Syntetyczne substancje trwale wypełniające tkanki miękkie w postaci żeli lub zawiesin są dość rozpowszechnionym środkiem używanym do iniekcji w procedurach estetycznych w obrębie twarzy i innych okolic ciała. Uważane są za nietoksyczne i nieimmunogenne oraz chemicznie obojętne, a także praktycznie prawie nie powodujące powikłań.

Wskazania w procedurach estetycznych do iniekcji syntetycznych substancji trwale wypełniających tkanki miękkie istnieją wówczas, gdy w ich wyniku można uzyskać poprawę objawów będących powodem iniekcji, a ponadto w wyniku wyczerpującej rozmowy pacjenta z chirurgiem plastykiem/lekarzem wykonującym iniekcję, osiągnięto zgodę między oczekiwaniami pacjenta a możliwymi do uzyskania wynikami procedury iniekcji.

Przed zabiegiem należy zebrać wywiad, w razie wątpliwości przeprowadzić dokładne badania i konsultacje, aby wykluczyć objawy czy też choroby, które mogłyby mieć ujemny wpływ na wynik iniekcji. Dokumentacja fotograficzna jest konieczna, jak w przypadku jakiegokolwiek zabiegu o charakterze kosmetycznym/estetycznym. Już tylko profil psychologiczny powoduje eliminację ok. 10% pacjentów z kwalifikacji do iniekcji substancji trwale wypełniającej tkanki miękkie. Przed zabiegiem o takim charakterze pacjent powinien być poinformowany o tzw. całkowitym ryzyku zabiegu, na jaki się decyduje i do jakiego został zakwalifikowany. Z tego wynika tzw. zgoda poinformowana pacjenta na iniekcję substancji trwale wypełniającej tkanki miękkie.

Do podstawowych możliwych skutków niepomyślnych/powikłań procedury prawidłowo wykonanego zabiegu iniekcji syntetycznych substancji trwale wypełniających tkanki miękkie należy:

– reakcja zapalna (obrzęk, zaczerwienienie, ból) w miejscu/okolicy iniekcji,

– powiększenie lokoregionalnych węzłów chłonnych,

– nadmierne wypełnienie/uniesienie miejsca/okolicy iniekcji,

– powstanie guza/ziarniniaka w miejscu/okolicy iniekcji,

– powstanie zmian pigmentacji skóry w miejscu/okolicy iniekcji.

– stwardnienie/zwłóknienie/obrzęk/świąd tkanek w miejscu/okolicy iniekcji,

– infekcja/ropień tkanek w miejscu/okolicy iniekcji,

– reakcja uczuleniowa na nośnik roztworu iniekcyjnego (przede wszystkim w przypadku kolagenu).

Oczywiście istnieje też możliwość przy iniekcji takiej substancji trwale wypełniającej tkanki miękkie stworzenia warunków dla zachorowania pacjenta na wirusowe zapalenie wątroby typu B – jak przy każdej innej iniekcji.

Najczęściej wyróżnia się główne trzy typy substancji trwale wypełniających tkanki miękkie:

1. żele polimerowe (żel silikonowy, hydrożel poliakrylamidowy),

2. zawiesiny nierozpuszczalnych cząstek polimeru w płynie ulegającym wchłonięciu – [mikrokuleczki polimetyl-metakrylanu zawieszone w roztworze kolagenu (np. Arteplast, Artecoll)]; cząstki silikonu zawieszone w poliwinyl-pirolidonie (Bioplastique); cząsteczki hydroxyetylmetakrylanu/etylmetakrylanu [zawieszone w roztworze kwasu hialuronowego (DermaLive, DermaDeep)],

3. zawiesiny ulegających powolnej degradacji cząstek polimeru w płynie ulegającym wchłonięciu [mikrokuleczki kwasu polimlekowego w roztworze mannitolu i karbometoksycelulozy (New-Fill)] – jakkolwiek ta zawiesina nie jest rzeczywiście substancją trwale wypełniającą.

Żel silikonowy do iniekcji wprowadzony został po raz pierwszy w latach 60-tych ubiegłego stulecia (Dermagen, Dow Corning) i jest najlepiej znanym materiałem trwale wypełniającym tkanki miękkie (1). Cząstki silikonu mają znaczną tendencję do wywoływania reakcji zapalnej, pobudzania makrofagów, migracji do regionalnych węzłów chłonnych, wątroby i śledziony, powstawania zapalnie zmienionych guzów czy też tzw. „siliconoma” (2). Mechanizm tych reakcji nie jest dokładnie poznany, są one trudne do leczenia, zejściem ich w następstwie iniekcji żelu silikonowego są często trwałe zeszpecenia czy zniekształcenia, blizny w miejscu/okolicy iniekcji żelu silikonowego.

Występują różne typy żelu poliakrylamidowego dla iniekcji (Amazing Gel, Aqamid, Argiform, Bio-Alcamid, Bioformacryl, Formacryl, Interfall, Outline). Plastyczność żelów poliakrylamidowych jest podobna do żelu silikonowego, po wstrzyknięciach do około roku można obserwować reakcje infekcyjne w miejscu podania żelu, migracji tego żelu nie opisano, histologicznie daje on średniego stopnia reakcję na ciało obce, z małym włóknieniem bądź bez następczego włóknienia i z obecnością w niektórych miejscach po iniekcjach makrofagów i komórek typu ciała obcego (3).

Zawiesina (30-40 μm wielkości) cząstek polimetylmetakrylanu w roztworze kolagenu (Artecoll, Arteplast, Metacril, Profill) została wprowadzona do użycia w 1991 r. w Niemczech. Kolagen w tych produktach jest pochodzenia bydlęcego i samo to jest już potencjalnie alergogenne. Polimetylakrylan z kolei stosowany był od lat jako cement kostny i opisywano uprzednio przypadki kontaktowego zapalenia skóry chirurgów i instrumentariuszek nim się posługujących. Natomiast pojawienie się ziarniniaków lub zapalnie zmienionych guzów obserwowano do 6 lat od iniekcji tej zawiesiny (4). Etiologia tych zmian nie jest znana, lecz leczenie miejscowo podawanymi sterydami, w niektórych przypadkach było skuteczne (5).

Zawiesina (45-65 μm wielkości) cząstek polihydroksyetylmetakrylanu/etylmetakrylanu w kwasie hialuronowym (DermaLive, DermaDeep) była rozwijana we Francji i trafiła do Europy w roku 1998. Kwas hialuronowy do tego preparatu produkowany jest in vitro w ramach fermentacji bakteryjnej, natomiast polimer zastosowany w tym preparacie używany był wcześniej w chirurgii okulistycznej. Dużym problemem jest niekontrolowane włóknienie jakie może rozwinąć się po iniekcji tej zawiesiny, którego etiologia nie jest dobrze wyjaśniona, ale sterydy lub 5-fluorouracyl wstrzyknięty miejscowo może być w niektórych przypadkach skuteczny w leczeniu takiego powikłania (6). O ile nie ma kwalifikacji do takiej próby, bądź próba jest nieskuteczna stosuje się wycięcia zmian.

Zawiesina cząstek (100-600 μm wielkości) polimeryzowanego silikonu w roztworze poliwinylpyrrolidonu (Bioplastique) została wprowadzona w 1991 roku. Wielkość cząstek silikonu wyklucza fagocytozę ich przez makrofagi, skutkiem czego po iniekcji dochodzić może do miejscowej odpowiedzi na ciało obce zakończonej włóknieniem. Zmiany takie klinicznie objawiające się jako stwardnienie, guz czy obrzęk tkanek w miejscu/okolicy iniekcji leczone są wycięciem (7).

Zawiesina mikrokuleczek kwasu polimlekowego w roztworze mannitolu i karbometoksycelulozy (New-Fill) po wstrzyknięciu ma powodować efekt wypełniania poprzez reakcję na ciało obce, ostatecznie jednak kwas polimlekowy ulega degradacji i tym samym nie jest to substancja trwale wypełniająca, chociaż do takich często jest zaliczana. Natomiast stwardnienia, zwłóknienia czy zmiany zapalne po iniekcjach tej zawiesiny (New-Fill) – o ile do nich dojdzie – wycina się. W piśmiennictwie dostępnych jest niewiele prac opisujących skutki niepomyślne/powikłania po tym rodzaju substancji wypełniającej (8).

Wczesne skutki niepomyślne/powikłania iniekcji syntetycznych substancji trwale wypełniających tkanki miękkie takie jak ból, obrzęk, zaczerwienienie, zmiany pigmentacji skóry, nadmierne wypełnienie/uniesienie miejsca lub okolicy iniekcji są częste i ustępują samoistnie zazwyczaj w ciągu kilku dni do 2 tygodni od iniekcji, za wyjątkiem świądu, który może utrzymywać się kilka miesięcy (9).

Średnioterminowe skutki niepomyślne/powikłania iniekcji syntetycznych substancji trwale wypełniających tkanki miękkie są rzadkie, ich częstość określana jest na 0,1 do 0,5% (9, 10). Pojawiają się w miejscu iniekcji bądź okolicy iniekcji od 2 do 12 miesięcy od iniekcji, a klinicznie objawiają się guzem lub obrzękiem miejsca/okolicy iniekcji, następnie często powstaje przetoka, owrzodzenie, stwierdza się obecność ropy lub wstrzykniętej substancji trwale wypełniającej, zniszczenie tkanek i zniekształcające bliznowacenie (7, 9, 10). Możliwość występowania średnioterminowych skutków niepomyślnych/powikłań dotyczy iniekcji wszystkich syntetycznych substancji trwale wypełniających tkanki miękkie. Zresztą skutki niepomyślne/powikłania występują także po iniekcjach substancji czasowo wypełniających tkanki miękkie – nie występują one jednakże później niż do roku po iniekcji, są zatem tylko wczesne bądź średnioterminowe.

Późne skutki niepomyślne/powikłania iniekcji syntetycznych substancji trwale wypełniających tkanki miękkie powstają natomiast po latach (najwcześniej po roku) od iniekcji w postaci bolesnych nacieków, stwardnień bądź guzów zapalnych w miejscu/okolicy iniekcji powodujących zniekształcenie danej okolicy. Późne skutki niepomyślne/powikłania nie były opisywane jedynie po wstrzyknięciach hydrożelu poliakrylamidowego (guzy/nacieki zapalne, stwardnienia nie występują później niż w rok po iniekcji hydrożelu poliakrylamidowego). Późne skutki niepomyślne/powikłania po iniekcji innych substancji trwale wypełniających tkanki miękkie mogą pojawić się natomiast do 6 lat po iniekcjach tzw. żeli złożonych (np. Artecoll) i nawet do 28 lat po iniekcji żelu silikonowego.

Niektóre z późnych skutków niepomyślnych/powikłań iniekcji syntetycznych substancji trwale wypełniających tkanki miękkie ustępują samoistnie (2), niektóre leczono skutecznie miejscowo podawanymi w iniekcji sterydami (11), niektóre skutki niepomyślne/powikłania po wstrzyknięciach żelu silikonowego poddawały się leczeniu allopurinolem (12) i imiquimodem (13), większość z późnych i średnioterminowo występujących skutków niepomyślnych/powikłań po iniekcjach syntetycznych substancji trwale wypełniających tkanki miękkie jest usuwanych przez wycięcie chirurgiczne.

W przypadkach nie ustępujących samoistnie skutków niepomyślnych/powikłań po iniekcji syntetycznych substancji trwale wypełniających tkanki miękkie bądź po miejscowym drenażu i oczyszczeniu miejsca/okolicy po iniekcji w przypadku guzów/nacieków zapalnych metodą z wyboru aktywnego leczenia jest wycięcie bądź odsysanie takich zmian lub też miejscowe (ew. doustne) podawanie sterydów (z uwzględnieniem oczywiście ew. działań ubocznych długotrwałego leczenia sterydami), często w połączeniu z antybiotykiem lub niesterydowym lekiem przeciwzapalnym. Rozważana jest kwestia przewlekłych niewielkich infekcji jako możliwa przyczyna rozwoju guzów zapalnych/stwardnień/nacieków po iniekcjach syntetycznych substancji trwale wypełniających tkanki miękkie.

Krótki opis przypadków skutków niepomyślnych/powikłań po iniekcji syntetycznych substancji trwale wypełniających wraz z fotografiami.

I. Kobieta lat 54, przyjęta do oddziału chirurgii plastycznej dwukrotnie:

– po raz pierwszy hospitalizacja w 2007 r. l.ks.gł. 11491/2007 z powodu zapalenia skóry i tkanki podskórnej po wstrzyknięciu preparatu DermaLive przed 6 laty. Przed ok. 1,5 rokiem przed hospitalizacją stwardnienie i zaczerwienienie oraz obrzęk (w początkowym okresie także świąd) okolic, gdzie wstrzyknięto preparat (powieki dolne, zewnętrzne kąty obu oczu, lewy fałd nosowo-wargowy) (ryc. 1-4). W wywiadzie przebycie wzw B w 1975 r. i operacja paluchów koślawych w 2003 r. Wyniki badań dodatkowych w normie. Węzły chłonne lokoregionalne nie powiększone.

15.11.2007 r. wykonano: wycięcie zmian 2/3 powieki dolnej przyśrodkowego kąta oka lewego i na całej długości powieki dolnej oka prawego, wycięcie zmian policzka lewego, kantopeksja boczna obustronnie. W bad. hist. pat. nr 420713 widoczne drobiny ciał obcych otoczone odczynem z komórek wielojądrowych.

– hospitalizacja po raz drugi w 2008 r. l.ks.gł. 12693/2008 z powodu stwardnień guzkowych na dolnej granicy powiek dolnych i w zewnętrznych kątach obu oczu.

13.11.2008 r. wykonano: wycięcia zmian skórnych po wstrzyknięciu preparatu DermaLive, plastykę korekcyjną obu powiek dolnych.

Przebieg pooperacyjny obu zabiegów nie powikłany.

II. Mężczyzna lat 35, przyjęty do oddziału chirurgii plastycznej w 2007 r. l.ks.gł. 12349/2007 z powodu stanu zapalnego okolicy gładyszki i czoła oraz obu fałdów nosowo-wargowych po wstrzyknięciu preparatu DermaLive przed 4 laty w okolicę zmarszczek pionowych czoła i fałdów nosowo-wargowych obustronnie (ryc. 5-7). Rok przed hospitalizacją stwardnienie, zaczerwienienie i bolesność okolic, gdzie wstrzyknięto preparat. Dotychczas nie chorował poważnie. Wyniki badań dodatkowych w normie. Węzły chłonne lokoregionalne nie powiększone.

10.12.2007 r. wykonano: wycięcie zmian skórnych okolicy gładyszki, fałdów nosowo-wargowych obustronnie. Wynik bad. hist.-pat. nr 421379-421382: w wycinkach pobranych ze wszystkich nadesłanych fragmentów skóry obraz mikroskopowy podobny – w głębi skóry właściwej ziarniniaki z obecnością komórek wielojądrowych otaczających bezpostaciowe ciała obce. Miejscami zmiany sięgają do tkanki mięśniowej.

Przebieg pooperacyjny zabiegu nie powikłany.