Zespół Guillaina-Barrégo (zespół G-B) jest nabytą neuropatią zapalną polegającą na wiotkim niedowładzie mięśni o ostrym początku, w której dochodzi do rozsianego uszkodzenia nerwów obwodowych, nerwów czaszkowych i korzeni rdzeniowych. U ponad 70% pacjentów zachorowanie poprzedzone jest na kilka dni lub tygodni infekcją układu pokarmowego lub oddechowego, ewentualnie immunizacją lub zabiegiem chirurgicznym (1). W części przypadków zespół G-B stanowi zagrożenie życia i wymaga intensywnej terapii, jednak objawy najczęściej są odwracalne.

Klasyczną postać zespołu G-B opisano w 1916 r. (2) jako odrębną jednostkę w stosunku do choroby Heinego-Medina, powszechnej ówcześnie przyczyny wiotkiego niedowładu mięśni o ostrym początku.

Współczesna klasyfikacja ostrych poliradikuloneuropatii zapalnych obejmuje:

1. Zespół G-B, do którego zgodnie z podziałem neuropatologicznym zalicza się:

a. Postać klasyczną, czyli ostrą zapalną poliradikuloneuropatię demielinizacyjną (AIDP – Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy).

b. Ostrą ruchową neuropatię aksonalną (AMAN – Acute Motor Axonal Neuropathy).

c. Ostrą ruchowo-czuciową neuropatię aksonalną (AMSAN – Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy).

2. Wariant gardłowo-szyjno-ramienny zespołu G-B.

3. Wariant paraperetyczny zespołu G-B.

4. Zespół Millera-Fishera.

5. Ostrą neuropatię autonomiczną.

Ostatnio opublikowany przegląd piśmiennictwa na temat epidemiologii zespołu G-B podaje zapadalność w skali światowej, zawierającą się między 1,1 a 1,8 na 100 000 populacji na rok (3). Po 50. r.ż. zapadalność wzrasta wraz z wiekiem i wynosi 1,7-3,3/100 000/rok. U dzieci (0-15 r.ż.) zapadalnność wynosi 0,34-1,34/100 000/rok. Nieco częściej chorują mężczyźni (3:2). Zespół Millera-Fishera występuje u 5% pacjentów (4). W Europie i Ameryce Północnej tylko u 5% pacjentów występuje postać aksonalna, podczas gdy w Ameryce Środkowej i Południowej oraz w Chinach i Japoni – u 30-47% (3, 4).

Etiologia zespołu G-B pozostaje nieznana, ale postulowane jest podłoże immunologiczne. W proces uszkodzenia mieliny w postaci klasycznej (AIDP) zaangażowana jest prawdopodobnie zarówno odpowiedź komórkowa z udziałem makrofagów, jak i odpowiedź humoralna. Przypuszcza się, że aktywowane limfocyty T pomocnicze reagują ze swoistymi antygenami na powierzchni komórek Schwanna lub osłonki mielinowej. Rozważana jest także możliwość nieprawidłowej funkcji limfocytów T (5). Zakłada się, że przeciwciała przeciwko składnikom mieliny i błon komórkowych (głównie przeciwko gangliozydom GM1, GQ1b itp.) powstają w mechanizmie molekularnej mimikry (6). Udowodniono związek z zakażeniem Campylobacter jejuni (poprzedza zachorowanie na zespół G-B u 30-35% pacjentów), wirusem cytomegalii, wirusem Epsteina-Barra, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae (4, 7, 8). Zakażenia wirusami grypy są rzadkim czynnikiem prowokującym, zauważono jednak, że w zespole G-B związanym z tymi zakażeniami nie występują przeciwciała przeciwko gangliozydom (9).

W ciężkich przypadkach AIDP może dochodzić do wtórnego uszkodzenia aksonalnego. W postaciach AMAN i AMSAN uszkodzenie jest pierwotnie aksonalne (makrofagi naciekają przestrzeń pomiędzy komórkami Schwanna i aksonem, pozostawiając nieuszkodzoną mielinę) (10, 11, 12). Istotną rolę w patogenezie postaci pierwotnie aksonalnych przypisuje się przeciwciałom anty-GM1, które byłyby odpowiedzialne za odwracalne zaburzenia czynności bramkowanych napięciem kanałów sodowych w węzłach Ranviera, prowadząc do zaburzeń przewodnictwa nerwowego (13). Prawdopodobnie inaktywacja tych przeciwciał lub innych krążących czynników blokujących kanały sodowe wiąże się z szybką poprawą kliniczną obserwowaną po leczeniu immunomodulującym (12).

Ostatnie badania sugerują, że oprócz przeciwciał przeciwko pojedynczym gangliozydom, powstają w zespole G-B przeciwciała przeciwko kompleksom gangliozydowym, które byłyby skierowane przeciwko odrębnym epitopom i miałyby silniejsze właściwości prozapalne (14).

Zespół G-B polega na ostro (ewentualnie podostro) postępującym, wstępującym, symetrycznym niedowładzie wiotkim kończyn. Odruchy ścięgnowe zanikają u większości pacjentów w ciągu pierwszego tygodnia choroby. Bardziej zajęte są odcinki dystalne niż proksymalne. Zazwyczaj objawy zaczynają się w kończynach dolnych, następnie zajęte są kończyny górne, w 1/10 przypadków obserwowano odwrotną kolejność (12, 15).

Pierwszym objawem mogą być niedowłady nerwów czaszkowych. Niedowład nerwu twarzowego występuje w połowie przypadków, zazwyczaj jest jednostronny, u części chorych obustronny. Spośród niedowładów nerwów gałkoruchowych najczęściej występuje asymetryczne uszkodzenie nerwu odwodzącego. Możliwy jest niedowład nerwów opuszkowych prowadzący do zaburzeń połykania i dyzartrii. U 20% pacjentów występuje uszkodzenie nerwu trójdzielnego z osłabieniem mięśni żwaczy i parestezjami wokół ust, języka, żuchwy (10, 15).

Zajęcie mięśni oddechowych stanowi stan zagrożenia życia i występuje u 25% chorych. Zdecydowana większość pacjentów wymaga wtedy zastosowania respiratora (15).

Występują także objawy z zakresu wszystkich rodzajów czucia (powierzchniowego, głębokiego, bólu i temperatury), jednak zaburzenia czuciowe są zazwyczaj słabo wyrażone w stosunku do dominujących objawów ruchowych. Parestezje na dłoniach i stopach mogą poprzedzać objawy ruchowe (11). Występowanie bólu (mięśniowego, korzeniowego, stawowego, trzewnego) opisywane jest, w zależności od autorów, u 3-89% pacjentów z zespołem G-B (8, 16, 17).

Możliwe są także zaburzenia autonomiczne (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia w oddawaniu moczu, zaparcia, zaburzenia termoregulacji i wydzielania potu, zaburzenia źreniczne). Najczęściej występują zaburzenia sercowo-naczyniowe. Mogą być łagodne (np. tachykardia zatokowa), ale mogą również stanowić zagrożenie życia i wymagać intensywnego leczenia objawowego (18).

W ostrej fazie choroby u ok. 20% pacjentów opisywane są objawy psychopatologiczne: niepokój, pobudzenie psychoruchowe, omamy, objawy psychotyczne, epizody depresyjne (19). Rzadkie objawy to: bóle głowy, obrzęk tarczy nerwu wzrokowgo (zespół rzekomego guza mózgu), objawy oponowe, miokimie (8, 17).

Przebieg choroby w 90% jest jednofazowy z okresem narastania objawów trwającym średnio 7-14 dni, okresem plateau (także średnio 7-14 dni) i okresem zdrowienia trwającym do 6-14 miesięcy. Przebieg nawrotowy obserwuje się u 7-16% pacjentów (4). Rokowanie u większości chorych jest dobre z pełnym wyzdrowieniem w ciągu 4-6 miesięcy. W jednym z ostatnio opublikowanych doniesień obserwowano występowanie dolegliwości bólowych u 34% pacjentów po przebytym zespole G-B oraz istotnie wyższe nasilenie zmęczenia u tych chorych w porównaniu z grupą kontrolną (20). Trwałe objawy ubytkowe pozostają u 10-15% pacjentów. Śmiertelność (w przebiegu zaburzeń sercowo-naczyniowych i oddechowych) wynosi 3-5% (20, 21).

Opisywane są różnice w przebiegu klinicznym w zależności od postaci – pierwotnie demielinizacyjnej (CAIDP) czy aksonalnej (AMAN – postać czysto ruchowa, AMSAN – postać mieszana ruchowo-czuciowa). Stwierdzono szybszy i cięższy przebieg choroby, częściej występującą niewydolność oddechową (wymagającą sztucznej wentylacji), dłużej trwające zajęcie nerwów czaszkowych oraz rzadko występujące i łagodne zaburzenia autonomiczne w postaciach aksonalnych (12, 22). Ponadto rokowanie w postaci aksonalnej jest gorsze wskutek wczesnego zaniku mięśni (8).

Zespół Millera-Fishera charakteryzuje się klinicznie zaburzeniami oftalmologicznymi, ataksją i arefleksją. Tym trzem podstawowym objawom może towarzyszyć niedowład nerwu twarzowego lub nerwów opuszkowych. Zaburzenia oftalmologiczne obejmują szeroki zakres objawów ocznych, do których zalicza się porażenia nerwów gałkoruchowych, opadanie lub niedomykanie powieki, zaburzenia źreniczne, zapalenie nerwu wzrokowego, porażenie międzyjądrowe czy zespół Parinaud (23, 24). W zespole Millera-Fishera również istnieje zagrożenie niewydolnością oddechową lub zaburzeniami sercowo-naczyniowymi (12).

Nadal aktualne są kryteria diagnostyczne zespołu G-B opublikowane w 1978 r. (25).

Obejmują one kliniczne, elektrofizjologiczne i patomorfologiczne cechy zespołu G-B. Cechami klinicznymi są: postępujący niedowład więcej niż jednej kończyny, zniesienie lub osłabienie odruchów ścięgnowych i narastanie objawów w okresie od kilku dni do 4 tygodni (w postaci ostrej) lub w okresie od 4 do 6 tygodni (w postaci podostrej). Do kryteriów elektrofizjologicznych należy wydłużenie latencji lub brak fali F, zwolnienie szybkości przewodzenia nerwowego, blok przewodzenia. Kryterium patomorfologicznym jest rozszczepienie białkowo-komórkowe w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR).

Charakterystyczny dla zespołu G-B wzrost stężenia białka w PMR przy liczbie komórek jednojądrzastych, która jest prawidłowa lub nie przekracza 50/mm³ (3, 10, 11, 23), występuje u 80% chorych. Stężenia białka w płynie mózgowo-rdzeniowym w pierwszych dniach może być prawidłowe, maksymalny wzrost obserwuje się w 4-6 tygodniu choroby, po czym podwyższone stężenie białka może utrzymywać się przez wiele miesięcy. Badania przewodnictwa nerwowego i elektromiograficzne są pomocne w określeniu typu uszkodzenia nerwu i stopnia odnerwienia, sugerując tym samym rokowanie (26). Znaczenie podtrzymujące rozpoznanie mogą mieć badania serologiczne. Obecność przeciwciał przeciwko gangliozydom anty-GD1a jest typowa w postaci aksonalnej, zaś przeciwciał anty-GQ1b – w zespole Millera-Fishera lub zespole G-B z oftalmoplegią (27, 28).

Rozpoznanie zespołu G-B jest jednak, przede wszystkim rozpoznaniem klinicznym, zwłaszcza że w pierwszym okresie choroby wyniki badań płynu mózgowo-rzdeniowego i badań neurofizjologicznych mogą być prawidłowe (29). W tym okresie choroby badania dodatkowe maja głównie wartość różnicującą. Różnicowanie zespołu G-B podano w tabeli 1.

W związku z odmiennym postępowaniem terapeutycznym zespół G-B należy, przede wszystkim różnicować z polineuropatią w przebiegu porfirii, a postać o przebiegu podostrym z przewlekłą zapalną poliradikuloneuropatią demielinizacyjną (CIDP – Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy). Rozpoznanie porfirii opiera się na zwiększonym wydalaniu kwasu D-aminolewulinowego i porfobilinogenu z moczem w czasie napadu, dodatnim wywiadzie rodzinnym i badaniu genetycznym (30). Początkowe objawy CIDP są podobne do klasycznej postaci zespołu G-B (z poprzedzającą w części przypadków niespecyficzną infekcją), jednak dalszy przebieg jest przewlekle postępujący lub nawrotowy. Wzrost stężenia białka w płynie mózgowo-rzdeniowym w CIPD występuje rzadziej niż w zespole G-B. W przeciwieństwie do zespołu G-B, w przypadku CIPD korzystne jest stosowanie sterydoterapii, skuteczne są również plazmaferezy i dożylne immunoglobuliny (7, 8).

W ostrej fazie choroby pacjenci powinni być hospitalizowani z możliwością dostępu do oddziału intensywnej terapii. W okresie narastania objawów istotne jest monitorowanie czynności serca, ciśnienia tętniczego, czynności oddechowej, objawów opuszkowych. Pomyślne rokowanie zależy od gotowości do wczesnej intubacji i sztucznej wentylacji oraz do wczesnej interwencji w razie dysfunkcji układu autonomicznego. Nieodzownymi elementami postępowania z chorymi z zespołem G-B jest zapobieganie powikłaniom (takim jak zapalenie płuc, inne infekcje, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, zapalenie rogówki, odleżyny), właściwa pielęgnacja i odżywianie oraz długotrwała rehabilitacja (7, 12, 17). Gwałtowny postęp choroby, objawy opuszkowe, obustronne porażenie nerwu twarzowego i niestabilność autonomiczna są czynnikami predykcyjnymi przyszłej niewydolności oddechowej i konieczności sztucznej wentylacji (17).

Uznanym sposobem swoistego leczenia zespołu G-B jest leczenie immunomodulujące, polegające na wymianie osocza lub dożylnym podaniu immunoglobulin. Skraca ono czas ostrej fazy choroby, ale nie wpływa na ostateczny ubytek funkcji ruchowych. Skuteczność obu metod jest porównywalna (31, 32). Wskazaniem jest szybkie narastanie zespołu i ryzyko niewydolności oddechowej. Wytyczne Amerykańskiej Akademii Neurologii zalecają stosowanie immunoglobulin lub plazmaferezy u pacjentów unieruchomionych (33). Pozostaje dyskusyjne, czy pacjenci chodzący, o łagodniejszym przebiegu choroby, odnoszą korzyść z immunoterapii. Nie badano skuteczności immunoterapii u dzieci poniżej 12. r.ż. (12). Plazmafereza polega na wymianie od 3,0 do 3,5 l osocza w ciągu jednego zabiegu, zabiegi powtarza się 3-5 razy w ciągu 7-14 dni. Stosowanie plazmaferezy jest uzasadnione w ciągu 4 tygodni od zachorowania, jednak najskuteczniejsze jest we wczesnym okresie choroby. Należy liczyć się z takimi objawami ubocznymi, jak: wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca, zator płucny, zakrzepy żylne, infekcje (31, 32). Dawka całkowita immunoglobulin podawanych dożylnie wynosi 2 g/kg masy ciała. Najczęściej stosowanymi schematami jest podawanie 0,4 g/kg przez 5 kolejnych dni lub 1 g/kg przez 2 kolejne dni (7, 12). Działania niepożądane leczenia immunoglobulinami to: bóle głowy, nudności, gorączka, wysypka, mrowienie, bóle kończyn, ból w klatce piersiowej, mogą wystąpić także poważniejsze powikłania, jak udar mózgu, zawał serca, niewydolność nerek, zapalenie wątroby, aseptyczne zapalenie mózgu, niewydolność serca czy anemia hemolityczna (15).

Postępy w rozumieniu patogenezy zespołu G-B, np. roli limfocytów T i przeciwciał przeciwko gangliozydom czy roli kanałów sodowych, będą najpewniej prowadzić do badań nad leczeniem neuroprotekcyjnym i immunomodulującym o bardziej swoistych mechanizmach działania. Obiecujące, prowadzone na razie na zwierzętach, wydają się badania dotyczące inhibitora aktywacji dopełniacza (34).