Po zakwalifikowaniu chorego z otyłością olbrzymią do leczenia operacyjnego wchodzi on w fazę przygotowań do zabiegu. Można ją podzielić na okres przygotowania do operacji w warunkach domowych oraz na okres bezpośrednio przed leczeniem operacyjnym w warunkach szpitalnych.

Chory musi być w pełni świadomy podejmowanej przez siebie decyzji, wyrazić zgodę na piśmie i być zorientowany w możliwych powikłaniach związanych z danym rodzajem zabiegu. Operacja bariatryczna wiąże się z ryzykiem powikłań a wiele osób, także z personelu medycznego nie rozumie wskazań do leczenia chirurgicznego, zasad tego leczenia i jego następstw. Dlatego w naszej opinii jest to zgoda rozszerzona. Kryterium BMI dotyczy zarówno BMI aktualnego, jak i udokumentowanego z przeszłości, a najlepiej jeżeli chory obecnie jest w trakcie leczenia bariatrycznego zachowawczego i przewiduje się nieskuteczność tego leczenia w najbliższej przyszłości.

Chorzy decydujący się na leczenie chirurgiczne w znacznym odsetku byli kilkakrotnie bezskutecznie leczeni zachowawczo. Trwała skuteczność leczenia zachowawczego w warunkach polskich jest mniejsza od 5%. Poza tym nie mogą występować ogólne przeciwwskazania do przeprowadzenia dużego zabiegu chirurgicznego i znieczulenia ogólnego (1, 2). Niezwykle ważna jest ocena psychologiczna przed zabiegiem operacyjnym (3). Proces przygotowania do zabiegu powinien trwać nie krócej niż 3 miesiące. Jest to czas niezbędny do medycznej i psychologicznej oceny chorego oraz zbadania motywacji do leczenia operacyjnego, także wykonania badań oceniających stan ogólny chorego (4). W ramach przygotowań do operacji wskazana jest rozmowa z chorym, wyjaśnienie proponowanego sposobu leczenia, uzasadnienie wyboru metody, wyników leczenia, korzyści i problemów będących następstwem tego leczenia (5). Należy upewnić się, że chory akceptuje leczenie chirurgiczne, zgadza się i jest zdecydowany na stałą współpracę w okresie około- i pooperacyjnym oraz jest świadomy możliwości powikłań i problemów wynikających z wybranej metody leczenia (6, 7). W dalszej kolejności chory musi dowiedzieć się o konieczności zmiany trybu życia po operacji, sposobu i rytmu odżywiania się. Musi wiedzieć o konieczności zwiększenia aktywności fizycznej, gdyż tylko wtedy można osiągnąć pełne i trwałe powodzenie leczenia operacyjnego. Należy przedstawić korzyści jakie wynikają ze skutecznej utraty nadmiaru masy ciała takie jak ustępowanie chorób towarzyszących, poprawę sprawności psychicznej i fizycznej (8, 9).

Bardzo ważne jest dokładne zebranie wywiadu środowiskowego ze szczególnym uwzględnieniem nadużywania alkoholu, nikotynizmu i sytuacji rodzinnej pacjenta (10, 11). Przeciwwskazania do zabiegu mają chorzy z nieleczoną, zaawansowaną depresją lub innymi zaburzeniami psychiatrycznymi (np. ciężka psychoza, zaburzenia osobowości, schizofrenia, bulimia), z aktywną chorobą alkoholową lub uzależnieniem od narkotyków, krańcową chorobą serca z nieakceptowanym ryzykiem znieczulenia ogólnego, poważną koagulopatią, chorobą nowotworową lub nierokujący współpracy po zabiegu chirurgicznym (12, 13, 14, 15, 16).

Tak więc oprócz identyfikacji przyczyn otyłości i kwalifikacji chorego do odpowiedniego dla niego sposobu i rodzaju operacji, niezbędne jest rozpoznanie chorób towarzyszących otyłości, które mogą zwiększyć ryzyko chirurgiczne lub potencjalnie pogorszyć rokowanie po operacji. Chorzy z cukrzycą powinni być w tym okresie pod stałą kontrolą lekarza Poradni Diabetologicznej celem ewentualnego korygowania leczenia. Podobnie chorzy z patologią sercowo-naczyniową wymagają stałej opieki lekarza Poradni Kardiologicznej. Niekiedy chorzy z niską frakcją wyrzutową serca i niewydolnością oddechową mogą być przygotowani do operacji bariatrycznej przez założenie balonu do żołądka na okres do 6 miesięcy (17, 18). W ten sposób można uzyskać utratę nadmiaru masy ciała nawet do 30-40% i po poprawie parametrów krążeniowo-oddechowych tacy chorzy mogą być bezpiecznie znieczulani i operowani.

Również nieleczone choroby endokrynologiczne, choroby zapalne przewodu pokarmowego oraz choroba refluksowa przełyku (względne przeciwwskazanie do zastosowania opaski żołądkowej) wymagają rozszerzenia diagnostyki i ewentualnego leczenia przed zabiegiem operacyjnym (19). Wszyscy chorzy przygotowywani do operacji bariatrycznych powinni mieć wykonywane badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz test identyfikujący Helicobacter pylori (20, 21).

W przypadku dodatniego wyniku testu należy przeprowadzić eradykację (22). Ocena obecności refluksu żołądkowo-przełykowego jest szczególnie ważna u chorych kwalifikowanych do leczenia opaską (23). W sytuacji stwierdzenia innych stanów patologicznych górnego odcinka przewodu pokarmowego należy je leczyć, a następnie ponownie wykonać badanie endoskopowe. Jest ono zalecane jako bardziej efektywne w porównaniu z badaniem radiologicznym (24).

Chorzy otyli często mają problemy dermatologiczne, takie jak: wyprzenia, zapalenia skóry, czyraki, owrzodzenia troficzne występujące w zespole pozakrzepowym (25). Przed operacją wszystkie te schorzenia powinny być wyleczone. Podobnie przy istniejących przewlekłych stanach zapalnych zatok przynosowych, migdałków, zębów zalecamy ich leczenie i kontrolę u odpowiednich specjalistów. Ukryte ogniska zakażenia mogą być przyczyną groźnych powikłań pooperacyjnych do sepsy włącznie.

Badania obrazowe i laboratoryjne wykonywane przed zabiegiem są identyczne z zalecanymi przed planowymi zabiegami chirurgicznymi w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego (26). Mają oni określaną grupę krwi, wykonuje się badania biochemiczne oceniające funkcję wątroby, nerek, trzustki, tarczycy. Oznacza się profil lipidowy i glikemiczny, układ krzepnięcia, morfologię krwi i wykonuje gazometrię (27). Standardowo wykonuje się badanie rentgenowskie klatki piersiowej, elektrokardiogram, echo serca, ultrasonograficzne badanie narządów jamy brzusznej, badanie dopplerowskie układu żylnego kończyn dolnych. Z uwagi na to, że objawowa kamica pęcherzyka żółciowego może wystąpić po szybkiej znacznej utracie masy ciała, szczególnie u osób z uprzednio rozpoznaną kamicą bezobjawową, możliwe jest zaproponowanie choremu wycięcie pęcherzyka żółciowego w trakcie operacji chirurgicznego leczenia otyłości, aczkolwiek ostatnie doniesienia sugerują, że profilaktyczne stosowanie kwasu ursodezoksycholowego może takim powikłaniom zapobiec (28, 29). W krajowych warunkach za rozdzieleniem wycięcia pęcherzyka żółciowego i operacji bariatrycznej przemawia sposób wyceny procedur przez NFZ, który nie płaci za wykonanie 2 procedur jednocześnie. Drugim argumentem za rozdzieleniem/wykonywaniem oddzielnie cholecystekltomii i operacji bariatrycznej jest znaczące przedłużenie czasu i rozległości operacji, co może mieć wpływ na zwiększenie ryzyka powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych. Dyskusyjna jest kolejność wykonania operacji. Biorąc pod uwagę warunki merytoryczne zaleca się w pierwszej kolejności wykonanie wycięcia pęcherzyka żółciowego a w następnej kolejności operacji bariatrycznej. U wszystkich chorych wykonuje się badanie spirometryczne. Ze względu na dość częste występowanie zespołu obturacyjnego bezdechu sennego w tej grupie chorych, zalecana jest odpowiednia konsultacja specjalistyczna i ewentualne leczenie objawowe rozpoczęte jeszcze przed zabiegiem operacyjnym (30). Jest to niezmiernie istotne, gdyż zespół hipowentylacji sprzyja pooperacyjnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i powstaniu przetok w zespoleniach przewodu pokarmowego (31).

Przed operacją, podobnie jak przed innymi operacjami zaleca się wykonanie szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, a u chorych, którzy byli szczepieni w przeszłości oznaczenie stężenia przeciwciał i w razie ich niedoboru uzupełnienie dodatkowym szczepieniem.

W okresie oczekiwania na przyjęcie do szpitala zalecamy choremu zmniejszenie objętości przyjmowanych posiłków, o mniejszej wartości kalorycznej oraz zwiększenie aktywności fizycznej.

Chorzy przyjmowani są do szpitala na jedną dobę przed operacją. Otrzymują dietę lekkostrawną. Przechodzą pełne badanie lekarskie, są ponownie ważeni na wadze z impedancją elektryczną celem oceny masy ciała, zawartości tkanki tłuszczowej i wody.

Powtarza się podstawowe badania biochemiczne takie jak: morfologia, jonogram, koagulogram, oznaczenie stężenia mocznika, kreatyny, transaminaz, glikozy i ogólne badanie moczu. Jeśli jest taka potrzeba przeprowadza się badanie radiologiczne klatki piersiowej i elektrokardiogram. Badania te mogą być wykonane ambulatoryjnie na 1-2 dni przed przyjęciem do szpitala. W godzinach wieczornych chory otrzymuje dożylnie 1000 ml płynu wieloelektrolitowego, podskórnie heparynę niskocząstkową powyżej 3400 j.m.AXa i lek uspokajający (32, 33). Rano chorzy z cukrzycą przestawiani są na frakcjonowane podawanie insuliny krótko działającej w dawkach uzależnionych od aktualnej glikemii.

Bandażuje się kończyny dolne lub zakłada uciskowe pończochy elastyczne a najlepiej, jeżeli można zastosować zmienny ucisk pneumatyczny na kończyny dolne. Przygotowywane jest miejscowo pole operacyjne, bardzo dobrym sposobem odkażenia pępka jest położenie na kilka godzin przed operacją opatrunku nasączonego płynem stosowanym do odkażenia skóry. Przed przystąpieniem do znieczulenia podaje się dożylnie 1000 ml płynu wieloelektrolitowego, blokery pompy protonowej oraz antybiotyk o szerokim spektrum działania jako profilaktyka zakażeń okołooperacyjnych.