|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3, s. 83-86
*Ewa Pilichowska-Paszkiet
Tamponada serca
Cardiac tamponade
Klinika Kardiologii CMKP Szpital Grochowski w Warszawie
Streszczenie
Tamponada serca stanowi zespół ostrych zaburzeń układu krążenia spowodowany uciskiem serca przez zwiększoną objętość płynu w worku osierdziowym, co w konsekwencji doprowadza do upośledzonego napełniania i zmniejszenia rzutu serca. Tamponada serca może przebiegać w sposób ostry lub podostry. Do rozwoju tamponady może dojść w przebiegu wszystkich stanów, w których dochodzi do wysięku lub krwawienia do worka osierdziowego. Obraz kliniczny tamponady bywa bardzo zróżnicowany w zależności od ciężkości jej przebiegu i chorób współistniejących. O obecności tamponady rozstrzyga obecnie badanie echokardiograficzne. Spośród kilku charakterystycznych objawów echokardiograficznych tamponady, najbardziej swoistym jest duża (>25%) zmienność oddechowa napływu mitralnego. Tamponada serca jest stanem zagrożenia życia i wymaga nakłucia osierdzia w celu ewakuacji płynu z worka osierdziowego. Perikardiocenteza i odbarczenie worka osierdziowego wykonane przez wykwalifikowaną osobę jest zabiegiem ratującym życie chorego. Słowa kluczowe: tamponada serca, choroby osierdzia, echokardiografia, perikardiocenteza
Summary
Cardiac tamponade is life threatening and is characterised by the accumulation of pericardial fluid under pressure, compression of cardiac chambers due to increased pericardial pressure leading to impaired cardiac filling and cardiac output. Cardiac tamponade may be acute or subacute. The causes of cardiac tamponade include all of the causes of pericardial effusion or hemorrhage into the pericardium. A number of findings may be present on physical examination, depending upon the type and severity of tamponade. Echocardiography plays major role in the diagnosis of cardiac tamponade. Respiratory variation of mitral flow velocities has the highest specificity for the diagnosis of tamponade. Tamponade with hemodynamic compromise requires urgent removal of pericardial fluid. Pericardiocentesis, when performed by an experienced interventional cardiologist, can be a life – saving procedure. Key words: cardiac tamponade, pericardial diseases, echocardiography, pericardiocentesis
Tamponada serca jest zespołem zaburzeń hemodynamicznych, bezpośrednio zagrażających życiu, do których dochodzi na skutek znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego spowodowanego gromadzeniem się płynu w worku osierdziowym.
W miarę narastania objętości płynu i wzrostu ciśnienia w worku osierdziowym dochodzi do upośledzenia podatności ścian serca, co doprowadza do wzrostu ciśnienia w jamach serca. Konsekwencją tego jest upośledzenie napełniania i zmniejszenie rzutu minutowego serca (1, 2).
Patogeneza
Obraz kliniczny tamponady zależy od szybkości narastania ciśnienia wewnątrzosierdziowego. Na tej podstawie dokonujemy podziału na tamponadę ostrą i podostrą (3, 4).
W przypadku szybkiego gromadzenia się płynu w worku osierdziowym nie jest on w stanie zaadaptować się do dużej objętości płynu; dochodzi do bardzo szybkiego wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego. Objawy ostrej tamponady mogą wówczas rozwinąć się już przy obecności kilkuset mililitrów płynu (2, 5).
Gdy płyn gromadzi się powoli, osierdzie może się rozciągnąć tak, aby pomieścić dużą objętość z minimalnym upośledzeniem pracy serca, częściowo dzięki układowym mechanizmom neurohumoralnym, które wyrównują zmniejszone napełnianie jam serca (6). Do narastania objawów klinicznych tamponady podostrej dochodzi w ciągu kilku/kilkudziesięciu godzin (3).
Etiologia
Wszystkie stany, w przebiegu których dochodzi do wysięku lub krwawienia do worka osierdziowego mogą być wikłane tamponadą. Obejmują one między innymi choroby zapalne, metaboliczne, nowotworowe, zakażenia, zawał serca, rozwarstwienie tętniaka aorty, urazy, a wśród nich te, do których może dojść w trakcie interwencji medycznych. Nierzadko etiologia wysięku osierdziowego pozostaje nieustalona (6). W literaturze opisywany jest rozwój tamponady u 14% pacjentów z idiopatycznym zapaleniem osierdzia i 61% z zapaleniem osierdzia nowotworowym, gruźliczym i ropnym (7). W praktyce klinicznej najczęstsze przyczyny ostrej tamponady to: okołozawałowe pęknięcie wolnej ściany lewej komory, pęknięcie tętniaka aorty, urazy serca oraz uszkodzenie jatrogenne podczas inwazyjnych procedur diagnostycznych lub leczniczych w obrębie naczyń i serca.
Do rozwoju objawów tamponady podostrej dochodzi najczęściej w przebiegu: infekcyjnego zapalenia osierdzia (zwłaszcza bakteryjnego i gruźliczego), chorób nowotworowych (chłoniak, rak płuca, sutka, radioterapia) i mocznicy (3, 6, 7).
Obraz kliniczny
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Na klasyczne objawy tamponady serca składają się: spadek ciśnienia tętniczego krwi, ciche tony serca i przepełnienie żył szyjnych (triada Becka). Ponadto występować mogą: duszność, zasłabnięcie do utraty przytomności, ból w klatce piersiowej, niekiedy kaszel, dysfagia.
W badaniu przedmiotowym stwierdza się zimną, bladą skórę, tachykardię, tętno paradoksalne (spadek ciśnienia skurczowego podczas wdechu o ponad 10-15 mm Hg), poszerzenie żył szyjnych, bolesne powiększenie wątroby (1, 5).
Ostra tamponada serca prowadzi do wstrząsu kardiogennego, w obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się objawy „małego rzutu”. Należy podejrzewać tamponadę serca w każdym przypadku zatrzymania krążenia z rozkojarzeniem elektromechanicznym oraz poszerzeniem żył szyjnych. W tamponadzie narastającej powoli dominują objawy podobne jak w prawostronnej niewydolności serca (4).
Badania dodatkowe
Ekg
Zmiany w zapisie ekg obserwowane u pacjenta z tamponadą to: niski woltaż zespołów QRS we wszystkich odprowadzeniach, niespecyficzne zmiany odcinka ST-T, naprzemienność elektryczna zespołów QRS oraz załamków P i T, zwykle występuje tachykardia zatokowa (3, 5). W ostrej tamponadzie zapis ekg może przypominać świeży zawał serca. Ekg może być również prawidłowe. Dla schyłkowego i agonalnego stadium charakterystyczna jest bradykardia oraz rozkojarzenie elektromechaniczne (1, 5).
Rtg
W przypadku dużej ilości płynu w worku osierdziowym w obrazie rtg klatki piersiowej charakterystyczne jest powiększenie sylwetki serca, wyprostowanie lewego zarysu serca, bez objawów zastoju w krążeniu małym. Należy jednak pamiętać, że w ostrej tamponadzie z niewielką objętością płynu w osierdziu (<200 ml) wielkość serca może być prawidłowa (1, 2).
Echokardiografia
Rozpoznanie tamponady możliwe jest na podstawie badania klinicznego. Jednakże najistotniejszą rolę w wykrywaniu obecności płynu w worku osierdziowym i jego znaczenia hemodynamicznego odgrywa echokardiografia dwuwymiarowa – 2D (zdjęcie 1) z zastosowaniem badania dopplerowskiego (8). Badanie echokardiograficzne jest najpewniejszym badaniem potwierdzającym tamponadę. Objawy echokardiograficzne wynikają ze wzrostu ciśnienia w worku osierdziowym, które przewyższa ciśnienie panujące w jamach serca, co prowadzi do przemijającego zapadania się ich ścian. Na początku obserwowany jest ucisk na te jamy serca, w których panują fizjologicznie niższe ciśnienia (prawy przedsionek, prawa komora) (zdjęcie 2 i 3), a następnie na jamy, w których ciśnienia są wyższe (lewy przedsionek, lewa komora) (9).
 Zdjęcie 1. Badanie echokardiograficzne 2D. Projekcja 4CH. Płyn w worku osierdziowym za koniuszkiem serca.
 Zdjęcie 2. Badanie echokardiograficzne 2D. Płyn w worku osierdziowym. Zapadanie ściany prawego przedsionka (strzałka).
 Zdjęcie 3. Badanie echokardiograficzne M-mode. Zapadanie się ściany prawej komory.
Najbardziej swoistym echokardiograficznym objawem tamponady jest duża (>25%) zmienność oddechowa napływu rejestrowanego przez zastawkę mitralną (zdjęcie 4). Oddechowa zmienność przepływu przez zastawki mitralną, trójdzielną i aortalną jest echokardiograficznym wyrazem tętna paradoksalnego (10).
 Zdjęcie 4. Badanie echokardiograficzne dopplerem pulsacyjnym. Zmienność oddechowa napływu mitralnego.
W wyniku tamponady, kiedy dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego, następuje poszerzenie żyły głównej dolnej i zanik zmniejszania jej średnicy w trakcie wdechu, co wskazuje na podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku i pośrednio w jamie osierdzia. Objaw ten przy niskiej swoistości charakteryzuje się wysoką czułością. Zachowana zmienność oddechowa średnicy żyły głównej dolnej praktycznie wyklucza rozpoznanie tamponady (9).
W skrajnych przypadkach tamponady można zaobserwować objaw „tańczącego serca”. Przy dużej ilości płynu w worku osierdziowym dochodzi do chaotycznego, balotującego ruchu serca w worku osierdziowym (9).
Cewnikowanie serca
Cewnikowanie serca jest rzadko niezbędne dla rozpoznania tamponady. Wykonywane podczas nakłucia worka osierdziowego może pomóc w zidentyfikowaniu wysiękowego zaciskającego zapalenia osierdzia (6).
W badaniu hemodynamicznym (cewnik Swan-Ganza) stwierdza się wyrównanie ciśnień rozkurczowych w prawym przedsionku, prawej komorze, pniu płucnym oraz ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (3, 5).
Rozpoznanie i różnicowanie
Tamponada przebiegająca z podwyższonym ciśnieniem żylnym i hipotensją wymaga różnicowania przede wszystkim ze świeżym zawałem serca z zajęciem prawej komory.
W rozpoznaniu różnicowym wolniej rozwijającej się tamponady należy uwzględnić niewydolność serca. W różnicowaniu należy również brać pod uwagę zator tętnicy płucnej oraz odmę opłucnową (4, 5).
Rozpoznanie tamponady serca, będącej stanem zagrożenia życia, musi być szybkie i powinno opierać się na obrazie klinicznym oraz wynikach dostępnych badań dodatkowych, zwłaszcza echokardiografii.
Objawy kliniczne i wyniki badań obrazowych mogą być zmienione przez współistniejące stany chorobowe. U pacjentów z hipowolemią, ciężkimi schorzeniami ogólnoustrojowymi (gruźlica, choroby nowotworowe), z krwawieniem (uraz klatki piersiowej), możemy się spodziewać hipotonii, niewielkiego wypełnienia układu żylnego, nie zaobserwujemy tętna paradoksalnego. Dysfunkcja prawej i lewej komory może również wyeliminować objaw tętna paradoksalnego (1). W przypadku chorób przebiegających z nadciśnieniem płucnym (zatorowość płucna, wady serca) echokardiograficzne wskaźniki tamponady mogą ulec zmianie z uwagi na podwyższone ciśnienia w jamach prawego serca.
U chorych po zabiegach kardiochirurgicznych może dochodzić do lokalnego ucisku na struktury serca i klasyczne objawy tamponady mogą nie występować (9).
Leczenie
Zabiegiem ratującym życie jest nakłucie worka osierdziowego i ewakuacja płynu. Perikardiocenteza jest postępowaniem z wyboru u chorych z tamponadą serca, zawiera się w klasie I zaleceń wytycznych postępowania w chorobach osierdzia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2004 roku (8).
Nakłucie osierdzia jest bezwzględnie przeciwwskazane w przypadku tamponady związanej z rozwarstwieniem aorty. Stan taki wymaga pilnej interwencji kardiochirurgicznej (6).
Względnymi przeciwwskazaniami do nakłucia osierdzia są nie wyrównane zaburzenia układu krzepnięcia, małopłytkowość, leczenie przeciw-zakrzepowe, małe, otorbione zbiorniki płynu zlokalizowane w osierdziu tylnym (5).
Zaleca się wykonywanie zabiegu pod kontrolą echokardiografii. Monitorowanie echokardiograficzne niezbędne jest również w celu oceny nawrotu wysięku i diagnostyki wczesnej konstrykcji osierdzia (11).
Przezskórne nakłucie worka osierdziowego powinno być wykonywane przez osobę wykwalifikowaną. W zależności od umiejscowienia wysięku można skorzystać z dostępu koniuszkowego, przymostkowego lub podżebrowego. Tradycyjnie nakłucie wykonywane jest z dostępu podmostkowego. Po uprzednim przygotowaniu i znieczuleniu skóry w okolicę między wyrostkiem mieczykowatym a lewym łukiem żebrowym wprowadza się odpowiedniej długości (kilkanaście cm) igłę pod kątem 30 stopni do płaszczyzny skóry w stronę lewego stawu barkowego (3, 4, 5). Monitorowanie echokardiograficzne pozwala na wykorzystanie również innych dróg nakłucia. Preferuje się wówczas dostęp z miejsca, w którym widoczna jest największa ilość płynu, odległość od powierzchni skóry do worka osierdziowego nie jest duża, brak jest pośredniczących struktur (płuca, wątroba) (9).
Zaleca się drenowanie płynu w ilości do 1 litra, aby nie dopuścić do ostrej rozstrzeni prawej komory (5). Uzyskany płyn należy zbadać. W płynie osierdziowym zaleca się oznaczenie stężenia glukozy, białka, aktywność dehydrogenazy mleczanowej; płyn należy poddać badaniu mikroskopowemu, cytologicznemu i hodowli bakteryjnej (6). Drenaż worka osierdziowego utrzymuje się do chwili, gdy objętość płynu zmniejszy się poniżej 25 ml/dobę (5).
Możliwymi powikłaniami nakłucia osierdzia są: uszkodzenie mięśnia serca lub naczynia nasierdziowego, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia, odma opłucnowa (bardziej prawdopodobna przy dostępie międzyżebrowym), nakłucie i uszkodzenie wątroby lub innych narządów jamy brzusznej (4, 5).
Jeśli przyczyna tamponady związana jest z urazem klatki piersiowej, tętniakiem rozwarstwiającym aorty, pęknięciem mięśnia serca w okresie okołozawałowym, chory wymaga pilnej operacji kardiochirurgicznej (2).
W terapii wspomagającej znajdują zastosowanie tlen, leki inotropowe (dobutamina), u pacjentów z hipowolemią zalecane jest zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej poprzez zastosowanie soli fizjologicznej, dextranu, niekiedy niezbędne jest przetoczenie krwi lub osocza (1, 2). Należy unikać wentylacji z dodatnim ciśnieniem z uwagi na nasilenie upośledzenia napełniania jam serca (12).
Leczenie zachowawcze ma za zadanie zapewnić względną równowagę hemodynamiczną w oczekiwaniu na odbarczenie osierdzia. Usunięcie nawet niewielkiej ilości płynu z worka osierdziowego pozwala na uzyskanie dużego spadku ciśnienia wewnątrzosierdziowego, co często doprowadza do spektakularnej poprawy stanu klinicznego. Tamponada jest stanem bezpośredniego zagrożenia, w którym życie chorego zależy od jakości i szybkości odbarczenia worka osierdziowego. Piśmiennictwo
1. Spodick D.H.: Pericardial diseases. W Braunwald E., Zipes D.P., Libby P., eds: Heart disease a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001; 595-646.
2. Spodick D.H.: Acute cardiac tamponade. N. Engl. J. Med., 2003; 349-684.
3. Opolski G., Górecki A., Stolarz P.: Ostre stany kardiologiczne algorytmy postępowania. Wyd. Fundacji Rozwoju Medycyny Homo-Homini. Warszawa 2001.
4. Trusz-Gluza M.: Stany zagrożenia życia pochodzenia sercowego W: Kokot F. Ostre stany zagrożenia życia. PZWL. Warszawa 1998.
5. Tomkowski W., Kuca P.: Choroby osierdzia w: Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna. Kraków 2005; 297-306.
6. Troughton R.W., Asher C.R., Klein A.L. Pericarditis. Lancet 2004; 363: 717-727.
7. Permanyer-Miralda G.: Acute pericardial disease: approach to the aetiologic diagnosis. Heart 2004; 90: 252.
8. Maisch B., Seferovic P.M., Ristic A.D., et al.: Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary. The task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J., 2004; 25: 587.
9. Pasierski T., Pikto-Pietkiewicz W., El Massri N., Gackowski A.: Choroby osierdzia W: Podolec P., Tracz W., Hoffman P.: Echokardiografia praktyczna. Med. Prakt., Kraków 2005; 431-455.
10. Pasierski T., Pikto-Pietkiewicz W.: Choroby osierdzia. W: Hoffman P., Kasprzak J.D. Echokardiografia. Wydawnictwo Via Medica. Gdańsk 2004; 288-291.
11. Cheitlin M.D., Armstrong W.F., Aurigemma G.P., et al.: ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American heart Association Task Force on Practice Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. Circulation 2003; 108:1146
12. Little W.C., Freeman G.L.: Pericardial disease. Circulation 2006; 113:1622.
otrzymano/received: 2006-12-14 zaakceptowano/accepted: 2007-02-10 Adres/address: *Ewa Pilichowska-Paszkiet Klinika Kardiologii CMKP Szpital Grochowski ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa tel./fax (0-22) 810-17-38 e-mail: paszkiet@wp.pl Pełna wersja artykułu Tamponada serca dostępna w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 |
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |