Dializa otrzewnowa (DO) jest uznaną metodą leczenia nerkozastępczego i winna być proponowana jako pierwsza opcja terapii u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek z zachowaną diurezą resztkową, motywowanych do samodzielnych dializ, samoedukacji i samokontroli (1). Taką opinię wyraziła również grupa 6595 respondentów (57% lekarzy i 28% pielęgniarek), uczestników pięciu międzynarodowych kongresów w 2007 roku (2). Proponując DO jako pierwszą metodę leczenia nerkozastępczego, należy rozważyć korzyści i niedogodności związane z tą formą terapii.

Do korzyści wynikających z wprowadzenia DO jako pierwszej opcji leczenia nerkozastępczego w ramach zintegrowanej opieki nefrologicznej należą (1, 3, 4):

? mniejsze niż podczas hemodializy (HD) obciążenie dla układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza u osób starszych i chorych na cukrzycę,

? utrzymywanie stabilnych stężeń toksyn mocznicowych oraz nawodnienia,

? skuteczniejsze usuwanie średnich cząsteczek (B₂M),

? lepsza kontrola niedokrwistości nerkopochodnej,

? dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek,

? możliwość stosowania bardziej liberalnej diety,

? realizacja leczenia w przyjaznych warunkach domowych,

? mniejsze narażenie na zakażenia wirusowe przenoszone drogą krwi (HBV, HCV),

? wyższy odsetek dobrej czynności nerki przeszczepionej po zabiegu transplantacji.

Do czynników ograniczających przydatność DO jako metody długotrwałego leczenia nerkozastępczego zalicza się (1, 3, 4):

– mniejszą skuteczność u pacjentów z bezmoczem i dużą masą mięśniową,

– gorsze rokowanie u pacjentów cechujących się wysokim transportem otrzewnowym,

– stosunkowo wysoka częstotliwość powikłań technicznych i zapalnych,

– ograniczoną przydatność metody w populacji chorych starszych, niesprawnych, niechętnych lub nie mogących sprostać wymogom samodzielnych dializ (16).

Wskazaniem do leczenia metodą DO jest każda schyłkowa niewydolność nerek wymagająca leczenia nerkozastępczego. Przy braku przeciwwskazań do którejkolwiek z dostępnych metod leczenia dializami, takich jak DO czy hemodializa, decydować powinny preferencje chorego uwzględniające obok czynników medycznych także czynniki natury ekonomicznej, społecznej i psychologicznej (5, 6). Wybierając DO, należy rozważyć, która z odmian tego leczenia (ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa – CADO czy automatyczna dializa otrzewnowa – ADO) jest dla chorego najkorzystniejsza po uwzględnieniu jego warunków anatomicznych, współchorobowości, stylu życia, zamiaru kontynuowania aktywności zawodowej, uwarunkowań rodzinnych itp.).

Do wskazań medycznych należą:

? problemy z uzyskaniem dostępu naczyniowego, zwłaszcza u osób starszych z zaawansowanymi zmianami naczyniowymi, uszkodzonym łożyskiem żylnym w wyniku wielokrotnych iniekcji dożylnych oraz małych dzieci,

? niestabilność hemodynamiczna oraz niestabilna choroba wieńcowa, które zagrażają potencjalnie złą tolerancją ultrafiltracji w trakcie HD,

? nadkrzepliwość i skazy krwotoczne,

? zła tolerancja hemodializy z innych niż wyżej wymienione przyczyny,

? czynne infekcje wirusowe zagrażające zakażaniem personelu lub/i pacjentów oddziałów hemodializ.

Wskazania „logistyczne” to:

? duża odległość do najbliższego ośrodka hemodializ,

? chęć prowadzenia niezależnego od ośrodka dializ trybu życia.

Za bezwzględne przeciwwskazanie do leczenia metodą DO uważa się:

? stany po rozległych zabiegach operacyjnych na jamie brzusznej z pozostawieniem dużych blizn, zrostów i stomii,

? udowodniona nabyta utrata ultrafiltracji oraz przebyte liczne zapalenia otrzewnej, a zwłaszcza otarbiające stwardnienie otrzewnej u chorych dializowanych otrzewnowo w przeszłości.

Nie zaleca się również podejmowania leczenia CADO u chorych z:

? znaną przed decyzją o wyborze metody dializy uchyłkowatością jelita grubego,

? stanami zapalnymi jelit (np. colitis ulcerosa) oraz niedokrwiennymi chorobami jelit,

? rozległymi zmianami zapalnymi na skórze brzucha,

? przewidywanym brakiem współpracy z chorym w zakresie wykonywania wymiany płynu dializacyjnego według procedury, realizacji przepisanego schematu dializy, prowadzenia samodzielnego bilansu płynów przy braku odpowiedzialnego opiekuna,

? ciężką chorobą psychiczną,

? znaczną otyłością, uniemożliwiającą właściwą opiekę nad miejscem ujścia cewnika na skórę,

? znacznym niedożywieniem,

? dużym ciężarem ciała i masą mięśniową pacjentów przy współwystępowaniu bezmoczu,

? przepuklinami powłok jamy brzusznej o dowolnej lokalizacji,

? chorobami płuc ze znacznym spadkiem ich podatności (1, 3).

O sukcesie leczenia metodą dializy otrzewnowej decyduje sposób wdrożenia przewlekłego programu dializacyjnego. Edukację potencjalnych kandydatów do tej formy terapii winno rozpocząć się już w 4 okresie przewlekłej choroby nerek, gdy GFR spada poniżej 30 ml/min. Chorzy i ich rodziny winni być informowani o istocie przewlekłej niewydolności nerek, możliwościach leczenia zachowawczego i dostępnych opcjach leczenia nerkozastępczego. Tak przygotowani wstępnie chorzy powinni być szczegółowo informowani o zaletach i ograniczeniach poszczególnych metod, tj. HD i DO oraz jej odmian CADO i ADO (1, 7, 8, 9). Dializa otrzewnowa winna być zalecana jako pierwsza opcja terapii. Po wyborze DO chorzy, względnie ich pomocnicy, winni być szkoleni praktycznie w wykonywaniu wymian lub obsługi cyklera (1, 7). O wpływie szkolenia na wybór metody leczenia oraz uzyskiwanych wynikach terapii wskazują liczne publikacje (8, 10).

Implantacja cewnika Tenckhoffa winna być dokonana wcześniej, zwykle dwa – trzy tygodnie przed planowanym rozpoczęciem dializ.

Należy z całym naciskiem podkreślić, że tylko odpowiednio zakwalifikowany, wyszkolony i umotywowany pacjent i/lub jego pomocnik może gwarantować sukces przewlekłego, wieloletniego leczenia DO.

Podstawowy schemat leczenia metodą DO w odmianie CADO zakłada wykonywanie 4 wymian płynu dializacyjnego w ciągu doby, z czego trzy wymiany zalegają w jamie otrzewnej od 4 do 6 godzin, natomiast wymiana nocna jest dłuższa i wynosi 7-9 godzin. Objętość pojedynczej wymiany wynosi zwykle 2 litry, chociaż u dorosłych może się wahać od jednego do trzech litrów. Programując schemat dializy otrzewnowej metodą CADO zarówno przy rozpoczynaniu terapii, jak i podczas jego modyfikacji w trakcie trwania leczenia, należy uwzględniać pomiary klirensów mocznika i kreatyniny, test równoważenia otrzewnowego PET, bilans płynów oraz wartość diurezy resztkowej (1, 3).

Ze względu na niekorzystny wpływ osmolarności płynu i zawartej w nim glukozy w wysokich stężeniach na czynność i strukturę błony otrzewnej CADO, należy zawsze rozpoczynać program od płynów dializacyjnych o najniższej osmolarności (11, 12, 13). U chorych z dobrze zachowaną diurezą resztkową możliwe jest prowadzenie dializy wyłącznie z wykorzystaniem płynów o najniższym stężeniu glukozy (1,36-1,5%). W trakcie realizacji programu konieczne jest zazwyczaj zwiększanie osmolarności, szczególnie w odniesieniu do wymian stosowanych w nocy. Gdy ten wzrost osmolarności nie pozwala na uzyskanie adekwatnej objętości ultrafiltracji, korzystne jest stosowanie na wymianę nocną płynów zawierających ikodekstrynę jako czynnik osmotyczny.

Ultrafiltracja otrzewnowa w warunkach prawidłowego programu CADO z zastosowaniem płynu dializacyjnego o zawartości 1,36% glukozy winna wynosić od 700-1100 ml/dobę. Spadek ultrafiltracji (UF) do wartości 700-400 ml/dobę nie odbija się jeszcze znacząco na stanie klinicznym pacjenta. Natomiast spadek UF<400 ml/dobę pociąga już za sobą szybko narastające przewodnienie. Przyczyną spadku ultrafiltracji otrzewnowej podczas leczenia mogą być zarówno powikłania infekcyjne, jak i nieinfekcyjne (3).

Dializę otrzewnową można rozpoczynać od CADO, niezależnie od typu przepuszczalności przezotrzewnowej zidentyfikowanej testem PET. W przypadku chorych cechujących się wysokoprzepuszczalną otrzewną w teście PET, zwłaszcza tracących diurezę resztkową, zachodzi niebezpieczeństwo przewodnienia (niedostatecznej ultrafiltracji) przy stosowaniu standardowych odstępów pomiędzy wymianami. Z kolei w przypadku pacjentów cechujących się niską przepuszczalnością otrzewnej, nawet przy braku diurezy resztkowej, uzyskanie adekwatnej ultrafiltracji będzie zazwyczaj możliwe, aczkolwiek u takich chorych mogą pojawić się trudności z efektywną eliminacją toksyn mocznicowych. Wraz ze wzrostem przepuszczalności otrzewnej w teście PET istotnie pogarsza się rokowanie chorych leczonych CADO, podczas gdy rokowanie pacjentów leczonych ADO w znacznie mniejszym stopniu zależy od wartości D/P dla kreatyniny w teście równoważenia otrzewnowego. Z tego względu w chwili obecnej uzasadnionym jest wybór metody automatycznej DO u chorych z wysokoprzepuszczalną otrzewną w teście PET nie tylko w miarę tracenia resztkowej czynności nerek, ale także jako pierwsza opcja DO (14, 15).

U chorych z zachowaną resztkową funkcją nerek można rozpocząć leczenie od tzw. dializy kroczącej (incremental peritoneal dialysis). Pod tym pojęciem rozumie się wykonywanie na początku rozpoczynania programu od jednej do trzech wymian dializy otrzewnowej tak, aby „uzupełnić” do zalecanej wartości (np. 2,0) Kt/V z diurezy resztkowej wartością Kt/V uzyskiwaną z DO. Dializa krocząca nie jest zatem rzeczywistą dializą „ciągłą”, ponieważ nie trwa przez całą dobę. Ten rodzaj dializy jest stosowany przez ograniczony okres czasowy i ilość wymian stopniowo wzrasta wraz z utratą resztkowej funkcji nerek. Dializa taka ma swoich zwolenników, którzy podkreślają, że mimo to, że dializa złożona z dwóch – trzech długich wymian jest mało skuteczna, jeżeli chodzi o klirens substancji drobnocząsteczkowych, to jednak nieproporcjonalnie lepiej usuwa substancje o wyższym ciężarze cząsteczkowym (np. β₂-mikroglobulinę), co może zachęcać do jej stosowania. Przeciwnicy wczesnego rozpoczynania dializy podkreślają, że pacjenci narażeni są wówczas „przedwcześnie” na jej powikłania, głównie natury infekcyjnej (3).

Pewną modyfikacją leczenia CADO, podyktowaną koniecznością poprawy adekwatności terapii jest wykonywanie dodatkowej wymiany w ciągu nocy za pomocą „uproszczonego” cyklera ( nightly exchange device, NXD), który w systemie firmy Baxter nosi nazwę Quantum PD ^(r). Dializa złożona z pięciu wymian, z dodatkową wymianą nocną wykonywaną przez NXD podczas snu, jest bardziej skuteczna w zakresie eliminacji substancji drobnocząsteczkowych od wykonywania pięciu wymian w „standardowym” rytmie z długą wymianą nocną. Zjawisko to tłumaczy się, między innymi zwiększeniem powierzchni kontaktu płynu dializacyjnego z błoną otrzewnową w pozycji ciała na wznak oraz o wiele lepszą tolerancją dużych objętości płynu (o ile się je stosuje) w tej pozycji ciała. Stworzona przez Diaz-Buxo i firmę Fresenius koncepcja PD Plus ^(r) również opiera się na planowaniu dializy „hybrydowej”, łączącej trzy – cztery wymiany za pomocą cyklera z dwoma wymianami CADO w ciągu dnia. Trudno rozstrzygnąć, czy jest to odmiana CADO, czy raczej ADO. Zastosowanie tej techniki także prowadzi do większej skuteczności eliminacji substancji drobnocząsteczkowych oraz znacznej poprawy ultrafiltracji (3).

Znacznym ograniczeniem CADO są trudności w optymalizacji oraz uzyskaniu adekwatnej ultrafiltracji wyłącznie za pomocą tej metody DO u pacjentów tracących diurezę resztkową oraz zmieniających charakterystykę błony otrzewnej w kierunku wyższej przepuszczalności otrzewnej (16, 17). Optymalizacja CADO sprowadza się praktycznie do możliwości zwiększenia liczby wymian do pięciu oraz zwiększenia ich objętości do maksymalnie 3000 ml na pojedynczą wymianę. Podstawowym sposobem rozwiązywania problemu utraty ultrafiltracji jest stosowanie płynów dializacyjnych zawierających glukozę o wzrastającej osmolarności bądź ikodekstrynę. Wprowadzenie płynu dializacyjnego zawierającego ikodeksrynę w istotny sposób wydłużyło przeciętny czas leczenia dializą otrzewnową w odmianie CADO. Zasadniczym sposobem zapobiegania odległym, niekorzystnym zmianom strukturalnym i czynnościowym w błonie otrzewnej jest poprawa biozgodności obecnie stosowanych płynów dializacyjnych. Wprowadzenie płynów z niską zawartością produktów degradacji glukozy, buforowanych dwuwęglanami pozwala na lepsze zachowanie funkcji błony otrzewnowej oraz wolnych komórek jamy otrzewnej. Część problemów związanych z zwiększą przepuszczalnością otrzewnej można rozwiązać, zmieniając CADO na ADO, w której zwiększa się liczbę wymian oraz skraca czas leżakowania płynu w jamie otrzewnowej (18, 19, 20).

Celem rozpoczętego programu leczenia jest dostarczenie choremu adekwatnej dializy. Pod tym pojęciem rozumie się takie prowadzenie leczenia, aby zapewnić chorym dobrą jakość życia, brak objawów związanych z mocznicą jak zaburzone łaknienie, przewodnienie, nadciśnienie hiperwolemiczne, skaza krwotoczna oraz zapewnienie stabilnego stężenia albumin w surowicy krwi. Warunkiem uzyskiwania i utrzymywania dializy adekwatnej jest stałe monitorowanie przewlekłego programu DO (14). Niezbędna jest regularna ocena chorych pod kątem nawodnienia i stanu odżywienia. Konieczna jest ocena parametrów biochemicznych, właściwości transportowych otrzewnej w oparciu o PET. Dobór dawki dializy winien opierać się na podstawie otrzewnowego klirensu mocznika normalizowanego do jego objętości dystrybucji, otrzewnowego klirensu kreatyniny normalizowanego do powierzchni ciała oraz ultrafiltracji otrzewnowej w ciągu doby oraz o ocenę resztkowej czynności nerek mierzonej uśrednionym klirensem nerkowym mocznika i kreatyniny.

W oparciu o stan kliniczny chorych i wartości testu PET można optymalizować dializę w zależności od indywidualnych właściwości dyfuzyjnych i/lub ultrafiltracyjnych otrzewnej (21). Test PET winien być wykonany po raz pierwszy nie wcześniej niż w 4 tygodniu programu, powtórzony w 6 miesiącu, a następnie co 12 miesięcy u pacjentów o stabilnym przebiegu DO. Całkowity klirens nerkowy i otrzewnowy mocznika i kreatyniny winien być określany nie wcześniej niż przed upływem 2 tygodni od rozpoczęcia DO i powtórzony 2 lub 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy w zależności od przyjętego schematu DO. Po 6 miesiącach dializy otrzewnowej Kt/V dla mocznika i całkowity klirens kreatyniny (TKK) winien być mierzony z 24-godzinnej zbiórki dializatu i moczu co 4 miesiące w okresie, kiedy pacjent jest stabilny klinicznie. Zalecane wartości Kt/V dla CADO i ADO wynoszą> 1,7, a TKK dla ADO> 45 L/tydz/m² (1, 14).

Istotne znaczenie dla długotrwałych wyników leczenia ma monitorowanie stanu odżywienia i nawodnienia chorego. W ocenie stanu odżywienia pomaga monitorowanie stężenia białka całkowitego i albumin w surowicy krwi, ocena dziennej podaży białka (Daily Protein Intake-DPI) oraz subiektywna ocena stanu odżywienia (Subjective Global Assessment-SGA) w tych samych przedziałach czasowych, co tygodniowy Kt/V dla mocznika i TKK. Niskie stężenie albumin charakterystyczne dla niedożywienia współistnieje często z przewlekłym stanem zapalnym i zespołem MIA pogarszającym rokowanie chorych dializowanych. Zalecana dzienna wartość podaży białka powinna wynosić 1,2-1,3 g/kg/d, a dzienny pobór energii 35 kcal/kg/d (3, 14, 21, 22, 23).

DO pozostaje niezwykle cenną metodą leczenia nerkozastępczego pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Jej dalszy rozwój jest uwarunkowany szkoleniem z zakresu tej formy terapii, wprowadzaniem na coraz większą skalę płynów dializacyjnych o podwyższonej biozgodności, biozgodnych materiałów stosowanych do wytwarzania pojemników i łączeń oraz podnoszenia jakości technicznej wykonywania wymian, prowadzącej do dalszej redukcji powikłań infekcyjnych programu. Jednym z istotnych ograniczeń DO jest brak możliwości określenia typu transportu przezotrzewnowego przed rozpoczęciem programu. W niektórych krajach, jak np. Hong-Kong około 80% chorych ze schyłkową niewydolnością nerek jest leczonych dializą otrzewnową, a dwuletnie przeżycie pacjentów sięga 83%. Mimo tych optymistycznych wyników, w wielu krajach, w tym w Polsce, odsetek leczonych dializą otrzewnową maleje (4, 24, 25).

Zwraca się uwagę na nietradycyjne czynniki ryzyka wystąpienia powikłań z zakresu układu sercowo-naczyniowego, jak np. podwyższone wartości CRP, hiperhomocysteinemia, podwyższony poziom noradrenaliny i kumulacja endogennego inhibitora syntazy NO, wzrost niesymetrycznej dimetyloargininy (ADMA), kalcyfikacja naczyń i zastawek. Odgrywają one ważną rolę w występowaniu tych powikłań u chorych leczonych metodą dializy otrzewnowej (26, 27, 28, 29).

Poważnym, zagrażającym życiu powikłaniem dializy otrzewnowej jest stwardniające zapalenie otrzewnej (sclerosing encapsulating peritonitis – SEP), w przebiegu którego dochodzi do zgrubienia i włóknienia błony otrzewnowej z rozległymi zrostami pomiędzy narządami jamy brzusznej, zaciskającymi pętle jelitowe z objawami niedrożności mechanicznej. Możliwymi przyczynami tego ciężkiego powikłania są nawracające epizody zapalenia otrzewnej, ekspozycja błony otrzewnowej na hipertoniczne o niskiej biozgodności płyny, środki dezynfekujące i antybiotyki oraz przyjmowane beta-blokery i predyspozycja genetyczna (12, 30). Kluczową rolę w możliwości rozwoju SEP odgrywa czasokres prowadzonej dializy otrzewnowej. Rugby i wsp. wykazali jego występowanie u 1,9; 6,4; 10,8 i 19,4% chorych odpowiednio po 2, 5, 6 i 8 latach prowadzenia dializy otrzewnowej (31). Diagnostyka wczesnych zmian wskazujących na rozwój SEP jest trudna i pomocne w tym zakresie może być badanie laparoskopowe, które może potwierdzić rozpoznanie mimo braku zmian w badaniu tomografią komputerową (32). Do typowych zmian widocznych w badaniu przy zastosowaniu tomografii komputerowej w zaawansowanej postaci SEP należą zwapnienia otrzewnej, pogrubienie ścian jelit i błony otrzewnowej, ograniczone przestrzenie płynowe i uwięzione pętle jelitowe (30).

Przeciwwskazaniem do kontynuacji przewlekłego programu dializ otrzewnowych jest niewydolność otrzewnej jako błony dializacyjnej w wyniku jej rozległego zwłóknienia, zrostów wewnątrzotrzewnowych, ciężkiej choroby niedokrwiennej jelit lub nawrotowego zapalenia uchyłków jelita grubego. Brak możliwości uzyskania docelowych wartości Kt/V, klirensu kreatyniny oraz adekwatnej ultrafiltracji, ciężkie niedożywienie, pomimo intensywnego leczenia, problemy techniczne związane z drenażem otrzewnej są sygnałem do zaprzestania tej formy terapii. Pacjenci nie powinni również prowadzić samodzielnie dializ otrzewnowych, gdy brak im wewnętrznej motywacji do kontynuowania programu, zwłaszcza w przypadku ciężkich zaburzeń psychofizycznych lub braku dotychczasowego wsparcia ze strony rodziny (1, 4).

Dializa otrzewnowa jest uznaną, komplementarną do hemodializy i transplantacji nerek metodą leczenia nerkozastępczego. U chorych z przewlekłą niewydolnością nerek i zachowaną resztkową czynnością nerek winna być brana pod uwagę, jako pierwsza, opcja dializacyjna. Długoletnie przeżycie pacjenta na programie CADO lub ADO zależy od stałego monitorowania wyników leczenia z modyfikacją dawki dializy w zależności od oceny funkcji transportowych otrzewnej, stopnia odżywienia oraz zaistniałych zaburzeń strukturalnych i czynnościowych otrzewnej. Mimo wzrostu wieku dializowanych i odsetka chorych z cukrzycą, przeżycie pacjentów i techniki dializy otrzewnowej w ostatnich latach uległo istotnej poprawie. Wczesna identyfikacja pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, poprawa opieki specjalistycznej, odpowiednie szkolenie i motywowanie pacjentów do rozpoczynania leczenia nerkozastępczego dializą otrzewnową oraz zorganizowane specjalistyczne wsparcie domowe dla chorych potrzebujących opieki może zwiększyć odsetek wybierających tę opcję leczenia (4, 22, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39).