Całkowita amputacja to najpoważniejsze uszkodzenie w grupie awulsyjnych urazów palca ręki obrączką (aupro), charakteryzujące się rozległymi zniszczeniami spowodowanymi wyrwaniem i zmiażdżeniem tkanek miękkich, zwłaszcza naczyń. Patomechanizm urazu jest znany i szczegółowo opisany (1). Amputacja jest następstwem zaczepienia obrączką o stały element podczas podskoku, zeskoku z wysokości lub przeskakiwania ponad ogrodzeniem (2). Poziom uszkodzenia układu kostno-ścięgnistego stanowi istotny czynnik prognostyczny (3). Uszkodzenia tak ważnych dla ruchu struktur jak bliższy staw międzypaliczkowy (PIP) i ścięgno powierzchownego zginacza palca (FDS) źle rokują dla funkcji całej ręki (3-5). Amputacje na obwód od przyczepu FDS dają większe szanse na zadowalający wynik czynnościowy. Aupro najczęściej ulegają pracujący fizycznie mężczyźni w trzeciej dekadzie życia (6). W pracy przedstawiam opis leczenia dwojga nastolatków, którzy doznali całkowitej amputacji po aupro w czasie sportowych zajęć w szkole. W tej grupie wiekowej i w takich okolicznościach amputacje palców obrączką zdarzają się wyjątkowo rzadko (2-6).

Przypadek 1. 15-letnia uczennica, I.D., w dniu 07.05.1992 roku, doznała całkowitej amputacji III palca prawej ręki w czasie zajęć wychowania fizycznego. Podczas przeskakiwania przez szkolne ogrodzenie w pogoni za piłką zaczepiła obrączką o siatkę i oskalpowała palec od połowy bliższego paliczka. W znacznie uszkodzonej kopercie tkanek miękkich zawarty był cały dalszy paliczek kostny. Odciętą część zawinięto w chusteczkę, a nastolatka wraz z matką zgłosiła się do rejonowej poradni chirurgicznej, gdzie chirurg polecił wyrzucić palec do kosza i zgłosić się do ośrodka prowadzącego ostry dyżur dla urazów ręki. Chora została przyjęta do Kliniki po dwóch godzinach od urazu. Ranę na palcu zaopatrzono wilgotnym opatrunkiem (ryc. 1A, B). Matka dziewczynki wróciła do poradni gdzie odzyskała oderwaną część palca, którą dostarczyła do szpitala. Replantację rozpoczęto po 12 godzinach od urazu po typowym przygotowaniu chorej i oderwanej części. Amputowaną kopertę tkanek nacięto podłużnie po łokciowej stronie. Dokładna inspekcja wykazała bardziej rozległe uszkodzenia tętnicy i nerwu po stronie nacięcia. Powierzchnie stawowe DIP nie miały uszkodzeń (ryc. 1C). Stabilizację paliczka dalszego wykonano pojedynczym metalowym grotem, a następnie przeprowadzono reinsercję dalszego przyczepu ścięgna głębokiego zginacza palca (FDP) szwem metalowym wg Bunnella. Tętnicę po łokciowej stronie odtworzono 5 centymetrowym przeszczepem odwróconej powierzchownej żyły pobranej z przedniej dalszej części przedramienia. Ciągłość jednej z żył na grzbietowej powierzchni palca uzyskano przez podwiązanie, odcięcie i przemieszczenie o około 2 centymetry na obwód jednego końca typowej żylnej arkady, biegnącej tuż przy ranie kikuta. Pasma boczne rozcięgna grzbietowego i nerwy dłoniowe pozostawiono do wtórnych rekonstrukcji. Rany zeszyto, a niewielką powierzchnię ranną grzbietu palca pokryto przeszczepem skóry (ps) pośredniej grubości pobranym ostrzem skalpela z łokciowej powierzchni przedramienia. Czas operacji 6 godzin 5 minut. Uzyskano szybkie zagojenie ran i całkowite przeżycie replantowanych tkanek. Po trzech miesiącach usprawniania wykonano rekonstrukcję nerwów dłoniowych własnych fragmentami nerwu łydkowego, umieszczając oba przeszczepy po promieniowej stronie palca tak, by nie uszkodzić odtworzonej wcześniej przeszczepem żylnym tętnicy. Po roku, celem korekcji przykurczu zgięciowego DIP wynoszącego 60° wykonano rekonstrukcję pasm bocznych przeszczepem ścięgna dłoniowego długiego (PL).

W badaniu kontrolnym, przeprowadzonym po czternastu latach od replantacji stwierdzono prawie pełen zakres ruchów replantowanego palca z deficytem wyprostu w DIP około 10° (total active movement – TAM wyniósł 245°), a dwupunktową rozdzielczość czucia (2PD) w przedziale 6-9 mm bez wrażliwości palca na zimno (ryc. 1D, E). Pacjentka pracuje jako księgowa, posługując się prawą ręką bez żadnych ograniczeń we wszystkich czynnościach pozazawodowych. Nie stwierdza zmniejszenia siły chwytu w porównaniu do lewej ręki.

Przypadek 2. 15-letni uczeń, M.W., bramkarz piłki nożnej, w dniu 12.09.2005 r. doznał całkowitej amputacji palca IV prawej ręki podczas szkolnego treningu (ryc. 2A). Przy zawieszaniu siatki na poprzeczce bramki podskoczył zaczepiając obrączką o metalowy hak. Oderwana część palca zawierała oskalpowane tkanki miękkie od połowy paliczka bliższego i dalszy paliczek kostny (ryc. 2B). Powierzchnia rozerwanego stawu wykazywała ubytek około 20% w tylno-przyśrodkowej części głowy paliczka środkowego (ryc. 2C). Chory został przyjęty do Kliniki po dwóch godzinach od urazu. Operowany doraźnie. W czasie wykonywania znieczulenia przewodowego opracowano brzegi rany i podłużnie nacięto kopertę amputowanych tkanek od łokciowej strony palca aż do paliczka dalszego. Wypreparowano tętnice i nerwy dłoniowe oraz dwie żyły od strony grzbietowej. Ich inspekcja wykazała rozległe rozdarcia i pęknięcia błony wewnętrznej. Wycięto uszkodzone części obu tętnic. Z przedniej powierzchni przedramienia pobrano dwa przeszczepy żylne, którymi po odwróceniu, odtworzono ciągłość obu tętnic dłoniowych własnych (długość przeszczepów 25 i 16 milimetrów). Pojedynczym przeszczepem żylnym kształtu H przywrócono ciągłość dwóch żył powierzchownych. Ze względu na wiek chłopca i zachowanie prawidłowej długości palca, mimo znacznego ubytku powierzchni stawowej nie usztywniano stawu DIP ani nie stosowano żadnej stabilizacji paliczka dalszego. Przeprowadzono reinsercję FDP III, zbliżono końce pasm bocznych, a nerwy zeszyto epineuralnie. Ranę po łokciowej stronie pokryto przeszczepem skóry pośredniej grubości pobranym obok miejsca dawczego przeszczepów żylnych. Czas operacji 8 godzin. Replantowane tkanki przeżyły w całości.

W badaniu kontrolnym, przeprowadzonym po trzech latach od replantacji stwierdzono pełen zakres ruchu w stawie PIP (0-115°), nawet nieco większy niż w sąsiednich palcach i brak czynnego ruchu w stawie DIP z rotacją łokciową dalszego paliczka około 25° (ryc. 2D, E). TAM- 205° (ryc. 2F, G). 2PD 8-12 milimetrów nieco lepsza po łokciowej stronie palca. Nietolerancja zimna występuje tylko przy temperaturze poniżej 0°C. Chory nie widzi potrzeby poprawy ustawienia paliczka dalszego i odzyskania ruchu w stawie DIP. Prawą ręką wykonuje wszystkie codzienne czynności bez ograniczeń. Nie zauważył zmniejszenia siły chwytu w porównaniu z lewą ręką. Nadal bardzo intensywnie gra w piłkę nożną na dotychczasowej pozycji bramkarza. Został wytypowany spośród wielu kandydatów i spędził rok w hiszpańskim klubie piłkarskim. Rokowania, co do jego dalszej kariery sportowej są bardzo optymistyczne.

Przeciętny człowiek noszący obrączkę czy pierścionek nie ma żadnej świadomości ryzyka wystąpienia aupro, jako przypadkowego zdarzenia. Uraz powstaje tak szybko, że zwykle poszkodowany nie odczuwa bólu. Chory przez kilka następnych sekund może sobie nie zdawać sprawy z już dokonanej całkowitej amputacji. Przekonaliśmy się o tym wypytując poszkodowanych, którzy trafili do Kliniki po takim urazie, jak i prowadząc wiele pozazawodowych rozmów. Informacje podawane przez środki masowego przekazu o możliwości wystąpienia aupro i jego skutkach, trafiają do odbiorców bardzo rzadko, zwykle jako ciekawostka i nie mogą mieć istotnego znaczenia w społecznej edukacji. Przykładem może być transmisja z Mistrzostw Świata 2009 w piłce ręcznej odbywających się w Chorwacji, w czasie której komentator telewizyjny relacjonował, że jeden z reprezentantów tego kraju Ivan Čupič, grający na pozycji prawoskrzydłowego, na kilka miesięcy przed rozgrywkami doznał amputacji palca z powodu aupro. Mimo podjętej replantacji, nie udało się uratować IV palca lewej ręki. Brak jakiejkolwiek wiedzy skłonił nas do zorganizowania telewizyjnego programu informacyjnego o ogólnokrajowym zasięgu, przede wszystkim celem profilaktyki przez przedstawienie okoliczności takiego urazu, ale również, by pokazać możliwości leczenia i odległe wyniki rewaskularyzacji i replantacji palców urwanych obrączką (7). Częstość wystąpienia aupro określone zostało przez Lascara i wsp. na 300 przypadków rocznie w 60 milionowej populacji uprzemysłowionego kraju. Taki uraz dwukrotnie częściej zdarza się poza pracą (8). Notowany jest rzadziej u nastolatków niż w innych dekadach życia, a odsetek w tej grupie oceniano w przedziale 0-16% (2-6). Może dotyczyć każdego palca ręki, zdecydowanie najczęściej palca IV, następnie palca małego i środkowego, rzadko kciuka i wskaziciela (1, 9). Uszkodzenia dwóch lub więcej palców obrączkami opisywane są wyjątkowo (10). Z tych szacunkowych danych wynika, że w Polsce corocznie znacząca liczba ok. 200 poszkodowanych, w tym kilkudziesięciu nastolatków, potrzebuje specjalistycznej pomocy celem właściwego zaopatrzenia palców po aupro. Wiadomo, że niektóre grupy zawodowe tj. kierowcy dostawczych samochodów, magazynierzy i pracownicy fizyczni są częściej narażeni na taki uraz (4, 11). Opisane są pojedyncze uszkodzenia palców obrączką u żołnierzy na polu walki (12). W kilku szerszych opracowaniach na temat aupro rzadko wspomina się o takich zdarzeniach w trakcie uprawiania sportu. Zwykle poszkodowanymi byli instruktorzy lub dorośli w trakcie rekreacyjnej gry w koszykówkę czy siatkówkę (2). Jedynie amatorzy – bramkarze piłki nożnej, zwłaszcza ci niskiego wzrostu, są częściej narażeni na amputacje palców obrączką przy zawieszaniu siatki na haki umiejscowione na poprzeczce bramki. Opis trzech poszkodowanych młodych mężczyzn, w tym dwóch nastolatków w takich okolicznościach podali Scerri i Ratcliffe (13). Niestety w obu całkowitych amputacjach nie podjęto replantacji, a u najmłodszego 15-letniego chłopca z niecałkowitą amputacją palca, skrócono paliczek środkowy i wykonano usztywnienie stawu DIP. Uzyskano przeżycie replantowanych tkanek, wykonując szew jednej tętnicy i dwóch żył, lecz mimo pierwotnej naprawy obu nerwów nie udało się uzyskać 2PD poniżej 15 mm. Identyczny mechanizm urazu z całkowitą amputacją palca wystąpił u jednego z prezentowanych w tej pracy nastolatków.

W dotychczasowych publikacjach, spośród wielu czynników mogących mieć wpływ na przeżycie (poziom urazu, rozległość strefy zniszczenia naczyń, rodzaj rekonstrukcji naczyniowych) i na końcowy wynik czynnościowy, nie zwracano specjalnej uwagi na uszkodzenia powierzchni stawowej stawu DIP, koncentrując się na okolicy stawu PIP, na poziomie którego amputacja była i nadal jest uznawana za przeciwwskazanie do replantacji (3-6, 8). W ostatnich doniesieniach doceniono rolę poważnych uszkodzeń chrząstki i ubytków powierzchni każdego ze stawów międzypaliczkowych oraz ich wpływu na TAM palca (14, 15).

U obu leczonych nastolatków amputacja przebiegała na tym samym poziomie, jednak u dziewczyny chrząstka stawu DIP pozostała nieuszkodzona. Dało to wymierny efekt w końcowym wyniku czynnościowym. Porównując TAM obu nastolatków różnica wyniosła aż 40°. Jest to dowód potwierdzający tezę, wbrew wcześniejszym opiniom (3), że istotnym czynnikiem rokowniczym dla uzyskania dobrego zakresu ruchu nie jest amputacja palca z izolowanym rozerwaniem stawu, lecz uszkodzenie i ubytek jego chrząstki stawowej (14, 15). Usztywnienia tego stawu wielokrotnie wykonywano zbyt rutynowo, gdy poziom uszkodzenia przebiegał przez staw lub złamanie paliczka znajdowało się w jego pobliżu, co potwierdza się w większości doniesień (2, 3, 5, 6). Wycinając staw i przystawowy fragment paliczka wyraźnie skracano palec, zyskując na długości naczyń, uszkodzonych na pewnym odcinku, by po wycięciu tego zniszczonego fragmentu zeszyć końce bez użycia kłopotliwych przeszczepów żylnych (3, 6, 13, 16). Rola przeszczepów żylnych w osiąganiu lepszych wyników również została doceniona i liczba leczonych chorych z ich użyciem stopniowo wzrasta (16-20). W związku z tym poprawiają się też wyniki przeżycia (2, 6, 16-20). Całkowite amputacje stanowią około 30-50% wszystkich aupro, a po dyskwalifikacji 10-15% chorych, odsetek przeżycia u pozostałych mieści się przy dużym liczebnie materiale w przedziale 66,7-79% (1, 3, 6). W mniejszych grupach leczonych, gdzie chętniej używano żylnych przeszczepów wyniki są jeszcze lepsze, osiągając 85,7-100% powodzeń (16-20). Oddzielny problem stanowi odtworzenie czucia w obwodowej części palca. Pierwotne naprawy nerwów w postaci bezpośredniego szwu nie zawsze przynoszą zadowalające wyniki (2, 6). W bardzo obwodowych uszkodzeniach u młodych ludzi pełniej następuje samoistna reinerwacja (nastolatek), a przy bliższych uszkodzeniach i wyrwaniu nerwów z pni, przeszczepy pełnej czy niepełnej grubości nerwu łydkowego są skutecznym rozwiązaniem (nastolatka) (20). W literaturze rzadko wspomina się o wtórnych naprawach ścięgien, zwykle o ich uwolnieniu z otaczających zrostów (tenolizie). Rozwiązanie zaproponowane u nastolatki jest unikatowe, a bardzo dobry wynik czynnościowy po kilkunastu latach od rekonstrukcji pasm bocznych przeszczepem ściegna PL spełnił oczekiwania (20). Pomijając wiele różnych czynników mogących mieć wpływ na ostateczny wynik replantacji, w najpoważniejszych publikacjach podejmujących problematykę aupro podkreśla się, że najważniejsze dla rokowania i funkcji jest doświadczenie operatora. Sugerowane zmiany w budowie obrączek, które osłabiłyby zwartość metalowego pierścienia i zapobiegły poważnym urazom palca, nie tylko u dzieci, nie zostały spopularyzowane (21, 22). Propozycje pierwotnego pokrywania odsłoniętych ścięgien i kości tkankami miękkimi z innych amputowanych lecz zdyskwalifikowanych od naprawy palców (23) lub wolnymi płatami z odległych okolic ciała są stopniowo wprowadzane, ale nie dają tak dobrych wyników kosmetycznych (8, 24-27). Pozostaje tylko udana replantacja, jako pierwsza i ostatnia możliwość uzyskania normalnego wyglądu i funkcji ręki.

1. Replantacje, nawet po całkowitej amputacji palca z powodu aupro mogą dać zaskakująco dobre wyniki kosmetyczne i czynnościowe.

2. Jedynym ograniczeniem funkcji palca jest zniszczenie chrząstek stawów międzypaliczkowych, zwłaszcza bliższego stawu PIP.

3. Stosowanie przeszczepów żylnych w rekonstrukcji tętnic i żył znacznie poprawiło przeżycie replantowanych tkanek.

4. Wskazane są dalsze działania profilaktyczne wśród młodzieży szkolnej uprawiającej sport, zwłaszcza gry zespołowe, by zapobiec aupro.