Oko wraz z jego aparatem ochronnym może wg klasyfikacji histologicznej Lorenza i Zimmermana stanowić punkt wyjścia dla 300 różnych nowotworów oka i jego przydatków. Mimo tak dużej różnorodności zmian, w codziennej pracy klinicznej, bardziej praktycznym i przydatnym wydaje się podział Rientelena, podany przez Raygera. Podział ten obejmuje wszystkie nowotwory oczodołu i dzieli je na 3 podstawowe grupy: nowotwory pierwotne pochodzące z tkanek oka, nowotwory wnikające do oczodołu z sąsiedztwa oraz przerzuty nowotworowe (1).

W większości przypadków, z dużym prawdopodobieństwem jesteśmy w stanie rozpoznać nowotwory na podstawie ich obrazu klinicznego, podczas oglądania chorego w świetle dziennym i w oparciu o dane uzyskane z wywiadu. Dodatkowych informacji dostarcza nam wynik badania histopatologicznego wykonanej wcześniej biopsji. W przypadku niewielkich zmian zlokalizowanych na zewnątrz oczodołu, szczególnie w okolicy powiek, badania te są wystarczające dla rozpoczęcia leczenia. W przypadku rozległych i głębokich zmian nowotworowych i w razie podejrzenia lokalizacji pierwotnie wewnątrz oczodołu, lub wnikania guza do oczodołu z zewnątrz koniecznym jest wykonanie dodatkowych badań obrazowych, np.: ultrasonografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego (2, 3).

W łagodnych nowotworach powiek, jak: brodawka wirusowa, rogowacenie łojotokowe, mięczak zakaźny, rogowiak kolczystokomórkowy, znamię skórne leczenie może polegać na wycięciu zmiany lub ablacji przy pomocy lasera. W nowotworach złośliwych, jak: rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy, rak gruczołu Meiboma leczenie polega na wycięciu zmiany z odpowiednim marginesem tkanek zdrowych (1). W przypadku niewielkich zmian typu raka podstawnokomórkowego za wystarczający przyjmuje się margines 3 mm, przy większych zmianach oraz w przypadku bardziej złośliwych nowotworów margines wynosi od 5 do 10 mm. Celem zwiększenia skuteczności leczenia, w niektórych ośrodkach na świecie wykonuje się śródoperacyjne badanie histopatologiczne. Może ono polegać na ocenie brzegów zamrożonego preparatu (stosowane najczęściej) lub poprzez stosowanie techniki Mohsa (chirurgii mikrograficznej) (2, 4, 5).

W naszym ośrodku badanie śródoperacyjne wykonywane jest wtedy, gdy w przypadkach nowotworów powiek, obejmujących przyśrodkowy kąt oka zachodzi podejrzenie zajęcia dróg łzowych. Wynik negatywny takiego badania daje szansę na zachowanie nienaruszonych dróg łzowych.

Rekonstrukcja tkanek w miejscu ubytku po wycięciu nowotworu powiek ma przede wszystkim zachować ich funkcję ochronną dla gałki ocznej i umożliwić zachowanie możliwości produkcji i rozprowadzania łez. Rekonstrukcja dróg łzowych może dodatkowo zapewnić zachowanie fizjologicznego kierunku spływu łez, co może znacznie poprawić komfort życia pacjenta po zakończeniu leczenia.

Zalecaną metodą leczenia nowotworów powiek jest chirurgiczne wycięcie zmiany z odpowiednim marginesem tkanek zdrowych i wykonanie ich jednoczasowej rekonstrukcji. W leczeniu należy wziąć pod uwagę unikalne cechy anatomiczne okolicy, tj.: minimalną grubość skóry, niewielką ilość podskórnej tkanki tłuszczowej, obecność tarczki i bliskość dróg łzowych. To powoduje, że właściwy dobór metody operacyjnej i rodzaj użytych tkanek przy planowaniu leczenia są bardzo ważne dla uzyskania zadowalającego wyniku ostatecznego. Innymi metodami leczenia przedstawionymi w dostępnej literaturze medycznej są: krioterapia i radioterapia. Krioterapia jest stosowana w niektórych ośrodkach ze względu na odporność kanalików łzowych na wymrażanie oraz w przypadkach, gdy chorzy nie wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne (6).

Ze względu na odmienność budowy anatomicznej metody rekonstrukcji aparatu ochronnego oka podzielono na dwie grupy: 1. obejmującą okolicę przyśrodkowego kąta oka, 2. okolicę powiek. W rekonstrukcji stosuje się różne techniki operacyjne, których cele są ściśle określone i są to: wytworzenie stabilnego brzegu powieki, zapewnienie odpowiedniego pionowego wymiaru powiek, wytworzenie gładkiej, pokrytej nabłonkiem powierzchni wewnętrznej, zapewnienie optymalnego wyglądu kosmetycznego i symetrii (7).

Rodzaj metody operacyjnej, jaką się posłużymy do rekonstrukcji zależy od tego, czy ubytek powieki jest niepełnej, czy pełnej grubości. W przypadku ubytku niepełnej grubości od wewnątrz (dotyczącego spojówki), możemy wykonać mobilizację spojówki z sąsiedztwa, przeszczep śluzówki z przedsionka jamy ustnej lub nosa. W przypadku ubytku niepełnej grubości od zewnątrz (dotyczy skóry, mięśnia okrężnego oka) można wykonać proste zeszycie tkanek, płat skórny, płat skórno-mięśniowy, przeszczep skóry pełnej grubości z powieki górnej zdrowego oka lub zza ucha. Tarczkę można odtworzyć poprzez zastosowanie przeszczepu chrzęstno-śluzówkowego, okostnowego, lub płata tarczkowo-spojówkowego.

Rekonstrukcja tkanek w ubytkach powiek pełnej grubości, w zależności od wielkości ubytku może być mniej lub bardziej skomplikowana. W małych ubytkach, tj. do 1/3 długości brzegu rzęsowego powieki, może polegać na prostym zeszyciu tkanek, z zachowaniem ciągłości ich warstw. W większych ubytkach nierzadko wymaga jednoczasowego łączenia technik, np. wykonania płata i przeszczepu śluzówki lub chrząstki. Opisano liczne techniki operacyjne. Przy wiotkiej skórze może okazać się wystarczające wykonanie kantolizy bocznej, czyli przecięcie więzadła bocznego operowanej powieki. Metoda ta znajduje zastosowanie szczególnie, gdy ubytek zlokalizowany jest w części środkowej lub bocznej powieki (ryc. 1). Przy większych ubytkach zaleca się metody, w których wykorzystuje się płaty, co przedstawiono na rycinach: płat Tenzel´a (ryc. 2), płat Mustarde´a (ryc. 3), płat Hughes´a (ryc. 4), płat mostowy Cutler-Beard´a (ryc. 5a, b). Dwie z ostatnich wymienionych metod są wykonywane w dwóch etapach. W etapie drugim, który wykonuje się po około 3 tygodniach uwalnia się zeszyte powieki (8, 9, 10, 11, 12, 13).

Techniki rekonstrukcyjne, których przykłady przedstawiono na rycinach są stosowane od lat z dobrym wynikiem zarówno funkcjonalnym, jak i estetycznym. Należy pamiętać o konieczności odtworzenia usuniętej tarczki. Jest ona konieczna do zapewnienia odpowiedniej sztywności powiece oraz przylegania do gałki ocznej. Do rekonstrukcji tarczki używa się fragmentu chrząstki przegrody nosa lub z ucha. W przypadku rekonstrukcji powieki dolnej przy użyciu płata mostowego można wykorzystać wąski pasek tarczki z powieki górnej, co daje bardzo dobry efekt bez upośledzenia funkcji zdrowej powieki.

Mimo znacznego rozwoju poszczególnych metod operacyjnych, do tej pory nie stworzono jednolitego, usystematyzowanego algorytmu postępowania odnośnie kolejności zastosowania i preferencji metod w zaopatrywaniu ubytków w obrębie powiek. Próbę taką podjęli autorzy z ośrodka uniwersyteckiego w Yale (4). W swoim opracowaniu podzielili okolice oka na pięć stref. Strefa I obejmuje powiekę górną, strefa II – powiekę dolną, strefa III – przyśrodkowy kąt oka, strefa IV – boczny kąt oka, strefa V oznacza obszar z innej strefy przekraczający poza ich zewnętrzną granicę (ryc. 6).

Wybór metody rekonstrukcyjnej był uzależniony od okolicy (strefy), w jakiej zlokalizowany był ubytek. W poszczególnych strefach autorzy zalecają stosowanie przedstawionych na obszernej rycinie metod operacyjnych (ryc. 7).

W strefie I w ubytkach niepełnej grubości do 50% powierzchni, zalecają zamknięcie ubytku poprzez plastykę miejscową w zakresie powieki górnej, a w przekraczających 50% pokrycie przeszczepem skóry z powieki górnej oka zdrowego. W ubytkach pełnej grubości do 25% długości brzegu rzęsowego – proste zeszycie z dodatkową kantolizą boczną. W ubytkach ponad 25% – płat spojówkowy lub przeszczep złożony zawierający chrząstkę i przylegającą do niej śluzówkę. W ubytkach ponad 75% – odwrócony płat z dolnej powieki.

W strefie II w ubytkach niepełnej grubości do 50% zaleca się zamknięcie ubytku tkankami przesuniętymi przyśrodkowo z okolicy bocznej, a w większych ubytkach, podobnie jak w strefie I wolnym przeszczepem skóry z powieki górnej oka zdrowego. Dopuszcza się zamkniecie większych ubytków niepełnej grubości w tej strefie płatem skórno-mięśniowym bocznie uszypułowanym z powieki górnej. W ubytkach pełnej grubości powieki dolnej do 50% stosuje się zeszycie wszystkich warstw z kantolizą boczną lub podobnie jak w ubytkach powyżej 50% dwuetapową operację sposobem Hughes´a. W ubytkach przekraczających 75% zaleca się stosowanie techniki Mustarde´a z równoczesnym użyciem przeszczepu złożonego śluzówkowo-chrzęstnego celem odtworzenia spojówki i tarczki.

W strefie III, która z uwagi na obecność dróg łzowych i aparatu więzadłowego jest najtrudniejszą do rekonstrukcji, we wszystkich przypadkach przed wycięciem nowotworu zaleca się wykonanie intubacji dróg łzowych cienkim silikonowym drenem. Ma to na celu zarówno kontrolę drożności jak i zmniejszenie szansy na ich jatrogenne uszkodzenie. W rekonstrukcji zaleca się na pierwszym miejscu płat skórno-mięśniowy z powieki górnej przyśrodkowo uszypułowany, w dalszej kolejności płat z gładyszki. Autorzy są zgodni, że ustawienie powiek w części przyśrodkowej jest zależne głównie od części tylnej więzadła przyśrodkowego mocowanego do tylnego grzebienia łzowego, z tego powodu nie ma konieczności rekonstruowania części przedniej.

W strefie IV zaleca się odtworzenie więzadła bocznego. Ubytek pozostałych tkanek może zostać zamknięty przy pomocy płata przesuniętego z policzka lub wolnego przeszczepu skóry.

W strefie V, która poza powieką obejmuje również skórę czoła lub policzka, stosuje się techniki w oparciu o lokalizacje w odpowiednich strefach I-IV poszerzone o większą masę tkanek z sąsiedztwa i dalszych okolic.

Płaty skórne z gładyszki, są stosowane w dalszej kolejności w przypadkach ubytków przyśrodkowego kąta oka i części sąsiadującej powieki górnej lub dolnej (strefa III). Dostarczają one większej ilości tkanek, ale charakteryzują się znaczną sztywnością wynikającą z grubości skóry na czole (4).

Jak wspomniano wcześniej rekonstrukcja tkanek tej okolicy z uwagi na występujące inne struktury jest technicznie najtrudniejsza. Autorzy opracowania z ośrodka w Yale, w przypadkach usuwania nowotworów tej lokalizacji wykonywali śródoperacyjną ocenę histopatologiczna preparatu mrożonego celem oceny radykalności zabiegu. W przypadkach, w których wraz z nowotworem usunięte zostało więzadło przyśrodkowe, wykonywano jego rekonstrukcję przy pomocy pętli drucianej (transnasal wiring). W przypadku wycięcia jedynie części przedniej więzadła przyśrodkowego, rekonstrukcji nie wykonywano. Takie postępowanie jest ogólnie przyjęte, gdyż ustawienie powiek w części przysrodkowej jest zależne głównie od części tylnej wiezadła przyśrodkowego przymocowanego do tylnego grzebienia łzowego (4, 5). W reknstrukcji usuniętej części powiek w tej lokalizacji na pierwszym miejscu zaleca się użycie płata skórno-mieśniowego z górnej powieki z uwagi na cienką i miekką skórę, jego „lekkość” oraz zdolność do szybkiego wgajania się. Zasięg tego płata jest duży i w razie koniecznosci może zostać w sposób wygodny zagięty, tak aby wypełnić dokładnie ubytek i wymodelować występujace w tym miejscu naturalne zagłębienie (ryc. 8). Autor uważa, że płat ten jest lepszy od stosowanych zazwyczaj plastyk z użyciem płatów podskórnie uszypułowanych V-Y, płatów z gładyszki, bocznie uszypułowanych płatów z powiek górnych i policzka. Płaty te są zbyt grube, przez co „ciężkie” a linie cięć przebiegają w poprzek jednostek estetycznych (4, 9).

Problemy, jakie powiawiać się mogą w okresie pooperacyjnym wynikają głównie z wadliwej rekonstrukcji wiezadła przyśrodkowego i upośledzenia drożności dróg łzowych.

W przypadku konieczności usunięcia dróg łzowych, przy braku możliwości wykonania śródoperacyjnej kontroli doszczętności wycięcia (intra), właściwym postępowaniem jest odstąpienie od jednoczasowej rekonstrukcji dróg łzowych. Odroczenie rekonstrukcji dróg łzowych do kolejnego etapu z uwagi na niepewną do końca radykalność zabiegu, nawet pomimo rutynowo stosowanej w leczeniu zmian lokalizacji strefy III metody Mohsa zalecają cytowani autorzy (2, 4).

W naszym materiale klinicznym oceniamy, że tylko w około 50 procentach przypadków niedoszczętnego wycięcia (obecne komórki nowotworowe w granicach cięcia chirurgicznego) zmian typu raka podstawnokomórkowego dochodzi do wznowy. Z tego powodu chorych z tej grupy nie kierujemy rutynowo do ponownej operacji, a jedynie w razie wznowy procesu nowotworowego. Podlegają oni podobnie jak inni chorzy regularnej kontroli onkologicznej. Zmiany typu raka płaskonabłonkowego opisane w badaniu histopatologicznym jako niedoszczętnie usunięte powinny być ponownie wycięte w okresie 2-3 tygodni.

W przypadku zmian typu raka podstawnokomórkowego nieusuniętych doszczętnie zlokalizowanych w przyśrodkowym kącie oka, zaleca się podczas wizyt kontrolnych szczególną i wnikliwą obserwację. Zwłaszcza, gdy do rekonstrukcji użyty był płat z czoła. Płat ten ze względu na grubość może opóźnić rozpoznanie powstającej pod nim wznowy, co może skutkować przejściem procesu chorobowego do wewnątrz oczodołu. Może to w skrajnych przypadkach doprowadzić do konieczności wykonania egzenteracji, co opisują autorzy na podstawie wyników przeprowadzonych badań w Australii. Okazało się, że w 84 procentach z 64 analizowanych przypadków guz wewnątrz oczodołu był wznową raka podstawnokomórkowego powieki, który nie został usunięty doszczętnie. Najczęstszą lokalizacją pierwotnie leczonego raka był przyśrodkowy kąt oka (56 procent). Tylko 15 procent zmian wewnątrz oczodołu była skutkiem pierwotnego rozrostu. Leczenie w 75 procentach przypadków polegało na egzenteracji. Radioterapię dodatkowo wykonano w przypadku stwierdzenia obecności komórek nowotworowych w granicach preparatu. W pozostałych wykonano wycięcie guza, lub wyłącznie radioterapię. Badanie histopatologiczne w ponad połowie przypadków wykazało postać naciekającą raka (infiltrative BCC), w 31 procentach morpheaform, pozostałe to guzkowa i powierzchowna. Przyjmuje się, że egzenteracja ma sens jedynie wtedy, gdy nie stwierdza się przerzutów odległych (2).

Przerzuty mogą dawać z tej lokalizacji czerniak, rak z gruczołu Meiboma i rak kolczystokomórkowy (6).

Zalecaną metodą leczenia nowotworów powiek jest ich wycięcie chirurgiczne z marginesem tkanek zdrowych z wykonaniem jednoczasowej rekonstrukcji. Najtrudniejszą w leczeniu jest zmiana zlokalizowana w okolicy przyśrodkowego kąta oka. Wykonywanie w tej lokalizacji śródoperacyjnego badania histopatologicznego oraz wnikliwej, regularnej kontroli pooperacyjnej w pierwszym roku po wycięciu radykalnym zmiany winno być obowiązującym postępowaniem. Należy mieć świadomość, że wznowa może w sposób podstępny szerzyć się pod normalnie wyglądającym płatem do wnętrza oczodołu, co w niektórych przypadkach może prowadzić do konieczności wykonania późniejszej egzenteracji.

W oparciu o dostępne publikacje dotyczące doboru właściwych technik rekonstrukcyjnych jesteśmy zgodni, że zastosowanie w celach rekonstrukcyjnych tkanek zbliżonych w wyglądzie i charakterze do miejsca biorczego jest bardzo ważne dla ostatecznego wyniku leczenia. Z tego względu na pierwszym miejscu powinny być użyte tkanki z okolicy powiek, a w dalszej kolejności z okolicy policzków lub czoła.

Najtrudniejszymi w leczeniu są nowotwory przyśrodkowego kąta oka. W rekonstrukcji ubytków tej okolicy zalecanym płatem, który powinien być możliwie często stosowany jest płat skórno-mięśniowy w powieki górnej przyśrodkowo uszypułowny. Należy mieć na uwadze konieczność odtworzenia aparatu więzadłowego powiek w przypadku jego usunięcia.

W przypadku usunięcia lub uszkodzenia dróg łzowych, w związku z leczeniem nowotworu okolicy powiek nie zaleca się wykonywania jednoczasowej rekonstrukcji dróg łzowych. Operacje tę można przeprowadzić w kolejnym etapie, w celu poprawy jakości życia chorego po upewnieniu się, że wykonana wcześniej operacja była w pełni radykalna i zostanie przeprowadzona w tkankach wolnych od nowotworu.