Ciężkie oparzenie jest chorobą ogólnoustrojową. Skutki jego nie ograniczają się tylko do skóry i przylegających tkanek, ale objawiają się zmianami morfologicznymi i czynnościowymi wielu narządów wewnętrznych, takich jak: wątroba, nerki, płuca, przewód pokarmowy, ośrodkowy układ nerwowy. Oparzenie jest również przyczyną:

– głębokich zaburzeń metabolicznych – hiperglikemia oraz zwiększony katabolizm białkowy i lipidowy,

– zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej – kwasica metaboliczna o złożonej etiologii wywołana utratą zasad, niedotlenieniem tkanek oraz niewydolnością nerek,

– zaburzeń regulacji hormonalnej – wzrost wydzielania insuliny, glukagonu, glikokortykosteroidów, adrenaliny, noradrenaliny.

W świetle tych wszystkich wymienionych zmian metabolicznych, strukturalnych i czynnościowych w pełni uzasadniony jest termin choroba oparzeniowa. Stan ten wymaga zwykle długotrwałego, intensywnego leczenia i rehabilitacji.

Oparzenie jest jednym z najtrudniejszych do leczenia urazem. Koszty leczenia oparzeń są niezwykle wysokie, wynoszą średnio 23 000-34 000 USD.

W USA, gdzie zdarza się ok. 1 000 000 oparzeń rocznie z czego 50 000 jest hospitalizowanych w 150 ośrodkach, liczba zgonów wynosi ok. 5500 rocznie.

Najczęściej są to oparzenia:

– płomieniem – kończyn górnych, głowy i karku oraz szyi;

– chemiczne – bardzo ważne pamiętać o tym, że czynnik taki może penetrować i uszkadzać tkanki bardzo długo po oparzeniu. Dlatego należy stosować przemywanie rozcieńczonym:

a) kwasem, jeśli oparzenie było ługiem,

b) zasadą, jeżeli oparzenie było stężonym kwasem.

Oparzonego należy jak najszybciej usunąć z miejsca wypadku (pożaru), wskutek czego unika się zwiększenia rozległości i głębokości ran oparzeniowych. Segregację ofiar oparzenia inhalacyjnego i zatrucia dymem przedstawia tabela 1.

Jeżeli wypadek nastąpił w pomieszczeniu zamkniętym, zapobiega to także uszkodzeniu płuc dymem lub parami. Należy zawsze pamiętać, że przegrzanie tkanek nie kończy się z chwilą usunięcia oparzonego z miejsca pożaru, lecz postępuje dalej i w końcu może doprowadzić do ciężkich uszkodzeń głębiej położonych tkanek i narządów. Należy, w miarę możliwości, dążyć do jak najszybszego oziębienia oparzonych miejsc.

Udzielając pomocy oparzonemu na miejscu wypadku należy pamiętać o tym, że ratujący może być narażony na działanie różnych substancji, płynów ustrojowych i krwi. Dlatego powinien być odpowiednio ubrany (fartuch, rękawiczki, okulary ochronne). Oparzonemu należy zdjąć wszystko, co może powodować dalsze uszkodzenia (pierścionki, zegarek, paski, naszyjniki), mogą one zatrzymywać ciepło i przy obecności obrzęku powodować lub nasilać niedokrwienie.

Transport powinien odbyć się jak najszybciej, jeżeli odległość przekracza ± 80 km (godzinę jazdy samochodem) najlepiej helikopterem.

UWAGA! nie należy chorych owijać w folię, gdyż utrzymywanie ciepła nie jest korzystne!

W czasie transportu:

1. Wlew płynów.

2. Cewnik w pęcherzu.

3. Zgłębnik nosowo-żołądkowy.

4. Tlen lub intubacja, jeżeli inhalacja dymów.

5. Utrzymywanie temperatury w odbytnicy ok. 38°C.

6. Bez możliwości wspomagania oddechu nie stosować opioidów.

Oparzony powinien znaleźć się w ośrodku oparzeń, gdy:

– powierzchnia oparzenia wynosi 10% II° i III° u dzieci <10 lat i dorosłych> 50 lat;

–> 20% II°b, niezależnie od wieku;

–> 10% III°, niezależnie od wieku;

– chemiczne – twarzy, rąk, stóp, genitalii;

– elektryczne – niezależnie od powierzchni;

– mieszane urazy (uraz + oparzenie);

– wziewne i u oparzonych z przewlekłymi chorobami.

Korzystne działanie oziębiania stwierdzono nawet po rozpoczęciu jego stosowania w 2-3 godziny po wypadku. Dlatego, jeśli nie można oziębić chorego na miejscu wypadku, warto to zrobić zaraz po przyjęciu do szpitala. Najprostszym sposobem oziębienia jest zanurzenie chorego w wannie z chłodną (20-27°C) wodą lub, jeśli to możliwe, umieszczenie go pod natryskiem. W mniej rozległych oparzeniach wystarcza polewanie uszkodzonego miejsca wodą (np. z kranu). Okładanie lodem, jest mniej skuteczne, gdyż nadmiar ciepła nie jest tak dobrze odprowadzany, jak pod bieżącą wodą lub w wannie.

W oparzeniach chemicznych należy rany zmyć słabym roztworem o odczynie alkalicznym w przypadku mocnych kwasów (np. roztworem amoniaku lub sody oczyszczonej), a słabym kwasem w przypadku mocnych zasad (np. roztworem kwasu cytrynowego lub octowego albo bardzo rozcieńczonym – 0,01 mol/l – kwasem solnym).

Największa śmiertelność występuje u oparzonych w wieku podeszłym.

1. Częściej chorzy ci mają zmiany i zaburzenia w zakresie układu oddechowego i krążenia.

2. Skóra jest wiotka i cieńsza, co zwiększa możliwość wystąpienia głębszych oparzeń po takim samym urazie, niż u młodych, a także zmniejsza możliwość zastosowania przeszczepów z własnej skóry.

3. Gojenie jest wolniejsze z powodu wolnej proliferacji naskórka.

Zaburzenia oddechowe w oparzeniach

Ryzyko zgonu u oparzonych zwiększają:

1. Wiek chorego.

2. Rozległość oparzeń.

3. Obecność uszkodzenia płuc (wziewanie par i gazów).

4. Obecność przewlekłych chorób (krążenia oddychania).

5. Otyłość.

6. Alkoholizm lub narkomania.

7. Współistnienie innych urazów (np. wypadek samochodowy, urazy tępe).

Bardziej rozległe oparzenia zwiększają możliwość uszkodzenia płuca (inhalacji dymów i par); szczególnie często występuje to u ludzi starszych, gdyż większość z nich ulega oparzeniu w pomieszczeniu zamkniętym (mieszkanie).

Wskazania do natychmiastowej intubacji:

1. Niewydolność krążenia.

2. Niewydolność oddechowa (niedrożność dróg oddechowych, bezdech).

3. Depresja OUN, objawy zatrucia.

4. Oparzenia – hipowolemia – 60% powierzchni ciała.

5. Oparzenia głowy, szyi i karku.

Najlepszą metodą oceny układu oddechowego jest wykonanie bronchofibroskopii.

Pomocne mogą być: RTG klatki piersiowej i badanie równowagi kwasowo-zasadowej oraz utlenowanie krwi. Te badania powinny być w najcięższych przypadkach wykonywane co 6 godzin.

Możliwość oparzenia dróg oddechowych i płuc mogą wystąpić, gdy stwierdza się:

1. Oparzenie twarzy i włosów w nozdrzach.

2. Obrzęki i zaczerwienienie, obecność sadzy w krtani i tchawicy podczas laryngoskopii.

3. Zmiany w badaniu bronchoskopowym.

4. Po podłączeniu do respiratora – nieprawidłowa pętla przepływ – objętość.

5. Zwiększenie zredukowanej Hb przy zatruciu CO> 15%.

6. UWAGA!!! – RTG klatki i badanie gazometryczne może być prawidłowe.

7. UWAGA!!! Nawet przy zatruciu CO, PaO₂ może być prawidłowe lub nawet wyższe (przy stosowaniu tlenoterapii).

W oparzeniach twarzy płomieniem dochodzi do tzw. oparzenia dróg oddechowych.

Chorego, u którego podejrzewamy uszkodzenie płuc należy bacznie obserwować, gdyż często po usunięciu go z miejsca pożaru, podaniu tlenu i leków przeciwbólowych objawy duszności ustępują i we wczesnym okresie pobytu w szpitalu obserwuje się niejednokrotnie prawidłową lub nieznacznie zaburzoną czynność oddechową. Prawdopodobnym wytłumaczeniem tego zjawiska jest fakt równoczesnego uszkodzenia końcowych odcinków dróg oddechowych i mikrokrążenia płucnego, czyli wyłączenie z wymiany gazowej całego obszaru płuca. W takiej sytuacji nie dochodzi do zaburzenia stosunku przepływu płucnego do wentylacji i niedotlenienia krwi tętniczej. Ocena czynności oddechowej płuc jest w tych warunkach często zawodna i myląca. Nie ma zaburzeń hemodynamicznych, a prężność gazów we krwi tętniczej jest prawidłowa. W badaniach doświadczalnych stwierdzono, że po termicznym uszkodzeniu płuc psa nie występują żadne istotne zaburzenia czynności krążenia i oddychania, natomiast wykonane za pomocą izotopów radioaktywnych pomiary współczynnika przepuszczalności naczyń płucnych i objętości wody pozanaczyniowej w płucach wykazały znaczne zwiększenie obu tych parametrów (o ponad 30%) oraz szybkie narastanie śródmiąższowego obrzęku płuc już w 15 minut po oparzeniu.

Użyto określenia „tak zwanego”, gdyż ze względu na skurcz głośni i ochładzające działanie powietrza na górne drogi oddechowe oraz jego małe przewodnictwo ciepła rzadko dochodzi do oparzenia tchawicy, oskrzeli i tkanki płucnej. Uszkodzenia tego rodzaju są częstsze w oparzeniach parą wodną, która może przenosić 200-krotnie więcej ciepła niż powietrze.

Jednak niezależnie od rodzaju czynnika termicznego, opatrzenie twarzy i górnych dróg oddechowych z powodu szybko powstającego obrzęku stwarza ogromne niebezpieczeństwo powikłań oddechowych (ryc. 1, 2).

Groźna niewydolność oddechowa często pojawia się w późniejszym okresie, w miarę przetaczania dużych objętości płynów i narastania obrzęku. W takich oparzeniach należy jak najszybciej i bardzo dokładnie skontrolować zawartość jamy ustnej, usunąć wszystkie ciała obce (protezy zębowe) i sprawdzić stopień zniszczenia błon śluzowych gardła i nosa (np. zwęglenie włosów przedsionka nosa). Jeżeli stwierdza się oparzenie III° twarzy, szyi i górnej części klatki piersiowej, istnieje możliwość znacznego uszkodzenia górnych odcinków dróg oddechowych. Pojawienie się świstu krtaniowego (stridor), odkrztuszanie bardzo ciemnej plwociny (sadza) i suchy, metaliczny kaszel mogą świadczyć o oparzeniu tchawicy i oskrzeli, choć przy oparzeniu płomieniem zdarza się to niezwykle rzadko. W takich przypadkach dobrze jest wykonać wziernikowanie oskrzeli i ocenić, czy i w jakim stopniu została uszkodzona tchawica lub oskrzela. Jak najszybciej należy zdecydować o intubacji dotchawiczej chorego. W późniejszym bowiem okresie może być ona nie do wykonania z powodu narastania obrzęku.

U zwierząt stwierdzono, że przepływ krwi przez oskrzela wzrasta 10-20 razy, co można tłumaczyć szybkie powstawanie obrzęku dróg oddechowych.

Zwiększa się znacznie liczba makrofagów, co stwierdzono wykonując płukanie oskrzeli. Z tych makrofagów uwalniają się potężne substancje o działaniu chemotaksycznym, które inicjują sekwestrację granulocytów obojętnochłonnych oraz zwiększają ilość rodników tlenowych i proteaz.

W badaniach u chorych stwierdzono duży wzrost przestrzeni martwej, co może tłumaczyć znacznym skurczem naczyń i zmniejszeniem przepływu płucnego, później zmniejsza się wentylacja, gdyż dochodzi do skurczu oskrzelików. Badania kliniczne wykazały również, że objętość wody pozanaczyniowej w płucach wzrasta we wczesnym okresie leczenia choroby oparzeniowej. Szybka intubacja i oddech kontrolowany z umiarkowanym (0,294-0,49 kPa + 3-5 cm H₂O PEEP – ciśnienie dodatnie przy końcu wydechu) są teraz znacznie częściej stosowane bez oczekiwania na pojawienie się zaburzeń oddechowych.

Natomiast z całą pewnością stwierdzono, że nie należy podawać kortykosteroidów, gdyż po ich zastosowaniu śmiertelność w okresie późniejszym jest 4 razy większa. Badania kliniczne (chorzy randomizowani – podwójna ślepa próba) wykazały, że stosowanie kortykosteroidów zwiększa śmiertelność z powodu zakażenia. Zasadniczą przyczyną śmiertelności w oparzeniach są uszkodzenia wielonarządowe, do których dochodzi w następstwie zakażeń.

Odporność tkankowa i komórkowa w zwalczaniu zakażeń i gojeniu ran oparzeniowych odgrywają najistotniejsza rolę. Fibronektyna i opsoniny są coraz powszechniej stosowane, również coraz częściej stosuje się plazmaferezę w celu usunięcia substancji o działaniu toksycznym. Szczepionki mają także ważne znaczenie. Konieczne jest jak najwcześniejsze stosowanie powierzchniowo środków przeciwbakteryjnych, natomiast antybiotyków dopiero na podstawie posiewów.

Na podstawie analizy bardzo dużych grup chorych stwierdzono, że śmiertelność w przypadkach oparzeń górnych dróg oddechowych zmniejsza się o ponad 50% z chwilą zaniechania wykonywania tracheostomii. Wiąże się to z mniejszą możliwością występowania bakteryjnych powikłań płucnych.

Znacznie groźniejsze są uszkodzenia płuc dymami i parami powstającymi w wyniku spalania różnych organicznych i nieorganicznych związków chemicznych, gdyż początkowo są one bezobjawowe.

W zasadzie każdy chory, który doznał oparzenia w pomieszczeniu zamkniętym i przebywał w nim ponad 5 minut, może mieć uszkodzone płuca.

Najbardziej uszkadzają płuca związki azotu (N₂0) lub siarki (SO₂). W obecności wody powstają z nich kwasy, które są bardzo toksyczne i chemicznie uszkadzają tkankę płucną. Dymy powstające ze spalania różnych materiałów z reguły zawierają te związki, a także aldehydy. W stężeniu 5,5 ppm tak znacznie uszkadzają one tkankę płucną, że śródmiąższowy obrzęk płuc powstaje już w czasie kilku sekund. Obecność benzenu w dymach jest szczególnie niebezpieczna, gdyż działa on znieczulająco na drogi oddechowe i znosząc odruchy obronne (skurcz oskrzeli) ułatwia przedostanie się związków toksycznych do końcowych odcinków układu oddechowego, tj. oskrzelików, pęcherzyków płucnych, a nawet włośniczek. Związki te z krwią przedostają się do innych obszarów ustroju i uszkadzają wiele ważnych dla życia narządów.

Duże stężenie wymienionych związków lub dłuższy czas działania ich mniejszych stężeń doprowadza – wskutek uszkodzenia końcowych odcinków dróg oddechowych – do wystąpienia obrzęku okołopęcherzykowego lub okołonaczyniowego. W tych warunkach bardzo szybko zostaje zniszczony surfaktant i prawie natychmiast pojawia się rozsiana niedodma płuc. Spostrzeżenia te potwierdzają badania pośmiertne zmarłych wcześnie po oparzeniu.

Niestety wyniki badań klinicznych są bardzo niejednoznaczne, gdyż często po usunięciu chorego z miejsca pożaru, podaniu tlenu i leków przeciwbólowych ustępują objawy duszności. We wczesnym okresie pobytu w szpitalu obserwuje się niejednokrotnie prawidłową lub nieznacznie zaburzoną czynność oddechową. Prawdopodobnie zjawisko to można wyjaśnić faktem równoczesnego uszkodzenia końcowych odcinków dróg oddechowych i mikrokrążenia płucnego, wyłączenia z wymiany gazowej całego obszaru płuc, przez co nie dochodzi do zaburzenia stosunku przepływu płucnego do wentylacji i niedotlenienia krwi tętniczej. W tych warunkach ocena czynności oddechowej płuc jest często zawodna i myląca. Bardzo często nie stwierdza się też żadnych lub niewielkie zaburzenia hemodynamiczne i prawidłową prężność gazów we krwi tętniczej.

Oparzonym z uszkodzonymi płucami nie należy przetaczać innych płynów poza krystaloidami, gdyż płyny nawet o tak dużej cząsteczce, jak dekstran czy albuminy z łatwością przenikają przez uszkodzoną ścianę naczynia, pociągając za sobą wodę (np. 1 g dekstranu pociąga za sobą 20 g wody).

Z chwilą przywrócenia ciągłości śródbłonka naczyń płyny koloidowe nie są w stanie przeniknąć z powrotem do przestrzeni wewnątrznaczyniowej i wtedy śródmiąższowy obrzęk płuc utrzymuje się bardzo długo. Krystaloidy – płyny o małej cząsteczce, co prawda w większym stopniu niż koloidy przenikają do przestrzeni pozanaczyniowej – ale z łatwością mogą nawet po przywróceniu ciągłości śródbłonka naczyń przeniknąć ponownie do przestrzeni wewnątrznaczyniowej.

Zatrucie tlenkiem węgla i cyjankami (tab. 2)

Zatrucie CO

Wiąże się z HB łatwiej niż O₂. W zależności od stężenia HbCO obserwuje się:

0-15% bez objawów klinicznych,

15-20% ból głowy,

20-40% nudności, zaburzenia orientacji, zmęczenie,

40-60% halucynacje, zaburzenia krążenia,

> 60% zaburzenia psychiczne, samoistne oddawanie moczu i stolca, śmierć.

Leczenie w szpitalu: 100% – O₂ ewentualnie wspomaganie krążenia (aminy) leczenie respiratorem, oddech kontrolowany, komora hiperbaryczna.

Zatrucie cyjankami (tab. 3)

Powstają ze spalania syntetyków np. poliuretanów

Doprowadza ono do niedotlenienia komórek bloku jak fosforylację oksydatywną.

Objawy to: depresja oddechu, drgawki, kwasica metaboliczna.

Leczenie – 100% O₂, oddech kontrolowany, leki przeciwdrgawkowe, tiosiarczan 12,5 mg, u dzieci 1,6 mg/kg, azotan sodu 300 mg, 0,33 mg/kg.

Podsumowując, u oparzonych we wstrząsie z zaburzeniami oddechowymi należy:

1. Ustalić, czy nie występują uszkodzenia górnych dróg oddechowych.

2. Wykonać, jeżeli to możliwe, wziernikowanie oskrzeli.

3. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek uszkodzeń i obrzęku krtani chorego zaintubować. Nie należy wykonywać tracheostomii.

4. W oparzeniach, podczas których chory przebywał w pomieszczeniu zamkniętym, trzeba zawsze brać pod uwagę możliwość uszkodzenia płuc przez dymy i pary oraz powstanie śródmiąższowego obrzęku płuc i pojawienia się dużych ilości hemoglobiny tlenkowęglowej.

5. U takich chorych należy:

a) w miarę możliwości nie przetaczać płynów innych niż krystaloidy,

b) rozpocząć leczenie oddechem kontrolowanym,

c) po stwierdzeniu zaburzeń w układzie hemostazy (DIC) lub rozległego uszkodzenia tkanki płucnej rozpocząć leczenie heparyną,

d) w miarę przetaczania dużych objętości płynów podawać leki moczopędne (furosemid) tak, aby podaż płynów nie przekraczała ich wydalania z moczem, tj. 2500-3000 ml,

e) jeżeli nie ma konieczności leczenia oddechem kontrolowanym, należy zawsze rozpocząć tlenoterapię 40% tlenem,

f) przetoczyć 600-900 ml masy czerwonokrwinkowej w celu polepszenia zdolności krwi do przenoszenia tlenu i zmniejszenia niedotlenienia tkanek.

Zawsze należy się spodziewać znacznie większych i głębszych oparzeń dróg oddechowych niż w przypadku poparzenia płomieniem.

W ciężkich, rozległych oparzeniach lub wstrząsie septycznym przepuszczalność naczyń jest tak wzmożona, że często trzeba na każdą objętość płynu, która powinna pozostać w krążeniu, przetoczyć go 4 razy więcej, tzn. aby 500 ml pozostało w krążeniu, trzeba przetoczyć 2000 ml.

Ostra niewydolność nerek jest jednym z najcięższych, nierzadko śmiertelnych, powikłań tego okresu wstrząsu oparzeniowego. Możliwość jej wystąpienia zwiększa się w przypadku rozległych, bardzo głębokich oparzeń elektrycznych, w czasie których została uszkodzona tkanka mięśniowa lub krwinki czerwone. Przy zmniejszonym przepływie nerkowym wolna hemoglobina lub mioglobina mogą szybko spowodować ciężkie uszkodzenie nerek i bezmocz. Jednym sposobem zapobieżenia temu powikłaniu jest obserwowanie wyglądu i dokładny pomiar godzinowej objętości wydalanego moczu.

Liczbę powikłań nerkowych zmniejsza przetaczanie dużych objętości alkalizowanych płynów i stosowanie leków moczopędnych. Przy takim postępowaniu przejaśnia się uprzednio czerwony mocz i zwiększa się objętość godzinowa. Leczenie należy prowadzić przez kilka następnych dni, oznaczając w tym czasie w surowicy krwi i w moczu stężenia: sodu, potasu, mocznika, kreatyniny oraz masę właściwą moczu i zawartość w nim białka. Zaburzenia czynności nerek w późniejszym okresie choroby oparzeniowej, jeśli przestrzega się zasad leczenia i kontroluje czynność nerek w opisany sposób, nie powinny się zdarzać.

We wstrząsie oparzeniowym zaburzenia hemostazy (DIC) i hemoliza są zjawiskami bardzo częstymi, toteż wielu autorów jest zdania, że u takich chorych należy rutynowo stosować w leczeniu małe dawki heparyny podskórnie, np. 2-3 razy po 50 mg, a jej stały, dożylny wlew kroplowy w przypadku niewydolności nerek.

Na podstawie dokonanego przeglądu piśmiennictwa można uznać, że istotne zmiany we wczesnym leczeniu choroby oparzeniowej, możliwe do wykonania w naszych warunkach to:

1. Wczesna intubacja i oddech kontrolowany stałym ciśnieniem dodatnim, zanim rozwinęła się niewydolność oddechowa (zależnie od rozległości i umiejscowienia oparzenia).

2. Zaniechanie cewnikowania żył głównych i wprowadzenia cewnika Swan-Ganza, chyba że jest to absolutnie niezbędne (w początkowym okresie u ludzi bez obciążeń nie jest konieczne monitorowanie).

3. Wczesne, zwłaszcza u ludzi w wieku podeszłym, wspomaganie krążenia przez stosowanie:

a) GIK (glukoza, insulina i potas) mimo początkowo dość dużego stężenia potasu w surowicy,

b) stałego wlewu dopaminy lub dobutaminy w małych dawkach (1-5 ?/kg/min).

4. Stosowanie wlewów roztworów hipertonicznych sodu (buforowanego NaHCO₃ 8,4%, 5 ampułek po 20 ml na 1000 ml 0,9% NaCl), co zmniejszy zapotrzebowanie płynów o ok. 30%, a tym samym wielkość obrzęków.

5. Rozpoczynanie intensywnego odżywiania dożylnie i dojelitowo, założenie zgłębnika już od drugiego dnia leczenia.

6. Wycinanie martwicy i pokrywanie przeszczepami w 1 tygodniu (poprzednio w 2-3), zabiegi te nie mogą trwać dłużej niż 2 godziny, a przetaczanie nie powinno obejmować więcej niż 2000 ml krwi.

7. Stosowanie ranitydyny lub omeprazolu w stałym wlewie oraz stosowanie środków alkalizujących co 2 godziny przez zgłębnik przez pierwsze 48 godzin. Po tym czasie można odżywiać dojelitowo.

W późniejszym okresie choroby oparzeniowej pojawiające się powikłania płucne są w głównej mierze związane z zakażeniem i posocznicą oraz ostrym katabolizmem.

Najczęstsze i dotychczas nierozwiązane problemy w leczeniu wstrząsu oparzeniowego u chorych z ciężkimi i rozległymi oparzeniami to:

1. Przetaczanie płynów, ich objętość i skład w okresie bezpośrednim po oparzeniu oraz zapobieganie niewydolności nerek i układu krążenia.

2. Postępowanie w czasie wypadku w przypadku uszkodzenia płuc przez dymy i pary oraz zapobieganie i leczenie niewydolności oddechowej.

3. Zakażenia, zapobieganie i leczenie. Problemy związane ze znacznym zmniejszeniem odporności komórkowej i tkankowej.

4. Niewydolność wielonarządowa.

5. Powikłania ze strony przewodu pokarmowego.