Choroby układu krążenia ciągle stanowią główną przyczynę zgonów chorych z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN).

Częstość nagłych zgonów, zastoinowej niewydolności serca, choroby wieńcowej i złożonych arytmii komorowych wśród chorych z PNN wynosi odpowiednio 9%, 10%, 17% i 31% (1, 2). U chorych tych często obserwuje się zastoinową niewydolność serca w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej, chorobę wieńcową oraz wapnienia zastawek serca. Kumulowana przeżywalność 2-letnia u chorych z PNN i zastoinową niewydolnością serca wynosi tylko 33% (3).

Jakkolwiek chorzy z PNN nie stanowią dużej grupy chorych operowanych na oddziałach kardiochirurgicznych, to należy mieć na uwadze ogromne ryzyko śmiertelności i chorobowości okołooperacyjnej. Na podstawie przeglądu doniesień z minionych 30 lat, podsumowując dane 863 chorych, stwierdzono, że śmiertelność w grupie chorych z PNN poddawanych pomostowaniu tętnic wieńcowych, operacjom wymiany (naprawy) zastawek serca oraz procedurom kombinowanym, wyniosła odpowiednio 8,9%, 19,3% i 39,5%!!!

Kilka czynników składa się na tak duży odsetek śmiertelności. Wielu chorych z PNN cierpi na nadciśnienie i będący jego skutkiem przerost lewej komory serca (LK), co może powodować niedokrwienie podwsierdziowe (2). Ponadto toksyny mocznicowe działają kardiotoksycznie. W istocie, przeszczepienie nerki może dramatycznie poprawić czynność serca chorego (4). Towarzysząca PNN nadczynność przytarczyc przyspiesza proces miażdżycowy, nasila wapnienie zastawek serca i tkanki łącznej. Zauważono, że częstość restenozy stentów w tętnicach wieńcowych jest znacząco większa u chorych dializownych. Na koniec, polineuropatia mocznicowa u wielu chorych „ucisza” objawy niedokrwienia mięśnia sercowego.

Stężenia kreatyniny w surowicy krwi nie należy traktować jako wskaźnika wydolności nerek. Oceniając ryzyko chorego w świetle stopnia niewydolności, nie wolno kierować się wielkością klirensu kreatyniny, gdyż jej stężnie w surowicy krwi uzależnione jest także od stopnia nawodnienia oraz masy ciała chorego. Dlatego niedużemu zwiększeniu stężenia kreatyniny może towarzyszyć znacząca utrata nefronów.

Liczba chorych z PNN stale się powiększa. Wynika to nie tylko ze starzenia się populacji, ale także etiologii chorób układu krążenia, z któych część prowadzić może także do niewydolności nerek. W niniejszym doniesieniu pragniemy się odnieść do populacji chorych, którzy wymagają interwencji kardiochirurgicznej w przebiegu choroby serca towarzyszącej PNN i opisać algorytm postępowania oparty o doświadczenia zdobyte na podstawie 20 lat działalności Kliniki.

Pragniemy skupić się, przede wszystkim na dwóch grupach chorych: 1) chorzy z chorobą wieńcową poddawani pomostowaniu tętnic wieńcowych oraz 2) chorzy z wadami zastawek. Odniesiemy się także do roli i znaczenia krążenia pozaustrojowego oraz wyboru rodzaju wszczepianej zastawki.

Opublikowane w roku 2000 dane USRDS-ADR (US Renal Data System – Data Report) wskazują na liniowe zwiększenie zapadalności na PNN (ze 170 000 do prognozowanej liczby 660 000 przypadków w roku 2010).

Charakterystyczna dla PNN jest rozsiana waskulopatia tętnicza, przerost lewej komory serca i przyspieszenie kalcyfikacji tętnic wieńcowych, szczególnie u młodych chorych. U chorych z chorobą wieńcową stwierdza się ponadto nasilone pogrubienie błony środkowej tętnic w porównaniu do chorych bez obciążeń nerkowych. Korzyści wynikające z pomostowania tętnic wieńcowych są mniejsze ze względu na sztywność ściany naczyniowej (wg USRDS). Zmiany strukturalne w mięśniu sercowym oraz sztywność ściany naczyniowej ograniczają tolerancję na niedokrwienie, co bywa przyczyną zgonów tych chorych.

Jeszcze trudniej prawidłowo ocenić zaawansowanie choroby nerek u chorych z PNN. Niedokrwiestość, nadciśnienie naczynionerkowe i przeciążenie objętościowe mogą maskować objawy wady zastawkowej. Takie typowe jej objawy, jak cechy zastoju czy wysięki, mogą być do pewnego stopnia minimalizowane w trakcie dializy, co utrudnia właściwe rozpoznanie.

Uwagi powyższe wskazują, że tak w przypadku chorych z PNN i chorobą wieńową, jak i chorobami zastawek, kwalifikacja do leczenia operacyjnego może zostać istotnie opóźniona. Fakt ten niestety wpływa na znacząco większą śmiertelność tych chorych. Dlatego tak ważne jest, by chorzy z przewlekłą chorobą nerek byli pod stałym nadzorem kardiologa, który w rezultacie powtarzalnych badań echokardiograficznych uchwyci wystarczająco wcześnie pojawiające się cechy dekompensacji układu krążenia i wcześnie skieruje chorego do kardiochirurga.

Chorzy będący w programie dializ są narażeni na „zgony poweekendowe” – w wyniku przerwy w dializach, zwiększenie wolemii i przesunięcia elektrolitowe mogą prowadzić do zgonu.

Dializa – wszyscy chorzy będący w programie dializ powinni zostać poddani hemodializie w dniu poprzedzającym operację lub tego samego dnia rano.

Stan nawodnienia – należy dołożyć starań, by optymalnie nawodnić chorego, utrzymując stężenie potasu w surowicy krwi między 3,5 i 5,0 mmol/L.

Leczenie krwią – u chorych zanemizowanych, gdy hematokryt nie przekracza 25%, należy podać krew.

Dializa – rutynowo, w czasie trwania krążenia pozaustrojowego stosuje się hemofiltrację bądź hemodiafiltrację.

Kontrola parametrów krwi – ze względu na przewlekłą niedokrwistość (mniejszą wartość hematokrytu) przed operacją, jak i zaburzenia czynności płytek krwi, chorzy ci wymagają zwykle większej ilości preparatów krwi w okresie śród- i okołooperacyjnym. Z tego powodu u tych chorych tym większą wartość ma stosowanie urządeń pozwalających odzyskiwać traconą śródoperacyjnie krew ( cell saver).

Przetoka tętniczo-żylna – ze względu na upośledzenie perfuzji obwodowej oraz groźbę ucisku z powodu ułożenia ramienia w trakcie operacji zachodzi realne ryzyko zakrzepicy przetoki. Z tego powodu ewentualna dializa jest zazwyczaj prowadzona z dostępu przez cewnik założony do jednej z dużych żył (podobojczykowa, biodrowa). Przed wypisaniem chorego ze szpitala należy koniecznie ocenić stan przetoki.

Krążenie pozaustrojowe – jakkolwiek chorzy z małym ryzykiem dobrze znoszą średnie ciśnienie perfuzji pozaustrojowej 50-60 mmHg, to wydaje się, że u chorych o większym ryzyku (także chorzy z PNN) wskazane jest prowadzenie krążenia pozaustrojowego ze MAP>70 mmHg. Zdolność dostarczania tlenu do tkanek jest w dużym stopniu determinowana przez wielkość przepływu krwi przez pompę. Wydaje się również, że duże zmiany temperatury podczas KP zwiększają nasilenie ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Jest dość danych potwierdzających, że odsetek chorych, u których niewydolność nerek rozwija się wskutek operacji kardiochirurgicznej jest zależny od czasu trwania KP. Przedmiotem sporów pozostaje wartość pulsacyjnego modelu KP, w szczególności w świetle wpływu na czynność narządów wewnętrznych. Istnieją doniesienia oparte o badania doświadczalne, jak i kliniczne, wskazujące na korzystny wpływ krążenia imitującego naturalny charakter przepływu krwi, nawet w trakcie niedługiego czasu trwania KP, na czynność nerek.

Równowaga elektrolitowa i kwasowo-zasadowa – regularna ocena parametrów równowagi elektrolitowej jest u chorych z PNN niezwykle ważna w okresie około- i pooperacyjnym. Szczególną uwagę należy zwrócić na stężenie potasu. Hiperkalemia zagraża potencjalnie śmiertelnymi zaburzeniami rytmu serca.

Bilans płynowy – szczególnie u chorych przewlekle dializowanych niezwykłej wagi nabiera codzienna ocena perfuzji obwodowej, masy ciała i stopnia nawodnienia, tętna i ośrodkowego ciśnienia żylnego. U chorych z zachowaną czynnością nerek podaż płynów dostosowuje się do wielkości diurezy, uważając by przy ograniczeniu podaży nadmiernie nie spowodować ostrej niewydolności nerek. Uważa się, że korzystne dla czynności nerek u tych chorych jest wspomaganie wlewem dopaminy.

Pośród wielu metod zastąpienia czynności niewydolnych nerek u chorych z PNN poddawanych operacjom kardiochirurgicznym najczęściej w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym stosuje się hemofiltrację, klasyczną hemodializę oraz dializę otrzewnową.

W doświadczeniu autorów artykułu ta pierwsza metoda wykazuje znaczącą przewagę nad hemodializą w tym okresie u tych chorych. Zapewnia ona w przeciwieństwie do hemodializy mniejszą redukcję objętości krążącego osocza, mniejsze zmiany osmolarności osocza i obrzęk erytrocytów, lepszą kompensację kwasicy metabolicznej i stabilizację stężeń parcjalnych pCO₂. W efekcie, u chorych z niestabilnością krążenia hemofiltracja jest bezpieczniejsza, rzadziej powoduje potencjalnie groźną hipotonię (5, 6). Należy jednak mieć na uwadze gorsze oczyszczanie z mocznika podczas hemofiltracji oraz niebezpieczeństwo hipotermii, spowodowane dużą objętością krwi krążącej poza ciałem chorego.

Interesującą i bezpieczną dla chorych alternatywą wobec hemodializy jest dializa otrzewnowa. Do jej zalet należy prostota wykonania, brak konieczności posiadania specjalistycznego sprzętu, lepsza stabilizacja stanu hemodynamicznego chorego oraz mniejsze niebezpieczeństwo krwawienia w wyniku podania heparyny u chorego po operacji. Autorzy artykułu nie stosują jednak tej metody w swojej praktyce klinicznej.

Transplantacja nerek stanowi rutynową metodę leczenia PNN, a choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią najczęstszą przyczynę umieralności tych chorych (40-55%). Ryzyko to wynika po części z choroby zasadniczej, będącej przyczyną niewydolności nerek (np. nadciśnienie tętnicze), a także ze stosowanego leczenia immunosupresyjnego. W efekcie, nierzadko u biorców nerek zachodzi potrzeba wykonywania operacji kardiochirurgicznych.

Jak wykazują doniesienia, ryzyko okołooperacyjne jest u tych chorych istotnie większe, niemniej rokowanie odległe korzystne i zasadniczo operacja kardiochirurgiczna nie ma na nie istotnego wpływu. Rokowanie odległe jest u większości tych chorych determinowane chorobą nerek. Według danych US transplant (2006) 10-letnie przeżycie po przeszczepie nerki wynosi 71%, czyli mniej więcej tyle samo, co według piśmiennictwa, przeżywalność chorych po przeszczepie nerki i po operacji kardiochirurgicznej. Należy dołożyć wszelkich starań, żeby operacja serca nie spowodowała pogorszenia czynności przeszczepionej nerki. Potrzebna jest ścisła współpraca kardiochirurga i transplantologa lub nefrologa już na etapie przygotowania do operacji, w zakresie właściwej modyfikacji terapii przeciwodrzuceniowej w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym oraz prowadzenia chorego tak, by przeszczepiony narząd nie doznał jakiegokolwiek uszczerbku w wyniku urazu operacyjnego.

Poważnym problemem chorych z PNN są zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i metabolizmu tkanki kostnej, prowadzące często do tzw. osteodystrofii nerkowej. Obserwowana u tych chorych hiperfosfatemia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem umieralności, a krążący w nadmiarze PTH, uznany za troksynę mocznicową, wpływa niekorzystnie na większość układów w ustroju.

Niekorzystne, a nawet tragiczne, może być odkładanie się w tkankach miękkich złogów wapnia. Odkładające się w mięśniu sercowym i na zastawkach serca depozyty prowadzą do rozwoju miażdżycy, choroby wieńcowej, niewydolności serca, zdarzeń sercowo-naczyniowych, zwłóknienia płuc i nadciśnienia płucnego. Zapobieganie kalcyfikacji tkanek miękkich stało się podstawowym celem postępowania we wszystkich postaciach osteodystrofii nerkowej. Postępowanie obejmuje działania, których celem jest utrzymywanie prawidłowych stężeń wapnia i fosforu, stosowanie witaminy D i jej aktywnych metabolitów, leczenie nadczynności przytarczyc, zapobieganie i leczenie adynamicznej choroby kości, osteoporozy i osteomalacji. Pomimo jednak tych wszystkich działań, należy u chorych z PNN zakładać zwiększone ryzyko przyspieszonego uwapniania biologicznych protez zastawkowych.

U chorych z prawidłowym metabolizmem ogólnoustrojowym (bez choroby nerek) przyjmuje się, że biologiczne protezy zastawkowe zwykle funkcjonują prawidłowo przez okres 10-15 lat. Ten czas jest z pewnością istotnie skrócony u chorych z PNN.

Niewątpliwą i znaczącą zaletą bioprotez jest brak konieczności stosowania doustnego leczenia przeciwkrzepliwego. Zwalnia to chorego z uciążliwości związanych z monitorowaniem tej terapii, jak i eliminuje ryzyko związane z polekową skazą krwotoczną.

Dokonując wspólnie z chorym wyboru odpowiedniej protezy, należy zatem wziąć pod uwagę ten element, jak i kilka innych uwarunkowań, omówionych poniżej.

1. Oczekiwana długość życia – ten czynnik może determinować bądź zaawansowanie choroby nerek, albo też ciężkość choroby serca.

2. Szansa chorego na przeszczep nerki – przeszczepienie nerki (jak i jakichkolwiek innych zabiegów chirurgicznych) nie jest bezpieczne u chorego leczonego doustnymi środkami przeciwkrzepliwymi (podjęcie przez wątrobę produkcji czynników krzepnięcia wymaga kilku dni).

Tylko te dwa, omówione powyżej, elementy sprawiają, że w praktyce, u większości chorych z PNN, decydujemy się jednak na wybór biologicznej protezy zastawkowej, świadomi wspólnie z pacjentem, że istnieje realna konieczność wymiany takiej zastawki w perspektywie kilku lat.

W ostatnich dekadach obserwujemy wiele zjawisk populacyjnych mających przeciwstawny wpływ na wyniki leczenia operacyjnego chorych z chorobami serca.

Z jednej strony, pomimo że generalna idea chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej oraz wielu wad zastawek serca nie zmieniła się od wielu lat, to dostęp do nowoczesnych metod diagnostycznych, w szczególności echokardiografii, doświadczenia, nowszych generacji leków, oraz, co nie mniej ważne, nowoczesnego sprzętu monitorującego oraz terapuetycznego (aparaty do hemodializy/hemofiltracji, kontrapulsacja wewnątrzaortalna), jaki dostępny jest w każdej chwili do zastosowania w oddziałach kardiologicznych i kardiochirurgicznych sprawia, że istotnie większe są dziś możliwości leczenia chirurgicznego chorych z chorobami serca obciążonych przewlekłą chorobą nerek.

Z drugiej jednak strony, wydłużenie życia, dostęp do nowoczesnych metod terapii (dializoterapia, insulinoterapia) sprawia, że coraz częściej stajemy przed problemem kwalifikacji do operacji ludzi w wieku podeszłym, obciążonych wieloma chorobami o charakterze ogólnoustrojowym (cukrzyca, niewydolność nerek, ciężkie nadciśnienie, choroby układowe, stany po transplantacji narządów miąższowych).

Leczenie operacyjne tych chorych stało się dziś znacznie bezpieczniejsze i śmiertelność okołooperacyjna jest znacznie mniejsza. Niekoniecznie jednak przekłada się to na poprawę przeżywalności odległej. Szczególnie poważnym czynnikiem limitującym przeżywalność jest współistniejąca cukrzyca.