Postępy Nauk Medycznych - [Postępowanie okołooperacyjne w chirurgicznym leczeniu otyłości ]

Streszczenie
Wprowadzenie technik laparoskopowych radykalnie zmieniło postępowanie okołooperacyjne z chorym poddanym operacji bariatrycznej. Najczęściej chory przyjmowany jest do szpitala w przededniu operacji. Większość problemów medycznych – np. kontrola nadciśnienia lub glikemii powinny być rozwiązane ambulatoryjnie.
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna obejmować podanie podskórnie profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej oraz stosowanie elastycznych pończoch uciskowych. Niezmiernie istotne jest wczesne uruchamianie chorych, najlepiej już kilka godzin po operacji.
W przypadku chorych otrzymujących przewlekle doustne leki zmniejszające krzepliwość krwi, należy je zastąpić heparyną drobnocząsteczkową. Profilaktyka antybiotykowa z reguły obejmuje dożylne podanie preparatu cefalosporyny bezpośrednio przed operacją i następnie przez 2-3 dni po operacji.
Trudna intubacja wśród patologicznie otyłych występuje dwukrotnie częściej, niż z w całej populacji. W szczególnie trudnych przypadkach niezbędne jest użycie na tym etapie postępowania bronchoskopu.
Czynnością znacznie ułatwiającą całość opieki nad chorym patologicznie otyłym jest założenie centralnego wkłucia żylnego z dostępu podobojczykowego lub szyjnego.
Wybudzenie chorego powinno odbywać się na sali operacyjnej przed lub w dedykowanej sali wybudzeń. Konieczność stosowania przedłużonej intubacji i oddechu zastępczego występuje stosunkowo rzadko. Ryzyko nieszczelności zespolenia jest najwyższe w pierwszej dobie pooperacyjnej. Należy zawsze ją podejrzewać w przypadku chorych z niewyjaśnioną tachykardią lub wysoko gorączkujących.
Leczenie bólu pooperacyjnego w przypadku laparotomii składa się z podawania dwóch leków, w tym morfiny iv. Po zabiegach laparoskopowych z reguły wystarcza podawanie leków z grupy NLPZ.
Żywienie chorego po założeniu opaski na żołądek powinno być rozpoczęte następnego dnia po operacji, żywienie chorych po innych zabiegach na żołądku – po wykonaniu próby szczelności.

Summary
The introduction of laparoscopic techniques, radically changed perioperative care in bariatric surgery. The patient is usually admitted into the hospital the day before surgery. Most medical issues – e.g. hypertension, or hyperglycaemia control – should be resolved in an outpatient clinic.
Prophylaxis of venous thromboembolism should consist of subcutaneous administration of low-weight heparine, and the use of TED stockings. Ambulation of patients at the earliest possibility after surgery is of outmost importance. Patients receiving oral anticoagulants should be put on low-weight heparine. Antibiotic prophylactics usually consists of intravenous administration of cephalosporine before surgery, followed by 2-3 days postoperatively.
Difficult intubation of morbidly obese patients happens twice as often as in the rest of the population. In especially difficult cases, the use of a bronchoscope is necessary.
Insertion of a central venous line, subclavian or jugular makes, the fluid administration easier for the patient and the staff. The patient should be awakened after surgery in the operating room, or a dedicated postoperative room. Prolonged intubation and mechanical ventilation are rarely necessary. The risk of anastomotic leak is highest on the first post-op day. It should always be suspected in patients with unexplained tachycardia, or with high fever. Treating postoperative pain in the case of open procedures consists of administration of two drugs including morphine iv. Laparoscopic procedures usually require only NSAID administration.
Feeding of the patient following LAGB procedures should be started on the first post-op day, and in other bariatric procedures – following a successful leak test.

Termin przyjęcia chorego do oddziału chirurgicznego celem przeprowadzenia planowej operacji bariatrycznej zależny jest głównie od zwyczajów panujących w szpitalu, ale generalnie powinien być jak najbliższy daty operacji. W większości szpitali chory przyjmowany jest w przededniu operacji. Umożliwia to wykonanie badań laboratoryjnych niezbędnych celem przedoperacyjnej oceny chorego przez anestezjologa. Jednak przy sprawnie działającym systemie opieki ambulatoryjnej wskazane jest przyjęcie chorego do szpitala w dniu operacji. Takie skrócenie czasu oczekiwania jest jak najbardziej wskazane ze względów ekonomicznych – oddział chirurgiczny staje się miejscem, gdzie wykonuje się tylko zabiegi i czynności niemożliwe do wykonania poza szpitalem. Duży wpływ na taki pogląd ma burzliwy rozwój chirurgii jednego dnia, która nie ominęła również zabiegów bariatrycznych (1).

Wyjątkiem od tej reguły jest postępowanie z chorym, u którego stwierdza się znaczne obciążenia, zwiększające ryzyko okołooperacyjne. Przykładem może być chory z niewydolnością krążenia, u którego niezbędne jest odpowiednie przygotowanie przed planowanym dużym zabiegiem operacyjnym. Może ono zająć nawet kilka dni. Należy pamiętać o najczęstszych problemach medycznych związanych z otyłością olbrzymią. Nadciśnienie tętnicze powinno być maksymalnie kontrolowane poprzez podawanie optymalnej stałej dawki doustnych leków hipotensyjnych. Bardzo ważne jest, by chory rano, w dniu operacji przyjął wszystkie te leki z małą ilością wody. Chory z cukrzycą powinien w dniu operacji rano otrzymać połowę porannej dawki insuliny w postaci insuliny o krótkim czasie działania oraz dożylny wlew glukozy (2).

Zmiany skórne na goleniach powinny być w momencie kwalifikacji chorego do zabiegu wyleczone lub intensywnie leczone, co powinno być potwierdzone jałowym posiewem z owrzodzenia. Wyprzenia w fałdach podbrzusza powinny być starannie pielęgnowane z użyciem pudrów lub zasypek, należy pobrać z tej okolicy wymaz ze skóry. Bardzo ważnym jest odpowiednie postępowanie z chorym, u którego stwierdza się zaburzenia oddechowe – np. astmę czy zespół bezdechu sennego. W pierwszym przypadku należy uczulić chorego na potrzebę regularnego zażywania leków wziewnych w okresie okołooperacyjnym. Chory z zespołem bezdechu sennego używający regularnie urządzeń wspomagających (CPAP) powinien być poinformowany o tym, że w okresie pooperacyjnym z reguły nie będą one potrzebne. U większości chorych można zminimalizować ryzyko istotnych zaburzeń oddechowych, stosując racjonalnie tlenoterapię i walkę z bólem. Oprócz tego stosowanie tego typu urządzeń u chorych, u których wykonano zespolenie żołądkowo-jelitowe, jak np. w operacji wyłączenia żołądkowego, może budzić obawę zwiększenia ryzyka przedziurawienia tego zespolenia we wczesnym okresie pooperacyjnym. Przyczyną tego może być tłoczenie powietrza pod ciśnieniem nie tylko do układu oddechowego, ale również do przełyku (3).

Trudny problem towarzyszy leczeniu operacyjnemu chorych zażywających stale leki stosowane w psychiatrii. Do niedawna wszelkie zaburzenia psychiczne były przeciwwskazaniem do operacyjnego leczenia otyłości. Dzisiaj spora grupa chorych poddanych zabiegom bariatrycznych leczonych przewlekle z powodu depresji lub np. łagodnych postaci schizofrenii po operacji otrzymuje niezbędne leki podawane poprzez zgłębnik żołądkowy (4). Możliwe jest także zabezpieczenie chorego lekami dożylnymi.

Niezmiernie istotne jest wczesne uruchamianie chorych, najlepiej już kilka godzin po operacji. Należy zwrócić szczególną uwagę na chorych otrzymujących przewlekle doustne leki zmniejszające krzepliwość krwi. Zarówno leki przeciwpłytkowe, jak i te zmniejszające syntezę protrombiny w wątrobie powinny być odstawione kilka dni przed operacją i zastąpione przez preparat heparyny drobnocząsteczkowej. Profilaktyka antybiotykowa z reguły obejmuje dożylne podanie preparatu cefalosporyny bezpośrednio przed operacją i następnie przez 2-3 dni po operacji.

Jednym z problemów stosunkowo często występujących u chorych z patologiczną otyłością jest trudna intubacja. Ocenia się, że problem ten w tej grupie chorych występuje dwukrotnie częściej, niż w całej populacji. W szczególnie trudnych przypadkach niezbędne jest użycie na tym etapie postępowania bronchoskopu. Premedykacja nie odbiega od stosowanej u innych chorych i najczęściej stosuje się w tym celu krótkodziałające benzodwuazepiny. Niebezpieczeństwo aspiracji treści pokarmowej w czasie znieczulania chorego można zmniejszyć, podając przed operacją metoklopramid i traktując pacjenta tak, jak chorego z pełnym żołądkiem. Czynnością znacznie ułatwiającą całość opieki nad chorym patologicznie otyłym jest założenie centralnego wkłucia żylnego z dostępu podobojczykowego lub szyjnego (7). Poza możliwością pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego np. u chorych z objawami niewydolności krążenia, ułatwia to dożylne podawanie leków i płynów w dalszych etapach postępowania pooperacyjnego. Oczywiście nie jest to niezbędne u chorych bez takich obciążeń z łatwo dostępnymi żyłami obwodowymi.

Wybudzenie chorego powinno odbywać się na sali operacyjnej przed przekazaniem chorego na odcinek pooperacyjny lub w dedykowanej sali wybudzeń. Przed ekstubacją chory powinien być całkowicie wybudzony, wydolny krążeniowo i oddechowo, i mieć zachowane odruchy obronne. Należy pamiętać, że czasem u chorego mogą wystąpić objawy niewydolności oddechowej i może być niezbędna powtórna intubacja. Szczególnie należy mieć to na uwadze w przypadku chorych z trudną intubacją. Konieczność stosowania przedłużonej intubacji i oddechu zastępczego występuje stosunkowo rzadko, należy wówczas stosować odpowiedni rodzaj sedacji umożliwiający maksymalne skrócenie tego czasu. Przedłużanie czasu zwiotczenia lub głębokiej sedacji – niezbędnej przy utrzymywaniu rurki intubacyjnej – bardzo zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu zmiażdżenia, objawiającego się m.in. niewydolnością nerek (8).

Najważniejszy okres po operacji bariatrycznej to pierwsza doba. Ryzyko nieszczelności zespolenia, które może zagrażać życiu chorego jest wówczas najwyższe. Należy zawsze mieć to na uwadze w przypadku chorych z niewyjaśnioną tachykardią (powyżej 120 uderzeń serca/min) lub wysoko gorączkujących. Czasami nawet prawidłowy wynik próby szczelności zespolenia wykonywanej z użyciem wodnych środków kontrastowych nie wyklucza nieszczelności zespolenia. W przypadku niewyjaśnionej przyczyny ciężkiego stanu chorego lepiej jest wykonać kontrolną laparoskopię lub laparotomię niż odwlekać taką decyzję, co może skutkować szybkim pogorszeniem się jego stanu (9).

Leczenie bólu pooperacyjnego w znacznej mierze zależne jest od tego, czy operacja była wykonana przy użyciu laparotomii, czy z dostępu laparoskopowego. W tym pierwszym przypadku najczęściej stosuje się co najmniej dwa leki – np. dożylnie morfinę w ciągłym wlewie przy użyciu pompy oraz niesterydowe leki przeciwzapalne dożylne 3-4 razy na dobę. Dawka morfiny powinna zostać radykalnie zmniejszona w pierwszej dobie po operacji i zakończyć się w drugiej dobie po zabiegu. Leki z grupy NLPZ powinny być stosowane aż do pełnej mobilizacji chorego. U chorych po zabiegach laparoskopowych, niezależnie od rodzaju zabiegu, niezbędna dawka leków przeciwbólowych jest znacznie mniejsza, z reguły wystarcza podawanie jednego leku (10).

Dużo problemów w okresie okołooperacyjnym może pojawić się podczas leczenia chorych z zaburzeniami wentylacji, głównie zespołem bezdechu sennego często połączonych z zaburzeniami eliminacji dwutlenku węgla. W przypadku niewyjaśnionych zaburzeń świadomości należy jak najszybciej wykonać badanie gazometryczne krwi. Może ono wykazać np. hiperkapnię, która często występuje u chorych z prawidłowym zapisem z pulsoksymetru. Niezbędne jest wówczas zaintubowanie chorego i prowadzenie oddechu zastępczego. Z reguły prawidłowe postępowanie przeciwbólowe znacznie poprawia warunki wentylacji i umożliwia samodzielny i wydolny oddech.

Utrzymywanie zgłębnika żołądkowego po operacji jest również przedmiotem kontrowersji. O ile całkowicie usprawiedliwione jest ono u chorych, u których wykonano zespolenie żołądkowo-jelitowe, o tyle brak jest wskazań do takiego rutynowego postępowania u chorych po założeniu opaski na żołądek. Wielu chirurgów przeprowadza śródoperacyjnie próbę szczelności wykonanych w trakcie operacji zespoleń. Dokonanie radiologicznej oceny szczelności wykonanego zespolenia żołądkowo-jelitowego jest także wskazane w okresie pierwszych 24 godzin po operacji. Wynika to z faktu, że tylko wczesne wykrycie ewentualnej nieszczelności powstałej w trakcie operacji pozwala na jego skuteczne zaopatrzenie. Rozejście się zespolenia może oczywiście wystąpić także w kilka dni po operacji, jednak zarówno dla pacjenta, jak i chirurga najważniejsza jest ocena poprawności wykonanych zespoleń.

Żywienie chorych po operacji powinno być żywieniem doustnym, w niepowikłanym przebiegu po operacji bariatrycznej brak jest wskazań do całkowitego żywienia pozajelitowego. Żywienie chorego po założeniu opaski na żołądek powinno być rozpoczęte następnego dnia po operacji, żywienie chorych po innych zabiegach na żołądku – po wykonaniu próby szczelności. Z reguły początkowo chorzy otrzymują dietę płynną lub półpłynną, zmniejsza to ewentualność dolegliwości bólowych bezpośrednio po posiłku. Przejście na standardowe odżywianie odbywa się z reguły już po wypisaniu chorego ze szpitala (11).

	O czasopiśmie O czasopiśmie Postępy Nauk Medycznych Krajowa Rada Naukowa Międzynarodowa Rada Naukowa Zespół redakcyjny Wydawca Wydania archiwalne Wydania 2013 Wydania 2012 Wydania 2011 Wydania 2010 Wydania 2009 Wydania 2008 Wydania 2007 Wydania 2006 Suplementy/wydania dodatkowe Ostatnie wydanie Szukaj
	Prenumerata/zakup egzemplarzy Instrukcje dla Autorów Wyślij artykul Instrukcje Kontakt

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma