W krajach rozwiniętych i rozwijających się gwałtownie wzrasta występowanie otyłości, osiągając już skalę epidemii. Częstość występowania otyłości w Europie określa się na 10-25% u mężczyzn i 10-30% u kobiet (1). W latach 2002-2005 w ramach programu WOBASZ (Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badania Stanu Zdrowia Ludności) w populacji polskiej w wieku 20-74 lat stwierdzono otyłość i nadwagę u 50% kobiet i 61% mężczyzn, w tym otyłość u 22% kobiet i 21% mężczyzn (2). Otyłość jest przyczyną wielu chorób – występuje u 80% chorych na cukrzycę typu 2, 35% z chorobą niedokrwienną serca, 55% z chorobą nadciśnieniową.

Obliczono, że w Unii Europejskiej, 1 na 13 zgonów rocznie jest spowodowany nadmierną masą ciała. Koszt bezpośredni związany z otyłością oceniono w Europie na powyżej 7% całkowitych kosztów opieki zdrowotnej, co jest porównywalne z kosztami związanymi z nowotworami. Uzasadnia to podjęcie intensywniejszych działań prewencyjnych, jak i strategii leczenia indywidualnego i postępowania populacyjnego (3).

Lekarz przy każdym kontakcie z pacjentem powinien sprawdzić masę ciała w stosunku do wzrostu i w razie stwierdzenia nadwagi zachęcić chorego do podjęcia kuracji odchudzającej. Profilaktycznie lub w przypadku niewielkiej nadwagi wystarcza stosunkowo mały wysiłek. Na przykład dzięki dodatkowemu chodzeniu przez 15 minut dziennie oraz zjedzeniu podczas każdego posiłku kilku kęsów mniej, można zapobiec tyciu większości populacji.

Otyłość jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej. Dla celów praktycznych w diagnostyce otyłości posługujemy się wskaźnikiem masy ciała BMI = masa ciała (kg)/wzrost (m²).

Zakres normy wynosi 18,5-24,9, między 25-29,9 to nadwaga, a BMI> 30 świadczy o otyłości (4). Pomiar obwodu talii jest preferowanym obecnie praktycznym pomiarem ilości tłuszczu brzusznego. W Europie obwód talii powyżej 80 cm u kobiet, a u mężczyzn powyżej 94 cm świadczy o otyłości brzusznej (5), która jest obciążona największym ryzykiem metabolicznym i chorób sercowo-naczyniowych.

Leczenie chorych z otyłością powinno być nastawione nie tylko na ubytek masy ciała, ale również na poprawę zaburzeń metabolicznych i towarzyszących otyłości komplikacji – nadciśnienia, cukrzycy, dyslipidemii, zaburzeń oddechowych (zespół bezdechu w czasie snu) i sercowo-naczyniowych (niewydolność wieńcowa i krążenia). Uwzględnić trzeba poprawę stanu psychicznego i socjalnego. Leczenie chorego z powodu otyłości musi być indywidualnie dostosowane do wieku, płci, stopnia zaawansowania i typu otyłości, czynników ryzyka metabolicznego i chorób towarzyszących (6). Choremu należy uświadomić, że otyłość jest chorobą przewlekłą i wymaga kontroli przez całe życie. Doraźnym celem leczenia powinna być redukcja 10% aktualnej masy ciała w okresie 3-6 miesięcy. Celem odległym, który jest znacznie trudniejszy do zrealizowania, jest utrzymanie uzyskanej redukcji masy ciała po wielu latach.

Podstawą zachowawczego leczenia otyłości jest uzyskanie ujemnego bilansu energetycznego poprzez zalecenia dietetyczne, zwiększoną aktywność fizyczną, modyfikacje zachowań oraz farmakoterapię.

W celu uzyskania ujemnego bilansu energetycznego i realizacji zalecanego chudnięcia 0,5-1 kg tygodniowo konieczne jest odpowiednie zmniejszenie ilości pokarmu. Najczęściej zaleca się dla kobiet dietę zawierającą 1000-1200 kcal dziennie, a dla mężczyzn 1400-1800 kcal dziennie, uwzględniając wszystkie niezbędne dla organizmu składniki: białka, tłuszcze, węglowodany, składniki mineralne i witaminy (7).

Zmniejszenie kaloryczności diety powinno być dokonywane kosztem redukcji tłuszczów i węglowodanów, natomiast w diecie odchudzającej niskokalorycznej należy zwiększyć procentowy udział białek do 20-25% wartości kalorycznej pokarmów.

Ograniczenie tłuszczów w diecie powinno dotyczyć głównie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, stanowiących ryzyko rozwoju miażdżycy, natomiast należy uwzględnić pokarmy zwierające jedno i wielonienasycone kwasy tłuszczowe znajdujące się w olejach roślinnych i rybnych.

Należy wybierać pokarmy o niskim indeksie glikemicznym (np. warzywa zielone, soja, soczewica, owoce, chleb żytni pełnoziarnisty, dziki ryż) zawierające węglowodany złożone i dużo błonnika.

Osobom odchudzającym się należy zwrócić uwagę na konieczność świadomego zwiększenia picia niesłodzonych płynów, do co najmniej 2 l dziennie. Do codziennego spożycia najlepsze są wody mineralne niegazowane o średniej mineralizacji.

Odchudzającym zaleca się zmniejszenie gęstości energetycznej posiłków i płynów, zmniejszenie porcji posiłków, jedzenie regularnie 3-4 posiłków dziennie, zaczynając od śniadania i unikając dojadania między posiłkami i jedzenia w nocy.

Przydatne jest prowadzenie dzienniczka z codziennym dokładnym zapisywaniem zjedzonych pokarmów, liczeniem ich kaloryczności i ograniczaniem codziennego spożycia kalorii stosownie do zaplanowanego. Niektórym na początku kuracji pomaga korzystanie z gotowych przykładów tygodniowych jadłospisów o określonej kaloryczności.

Zwiększając wydatek energetyczny zmniejsza się zapasy tkanki tłuszczowej, przyspiesza chudnięcie, zabezpieczając równocześnie utrzymanie sprawności mięśniowej. Korzystnymi efektami są również poprawa tolerancji glukozy i profilu lipidowego, obniżenie ciśnienia krwi oraz poprawa samopoczucia. Aktywność fizyczna nie tylko ułatwia chudnięcie, ale również pomaga w długotrwałym utrzymaniu obniżonej masy ciała. Podstawowe znaczenie ma zwiększenie codziennej aktywności fizycznej – redukcja siedzącego trybu życia przy telewizji i komputerze, chodzenie zamiast jazdy samochodem, wchodzenie po schodach zamiast korzystania z windy. Zwiększenie aktywności fizycznej rozpoczynać należy od nieznacznych obciążeń, a potem stopniowo je zwiększać, dostosowując obciążenie do indywidualnych możliwości chorego.

Ćwiczenia fizyczne powinny trwać przynajmniej 30 minut, a dla odchudzania lepiej 60 minut codziennie (8). Zaleca się marsz, jazdę na rowerze, na nartach, pływanie, gry w piłkę, tenis. Nie zaleca się ćwiczeń siłowych jak: podnoszenie ciężarów, zapasy, a także ćwiczeń o bardzo krótkotrwałych i dużych wysiłkach jak sprinty, rzuty, skoki.

Modyfikacja stylu życia pozwala utrzymać trwały efekt odchudzania.

Dla uzyskania tego celu ważna jest świadomość konieczności trwałej – dożywotniej – zmiany stylu życia. Regularna kontrola masy ciała, spożycia pokarmów i aktywności fizycznej, radzenie sobie ze stresem i nie uspokajanie się jedzeniem oraz korzystny wpływ wsparcia społecznego – rodziny, przyjaciół lub grupy samopomocy mają bardzo duże znaczenie.

Dla uzyskania zmiany stylu życia i poprawy wyników leczenia chorych, zwłaszcza z otyłością znacznego stopnia i dużym zagrożeniem czynnikami ryzyka wskazana jest współpraca lekarzy, dietetyków, psychologów i fizjoterapeutów (9).

Farmakoterapia powinna uwzględniać ułatwienie stosowania ograniczeń dietetycznych i redukcji masy ciała, zmniejszać ryzyko chorób towarzyszących otyłości, poprawiać jakość życia. Kuracja odchudzająca może być wspomagana lekami, których działanie polega na zmniejszeniu dostarczanej energii z pożywienia i/lub zwiększeniu wydatku energetycznego poprzez nasilenie termogenezy (10).

W przypadkach trudności z dostosowaniem się do zaleceń dietetycznych z powodu odczuwanego głodu lub zaniżonej samooceny ilości spożywanego pożywienia, korzystne jest zastosowanie leków hamujących łaknienie i zwiększających zasycenie.

Sybutramina poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny nasila poposiłkowe uczucie sytości, a hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny nasila termogenezę, zwiększając wydatek energetyczny.

Leczenie należy rozpocząć od dawki 10 mg raz na dobę rano. Jeśli po czterech tygodniach leczenia nie nastąpiło zmniejszenie masy ciała, co najmniej o 2 kg, a chory dobrze toleruje lek, dawkę można zwiększyć do 15 mg na dobę (11).

Działania niepożądane, takie jak suchość w jamie ustnej, zaparcia, bezsenność są na ogół łagodne. Ze względu na możliwość działania presyjnego i wpływu na częstotliwość rytmu serca, podczas stosowania sybutraminy należy często kontrolować ciśnienie krwi i częstość pracy serca. W pierwszych trzech miesiącach pomiary te należy wykonywać, co dwa tygodnie. Lek należy odstawić w razie stwierdzenia zwiększenia spoczynkowej częstości akcji serca o 10 uderzeń na minutę lub ciśnienia skurczowego/rozkurczowego o 10 mmHg.

Ukazują się obserwacje osób z nadciśnieniem i zwiększoną aktywnością adrenergiczną, u których sybutramina obniża ciśnienie tętnicze poprzez ośrodkowe działanie klonidynopodobne (12). W badaniu HOS (Hypertension Obesity Sibutramine) wykazano obniżenie ciśnienia tętniczego u stosujących sybutraminę w porównaniu do placebo. Również we wstępnej fazie trwającego obecnie badania SCOUT u otyłych obciążonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym obserwowano obniżenie ciśnienia tętniczego.

Przeciwwskazaniem do stosowania sybutraminy są wtórne przyczyny otyłości, zaburzenia psychiczne, niewydolność serca, choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca i niewyrównane nadciśnienie tętnicze, a także ciężkie zaburzenia łaknienia ( anorexia nervosa, bulimia nervosa) w wywiadzie. Ostrożność należy zachować u chorych ze skłonnościami do krwotoków. Nie należy stosować sybutraminy u osób stosujących leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, leki przeciwmigrenowe, opioidy. Jaskra, nadczynność tarczycy, łagodny przerost prostaty, ciężka niewydolność wątroby i nerek stanowią przeciwwskazania. Ze względu na możliwość potencjalnych interakcji, należy zachować ostrożność podczas stosowania sybutraminy z lekami takimi jak ketokonazol, erytromycyna, cymetydyna, które mogą hamować metabolizowanie sybutraminy z udziałem cytochromu P450.

Orlistat hamuje w jelitach działanie lipazy trzustkowej i żołądkowej, skutkiem czego około 30% zjedzonego tłuszczu nie zostaje strawione, nie wchłania się i zostaje wydalone ze stolcem. Orlistat działa w przewodzie pokarmowym, nie wchłania się i dlatego nie powoduje ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Powinien być stosowany z umiarkowanym ograniczeniem kalorii i tłuszczu w diecie, przyjmowany z głównymi posiłkami 3 x dziennie.

Objawy niepożądane dotyczą jedynie dolegliwości z zakresu przewodu pokarmowego, takich jak gazy jelitowe, tłuszczowe stolce. Objawy te są krótkotrwałe, a nasilają się przy zwiększeniu ilości spożywanych pokarmów tłuszczowych (13). W dotychczasowych badaniach stwierdzono, że dawka 3 x 120 mg/dobę ułatwia długoterminowe obniżenie masy ciała przy braku klinicznych objawów niedoboru witamin i zmniejszającymi się z czasem dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego. Oprócz ułatwienia utraty masy ciała, podczas kuracji z orlistatem obniża się nasilenie czynników ryzyka chorób układu krążenia: obniża się ciśnienie tętnicze, stężenie glukozy i cholesterolu we krwi (14).

Otyłości często towarzyszy nadciśnienie tętnicze. Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia u otyłych powinny nie pogarszać zaburzeń metabolicznych towarzyszących otyłości, takich jak hiperinsulinemia i dyslipidemia oraz regulować aktywacje układu współczulnego i zapobiegać zatrzymywaniu sodu przez nerki.

W zaleceniach ESH/ESC z 2007 r. (15) preferowane są leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz antagonistów receptora angiotensyny II (ARB). Ich główny mechanizm działania polega na hamowaniu układu renina angiotensyna i układu współczulnego. Korzystny jest ich wpływ na metabolizm; zwiększają wrażliwość na insulinę i nie wykazują niepożądanego efektu na profil lipidowy. Dodatkowo wykazują właściwości kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne. Jeśli monoterapia jednym z tych leków nie zapewnia kontroli ciśnienia tętniczego, można dodać antagonistę wapnia, ponieważ są to leki metabolicznie neutralne.

W przypadku braku specjalnych wskazań powinno się unikać stosowania β-blokerów, ponieważ mają one niekorzystny wpływ na masę ciała, rozwój cukrzycy i profil lipidowy. Efekty te są słabiej wyrażone przy stosowaniu nowych β-blokerów (np. karwedilol). Również diuretyki tiazydowe, zwłaszcza stosowane w dużych dawkach, charakteryzują się działaniem niekorzystnym metabolicznie i diabetogennym.

W leczeniu wczesnych stanów zaburzeń gospodarki węglowodanowej, w celu opóźnienia ujawnienia cukrzycy typu 2, już na etapie stanu przedcukrzycowego, wymienia się akarbozę i metforminę. Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 jest metformina (16). Wpływa ona korzystnie na poprawę profilu lipidowego oraz redukcję masy ciała, działa ochronnie na układ sercowo-naczyniowy. Może być stosowana w monoterapii, jak i z innymi lekami przeciwcukrzycowymi oraz z insuliną.

Duże nadzieje wiązano z antagonistami receptorów kannabinoidowych, które powodowały redukcję masy ciała i poprawę profilu metabolicznego. Jednakże zaburzenia psychiczne obserwowane jako działania niepożądane spowodowały rezygnację z tej grupy leków.

Liczne peptydy wydzielane w przewodzie pokarmowym uczestniczą w regulacji poboru pokarmu. Stąd wynika perspektywa wykorzystania ich nie tylko w leczeniu cukrzycy typu 2, ale również w otyłości. Przykładem takim jest glukagonopodobny peptyd GLP 1, jego długodziałający analog, agonista receptora jak i inhibitor enzymu rozkładającego GLP 1 .