlę albo dziecko – należy przez 1 minutę prowadzić resuscytację, a następnie udać się po pomoc (do ratownika należy ocena dostępu do służb medycznych).

BLS zwykle nie przywraca skutecznego hemodynamicznie rytmu serca, wydolnego oddechu i świadomości. Pozwala jedynie na przetrwanie reanimowanego, bez znacznej kwasicy i niedotlenienia, we względnie zadowalającym stanie hemodynamicznym, do czasu wdrożenia elektroterapii i farmakoterapii, zachowując szansę na ich skuteczność. Dlatego w ramach pomocy przedszpitalnej defibrylacja powinna być stosowana jak najwcześniej, najlepiej równocześnie z BLS. Wczesna defibrylacja jest kluczowym ogniwem w łańcuchu przeżycia oraz ALS, jednym z najważniejszych czynników decydującym o uratowaniu chorego z NZK. Stanowi podstawę postępowania w każdym VF i VT bez tętna i jest jedną z niewielu interwencji, co do których udowodniono, że poprawia wyniki leczenia i zwiększa szansę na przeżycie i wypis ze szpitala w zatrzymaniu krążenia w mechanizmie VF/VT.

Już w poprzednich wytycznych z roku 2000 położono nacisk na znaczenie wczesnej defibrylacji wykonywanej z jak najmniejszym opóźnieniem w stosunku do wystąpienia NZK, gdyż wraz z upływem czasu prawdopodobieństwo skutecznej defibrylacji i szansa na przeżycie do wypisu ze szpitala maleją. Z każdą minutą, która upływa od NZK do defibrylacji, jeśli świadkowie zdarzenia nie podejmą CPR, szanse przeżycia chorego zmniejszają się aż o około 10%. Natomiast, jeżeli będzie prowadzona CPR, tempo obniżania się szans na przeżycie jest wolniejsze i waha się od 3-4% na każdą minutę opóźnienia defibrylacji, co zwiększa 2-3 razy szansę przeżycia osoby z VF/VT. Ponadto prawdopodobieństwo skutecznej defibrylacji spada o ponad 5% z każdą minutą opóźnienia od momentu NZK do wykonania pierwszego wyładowania.

Przy braku możliwości wykonania wczesnej defibrylacji reanimację rozpoczynamy od podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS), równocześnie wzywając zespół dysponujący możliwością defibrylacji.

Podstawowe czynności resuscytacyjne, czyli tzw. resuscytacja bezprzyrządowa, obejmuje utrzymywanie drożności dróg oddechowych oraz podtrzymywanie oddychania (sztuczna wentylacja) i krążenia (masaż zewnętrzny serca) (ryc. 1).

Decyzję o rozpoczęciu resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) podejmujemy w sytuacji, gdy ratowany nie reaguje (jest nieprzytomny) i nie oddycha prawidłowo.

Gdy ratowany nie reaguje (na głos, dotyk np. potrząśnięcie za ramiona, klepnięcie w policzek lub bodźce bólowe np. uszczypnięcie płatka usznego), należy głośno zawołać pomoc.

Następnie ułożyć ratowanego na plecach i udrożnić drogi oddechowe przez odgięcie głowy do tyłu oraz uniesienie żuchwy. Tylko osoby przeszkolone mogą również wykonać rękoczyn wysunięcia żuchwy. Zawsze należy pamiętać o usunięciu obluzowanych protez zębowych oraz wszelkich ciał obcych np. wydzieliny, śluzu, krwi, wymiocin, resztek jedzenia, tabletek itp. zalegających w jamie ustnej).

Następnie sprawdzamy oddech oceniając wzrokiem ruchy oddechowe klatki piersiowej lub brzucha, słuchając oddechu przy ustach ratowanego oraz starając się poczuć wydychane powietrze na swoim policzku (grzbiecie dłoni). Nie może nam to zająć więcej niż 10 sekund, a zwykle pozwala wykluczyć nieefektywne, nieregularne oddechy lub oddechy agonalne (pojedyncze, często agonalne oddechy występują w ponad 40% przypadków NZK i mogą być mylące w ocenie czynności oddechowej).

Gdy ratowany pacjent jest nieprzytomny i nie oddycha prawidłowo, należy wezwać kwalifikowaną pomoc medyczną (zespół z defibrylatorem) dzwoniąc pod numer 999 lub 112, a następnie przystąpić do masażu zewnętrznego serca. Zgodnie z nowymi wytycznymi ratownicy niemedyczni powinni rozpocząć uciskanie klatki piersiowej układając ręce centralnie na jej środkowej części (obecnie nie ma wymogu prowadzenia masażu w dolnej 1/3 mostka) bez oceny stanu krążenia, w każdej sytuacji gdy ratowany jest nieprzytomny zaś jego oddech jest niewydolny. Sprawdzanie tętna na tętnicy szyjnej nie jest uznawane jako dokładna metoda oceny braku krążenia, zwłaszcza w przypadku osób o mniejszym doświadczeniu. Tylko osoby doświadczone w ocenie klinicznej pacjenta powinny badać tętno na tętnicy szyjnej oraz poszukiwać oznak życia, ale nie dłużej niż w ciągu 10 sekund. Nie wolno tracić bezcennego czasu na pomiar ciśnienia, czy sprawdzanie pulsu w okolicy nadgarstka. W przypadkach wątpliwych oceniamy jedynie inne oznaki krążenia i zachowanie ofiary (oddychanie, kaszel, przełykanie, jakiekolwiek ruchy) i na tej podstawie decydujemy o rozpoczęciu masażu zewnętrznego serca.

W przypadku osoby dorosłej stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów wynosi 30:2, przy częstości masażu 100/minutę (prawie 2 razy/sekundę). Reanimowany musi być ułożony na plecach, płasko, na twardym podłożu. Ucisk powinien powodować ugięcie mostka (na środku klatki piersiowej) o 4-5 cm (przy pierwszym uciśnięciu oceniamy podatność klatki piersiowej). Należy uciskać rytmicznie z częstotliwością 100 uciśnięć mostka/minutę, zaś masaż powinien być prowadzony bez przerwy, chyba, że ofiara zaczyna poruszać się lub oddychać. Faza nacisku i relaksacji powinny trwać tyle samo. Masaż przerywamy tylko na czas wentylacji przy niezabezpieczonych drogach oddechowych oraz na wykonanie defibrylacji, gdy dostępny jest zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny (AED) lub zespół z defibrylatorem manualnym. Ocena tętna na tętnicy szyjnej nie jest wystarczającym wskaźnikiem skuteczności masażu.

U pacjentów, u których wyjściową przyczyną NZK nie jest asfiksja np. w przypadku aspiracji ciała obcego, urazu, zatrucia lekami/alkohole, pomijamy 2 początkowe oddechy ratownicze i rozpoczynamy od 30 uciśnięć klatki piersiowej (100 na minutę) natychmiast po stwierdzeniu NZK, a następnie ponownie udrażniamy drogi oddechowe, wykonujemy dwa oddechy i dalej prowadzimy CPR w stosunku 30 uciśnięć na dwa oddechy.

Zalecana jest wentylacja niskimi objętościami rzędu 6-7 ml/kg masy ciała (zwykle wystarcza objętość oddechowa 500-600 ml). Wdech powinien trwać około 1 sekundę, tak by uniosła się klatka piersiowa (jak przy normalnym oddychaniu).

Dopuszczalne jest prowadzenie samego masażu bez wentylacji, gdy ratujący nie jest w stanie, jest nieprzygotowany (nie posiada maseczki ochronnej) lub „nieskłonny” do sztucznej wentylacji usta-usta zaś wyjściową przyczyną NZK nie jest asfiksja. Wtedy należy prowadzić masaż w sposób nieprzerwany z częstością 100/min. Zwłaszcza należy zachęcać laików do podjęcia chociaż samego masażu, wtedy jest szansa, że w ogóle podejmą resuscytację.

Resuscytacja powinna być prowadzona bez przerwy, chyba, że ofiara zaczyna poruszać się i oddychać samodzielnie.

Akcję resuscytacyjną należy prowadzić do przybycia zespołu dysponującego możliwością oceny rytmu i wykonania defibrylacji lub powrotu spontanicznego oddychania i krążenia, zaś w skrajnych sytuacjach aż do wyczerpania ratownika.

– spróbuj nawiązać kontakt z ofiarą: delikatnie potrząśnij za ramiona, głośno zapytaj: – np.: co się Pani (Panu) stało?

(ewentualnie sprawdź reakcje na mocne dotknięcie – np. klepnięcie w policzek lub ból np. przez uszczypnięcie płatka usznego);

– JEŻELI OFIARA REAGUJE

(daje wyraźne oznaki życia – odpowiada lub porusza się)

– pozostaw ją w pozycji w jakiej była;

– sprawdzaj co jakiś czas parametry życiowe;

– w razie potrzeby sprowadź pomoc.

– JEŻELI OFIARA NIE REAGUJE

– zawołaj głośno pomoc.

– odwróć ratowanego na plecy;

– odegnij głowę do tyłu ręką umieszczoną na czole ratowanego (nie wolno w podejrzeniu urazu szyi!);

– drugą ręką unieś żuchwę;

– w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego – każdy chory z zaburzeniami świadomości po urazie – jedynie uniesienie żuchwy – ze stabilizacją głowy w pozycji pośredniej bez jej odginania;

(zawsze trzeba pamiętać o usunięciu obluzowanych protez zębowych oraz wszelkich ciał obcych, np. wydzieliny, śluzu, krwi, wymiocin, resztek jedzenia itp. zalegających w jamie ustnej);

– popatrz na ruchy oddechowe klatki piersiowej lub brzucha;

– posłuchaj oddechu przy ustach ratowanego;

– poczuj wydychane powietrze na policzku (grzbiecie dłoni).

(masz na to tylko 10 sekund).

– JEŻELI OFIARA ODDYCHA PRAWIDŁOWO

– ułóż ratowanego w pozycji bezpiecznej (tzw. pozycja boczna ustalona);

– wezwij pomoc;

– kontroluj regularnie oddech, wyklucz oddechy agonalne.

– JEŻELI OFIARA NIE ODDYCHA

ALARM – wezwij pomoc, gdy pacjent jest nieprzytomny i nie oddycha prawidłowo

(telefonicznie – 999, 112, lub – przy braku telefonu – wyślij kogoś lub sprowadź pomoc sam, nawet jeżeli musisz zostawić ofiarę – oprócz sytuacji wyjątkowych – NZK wtórne do bezdechu).

– uklęknij obok ratowanego leżącego na plecach, na twardym podłożu;

– ułóż dłonie na środku klatki piersiowej ratowanego (jeden nadgarstek na drugim, palce obu dłoni splecione, ramiona pozostają wyprostowane i ustawione prostopadle do mostka, nie zginaj rąk w łokciach);

– uciskaj powodując ugięcie mostka na 4-5 cm (przy pierwszym uciśnięciu oceń podatność klatki piersiowej), nie wywieraj nacisku na żebra, koniec mostka i nadbrzusze;

– uciskaj rytmicznie z częstotliwością 100 uciśnięć mostka/min (prawie 2/s);

– po każdym uciśnięciu, nie odrywając nadgarstków od mostka zwolnij nacisk na klatkę piersiową tak, aby okres uciskania i relaksacji był jednakowy;

– po 30 uciśnięciach ponownie udrożnij drogi oddechowe i rozpocznij sztuczną wentylację.

Najczęstsze błędy podczas masażu serca:

– ucisk zbyt nisko w końcowej części mostka, co grozi złamaniem wyrostka mieczykowatego;

– przesunięcie siły ucisku w bok od linii środkowej, co może spowodować uszkodzenie przyczepów żeber do mostka lub ich złamanie;

– masaż prowadzony całą powierzchnią dłoni, z palcami przylegającymi do klatki piersiowej – zwykle nieefektywny oraz obarczony ryzykiem uszkodzenia żeber;

– odrywanie dłoni od klatki piersiowej po każdym uciśnięciu mostka;

– prowadzenie masażu z rękoma zgiętymi w stawach łokciowych, co zmniejsza siłę ucisku i szybciej męczy ratownika (drętwienie kończyn).

– odchylenie głowy i uniesienie żuchwy;

– kciukiem i palcem wskazującym ręki leżącej na czole zaciśnij skrzydełka nosa ratowanego;

– wykonaj normalny wdech, przyłóż możliwie szczelnie swoje usta do ust ratowanego (własnymi ustami obejmij usta ratowanego);

– wdmuchnij powoli własne powietrze oddechowe do ust ratowanego przez ok. 1 s, jak przy normalnym oddychaniu (zwykle objętość oddechowa 500-600 ml; 6-7 ml/kg masy ciała), obserwując czy unosi się klatka piersiowa;

– po odsunięciu ust obserwuj czy podczas biernego wydechu klatka opada;

– wykonaj drugi skuteczny oddech ratowniczy.

– popraw ułożenie głowy i żuchwy;

– usuń widoczne ciała obce z jamy ustnej ratowanego;

– ponów próbę wentylacji (nie więcej niż 2 razy przed kolejnym uciskaniem klatki piersiowej).

Najczęstsze błędy podczas wentylacji:

– zapominanie o konieczności zaciśnięcia nosa ratowanego,

– niewystarczające odgięcie głowy ku tyłowi (zapadający się język zamyka drogi oddechowe),

– złe „uszczelnienie” ust ratownika ustami ratowanego.

– nie powróci samodzielny, wydolny oddech;

– przerwa w masażu tylko na czas wentylacji lub wykonania defibrylacji.

Resuscytacja krążeniowo oddechowa prowadzona przez jednego ratownika

– sekwencja 30 uciśnięć klatki piersiowej (z przerwą na wdech)/2 oddechy;

– w sytuacjach wyjątkowych: gdy jesteś sam, nie masz maseczki ochronnej, nie dajesz sobie rady – prowadź przynajmniej sam masaż (100 uciśnięć mostka/min);

– jeżeli: utonięcie, aspiracja ciała obcego, lub ofiarą NZK jest dziecko – konieczność zarówno prowadzenia masażu jak i wentylacji!

Resuscytacja krążeniowo oddechowa prowadzona przez dwóch ratowników

– najczęściej jeden ratownik prowadzi resuscytację, drugi wzywa pomoc;

– ratownicy powinni się zmieniać co 1-2 minuty.

Zgodnie z najnowszymi międzynarodowymi wytycznymi postępowania resuscytacyjnego zalecanym obecnie docelowo postępowaniem w fazie przedszpitalnej jest wykonanie wczesnej defibrylacji w ciągu 5 minut od chwili przyjęcia telefonicznego zgłoszenia o zdarzeniu, które miało miejsce poza szpitalem, oraz zdolność do przeprowadzenia wczesnej defibrylacji w ciągu 3 minut, jeżeli do zatrzymania krążenia doszło w szpitalu, poradni, ambulatorium lub jakiejkolwiek innej placówce służby zdrowia.

Wczesna defibrylacja powinna być możliwa już w ramach BLS. Systemy pomocy doraźnej zwykle nie są w stanie zapewnić wykonania wczesnej defibrylacji w pierwszych kilku minutach od momentu powiadomienia, dlatego promowana jest idea wykonywania defibrylacji za pomocą zautomatyzowanych defibrylatorów zewnętrznych (AED) przez świadków zdarzenia, którzy powinni wezwać kwalifikowaną pomoc medyczną, a do jej przybycia prowadzić CPR w połączeniu ze stosowaniem AED. Cały personel medyczny oraz przeszkolone osoby bez przygotowania medycznego w wielu krajach powinny używać AED jako integralnej części BLS. Ratownicy przedmedyczni oraz inne osoby rozpoczynające resuscytację z użyciem AED powinni wykonywać defibrylację tak szybko jak to możliwe. Należy również zapewnić możliwość wczesnej defibrylacji w miejscach publicznych, które gromadzą dużą liczbę osób. Programy publicznego dostępu do defibrylacji (PAD – Public Access Defibrillation) są zalecane wszędzie tam, gdzie spodziewane użycie AED przez świadka NZK jest częstsze niż jeden raz w ciągu dwóch lat.

Ponadto zalecane jest wyposażanie w AED niektórych osób nie związanych zawodowo z ochroną zdrowia a udzielających pomocy doraźnej w zakresie BLS – szczególnie strażaków, policjantów, personelu ochrony, organizatorów imprez sportowych, ratowników górskich w ośrodkach narciarskich, załóg promów i statków pasażerskich, pracowników linii lotniczych, a także przeszkolonych wolontariuszy.

Automatyczne zewnętrzne defibrylatory (AED):

– są proste i łatwe w obsłudze;

– analizują rytm i same rozpoznają potrzebę defibrylacji (migotanie komór);

– powiedzą i/lub napiszą, co należy zrobić (komunikacja głosem + komendy na ekranie);

– pozwalają na wykonanie defibrylacji przez osoby o minimalnym przeszkoleniu, które nie mają umiejętności oceny rytmu serca i rozpoznania migotania komór;

– są całkowicie bezpieczne w stosowaniu, gdyż pozwolą wykonać defibrylację tylko wtedy, gdy są do tego wskazania (wykonają defibrylację po przyzwoleniu);

– same dobierają potrzebną wielkość energii defibrylacji u danego chorego, zgodnie z zaprogramowanym algorytmem defibrylacji lub też mierząc oporność jego skóry;

– wykorzystują prąd dwufazowy o mniejszej energii defibrylacji (już od 150-200 J);

– zapewniają pełną dokumentację postępowania;

– niektóre dostarczają także informacji na temat częstotliwości i głębokości uciskania klatki piersiowej w trakcie CPR, co pozwala na ulepszenie jakości BLS wykonywanych przez wszystkich ratowników.

Już w wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji z 2000 r. stwierdzono, że AED to największy postęp w leczeniu chorych z NZK w mechanizmie migotania komór od czasu wprowadzenia CPR.

Jeżeli istnieje możliwość zastosowania AED (ryc. 2), należy po ocenie stanu ratowanego, udrożnieniu dróg oddechowych oraz ocenie oddychania wezwać specjalistyczną pomoc medyczną i poprosić o przyniesienie AED, gdy ratowany jest nieprzytomny i nie oddycha. Następnie rozpocząć CPR zgodnie z wytycznymi BLS i prowadzić masaż oraz wentylację w sekwencji 30 uciśnięć/2 oddechy do chwili przyklejenia elektrod AED, a potem ściśle stosować się do instrukcji głosowych oraz wizualnych ukazujących się na ekranie i upewnić się, że nikt nie dotyka ratowanego w chwili prowadzenia analizy rytmu przez AED. Gdy są wskazania do defibrylacji, należy zgodnie z instrukcją użyć przycisku do wyzwolenia energii (w pełni automatyczny AED sam wykona wyładowanie), upewniwszy się wcześniej, że nikt nie dotyka ratowanego. Po jednej defibrylacji (minimum 150 J przy stosowaniu defibrylatora dwufazowego lub 360 J przy defibrylatorze jednofazowym) należy natychmiast podjąć CPR i prowadzić przez 2 minuty zgodnie z algorytmem BLS, bez przerw na analizę rytmu, sprawdzanie oznak życia, czy obecności tętna. Po 2 minutach zaprzestać masażu i wentylacji, by umożliwić ponowną analizę rytmu. Przerywanie CPR powinno mieć miejsce tylko wtedy, kiedy wymaga tego analiza rytmu oraz gdy wykonywana jest defibrylacja. Jeżeli nie ma wskazań do defibrylacji, należy przez 2 minuty prowadzić masaż zewnętrzny i wentylację (30/2), a następnie umożliwić analizę rytmu i kontynuować postępowanie według instrukcji głosowych i wizualnych podawanych przez AED do czasu przybycia wykwalifikowanych służb medycznych lub powrotu prawidłowego oddechu u ratowanego.

W systemach ratownictwa medycznego, w których skrócono czas od NZK do defibrylacji wykonywanej przez przeszkolonych świadków zdarzenia, uzyskano znaczącą poprawę wskaźników przeżycia do wypisu ze szpitala oraz wykazano, że zastosowanie AED stanowi niezależny czynnik rokowniczy przeżycia NZK u osób z pozaszpitalnym VF.

Dlatego konieczne jest niezwłoczne podjęcie działań postulowanych przez Europejską Radę Resuscytacji (ERC) oraz Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne (ESC, AHA):

1. należy wyposażyć wszystkie ambulanse służb ratowniczych w defibrylatory (zautomatyzowane lub w pełni automatyczne), a cały ich personel odpowiednio przeszkolić (8-10 godzinny cykl szkolenia niemedycznego personelu ambulansów) i uprawnić do wykonywania defibrylacji.

2. trzeba stworzyć regulacje prawne (zgodne z prawem większości krajów Unii Europejskiej) umożliwiające nie-lekarzom samodzielne wykonywanie defibrylacji za pomocą AED.

3. należy wprowadzić do powszechnego użycia AED, które powinny zostać rozmieszczone zwłaszcza w miejscach dużych skupisk ludzkich, takich jak lotniska, centra handlowe, dworce kolejowe, stacje metra, kina, hale widowiskowe, obiekty sportowe, a także na pokładach samolotów i statków, gdzie szybkie dotarcie pomocy jest praktycznie niemożliwe.

4. przeszkolić strażaków, policjantów, pracowników ochrony, ratowników, załogi statków/samolotów itp. w stosowaniu AED.

Koncepcja stosowania AED rozszerzana jest również na wewnątrzszpitalne NZK. Przeprowadzane są szkolenia personelu medycznego w zakresie defibrylacji za pomocą AED, zanim przybędzie zespół resuscytacyjny, szczególnie w oddziałach niemonitorowanych i innych placówkach służby zdrowia, a także tam gdzie personel nie posiada umiejętności rozpoznawania rytmu lub rzadko musi używać defibrylatora.

W sytuacji, gdy nie jest możliwa natychmiastowa ocena mechanizmu wywołującego NZK (zapis z monitora, rejestracja EKG, zapis z elektrod lub łyżek defibrylatora), należy niezwłocznie rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową, zgodnie z wytycznymi BLS, równocześnie wzywając zespół dysponujący możliwością defibrylacji oraz szybkiego wdrożenia pozostałych zaawansowanych czynności ratujących życie (ALS) (ryc. 3). Akcję resuscytacyjną należy prowadzić do przybycia zespołu dysponującego możliwością oceny rytmu i wykonania defibrylacji, chyba, że ratowany zaczyna poruszać się i oddychać samodzielnie.

Gdy jest możliwa natychmiastowa ocena mechanizmu NZK, rozpoczynamy ALS według jednego z dwóch podstawowych schematów postępowania: dla VF/VT z niewyczuwalnym tętnem lub dla NZK niezwiązanego z tym mechanizmem – asystolia lub aktywność elektryczna bez tętna (ryc. 4). Zasadniczą różnicą w tych dwóch schematach postępowania jest konieczność wykonania defibrylacji u osób z VF/VT.

Bez względu na stwierdzany mechanizm NZK należy jak najszybciej zapewnić drożność dróg oddechowych, sprawdzić oznaki życia, zapewnić optymalne warunki dla masażu zewnętrznego i sztucznej wentylacji, uzyskać dostęp dożylny dla podania adrenaliny, stale oceniać nacisk, położenie, kontakt elektrod, a także starać się rozpoznać i leczyć potencjalnie odwracalne przyczyny NZK.

U nieprzytomnego pacjenta, po udrożnieniu dróg oddechowych i sprawdzeniu oznak życia należy prowadzić CPR w stosunku 30 uciśnięć na dwa oddechy natychmiast po stwierdzeniu NZK do chwili podłączenia elektrod (uzyskania zapisu z łyżek defibrylatora) i możliwości oceny rytmu pod kątem wskazań do defibrylacji.

Zawsze pamiętamy o tym, że ratowany musi być ułożony na plecach, płasko, na twardym podłożu. W resuscytacji wewnątrzszpitalnej warunek ten spełniają specjalne łóżka w oddziałach intensywnej opieki; w przypadku zwykłego łóżka szpitalnego należy ułożyć ratowanego na podłodze lub podłożyć pod plecy zagłówek łóżka.

Masaż zewnętrzny serca prowadzimy w sposób nieprzerwany uciskając klatkę piersiową z częstością 100/min. Masażu nie należy przerywać dla oceny rytmu, tętna, wykonania ekg itp., a także podczas podłączania samoprzylepnych elektrod defibrylatora czy wykonywania intubacji.

Masaż przerywamy tylko na czas wentylacji przy niezabezpieczonych drogach oddechowych oraz na wykonanie defibrylacji, gdy dostępny jest AED lub zespół z defibrylatorem manualnym.

Rozpoczynając sztuczną wentylację przy braku efektywnego oddechu doraźnie możemy założyć rurkę ustno-gardłową (co razem z odgięciem głowy do tyłu i wysunięciem żuchwy ułatwia udrożnienie dróg oddechowych) i prowadzić wentylację przez maskę twarzową workiem samorozprężalnym do czasu zaintubowania pacjenta. W okresie prowadzenia resuscytacji zaleca się wentylację 100% tlenem (następnie należy dostosować stężenie tlenu w zależności od saturacji), niskimi objętościami rzędu 6-7 ml/kg wagi ciała czyli średnio objętość wentylacji nie powinna przekraczać 500-600 ml, z częstością około 10 oddechów/minutę (po zaintubowaniu ratowanego) i czasem trwania wdechu przez 1 sekundę.

Intubacja dotchawicza pozostaje nadal optymalnym sposobem zapewnienia drożności dróg oddechowych i prowadzenia sztucznej wentylacji.

Do chwili zabezpieczenia dróg oddechowych, wentylację płuc (np. workiem samorozprężalnym z maską twarzową) i pośredni masaż serca prowadzimy w sposób zsynchronizowany (z przerwą w masażu na czas wykonania oddechu) zachowując stosunek 30 uciśnięć mostka na każde 2 oddechy.

U zaintubowanego chorego wentylacja nie musi być zsynchronizowana z masażem serca. Jeżeli w ciągu 30 sekund nie zdołamy zaintubować ratowanego pacjenta, należy powrócić do wentylacji przez maskę twarzową.

Jeżeli NZK jest niezwłocznie potwierdzone po zauważonej, nagłej utracie przytomności w obecności ratownika, w trakcie monitorowania krążenia i jeszcze nie mamy dostępnego defibrylatora, a jedynie kontrolę zapisu rytmu serca, możemy rozważyć wykonanie „uderzenia przedsercowego”. Uderzając w klatkę piersiową (łokciową częścią mocno zaciśniętej pięści, z wysokości około 20 cm w dolną połowę mostka) można uzyskać powrót rytmu zatokowego tuż po wystąpieniu częstoskurczu komorowego nawet u blisko 30-40% chorych, (jedynie wyjątkowo – przerwanie migotania komór – u kilku procent chorych w pierwszych 10 sekundach od jego wystąpienia). Gdy uderzenie jest nieskuteczne (zwykle gdy od NZK upłynęło ponad 30 sekund), natychmiast podejmujemy sztuczną wentylacje i masaż zewnętrzny.

W warunkach uogólnionej hipoksemii i niedotlenienia serca uderzenie w klatkę piersiową przy obecnej tachykardii lub bradykardii komorowej może przyspieszyć rytm VT, wyzwolić VF, lub doprowadzić do asystolii, dlatego też wykonujemy je dopiero w ramach ALS, na samym początku NZK i podczas monitorowania rytmu serca, zaś tego typu postępowanie jest zabronione podczas BLS.

Najlepszą drogą do podawania leków podczas resuscytacji jest droga dożylna, najlepiej przez założone wkłucie centralne (co oczywiście jest bardzo utrudnione w trakcie prowadzenia CPR). Podając leki z dostępu obwodowego, należy pamiętać, by przyspieszyć ich przepływ bolusem przynajmniej 20 ml 0,9% NaCl oraz unieść kończynę na 10-20 sekund, co ułatwia przedostanie się leku do krążenia centralnego. Drogi dotchawiczej używamy jedynie doraźnie, jako słabej i tymczasowej alternatywy, gdy w krótkim czasie nie jesteśmy w stanie zapewnić dostępu dożylnego, a pacjent jest już zaintubowany. Wchłanianie leków podanych tą drogą jest słabe i opóźnione, zaś efekt farmakodynamiczny nieprzewidywalny, dlatego nie zaleca się podawania leków dotchawiczo, gdy dysponujemy dostępem dożylnym. Dawki leków podawanych do rurki intubacyjnej muszą być co najmniej 2-3 razy większe od dawek dożylnych i rozcieńczone w 10 ml roztworu fizjologicznego NaCl. W przypadku adrenaliny uważa się, że dawka dotchawicza powinna być nawet 3-10 razy większa niż dożylna, zaś lepszą absorpcję leku niż sól fizjologiczna zapewnia woda do iniekcji.

Przez rurkę intubacyjną można podać adrenalinę, atropinę, lidokainę, natomiast przeciwwskazane jest podanie dotchawicze wodorowęglanów.

Po podaniu leku do rurki intubacyjnej należy wykonać kilka silnych wdechów workiem samorozprężalnym w celu wtłoczenia leku jak najdalej do drzewa oskrzelowego.

Podstawowym lekiem stosowanym podczas postępowania resuscytacyjnego bez względu na wyjściowy mechanizm NZK pozostaje nadal adrenalina (epinefryna) w dawce 1 mg podawana co 3-5 minut dożylnie. Dawki wysokie rzędu 0,2 mg/kg masy ciała nie są obecnie rekomendowane.

W przypadku konieczności zastosowania leków buforujących nadal nie mamy alternatywy dla wodorowęglanu sodu, jednakże nie jest to lek rutynowy w standardowym ALS (zwłaszcza w przypadkach pozaszpitalnych NZK i po uzyskaniu powrotu spontanicznego krążenia). Jeśli zatrzymanie krążenia i czas prowadzonej resuscytacji trwa długo i dochodzi do znacznie nasilonej kwasicy metabolicznej (pH krwi tętniczej jest mniejsze niż 7,1; BE przekracza – 10 mmol/l), a także w szczególnych sytuacjach, takich jak NZK związane z hiperkaliemią lub przedawkowaniem trójcyklinicznych leków antydepresyjnych, podajemy wodorowęglan sodowy w dawce 50 mmol (50 ml roztworu 8,4%) iv (ale nigdy przed pierwszymi defibrylacjami i podaniem pierwszych dawek adrenaliny). Ewentualne powtórzenie dawki i dalsze dawkowanie uzależniamy od aktualnej sytuacji klinicznej i ewentualnie wykonujemy pod kontrolą gazometrii krwi tętniczej. Wodorowęglan sodu jest natomiast przeciwwskazany w kwasicy oddechowej.

Siarczan magnezu również nie jest stosowany rutynowo w NZK i znajduje zastosowanie jedynie w przypadku nawracającego VF w przebiegu hipomagnezemii, VT w przebiegu hipomagnezemii, różnokształtnego częstoskurczu komorowego torsades de pointes, a także zatrucia digoksyną. Dawkę wstępną 2 g (4 ml 50% MgSO4 = 8 mmol) należy podać dożylnie w czasie 1-2 minut do naczynia obwodowego i ewentualnie powtórzyć po 10-15 minutach.

Bardzo wyjątkowe wskazania w ramach postępowania resuscytacyjnego ma chlorek wapnia podawany wyłącznie w NZK związanym z zagrażającą życiu hipokalcemią, hiperkaliemią oraz przedawkowaniem blokerów kanału wapniowego. Lek podajemy w dawce początkowej 10 ml 10% CaCl2, którą można powtórzyć w razie potrzeby.

Nowe wytyczne postępowania resuscytacyjnego rozszerzyły farmakoterapię w NZK o leki trombolityczne. Terapię trombolityczną należy rozważyć w przypadkach, w których podejrzewa się lub potwierdzono wystąpienie zatrzymania krążenia w przebiegu zatoru tętnicy płucnej, a także u dorosłych pacjentów z zatrzymaniem krążenia, u których nie ma odpowiedzi na standardowo prowadzoną resuscytację, a podejrzewa się etiologię zatorową. Trwająca CPR nie jest przeciwwskazaniem do trombolizy. Preferowane jest stosowanie leków trombolitycznych w bolusach np.: bolus 50 mg tkankowego aktywatora plazminogenu poprzedzony bolusem 5 tys. j. heparyny i ewentualnie po 30 minutach CPR kolejne 50 mg rt-PA, lub też bolus tenekteplazy (TNK). Gdy w trakcie CPR zostały podane leki trombolityczne należy rozważyć prowadzenie CPR przez okres 60-90 minut.

Stosowanie amiodaronu i atropiny omówiono w podrozdziałach dotyczących poszczególnych mechanizmów NZK.

Uzupełnieniem postępowania resuscytacyjnego prowadzonego w ramach ALS jest terapeutyczna hipotermia wdrażana po przywróceniu spontanicznego krążenia, w ramach opieki po resuscytacji.

U nieprzytomnych, dorosłych pacjentów po przywróceniu spontanicznego krążenia, w przebiegu pozaszpitalnego NZK w mechanizmie VF powinno obniżyć się temperaturę do 32-34 stopni C na okres 12-24 godzin.

Łagodna hipotermia może również przynieść korzyści w przypadku dorosłych, nieprzytomnych pacjentów po przywróceniu spontanicznego krążenia w przebiegu pozaszpitalnego NZK z rytmem nie wymagającym defibrylacji, jak również po wewnątrzszpitalnym NZK.

W VF/VT bez tętna (ryc. 5) należy jak najszybciej zastosować wczesną defibrylację pojedynczym wyładowaniem, następnie natychmiast podjąć CPR (30 uciśnięć klatki piersiowej na 2 oddechy). Bezpośrednio po defibrylacji nie należy oceniać rytmu serca ani obecności tętna. Jeżeli nawet defibrylacja jest skuteczna w przywróceniu rytmu, który może dać tętno, to bardzo rzadko udaje się je wybadać zaraz po defibrylacji, a czas stracony na ocenę tętna stanowi kolejne zagrożenie dla mięśnia sercowego, o ile nie został przywrócony rytm z perfuzją. Nawet jeśli przywrócono rytm dający perfuzję, to prowadzenie masażu zewnętrznego nie zwiększa ryzyka nawrotu VF.

Po 2 minutach prowadzenia CPR (zwykle 5 cykli 30:2) należy sprawdzić rytm serca i, gdy są wskazania, zastosować kolejne wyładowanie. Sekwencja 3 kolejnych defibrylacji powodowała zbyt długą przerwę w masażu i przywróceniu rytmu zapewniającego skuteczną perfuzję, dlatego obecnie zalecane jest pojedyncze wyładowanie. W trakcie prowadzenia CPR należy zabezpieczyć drożność dróg oddechowych (najlepiej w wyniku intubacji dotchawiczej) i zapewnić dostęp dożylny (jeżeli nie wykonano tego wcześniej). Dwie minuty CPR po defibrylacji minimalizują okres bez przepływu krwi; ponadto w ciągu kilku minut po skutecznej defibrylacji rytm serca może być zbyt wolny i nieefektywny, zaś masaż zewnętrzny jest niezbędny do czasu powrotu odpowiedniej funkcji serca. Ponadto skuteczny masaż zapobiega nawrotowi VF i może przeprowadzić podefibrylacyjną asystolię w VF podatne na defibrylację.

CPR przeprowadzona przed defibrylacją znamiennie poprawia przeżycie, gdy czas od wezwania pomocy do użycia defibrylatora przekracza 5 minut.

W poprzednich wytycznych z 2000 r. zalecano wykonanie natychmiastowej defibrylacji bez względu na czas, jaki upłynął od momentu NZK do chwili wykonania pierwszego wyładowania. Jednakże w przypadkach, w których czas od utraty przytomności do podjęcia leczenia przekracza 5 minut (najczęściej przy NZK bez świadków zdarzenia i przy opóźnionym wezwaniu pomocy), prowadzenie CPR przez 2 minuty przed pierwszym wyładowaniem zwiększa częstość powrotu spontanicznego krążenia, przeżycie do wypisu ze szpitala i przeżycie w pierwszym roku po NZK. Dlatego w pozaszpitalnym, niezauważonym NZK, ratownicy medyczni wyposażeni w manualny defibrylator powinni prowadzić CPR przez 2 minuty (około 5 cykli w stosunku 30:2) przed pierwszą defibrylacją. Nie należy natomiast opóźniać defibrylacji w pozaszpitalnym NZK, do którego doszło w obecności ratownika medycznego, a także w przypadkach stosowania AED i w przypadkach wewnątrzszpitalnych NZK.

Ponieważ stosowane są defibrylatory o różnym kształcie fali impulsu, rekomendowane poziomy energii defibrylacji oparte są na konsensusie wynikającym z dokładnej analizy literatury naukowej i wymagają dalszych badań.

Zalecana początkowa energia dla defibrylatorów dwufazowych wynosi 150-200 J. Drugie i kolejne wyładowania wykonuje się energią 150-360 J, chociaż wiadomo, że skuteczne energie defibrylacji dwufazowej wynoszą już od 120 do 200 J. Zalecana energia dla defibrylatorów jednofazowych wynosi za każdym razem 360 J. Pierwsza defibrylacja dwufazową falą impulsu jest zwykle skuteczna w 90%, gdy zostanie wykonana w pierwszych kilku minutach VF. Gdy tylko jest to możliwe, należy stosować defibrylatory z dwufazowa falą impulsu. Dla długo trwających VF/VT skuteczność impulsu dwufazowego jest większa niż jednofazowego. Defibrylatory dwufazowe kompensują w szerokim zakresie impedancję klatki piersiowej chorego. Ponadto wymagają niższej energii defibrylacji i powodują mniej powikłań we wczesnym okresie okołoresuscytacyjnym (podefibrylacyjna dysfunkcja serca, oparzenia skóry).

Jeżeli po drugiej defibrylacji nadal utrzymuje się VF/VT, należy podać 1 mg adrenaliny iv, zaś kolejne dawki powtarzać co 3-5 min. (czyli co drugą pętlę algorytmu), przy nadal utrzymującym się VF/VT. Jeśli VF/VT utrzymuje się po 3 wyładowaniach, należy podać amiodaron w dawce 300 mg iv w bolusie w 20 ml 5% glukozy. Kolejną dawkę amiodaronu 150 mg w bolusie iv, można podać w przypadku nawracającego lub opornego VF/VT, a następnie we wlewie dożylnym w dawce 900 mg w ciągu 24 godzin. Tylko jeżeli brak jest amiodaronu, alternatywnie można podać lidokainę w dawce 1 mg/kg. Nie należy przekraczać dawki 3 mg/kg w ciągu pierwszej godziny leczenia. Lidokaina stanowi obecnie lek drugiego rzutu w przypadkach przetrwałego, przerywanego lub nawracającego VF/VT i to tylko wtedy, gdy nie dysponujemy amiodaronem. Podanie lidokainy w sytuacji, gdy już zastosowano amiodaron, nie jest zalecane. Proponowane dawkowanie lidokainy to 1-1,5 mg/kg powtórzone po 3-5 min. do dawki maksymalnej 3 mg/kg iv w ciągu pierwszej godziny leczenia. W codziennej praktyce oznacza to zwykle podanie wstępnej dawki 100 mg w bolusie iv oraz ewentualne powtórzenie 50 mg (niekiedy 100 mg) po 3-5 min. (do 1 godziny od początku leczenia). Przekroczenie dawki łącznej 200 mg iv wiąże się zwykle z objawami ubocznymi (zwłaszcza ze strony ośrodkowego układu nerwowego), niesie za sobą większe ryzyko asystolii oraz może zwiększać próg dla defibrylacji.

Kolejne wyładowania po 2 minutach CPR oraz adrenalinę co 3-5 minut powtarzamy dopóki nadal istnieją wskazania do defibrylacji. Przy braku efektu defibrylacji pomimo prawidłowo prowadzonego CPR, zastosowania odpowiednich energii defibrylacji, powtarzanych dawek adrenaliny i podaniu amiodaronu, należy uwzględnić zły kontakt elektrod z powierzchnią klatki piersiowej (przyleganie, oporność skóry, za mało żelu), ich niewłaściwe punkty przyłożenia oraz rozmiar. Należy również skorygować wszelkie inne przyczyny utrzymującego się migotania komór opornego na defibrylację (zaburzenia elektrolitowe, hipotermia, zatrucie lekami lub środkami toksycznymi itp.).

Jeżeli VF/VT nawraca po skutecznej defibrylacji, to do następnego wyładowania należy zastosować energię, która była uprzednio skuteczna.

Przy utrzymujących się objawach NZK, ale bez migotania komór/niestabilnego hemodynamicznie częstoskurczu komorowego, należy podać adrenalinę w dawce 1 mg iv, przez kolejne 2 minuty prowadzić CPR, aż do następnej oceny rytmu i wskazań do kolejnej defibrylacji lub dalszego CPR.

Aktualnie tzw. defibrylacja „na ślepo” nie jest konieczna ze względu na łatwość oceny rytmu za pomocą łyżek manualnego defibrylatora lub elektrod AED.

Dla zróżnicowania asystolii i niskonapięciowego migotania komór konieczny jest zapis z dwóch odprowadzeń. W przypadkach wątpliwych wykonanie defibrylacji nie przynosi korzyści, a wręcz przeciwnie, powtarzane wyładowania mogą spowodować większe uszkodzenie mięśnia sercowego i wydłużyć przerwy w prowadzeniu masażu zewnętrznego. Jeżeli istnieje wątpliwość, czy zapis ekg przedstawia asystolię, czy niskonapięciowe VF, nie należy podejmować defibrylacji, a zamiast tego kontynuować masaż zewnętrzny i wentylację.

W przypadkach NZK w mechanizmie asystolii (ryc. 6) należy jak najszybciej uzyskać dostęp do żyły, zapewnić (najlepiej intubacją dotchawiczą) drożność dróg oddechowych i właściwe utlenowanie, prowadzić CPR w stosunku 30:2, oceniając po każdym 2-minutowym cyklu wskazania do defibrylacji. Natychmiast po uzyskaniu dostępu dożylnego należy podać 1 mg adrenaliny i powtarzać co 3-5 minut kolejne dawki po 1 mg (czyli co drugą pętlę algorytmu) aż do powrotu spontanicznego krążenia. Jednorazowo należy podać atropinę w bolusie w dawce 3 mg dożylnie, lub ewentualnie 6-9 mg dotchawiczo. Rozpoznanie asystolii powinno być zawsze potwierdzone elektrokardiogramem z co najmniej dwóch odprowadzeń, ponieważ migotanie komór ma swój wektor i w zależności od odprowadzenia EKG oraz amplitudy fali migotania zapis niskonapięciowego migotania komór może wyglądać jak asystolia komorowa. W sytuacjach wątpliwych postępowaniem właściwym jest dalsze prowadzenie CPR u chorego z pełnymi objawami NZK, gdyż wykonanie defibrylacji u takich chorych nie przynosi korzyści. Zawsze rozważamy i staramy się skorygować odwracalne przyczyny (np. jatrogenny wpływ leków, zaburzenia jonowe, całkowity blok przedsionkowo-komorowy, ciężka niewydolność krążeniowo-oddechowa). Przy zaawansowanej bradyarytmii z widocznymi załamkami P oraz przy bloku trójwiązkowym należy wdrożyć czasową stymulację serca (drogą przezskórną lub przezżylną).

U chorych z NZK w mechanizmie aktywności elektrycznej bez tętna (ryc. 7) zapewniamy drożność dróg oddechowych (najlepiej intubacja dotchawicza) i właściwe utlenowanie. Natychmiast po uzyskaniu dostępu dożylnego należy podać 1 mg adrenaliny i powtarzać co 3-5 minut (czyli co drugą pętlę algorytmu), aż do powrotu spontanicznego krążenia oraz w przypadku wolnej czynności serca (poniżej 60/min.) atropinę w jednorazowym bolusie 3 mg. Prowadzimy masaż zewnętrzny 100/min. oraz sztuczną wentylację z częstością 10 oddechów/min. w stałym cyklu 30:2. Podczas CPR co 2 minuty należy oceniać aktualny rytm serca (zwłaszcza pod kątem wskazań do defibrylacji).

Ponadto w aktywności elektrycznej bez tętna obok klasycznych czynności reanimacyjnych niezwykle istotnym elementem naszego postępowania jest jak najszybsze postawienie rozpoznania i wdrożenie leczenia przyczynowego w przypadku tamponady serca, zatoru płucnego, ostrego zespołu wieńcowego, prężnej odmy opłucnowej, hipowolemii, hipotermii, hipoksji, kwasicy, dyselektrolitemii (zwłaszcza hiper-/hipokaliemii), zatrucia lekami oraz innych sytuacji klinicznych.

Ze względu na to, że poszczególne oddziały szpitalne mają bardzo zróżnicowaną specyfikę, możliwości monitorowania, dostęp do sprzętu resuscytacyjnego i zakres przygotowania personelu medycznego, w aktualnych wytycznych zaproponowano uniwersalny algorytm postępowania w resuscytacji wewnątrzszpitalnej (ryc. 8), który uwzględnia poszczególne etapy resuscytacji – BLS, wczesną defibrylację, ALS, a także udział wyspecjalizowanego zespołu resuscytacyjnego (w niektórych szpitalach tzw. zespołu do stanów nagłych – Medical Emergency Team – MET).

– Zmiany w zakresie BLS u osób dorosłych:

– do podjęcia decyzji o rozpoczęciu resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) wystarczy stwierdzenie, że ratowany nie reaguje (jest nieprzytomny) i nie oddycha prawidłowo, bez oceny stanu krążenia;

– podczas masażu zewnętrznego ratownicy powinni być nauczeni układania rąk centralnie na klatce piersiowej, a nie w dolnej 1/3 mostka;

– każdy oddech ratowniczy powinien być wykonywany przez 1 sekundę, a nie 2 sekundy;

– w przypadku osoby dorosłej stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów wynosi 30:2, a nie 15:2;

– u osób dorosłych w przypadkach NZK nie wywołanych asfiksją pomija się 2 początkowe oddechy ratownicze i rozpoczyna CPR od 30 uciśnięć klatki piersiowej natychmiast po stwierdzeniu NZK.

– Zmiany w zakresie AED:

– programy publicznego dostępu do defibrylacji są zalecane w miejscach gdzie spodziewane użycie zautomatyzowanego defibrylatora zewnętrznego przez świadków NZK jest większe niż 1 raz w ciągu 2 lat, a nie 1 raz na 5 lat;

– po pojedynczej defibrylacji (minimum 150 J defibrylatorem dwufazowym lub 360 J jednofazowym) należy natychmiast rozpocząć CPR i prowadzić przez 2 minuty (około 5 cykli w stosunku 30:2) bez przerw na analizę rytmu, sprawdzanie oznak życia, czy obecność tętna – nie jest zalecana sekwencja 3 kolejnych defibrylacji z przerwami na 1 minutę CPR.

– Zmiany w zakresie ALS u osób dorosłych:

– w pozaszpitalnym niezauważonym NZK ratownicy medyczni z manualnym defibrylatorem powinni prowadzić CPR przez 2 minuty (około 5 cykli w stosunku 30:2) przed pierwszą defibrylacją, a nie wykonywać natychmiastowej defibrylacji bez względu na opóźnienie;

– nie należy opóźniać defibrylacji w pozaszpitalnym NZK, do którego doszło w obecności ratownika medycznego oraz w wewnątrzszpitalnym NZK;

– w NZK w mechanizmie VF/VT bez tętna należy zastosować pojedyncze wyładowanie defibrylatora, a następnie natychmiast podjąć CPR w stosunku 30:2, nie oceniając rytmu serca ani obecności tętna. Po 2 minutach CPR należy sprawdzić rytm serca i, gdy są wskazania, zastosować kolejne wyładowanie. Nie jest zalecana sekwencja 3 kolejnych defibrylacji z przerwami na 1 minutę CPR;

– zalecana początkowa energia dla defibrylatorów dwufazowych wynosi 150-200 J, zaś drugie i kolejne wyładowania wykonuje się energią 150-360 J. Zalecana energia dla defibrylatorów jednofazowych wynosi 360 J, zarówno dla pierwszego, jak i kolejnych wyładowań, a nie kolejną sekwencją zwiększanych energii 200-300-360 J;

– gdy istnieje wątpliwość, czy zapis ekg przedstawia asystolię czy niskonapięciowe VF, nie należy wykonywać defibrylacji tylko prowadzić CPR;

– jeżeli po drugiej defibrylacji utrzymuje się VF/VT należy podać 1 mg adrenaliny iv i powtarzać kolejne dawki co 3-5 minut, gdy nadal utrzymuje się VF/VT;

– w przypadku asystolii lub aktywności elektrycznej bez tętna należy podać 1 mg adrenaliny iv natychmiast po uzyskaniu dostępu dożylnego i powtarzać co 3-5 minut, aż do powrotu spontanicznego krążenia;

– jeżeli po 3 defibrylacjach utrzymuje się VF/VT, należy podać amiodaron 300 mg w bolusie; kolejną dawkę 150 mg można podać w przypadku opornego lub nawracającego VF/VT, a następnie we wlewie 900 mg w ciągu 24 godzin;

– tylko, jeżeli brak amiodaronu, można alternatywnie podać lidokainę 1 mg/kg, nie przekraczając dawki całkowitej 3 mg/kg w ciągu pierwszej godziny leczenia. Jeżeli już wcześniej podano amiodaron nie należy stosować lidokainy;

– gdy podejrzewa się lub potwierdzono NZK w przebiegu zatoru tętnicy płucnej lub też nie ma odpowiedzi na standardowo prowadzoną resuscytację, a podejrzewa się etiologię zatorową, należy rozważyć terapię trombolityczną. Jeżeli w trakcie CPR podano leki trombolityczne należy rozważyć prowadzenie CPR przez 60-90 minut;

– u nieprzytomnych pacjentów, po przywróceniu spontanicznego krążenia w przebiegu pozaszpitalnego VF, a także w przebiegu NZK z rytmem nie wymagającym defibrylacji i po wewnątrzszpitalnym NZK, powinno się obniżyć temperaturę ciała do 32-34 stopni C na okres 12-24 godzin.