Jednym z zadań pracowników służby zdrowia jest umiejętność rozpoznawania przejawów przemocy, jakiej mogą ulegać zgłaszający się do nich poszkodowani oraz metod postępowania w takich przypadkach. Dotyczy to szczególnie lekarzy stykających się z osobami, które doznały różnego rodzaju urazów. Oznacza to, iż wiedza o rozpoznawaniu objawów przemocy jest szczególnie przydatna personelowi oddziałów i przychodni neurologicznych, którzy w trakcie swojej pracy spotykają ofiary przemocy i kontaktują się z ich rodziną czy też opiekunami. Wiele osób corocznie styka się z objawami różnego rodzaju przemocy i wrogości, które niezależnie od tego, kogo dotyczą i w jakiej formie są doświadczane, wywołują utratę poczucia bezpieczeństwa, strach i osamotnienie. Przemoc objawiać się może pobiciem, uszkodzeniami ciała, maltretowaniem psychicznym, wyzyskiem materialnym, czy też zaniedbaniem opieki.

Przemoc fizyczna jest naruszeniem nietykalności cielesnej drugiej osoby i obejmuje, przede wszystkim zamierzone, czyli świadome i celowe powodowanie obrażeń cielesnych. Może polegać na potrącaniu, popychaniu, pobiciu, krępowaniu i nieprawidłowym karmieniu. Typowymi objawami przemocy fizycznej są rany, skaleczenia, siniaki, ślady po oparzeniach, więzach, czy też powtarzające się kontuzje lub złamania. Mogącym nas naprowadzić na rozpoznanie objawem jest zgłaszana przez pacjentów niezwiązana z żadną uchwytną chorobą bolesność występująca przy ruchach ciała. Do przemocy fizycznej należy też przemoc seksualna oznaczająca wszelkie formy zbliżeń płciowych bez zgody partnera lub z użyciem siły lub gróźb.

Przemoc psychiczna jest oddzielnym rodzajem przemocy i może występować bez udziału przemocy fizycznej. Określenie „przemoc psychiczna” lub „znęcanie się psychiczne” oznacza maltretowanie psychiczne doprowadzające do napięcia emocjonalnego i silnych przeżyć prowadzących do urazu psychicznego. Zaliczamy do nich agresję słowną, czyli groźby, wyzwiska, ostro wypowiadane polecenia nabierające cechy rozkazów. Sprawca przemocy psychicznej może krytykować i poniżać ofiarę, także w obecności innych ludzi. W tym typie przemocy sprawca może domagać się posłuszeństwa we wszystkich dziedzinach życia rodzinnego – podczas posiłków, ubierania, gospodarowania pieniędzmi, jak również może zmusić ofiarę do zrobienia czegoś, co jest dla niej wstydliwe lub upokarzające. Jedną z form przemocy psychicznej jest szantaż emocjonalny. Szantażysta maskuje presję wywieraną na ofierze, mówi o swoich dobrych intencjach, o tym jak wiele ofiara mu zawdzięcza, jak bardzo ją kocha i troszczy się o nią. Szantaż emocjonalny często rozwija się bardzo powoli, nieraz latami, tak, że można stać się jego ofiarą, nie zauważając tego. Często osoba podlegająca tej sytuacji sama dostarcza informacji szantażyście, opowiadając w dobrej wierze o swoich słabych punktach. Ofiara przestaje być pewna swoich racji, staje się zagubiona, zaczyna czuć się winna, prezentując obraz osoby zależnej i wycofującej się, a typową postawą jest postawa biernej rezygnacji. Im bliższy jest związek, tym więcej osoby poddane szantażowi emocjonalnemu są bardziej podatne na manipulowanie i mają więcej do stracenia. Wreszcie kolejną z form przemocy są nadużycia materialne, które mogą polegać na wyłudzaniu, oszustwach czy też niegospodarnym zarządzaniu majątkiem osób podległych. Opiekunowie mogą też zawłaszczać majątek lub oszczędności osoby od siebie zależnej. Nadużycia materialne bierzemy pod uwagę, gdy stwierdzamy niewyjaśnione, nagłe zmniejszenie zasobów pieniężnych lub zubożenie stanu majątkowego osób zależnych. Podejrzane są również sytuacje, w których z niejasnych przyczyn dochodzi do nietypowych transakcji lub z niejasnych powodów następuje zmiana testamentów, pełnomocnictw lub innych tego typu działań związanych z finansami.

Problem przemocy w rodzinie jest niestety bardzo często tematem tabu w środowiskach, gdzie występuje. Z różnych powodów osoby doświadczające przemocy nie mówią o tym na zewnątrz. Niektórzy wstydzą się swojej bierności lub nie chcą psuć opinii sprawcy, co w konsekwencji mogłoby, np. doprowadzić do utraty przez niego pracy. Prawie zawsze występuje lęk przed odwetem ze strony sprawcy i tym samym nasilenia się aktów przemocy.

Jedną z grup szczególnie narażonych na podleganie różnym rodzajom przemocy są ludzie starsi. Model społeczeństwa w którym darzeni są największym szacunkiem – kultura postfiguratywna, w której młodsze pokolenia przyswajają wzorce kulturowe od pokoleń starszych, a dojrzewanie pociąga za sobą przejmowanie roli dorosłego jest charakterystyczna dla społeczeństw kierujących się w swoim postępowaniu, przede wszystkim tradycją. Ten model społeczeństwa we współczesnym świecie zanika, między innymi z powodu szybkiego tempa przemian w większości sfer życia, za którymi trudno nadążyć ludziom starszym. Proces ten sprawia, iż osoby starsze przestają być partnerami dla ludzi młodych. Istotny jest również fakt niewystarczająco wyrazistego określenia wzajemnych zobowiązań w sytuacji, gdy w ramach jednej wielopokoleniowej rodziny współistnieją dwie generacje wymagające pomocy – młodzi dopiero przygotowujący się do dorosłego życia oraz wiekowe, schorowane osoby starsze (1). Niemniej jednak zjawisko dyskryminacji i przemocy wobec osób starych występowało znacznie wcześniej. W starożytnym Rzymie istniało przysłowie „ Sexagenarii ex ponte!”, które możemy przełożyć jako „Sześćdziesięciolatkowie z mostu!”, a rzymskie podania mówią, że w istocie zrzucano ich z mostu do Tybru. U Germanów, zwłaszcza w czasach panowania głodu, istniał zwyczaj zabijaniu starców i osób niedołężnych. Opisuje to, między innymi Prokopius w swoim dziele „ De bello gothico.” Sytuacja ta na przestrzeni dziejów ulegała poprawie, wprowadzono różne rodzaje zwyczajowych świadczeń rodzinnych, w myśl których rodzice po przekazaniu swojego dobytku korzystali z „dożywocia”, jakie zapewniało im przejmujące ich gospodarkę potomstwo (2). W ciągu ostatnich stu lat sytuację osób starszych znacząco zmieniło prawo do rent i emerytur, które uniezależniły osoby starsze od świadczeń ofiarowanych im przez ich rodzinę. Pojawiły się za to inne formy dyskryminacji i przemocy wobec osób starszych związane, między innymi z samowolnym dysponowaniem ich własnością i pieniędzmi.

Istnieje kilka wyjaśnień przyczyn niskiej wykrywalności maltretowania osób w podeszłym wieku. Na przemoc najbardziej narażone są jednostki słabsze, o niższych zdolnościach do samoobrony, a w tym zgłaszania jej wystąpienia. Należą do tej grupy, miedzy innymi osoby starsze (3), które stworzą największą liczebnie grupą wśród pacjentów poradni i oddziałów neurologicznych. Należy liczyć się z tym, iż może istnieć zmowa milczenia między członkami rodziny, w tym także między ofiarą i sprawcą przemocy (4). Ofiara może mieć opory przed podjęciem działań prawnych przeciwko krewnemu, obawiając się, że takie rozwiązanie może doprowadzać do powstawania kolejnego problemu (5) i na przykład doprowadzi do usunięcia jej z własnego mieszkania i umieszczenia w zakładzie opiekuńczym. Ofiary mogą zaprzeczać istnieniu przemocy z obawy przed odwetem ze strony sprawcy nadużyć. Doświadczanie przemocy ze strony osób bliskich wiąże się często z rozwojem poczucia winy u ofiary, które jest wynikiem przyjęcia odpowiedzialności za naganne zachowanie agresora. Dzieje się tak najczęściej w relacjach rodzicielskich, kiedy to człowiek stary wyrzuca sobie, że nie potrafił wychować swojego dziecka, nauczyć go szacunku dla siebie. Ofiara przemocy może nie zgłaszać tego faktu, ponieważ wcześniej spotkała się z niezrozumieniem lub niedowierzaniem. Dotyczy to sytuacji, w której osoby zbierające wywiad nie dają wiary temu, iż członek rodziny bije własnego ojca czy dziadka, albo starsza pani znęca się nad własnym mężem. Dokładne statystyki dotyczące zasięgu maltretowania osób w podeszłym wieku nie są znane ze względu na niepełność i niejednolitość sposobów zbierania i zapisywania danych oraz prowadzenia badań. Przyjmuje się jednak, iż w Stanach Zjednoczonych na każdy przypadek ujawnionego wykorzystywania, zaniedbań lub nadużyć popełnianych wobec osób w wieku powyżej 60 lat, przypada pięć przypadków, które nigdy nie zostały zgłoszone ani rozpoznane (6). Często notowanymi sprawcami nadużyć wobec osób w podeszłym wieku są wspólnie mieszkający krewni i opiekunowie. Mogą to być małżonkowie ofiar lub potomstwo w średnim wieku, rodzeństwo w podeszłym wieku, wnuki. Wyniki badań, w których szacowano prawdopodobieństwo popełniania nadużyć wobec starzejących się osób przez ich krewnych płci męskiej i żeńskiej, nie są jednoznaczne. Znany jest pogląd, że osoby popełniające nadużycia wobec krewnych w podeszłym wieku są często zmuszone opiekować się nimi i w związku z tym przeżywają silny stres (7). Dotyczy to zwłaszcza członka rodziny z otępieniem, w którym to przypadku obciążenie psychiczne i fizyczne opiekunów staje się przyczyną maltretowania osoby podopiecznej. Podstawowymi przyczynami przemocy w rodzinie jest poczucie bezsilności, dyskomfort oraz ograniczenia czasowe i finansowe, które dotyczą osób zajmujących się swoimi bliskimi wymagającymi opieki (8). Czynnikiem sprzyjającym przemocy jest wymuszona warunkami mieszkaniowymi bliskość fizyczna ofiary i sprawcy powodowana małą powierzchnią mieszkaniową. Wiele danych wskazuje na związek maltretowania osób w podeszłym wieku z zaburzeniami psychicznymi sprawców, zwłaszcza cierpiących na ciężkie schorzenia psychiczne. Innym czynnikiem, który w opinii większości badaczy zwiększa ryzyko maltretowania osób starszych, jest nadużywanie przez sprawców alkoholu i narkotyków. Czynniki te powodują, iż często spotykanym typem agresora jest mężczyzna w średnim wieku, mający w przeszłości kłopoty ze zdrowiem psychicznym, a zwłaszcza z uzależnieniami (9).

W Polsce do niedawna najczęściej milicja miała do czynienia ze sprawcami i ofiarami przemocy. Niestety sama interwencja milicji, a następnie policji, przerywająca doraźnie sytuację przemocy nie może rozwiązać wszystkich spraw związanych z tym problemem. Znaczącą pomocą mogą służyć pracownicy działających w Polsce od początku lat dziewięćdziesiątych telefonów zaufania dla ofiar przemocy. Anonimowość w telefonie zaufania jest jednym z najważniejszych czynników dających rozmówcy poczucie bezpieczeństwa i sprzyja szczerej rozmowie. Podstawowym zadaniem telefonu zaufania jest dostarczenie osobie zainteresowanej informacji o tym, gdzie może się zwrócić w celu uzyskania najodpowiedniejszej dla niej formy pomocy i jakiego rodzaju pomoc może uzyskać. Kolejną inicjatywą, ułatwiającą znalezienie pomocy ofiarom przemocy, było powołanie w 1996 roku Ogólnopolskiego Porozumienia pod nazwą „Niebieska Linia” skupiającego ludzi, organizacje i instytucje pomagające ofiarom przemocy w rodzinie. Wszystkie te formy rozpoznania przemocy i zaniedbań opieki ogranicza sytuacja, w której ofiara nie zgłasza skarg (10). Dlatego pracownicy opieki zdrowotnej, a zwłaszcza lekarze i pielęgniarki, są zobowiązani do rozpoznawania przemocy i zaniedbań, i powinni być bardzo wyczuleni na wszelkiego rodzaju niejasności w zachowaniu pacjenta, jego opiekuna oraz ich wzajemne relacje. Brak czujności ze strony personelu medycznego może doprowadzić do przeoczenia przyczyny problemu dotyczącego nawet przy wyraźnych oznakach przemocy i zaniedbań. Podejrzane jest zwłaszcza, gdy opiekun nie odstępuje ani na chwilę swojego podopiecznego podczas badania lub jest niechętny pomocy z zewnątrz (nie wyraża zgody na wizyty pielęgniarki czy też zabiegi lecznicze w domu). Istotnych informacji może nam też dostarczyć zaobserwowanie złych relacji opiekuna i podopiecznego, zwłaszcza jeśli spostrzegamy strach podopiecznego. Ważnym spostrzeżeniem jest również wystąpienie istotnych różnic pomiędzy wywiadem zebranym od ofiary i jej opiekuna lub gdy wyjaśnienia są niejasne czy też niewystarczające. Kolejnym alarmującym sygnałem jest sytuacja, gdy u tej samej osoby występują kolejne złamania czy też urazy, a wywiad dotyczący okoliczności ich wystąpienia jest niejasny. Naszą uwagę powinno przyciągnąć opóźnienie lub nieuzasadniona zwłoka w poszukiwaniu pomocy i zgłoszenie się do lekarza w kilka dni po doznanym urazie czy urazach, zwłaszcza jeśli badając pacjenta stwierdzamy liczne obrażenia tułowia, podbiegnięcia krwawe, oparzenia, pręgi po uderzeniach, zranienia, złamania, zwichnięcia. Należy mieć na uwadze zasadę, że niewiele sytuacji, oprócz przemocy, może prowadzić do uszkodzenia ciała o zróżnicowanej lokalizacji, a szczególnie do uszkodzeń zlokalizowanych po obu stronach ciała. Istnieją również objawy pośrednie, do których należą zaburzenia snu, obejmujące bezsenność czy też zwiększoną potrzebę snu, zmiany apetytu, płaczliwość, niską samoocenę, nadmierną lękliwość lub postawę rezygnacji (11). Osoba maltretowana może szukać ucieczki od rzeczywistości poprzez nadużywanie leków uspokajających i/lub leków nasennych, ewentualnie nadużywanie alkoholu. Ofiary przemocy z powodu stałego stanu lęku i niepokoju dość często cierpią na nieokreślone bóle żołądka i klatki piersiowej, dysfagię lub hiperwentylację. Na rozpoznanie mogą nas naprowadzić takie objawy, jak odwodnienie, niedożywienie, wyrwane włosy. Należy pamiętać, że przemoc zwykle wywierana jest okresowo i ustaje w obecności świadków. Czasami jedynym objawem jest szybkie niewytłumaczalne pogorszenie stanu zdrowia (12). Istotnym wskaźnikiem są liczne hospitalizacje lub zgłoszenia do ośrodków opieki otwartej z powodu różnorodnych urazów, jak również częste zmiany miejsc, w których pacjent chce uzyskać pomoc lekarską. Ofiarami przemocy powinien zajmować się zespół osób w składzie: lekarz, pielęgniarka, psycholog, pracownik socjalny, prawnik i policjant oraz w przypadku podejrzenia zaburzeń psychicznych – psychiatra. Zespół ten w każdym przypadku powinien sprawdzić, czy wcześniej były już podejmowane próby niesienia pomocy w związku z przemocą. W przypadku, gdy były one nieudane, powinni oni ocenić przyczyny niepowodzeń, w celu uniknięcia tych samych błędów. Końcowym etapem powinno być skonstruowanie planu postępowania, przy czym w zależności od sytuacji, ofiarę przemocy zdolną do czynności prawnych należy powiadomić o możliwościach postępowania i umożliwić jej dokonanie zgodnego z jej wolą wyboru. W przypadku, gdy ofiara przemocy jest niezdolna do czynności prawnych (na przykład dotknięta znacznego stopnia otępieniem, ciężką depresją czy też chorobą psychiczną) ciężar podejmowania większości decyzji prawnik i policjant w pierwszym okresie spada na wymieniony wyżej zespół specjalistów (13).