|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6, s. 451-460
*Dorota Derlacka, Jacek Kosmala, Iwona Grabska-Liberek
Zapalenie błony naczyniowej w ciąży
Uveitis during pregnancy
Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Iwona Grabska-Liberek Streszczenie
Ciąża fizjologiczna jest okresem, w którym zachodzi wiele ważnych zmian w zakresie układu immunologicznego. Jest to zjawisko modulacji immunologicznej. Ma ono wpływ nie tylko na prawidłowy rozwój ciąży, ale również modyfikuje przebieg procesów zapalnych, w tym również zapalenia błony naczyniowej. Zmiany zachodzące w układzie immunologicznym w organizmie kobiet ciężarnych mogą mieć wpływ na łagodniejszy przebieg oraz zmniejszoną ilość nawrotów niektórych zapaleń błony naczyniowej o etiologii nieinfekcyjnej. W przypadkach zapaleń o etiologii zakaźnej ciąża może predysponować do występowania częstszych nawrotów oraz bardziej agresywnego przebiegu choroby. Rozpoznanie czynnika etiologicznego warunkuje redukcję objawów u matki poprzez zastosowanie właściwego leczenia. Leczenie przyczynowe pozwala również zmniejszyć potencjalne ryzyko uszkodzenia płodu w przypadku transmisji czynników infekcyjnych. Podstawowe leki, które są stosowane w przypadku zapalenia błony naczyniowej to steroidy podawane miejscowo oraz ogólnie, mydriatyki oraz leki przeciwdrobnoustojowe w przypadku zakażeń infekcyjnych. Leczenie zapalenia błony naczyniowej u kobiet w ciąży wymaga ścisłej współpracy lekarzy wielu specjalizacji. Ciąża jest okresem, w którym należy zachować szczególną ostrożność w leczeniu, pamiętając, że stosowane leki mają wpływ nie tylko na organizm matki, ale w szczególności na płód. Podczas leczenia kobiet ciężarnych zawsze należy rozważyć zarówno korzyści, jak też ryzyko związane z potencjalnym działaniem teratogennym stosowanego leczenia. Słowa kluczowe: zapalenie błony naczyniowej, ciąża, leki okulistyczne
Summary
Pregnancy induces special immunologic state, known as immunomodulation effect. The ultimate goal is to establish and maintain a successful pregnancy. The influence of the immunomodulatory effect of pregnancy on inflamatory diseases, including uveitis, has been noticed. It has infuence on benign course of the disease and less frequent recuurences of the non-infectious inflammatory. The inflammatory caused by the infections can be more severe and agresive during pregnancy.The diagnosis of the etiologic factor permit to reduce the symptoms by useing proper treatment. It reduces also the potential risk of damage of the foetus in case of broadcast of infectious factors. Mydriatics, topical and systemic steroids, antimicribial drugs are the main medicaments applied to uveitis. Immunosupresive drugs are forbidden during pregnancy.The treatment of uveitis during pregnancy requires exact co-operation of the doctors of many specialisation. Food and Drug Administration define safety of medicaments, its potencial risk of teratogenic effect. It is important to keep the special caution during treatment. The medications have an influence on the mother´s organism, but peculiarity on the foetus. It is important to consider advantage and potential teratogenic risk of the treatment. Key words: uveitis, pregnancy, ophthalmic medications
Zapalenie błony naczyniowej jest schorzeniem, którego symptomatologia i etiologia są heterogeniczne. Zarówno diagnostyka, jak i leczenie wymagają szerokiej wiedzy, często we współpracy lekarzy różnych specjalności.
Istota zagadnienia staje się bardziej skomplikowana w przypadku, gdy objawy zapalenia błony naczyniowej występują u pacjentki w ciąży. Działania lekarza mają w tym przypadku szczególne znaczenie. W piśmiennictwie można odnaleźć nieliczne prace dotyczące tego tematu. Brakuje dużych wieloośrodkowych badań z uwzględnieniem grupy kontrolnej. W wielu przypadkach brakuje standardów postępowania w przypadku zapalenia błony naczyniowej w ciąży, co mogłoby być pomocne w rozwiązaniu trudnego zagadnienia.
Podział zapaleń błony naczyniowej
Istnieją różne klasyfikacje, według których można pogrupować zapalenia błony naczyniowej.
Klasyfikacja anatomiczna opisuje:
1. zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, które może dotyczyć tylko tęczówki lub obejmować również ciało szkliste;
2. zapalenie pośredniej części błony naczyniowej, czyli przedniej części ciała szklistego, w części pośredniej i u podstawy;
3. zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej, którego proces może odnosić się do siatkówki, naczyniówki lub obu tych tkanek jednocześnie oraz zapalenia naczyń siatkówki;
4. rozlane zapalenie całej błony naczyniowej;
5. zapalenie wnętrza gałki ocznej, które obejmuje zapalenie wszystkich tkanek wewnątrzgałkowych poza twardówką;
6. zapalenie całej gałki ocznej, gdy proces chorobowy zajmuje również tkanki oczodołu.
W klasyfikacji klinicznej wyróżnia się ostry proces zapalny, czyli trwający do 6 tygodni, w tym ostry nawrotowy, oraz przewlekłe zapalenie, w którym objawy mogą być obecne przez wiele miesięcy lub lat.
Podział histopatologiczny definiuje charakter zapalenia jako ziarninujący lub nieziarninujący.
Podział zapaleń pod względem etiologicznym wyróżnia zapalenia zewnątrzpochodne, spowodowane np. urazem oraz zapalenia wewnątrzpochodne. Druga grupa zawiera cztery typy procesów zapalnych:
– towarzyszące chorobom układowym,
– infekcyjne zapalenia,
– idiopatyczne specyficzne zapalenia, czyli takie, których etiologia nie jest poznana, ale charakteryzujące się wspólnymi cechami,
– idiopatyczne niespecyficzne zapalenia.
Objawy zgłaszane przez pacjenta to obniżenie ostrości wzroku, męty, ból, światłowstręt, zaczerwienienie oczu.
Objawy przedmiotowe w zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej to osady rogówkowe, przymglenie cieczy wodnistej przez obecność komórek zapalnych, wysięku ropnego, włóknika i/lub krwinek w płynie komory przedniej. Źrenica jest zwężona, można zaobserwować obecność zrostów przednich i tylnych, rozproszony barwnik, guzki tęczówki. Występuje nastrzyknięcie rzęskowe lub rozlane przekrwienie spojówki i nadtwardówki. Jeżeli proces zapalny obejmuje ciało rzęskowe i beleczkowanie, wówczas ciśnienie wewnątrzgałkowe jest obniżone. Wzrost IOP obserwuje się w przypadku bloku źrenicznego, zatkania beleczkowania przez komórki zapalne.
Zapaleniu części pośredniej błony naczyniowej towarzyszy obecność komórek w ciele szklistym, zmętnień o charakterze „zasp lub kul śnieżnych”.
W procesie zapalnym, który dotyczy tylnej części obserwuje się nacieki zapalne w siatkówce i naczyniówce, zaniki nabłonka naczyniowego siatkówki, obrzęk siatkówki, odwarstwienie siatkówki, neowaskularyzację siatkówki i naczyniówki, zapalenie naczyń siatkówki (1, 2).
Zmiany w układzie immunologicznym w ciąży
Ciąża fizjologiczna jest okresem, w którym zachodzi wiele ważnych zmian w zakresie układu immunologicznego. Zmiany te mają na celu przygotowanie organizmu matki na przyjęcie tzw. alloprzeszczepu płodowego przy zachowaniu podstawowej funkcji układu odpornościowego – obrony przed czynnikami infekcyjnymi. Jest to zjawisko modulacji immunologicznej. Zmiany zachodzące w układzie odpornościowym kobiety ciężarnej są przedmiotem licznych badań naukowych, mimo to wciąż nie wszystkie szczegóły tego procesu zostały w pełni wyjaśnione (3).
Zaobserwowano, że w ciąży fizjologicznej dochodzi do obniżenia odpowiedzi typu komórkowego. Obserwuje się wzrost liczby limfocytów T CD4 indukujących supresory, zmniejsza się natomiast procent limfocytów T pomocniczych oraz limfocytów T pamięci immunologicznej. Spośród limfocytów T CD8 wzrasta odsetek komórek supresorowych, spada natomiast produkcja limfocytów T cytotoksycznych (4).
W oparciu o liczne badania zaobserwowano, że w ciąży fizjologicznej dochodzi do przesunięcia równowagi pomiędzy populacją limfocytów Th1 w stosunku do limfocytów Th2 w kierunku zwiększonej aktywności komórek Th2. Populacje te produkują cytokiny o różnym profilu działania. Komórki Th1 odpowiedzialne są m.in. za wytwarzanie interferonu gamma, interleukiny-2 oraz czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-alfa), które stymulują odpowiedź typu komórkowego. Limfocyty Th2 produkują cytokiny, takie jak interleukina-4, -5, -9, -10 oraz -13. Są one składową odpowiedzi typu humoralnego (5).
W ciąży fizjologicznej zmniejsza się liczba naturalnych komórek cytotoksycznych (komórek NK). Ponadto obniżeniu ulega produkcja interferonu gamma (5).
Zwiększa się natomiast aktywność w zakresie odpowiedzi nieswoistej. Dochodzi do pobudzenia neutrofilii, monocytów, makrofagów, które prawdopodobnie rekompensują obniżenie swoistej odpowiedzi typu komórkowego (5).
Zmiany obserwowane w zakresie odporności humoralnej dotyczą progresywnego zmniejszenia liczby limfocytów B. Funkcja limfocytów B oraz wytwarzanych przeciwciał w ciąży fizjologicznej nie jest zaburzona (4).
Ważne miejsce w procesie immunomodulacji zajmuje czynnik hormonalny. Podwyższone stężenia progesteronu, prolaktyny oraz estrogenu w ciąży sprzyjają nasileniu immunosupresji (6). Istotny wpływ mają również czynniki wydzielane przez komórki trofoblastu oraz łożyska (7).
Nieinfekcyjne zapalenie błony naczyniowej w ciąży
Zmiany, które zachodzą w układzie immunologicznym w ciąży znajdują swoje odzwierciedlenie w przebiegu procesów zapalnych. Cytokiny, których wydzielanie zależne jest od limfocytów Th2, mogą odpowiadać za łagodniejszy przebieg oraz zmniejszoną ilość nawrotów niektórych chorób autoimmunologicznych, w tym również zapalenia błony naczyniowej. Wpływ na to ma również zmniejszona aktywność odpowiedzi komórkowej, która w tych schorzeniach odgrywa znaczącą rolę (6).
Tematem wielu badań jest wpływ ciąży na przebieg schorzeń autoimmunologicznych. Zaobserwowano częstsze okresy remisji w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów oraz stwardnienia rozsianego, jak również zwiększoną tolerancję przeszczepów skóry (3, 8, 9, 10, 11, 12).
W piśmiennictwie można odnaleźć nieliczne doniesienia na temat wpływu ciąży na przebieg zapalenia błony naczyniowej o etiologii nieinfekcyjnej. W większości tych badań opisano przypadki zespołu Vogta-Koyanagiego-Haradiego oraz choroby Behceta.
Choroba Behceta jest wielonarządowym schorzeniem, którego etiopatogeneza nie jest poznana (13). Charakterystyczne dla tego zespołu jest występowanie nawracających owrzodzeń narządów płciowych i jamy ustnej, zapalenia błony naczyniowej oraz rzadziej rozpoznawanych zmian skórnych, objawów z układu neurologicznego i pokarmowego. Zmiany te są wynikiem idiopatycznego zarostowego zapalenia naczyń (14). Wśród objawów ocznych najbardziej charakterystyczne jest ostre nawracające zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej z towarzyszącym wysiękiem ropnym w komorze przedniej (2). Do innych współistniejących objawów należą zapalenie naczyń siatkówki zarówno tętniczych, jak i żylnych, obrzęk plamki oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, białe, powierzchowne nacieki siatkówkowe, neowaskularyzacja siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego, zapalenie twardówki i ciała szklistego. Objawy oczne są zazwyczaj obustronne (15).
Nie istnieją testy laboratoryjne, badania dodatkowe specyficzne dla choroby Behceta (13). Diagnozę ustala się na podstawie objawów klinicznych. Kryteria rozpoznania określone przez grupę międzynarodowych badaczy w 1990 r. przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Kryteria rozpoznania choroby Behceta opracowane przez International Study Group.*
*Opracowano na podstawie: Verity DH, Wallace GR, Vaughan RW, Stanford MR, Behcet´s disease: from Hippocrates to thethird millennium. Br J Ophthalmol 2003; 89, 9: pg1175.
Zespół Vogta-Koyanagiego-Harady jest schorzeniem o nieznanej etiologii. Obserwowane zmiany wielonarządowe są wynikiem procesu autoimmunologicznego skierowanego przeciwko melanocytom. Charakterystyczne dla tego schorzenia jest występowanie czterech okresów określanych jako: zwiastunowy, uweityczny, przewlekły i nawrotowy. Objawom ocznym w tym schorzeniu towarzyszą nieprawidłowości w układzie nerwowym, objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, bóle głowy, drgawki, porażenia. Obserwuje się również uszkodzenie słuchu oraz zmiany skórne – bielactwo, łysienie, przedwczesne siwienie (16).
W zapaleniu tylnego odcinka błony naczyniowej w zespole Vogta-Koyanagiego-Haradiego obserwuje się rozlany naciek naczyniówki, wysiękowe odwarstwienie siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. W fazie przewlekłej dochodzi do dużych zaników naczyniówkowych oraz mniejszych zmian obwodowych – guzków Dalena-Fuchsa (17). Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego oraz badań pomocniczych – angiografii fluoresceinowej, USG oraz badania płynu mózgowo-rdzeniowego (16).
W badaniu przeprowadzonym przez Rabiah i wsp. (18) przebadano 76 pacjentek z nieinfekcyjnym zapaleniem błony naczyniowej. Stwierdzono, że zaostrzenia choroby występowały głównie w pierwszych czterech miesiącach ciąży. Kolejne miesiące sprzyjały okresom remisji. Większość zaostrzeń była skutecznie leczona sterydami. U wielu pacjentek obserwowano nawrót choroby po 6 miesiącach po porodzie.
W badaniu przeprowadzonym przez National Eye Institute potwierdzono, że aktywność zapalenia błony naczyniowej spadła po zakończeniu pierwszego trymestru ciąży i wzrosła po porodzie. Wyniki badania dowodzą zależności pomiędzy aktywnością zapalenia a stężeniami estrogenów, progesteronu oraz protaktyny, które obniżają się po urodzeniu dziecka (6).
Badanie opisane przez Kump i wsp. (3) objęło 32 pacjentki z nieinfekcyjnym zapaleniem błony naczyniowej. Zaobserwowano zmniejszoną liczbę nawrotów w porównaniu z okresem przed ciążą. Jednocześnie okresy zaostrzeń choroby opisywano głównie w pierwszym trymestrze.
Pozytywny wpływ ciąży na przebieg zapalenia błony naczyniowej obserwowany był również w kilku innych opisanych przypadkach (19, 20).
Infekcyjne zapalenia błony naczyniowej w ciąży – wybrane zagadnienia
Ten sam mechanizm, który sprzyja zmniejszeniu aktywności procesów autoimmunologicznych w ciąży może stać się przyczyną cięższego przebiegu zapaleń o etiologii infekcyjnej (3). Doniesienia na ten temat opierają się głównie na opisach pojedynczych przypadków. Brakuje niestety dużych badań, które mogłyby potwierdzić tę zależność.
Toksoplazmoza
Toxoplasma gondii jest szeroko rozpowszechnionym pierwotniakiem wewnątrzkomórkowym. Do zakażenia u ludzi może dojść drogą wertykalną i mówimy wówczas o postaci wrodzonej. W postaci nabytej człowiek zaraża się po spożyciu surowego niedogotowanego mięsa, wody, w których znajdują się oocysty pasożyta (21). U zdrowych dorosłych choroba objawia się niespecyficznie i ma charakter samoograniczający się. Pasożyt pozostaje jednak w formie latentnej w siatkówce, co może spowodować reaktywację zapalenia nawet wiele lat po wystąpieniu zakażenia pierwotnego (22).
Najczęstszym objawem zakażenia w okulistyce jest retinochorioiditis i jednocześnie jest to najczęstsza przyczyna infekcyjnego zapalenia błony naczyniowej u osób immunokompetentnych (21). W trakcie badania stwierdza się białożółtawe, uniesione, puszyste ognisko zlokalizowane w pobliżu blizny naczyniówkowo-siatkówkowej z widocznymi mętami w ciele szklistym. Opisywano również duże zmiany zanikowe lub punktowe zmiany obejmujące siatkówkę, zapalenie naczyń siatkówki. Zapaleniu w części tylnej mogą towarzyszyć objawy ziarninującego zapalenia przedniego odcinka (23). Rzadko obserwuje się zapalenie nerwu wzrokowego towarzyszące zapaleniu siatkówki w obszarze okołotarczowym. Nieczęsto spotykany jest obrzęk plamki, odwarstwienie siatkówki, zapalenie twardówki. Rozległe, zlewne zmiany, opisywane głównie u pacjentów z AIDS, wymagają różnicowania z martwiczą herpetyczną retinopatią (24).
Nawroty zakażenia mogą dotyczyć zarówno postaci wrodzonej, jak i nabytej. Ogniska te umiejscowione są zazwyczaj na brzegu zmiany pierwotnej, są to zmiany satelitarne. Mogą również pojawić się zmiany oddalone od blizny, w obrębie „zdrowej” siatkówki (21).
Uważa się, że okres ciąży sprzyja nie tylko nawrotom zapalenia wywołanego przez Toxoplasma gondii, lecz również predysponuje do bardziej agresywnego przebiegu choroby (24, 25). Prawdopodobnie jest to spowodowane opisanymi powyżej zmianami zachodzącymi w układzie immunologicznym u kobiet ciężarnych.
Kump i wsp. opisali 4 przypadki reaktywacji zapalenia siatkówki wywołanego przez Toxoplasma gondii u kobiet ciężarnych (24). U dwóch pacjentek objawy wystąpiły w pierwszych tygodniach ciąży, u dwóch kolejnych w 28. i 19. tygodniu. W każdym przypadku zaobserwowano ciężki przebieg zapalenia, u trzech pacjentek czas trwania nawrotu choroby był wydłużony. Zapalenie wyciszyło się po porodzie u dwóch pacjentek. Wszystkie urodzone noworodki były zdrowe.
W badaniu przeprowadzonym przez Garweg i wsp. obserwowano 7 pacjentek, u których rozpoznano reaktywację toksoplazmozy (26). W 5 przypadkach nawrót zapalenia odnotowano w czasie trwania ciąży, w dwóch pozostałych w krótkim czasie po porodzie. Autorzy zwrócili uwagę na wpływ ciąży na reaktywację zapalenia. W badaniu nie przedstawiono jednak porównania w stosunku do grupy kontrolnej. U żadnego urodzonego dziecka nie stwierdzono toksoplazmozy.
Bosh i wsp. obserwowali nawrót zapalenia u siedmiu ciężarnych pacjentek (9%) w grupie 82 przebadanych pacjentek (23). Liczba kobiet, które były w ciąży w czasie badania nie jest znana.
Toksoplazmoza należy do grupy najgroźniejszych czynników infekcyjnych w czasie ciąży. Ryzyko wrodzonego zakażenia u dziecka istnieje tylko wtedy, gdy infekcja ma charakter pierwotny u ciężarnej. Ryzyko transmisji przezłożyskowej rośnie z wiekiem ciążowym, jednocześnie jednak następstwa zakażenia stają się mniejsze wraz ze wzrostem dojrzałości płodu (27). Infekcja wewnątrzmaciczna może stać się przyczyną poronienia, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, licznych wad wrodzonych i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Dziecko może nie wykazywać żadnych symptomów po porodzie, objawy mogą ujawnić się nawet wiele lat po urodzeniu (28).
Badania diagnostyczne w przypadku zakażenia T. gondii opierają się na oznaczeniu poziomu swoistych przeciwciał. Należy jednak pamiętać, że każde dodatnie miano przeciwciał jest znamienne w przypadku obecności charakterystycznych objawów ocznych.
W toksoplazmozie ocznej miano przeciwciał jest niskie (1).
Leczenie toksoplazmozy opiera się na stosowaniu antybiotykoterapii. Ma na celu przede wszystkim zmniejszenie długości trwania procesu chorobowego oraz ograniczenie objawów zapalenia. Uważa się również, że leczenie ma wpływ na zmniejszenie ryzyka trwałego uszkodzenia ostrości widzenia i nawrotów zapalenia. Nie udowodniono jednak, aby stosowana antybiotykoterapia spełniała wymienione cele (22).
Wytyczne, co do postępowania w przypadku infekcji T. gondii nie są jednoznacznie określone. Niektóre źródła podają konieczność wdrożenia antybiotykoterapii u wszystkich pacjentów, u których rozpoznano ostrą fazę zapalenia. Inni autorzy sugerują zarezerwowanie leczenia antybiotykami tylko dla tych chorych, u których istnieje duże ryzyko trwałego uszkodzenia widzenia. Nie zaleca się leczenia latentnej postaci zakażenia. Żaden spośród stosowanych antybiotyków nie działa na bradyzoity w organizmie człowieka (22). Dołączenie steroidów może zredukować objawy zapalenia oraz skrócić czas trwania epizodu (24).
Leki, które standardowo stosowane są w leczeniu toksoplazmozy nie zawsze mogą być podane ciężarnej. W tabeli 2 przedstawiono ocenę leków stosowanych w leczeniu toksoplazmozy pod względem bezpieczeństwa stosowania ich w czasie ciąży.
Tabela 2. Bezpieczeństwo leczenia stosowanego w terapii toksoplazmozy w okresie ciąży.*
Bezpieczeństwo w ciąży: kategoria A – lek bezpieczny w okresie ciąży, kategoria B – w badaniach na zwierzętach wykazano niekorzystny wpływ na płód, lecz badania u ludzi nie wykazały ryzyka dla płodu, kategoria C – w badaniach na zwierzętach wystąpiły objawy uboczne, nie przeprowadzono natomiast badań u kobiet ciężarnych, kategoria D – lek może spowodować uszkodzenie płodu, kategoria X – wykazano wysoce szkodliwe działanie leku na płód.
*Opracowano na podstawie: Kump LI, Androudi SN, Foster CS: Ocular toxoplasmosis in pregnancy. Clin Experiment Ophthalmol 2005; 33(5): 455-60. Gruźlica
Gruźlica jest zakaźną chorobą przewlekłą. Jest to druga najczęstsza przyczyna śmierci z powodu chorób zakaźnych na świecie. Szacuje się, że około dwa miliardy osób jest zakażonych prątkiem gruźlicy, lecz jedynie u 10% rozwinie się czynna gruźlica. Prątek gruźlicy należący do rodziny Mycobacterium rozprzestrzenia się głównie drogą kropelkową (29, 30).
Główna lokalizacja zakażenia to płuca, chociaż zakażenie może dotyczyć innych narządów, w tym oka (29). Wystąpienie reakcji zapalnej w tkankach wiąże się zarówno z bezpośrednią infekcją bakterii, jak również reakcją nadwrażliwości na antygeny prątków. Objawy gruźlicy ocznej są zróżnicowane. Zapalenie błony naczyniowej jest jednym spośród wielu jej symptomów. Najczęściej obserwuje się przewlekłe ziarninujące zapalenie przedniego odcinka (1). Opisywano również przypadki zapalenia nieziarninującego oraz nawracającego zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego. W tylnym odcinku obserwuje się głównie zapalenie naczyniówki i siatkówki. Mogą występować wieloogniskowe masy – gruzełki lub duże pojedyńcze zmiany, gruźliczaki, rzadziej opisywane, głównie u pacjentów z obniżoną odpornością. Wśród objawów wymienia się również zapalenie naczyń siatkówki, odwarstwienie siatkówki, zapalenie nerwu wzrokowego, wysięk w ciele szklistym (29, 31, 32). W cięższych przypadkach opisywano zapalenie wnętrza gałki ocznej z poziomem ropy w komorze przedniej (29).
Kobiety ciężarne, podobnie jak i pacjenci, przyjmujący leki immunosupresyjne, z HIV lub innymi schorzeniami osłabiającymi układ odpornościowy, są bardziej wrażliwi zarówno na wystąpienie nowej infekcji, jak również na reaktywację gruźlicy (32, 33).
Gruźlicze zapalenie błony naczyniowej należy podejrzewać zawsze w przypadku braku reakcji na leczenie steroidami, występowania objawów ogólnych mogących sugerować infekcję ogólnoustrojową, ekspozycji na gruźlicę w wywiadzie, wykluczenia innych przyczyn zapalenia (1).
Rozpoznanie gruźlicy opiera się na wykonaniu próby tuberkulinowej, badania radiologicznego klatki piersiowej, rozmazu bezpośredniego, w którym widoczne są komórki bakterii. Najważniejszym badaniem jest jednak hodowla bakterii. Wadą tego badania jest długi czas oczekiwania na wynik – 6-8 tygodni. W przypadkach wymagających szybkiej diagnostyki można wykonać test PCR na obecność DNA prątków, po wcześniejszym pobraniu materiału przez nakłucie komory przedniej (31).
Leczenie w przypadku infekcji gruźliczej oparte jest na terapii wielolekowej. Izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid i etambutol nie wykazują teratogennego działania i są zalecane przez WHO jako podstawowe leki stosowane w terapii kobiet ciężarnych. Niestety każdy z tych leków wykazuje swoiste działania niepożądane, które mogą mieć wpływ zarówno na organizm matki, jak i dobrostan płodu (30).
Niekiedy w leczeniu gruźliczego zapalenia błony naczyniowej oprócz podstawowych leków podawane są steroidy ogólnie (30). Należy jednak pamiętać, że mogą one sprzyjać namnażaniu się bakterii i doprowadzić do zapalenia całej gałki ocznej lub stać się bodźcem do reaktywacji zapalenia w innej lokalizacji (29).
Cytomegalowirusy
Wirus cytomegalii jest powszechnie występującym drobnoustrojem z rodziny Herpesviridae. Szacuje się, że około połowa populacji kobiet ma przeciwciała sugerujące przebytą infekcję przed okresem ciąży. Dla dziecka niebezpieczna jest jedynie pierwotna infekcja u matki, a stopień uszkodzenia płodu wiąże się bezpośrednio z czasem trwania ekspozycji na zakażenie (34). Cytomegalowirus należy do grupy najczęstszych przyczyn zakażeń wrodzonych. Wystąpienie infekcji u matki wiąże się z ryzykiem wystąpienia wad rozwojowych i malformacji u noworodka, takich jak IUGR, niedorozwój umysłowy, małogłowie, zwapnienia mózgowe, głuchota, zapalenie błony naczyniowej, czy zapalenie wątroby i hepatosplenomegalia (35).
Zakażenie wirusem cytomegalii w postaci nabytej w większości przypadków przebiega bezobjawowo. Cytomegalowirusowe zapalenie błony naczyniowej występuje najczęściej u pacjentów z obniżoną odpornością w przebiegu AIDS, chłoniaka, białaczki, przyjmujących leki immunosupresyjne oraz jako postać wrodzona u noworodków. Klinicznie w postaci nabytej wyróżniamy dwa typy zapalenia. Objawy zapalenia siatkówki o powolnym przebiegu zazwyczaj występują na obwodzie siatkówki pod postacią ziarnistego przymglenia, punkcikowatych krwotoczków. Nie obserwuje się w tej postaci zapalenia naczyń. W zapaleniu siatkówki o piorunującym przebiegu obserwujemy łagodne zapalenie ciała szklistego, zapalenie naczyń z obecnymi pochewkami wokół nich, gęsty biały, geograficzny obszar przymglenia, krwotoki śródsiatkówkowe. Zapalenie rozprzestrzenia się wzdłuż łuków naczyniowych i może zająć tarczę nerwu wzrokowego. Choroba może doprowadzić do zaburzeń w obrębie plamki – obrzęku torbielowatego, martwicy, wytworzenia błony przedsiatkówkowej, wysięków twardych. W wyniku powstałych obszarów martwicy może dojść do przedarciowego odwarstwienia siatkówki (1, 31, 36).
W diagnostyce zakażenia wirusem cytomegalii wykorzystuje się badania serologiczne oraz testy PCR pozwalające wykryć DNA wirusa w płynach wewnątrzgałkowych (37).
Istnieją cztery leki, które stosuje się w zwalczaniu infekcji cytomegalowirusowej: gancyklowir, foscarnet, cidofowir i valganciclowir (36). Bezpieczeństwo stosowania tych leków w ciąży nadal nie jest wyjaśnione. Istnieją publikacje, które wskazują na teratogenne działanie leków przeciwirusowych w badaniach przeprowadzanych na zwierzętach. Autorzy nie zalecają ich stosowania u kobiet ciężarnych (38). Nieliczne doniesienia z ostatnich lat wskazują na brak teratogennego działania gancyklowiru, po zastosowaniu leku u pacjentek we wczesnych etapach ciąży (39, 40). Nie przeprowadzono jednak dużych wieloośrodkowych badań na ten temat.
Nie odnaleziono opisów przypadków klinicznych w piśmiennictwie, które określałyby wpływ ciąży na reaktywację zapalenia błony naczyniowej wywołanego przez wirusa cytomegalii.
Kiła
Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej może być wynikiem zakażenia wywołanego przez Treponema pallidum. Krętek kiły może dostać się do organizmu drogą wertykalną lub płciową. Kiłę nabytą dzielimy na pierwszo-, drugo- i trzeciorzędową, pomiędzy którymi występują okresy latencji. Zapalenie błony naczyniowej jest najczęstszym powikłaniem ocznym obserwowanym w kile drugo- i trzeciorzędowej, i dotyczy 2,5-5% spośród 30% nieleczonych pacjentów (41). Dane statystyczne wskazują, że kiła stanowi 1-3% wszystkich przypadków zapaleń błony naczyniowej (2).
Zapalenie błony naczyniowej jest najczęstszą manifestacją ocznej postaci kiły drugo- i trzeciorzędowej. Kiłowe zapalenie błony naczyniowej może występować pod różnymi postaciami. Opisywano zapalenie przedniego odcinka zarówno ziarninujące, jak i nieziarninujące, czasem z towarzyszącym zapaleniem rogówki, zapaleniem tęczówki (41). Wśród objawów zapalenia tylnego odcinka obserwowano zapalenie naczyniówki miejscowe lub rozlane, zapalenie naczyń siatkówki, martwicze zapalenie siatkówki, zapalenie ciała szklistego. Opisywano obecność neuroretinitis, obrzęk plamki, rzadziej wysiękowe zapalenie siatkówki. Zapaleniu towarzyszy podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (43).
Zapalenie błony naczyniowej wywołane przez Treponema pallidum nie wykazuje patognomicznych objawów. Ta postać zapalenia określana jest jako „wielki imitator”, ponieważ obraz może przypominać każdy rodzaj zapalenia (31). Tym samym rozpoznanie musi być potwierdzone badaniami laboratoryjnymi. W przypadku podejrzenia zakażenia u ciężarnych tym bardziej należy przeprowadzić wnikliwą diagnostykę, ponieważ istnieje duże ryzyko transmisji zakażenia na płód. Największe ryzyko zarażenia płodu występuje w kile pierwszo- i drugorzędowej (70-100%). Objawy zakażenia wrodzonego u noworodka to zapalenie kości i szpiku kostnego, hepatosplenomegalia, osutka pęcherzowa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie błony naczyniowej (28).
W diagnostyce kiły wykorzystywane są badania pośrednie wykrywające obecność przeciwciał kadiolipinowych lub bezpośrednie testy krętkowe. Do pierwszej grupy zaliczamy m.in. szybki test reaginowy w osoczu (RPR – rapie plasma regain) lub mikroskopowy test kłaczkowania (VRDL – veneral diseases reserach laboratory). Testy nieswoiste wykorzystywane są w diagnostyce kiły pierwszorzędowej oraz w monitorowaniu aktywności choroby. Wyniki stają się ujemne po ok. 6-18 miesiącach od momentu włączenia leczenia. Testy swoiste, takie jak test immunofluoroscencji krętków w modyfikacji adsorpcyjnej (FTA-ABS – fluorescent treponemal antibody absorbtion test ) lub test mikrohemaglutynacji z antygenem Treponema pallidum (MHA-TP – microhemaglutination treponemal pallidum test) wykrywają obecność przeciwciał przeciwkrętkowych i charakteryzują się wysoką czułością i swoistością. Wykorzystuje się je w diagnostyce kiły drugo- i trzeciorzędowej. W każdym przypadku należy wykonać punkcję lędźwiową oraz badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykluczenia bezobjawowej kiły układu nerwowego. Test PCR wykorzystywany jest w przypadkach trudnych diagnostycznie (1, 31).
W leczeniu kiłowego zapalenia błony naczyniowej stosuje się leczenie układowe. Leczenie obejmuje podanie penicyliny G dożylnie lub benzylopenicyliny prokainowej domięśniowo. Terapię należy stosować przez 10-14 dni (41). Alternatywą leczenia pacjentów uczulonych na penicylinę są tetracykliny lub erytromycyna stosowane w postaci doustnej przez 30 dni (1). Wykluczając tetracykliny, wszystkie antybiotyki można bezpiecznie stosować u kobiet ciężarnych bez ryzyka uszkodzenia płodu (46).
Dowiedziono skuteczności działania miejscowo podawanych kortykosteroidów w kiłowym zapaleniu rogówki i przedniego odcinka błony naczyniowej. Właściwe jest również stosowanie steroidów ogólnie w zapaleniu tylnego odcinka, neuroretinitis, z towarzyszącym zapaleniem twardówki (41).
Nie odnaleziono opisów badań klinicznych w piśmiennictwie na temat wpływu ciąży na przebieg kiłowego zapalenia błony naczyniowej.
Leczenie zachowawcze zapalenia błony naczyniowej a ciąża
Ciąża jest okresem, w którym należy zachować szczególną ostrożność w leczeniu, pamiętając, że stosowane leki mają wpływ nie tylko na organizm matki, ale w szczególności na płód. Liczbę wrodzonych wad rozwojowych, które spowodowane są lekami stosowanymi u kobiet ciężarnych szacuje się w granicach 2-3% (4). Podczas leczenia kobiet ciężarnych zawsze należy rozważyć zarówno korzyści, jak też ryzyko związane z potencjalnym działaniem teratogennym stosowanego leczenia.
W okresie organogenezy, między czwartym a ósmym tygodniem ciąży, najbezpieczniejsza wydaje się być zasada, że jeżeli jest to możliwe, należy unikać farmakoterapii lub stosować ją w jak najmniejszych dawkach (4). Nie ma bowiem leku, który byłby zupełnie obojętny dla płodu. W tym okresie ciąży każdy lek powinien być traktowany jako potencjalnie teratogenny (45).
W 1979 r. Amerykańska Agencja Leków i Żywności w USA (Ford and Drug Administration – FDA) opracowała klasyfikację uwzględniającą ryzyko teratogennego działania leków na płód (tab. 3).
Tabela 3. Klasyfikacja działania leków w czasie ciąży opracowana przez Food and Drug Administration.
*Opracowano na podstawie: Focal Points, American Academy of Ophthalmology, Leki a ciąża. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, 7/2007.
Podstawowe leki, które są stosowane w przypadku zapalenia błony naczyniowej to steroidy podawane miejscowo oraz ogólnie, mydriatyki oraz leki przeciwdrobnoustojowe w przypadku zakażeń infekcyjnych (2).
Istnieje wiele doniesień w piśmiennictwie na temat stosowania steroidów w ciąży.
W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach udowodniono zwiększoną częstość występowania rozszczepu wargi i podniebienia oraz obniżenia masy urodzeniowej (46).
Badania prowadzone wśród kobiet ciężarnych nie są tak jednoznaczne. Wiele z nich przeprowadzono z udziałem pacjentek, które leczyły się z powodu astmy lub schorzeń reumatologicznych.
W żadnym przypadku nie stwierdzono teratogennego działania kortykosteroidów (47, 48). Zauważono jednak wpływ leczenia na masę urodzeniową, występowanie porodów przedwczesnych, czy malformacji.
Schatz i wsp. (49) przeprowadzili randomizowane badania z udziałem 2123 ciężarnych pacjentek, u których obserwowano wpływ stosowanego leczenia przeciwastmatycznego na okres perinatalny. Badaniu poddano między innymi wpływ doustnie podawanych sterydów. Przedstawione wyniki wskazały, że steroidy zastosowane systemowo miały znaczący wpływ na przedwczesne zakończenie ciąży poniżej 37 tygodnia oraz obniżenie masy urodzeniowej noworodków poniżej 2500 g. Autorzy badania zwrócili jednak uwagę, że zastosowanie doustnych steroidów było związane z cięższym przebiegiem astmy lub jej złą kontrolą. Nie wykluczyli, że czynnik ten mógł mieć wpływ na wynik badania.
Pradat i wsp. (50) badali zależność pomiędzy podaniem steroidów w pierwszym trymestrze ciąży a wystąpieniem rozszczepu wargi i/lub podniebienia u noworodków. W pracy wykorzystano projekt MADRE, który zawiera informacje dotyczące występowania malformacji u noworodków oraz leków podawanych w tych przypadkach matkom w pierwszym trymestrze ciąży. Na podstawie metaanalizy danych dowiedziono istnienia zależności pomiędzy stosowaniem kortykosteroidów systemowych w pierwszym trymestrze ciąży a wystąpieniem rozszczepu wargi i/lub podniebienia. Nie odnotowano podobnej zależności w przypadku steroidów podawanych miejscowo.
W badaniu przeprowadzonym przez Bakhireva i wsp. (51) porównano masę urodzeniową noworodków kobiet, które podczas ciąży były leczone z powodu astmy. Wykazano, że dzieci matek, którym podano systemowo steroidy mają mniejszą wagę po urodzeniu (o ok. 200 mg) w porównaniu z grupą kontrolną.
W badaniu przeprowadzonym przez Mygingdt i wsp. (52) poddano obserwacji noworodki w liczbie 363 oraz wpływ miejscowych steroidów stosowanych w leczeniu matek w okresie ciąży. Nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia malformacji, niskiej masy urodzeniowej oraz porodu przedwczesnego.
Wyniki pracy opisanej przez Gru i wsp. (48) wykazują brak zależności pomiędzy stosowaniem sterydów systemowych w pierwszym trymestrze ciąży a wystąpieniem zmian teratogennych. W badaniu przeprowadzonym na 311 ciężarnych nie odnotowano przypadku rozszczepu wargi i/lub podniebienia. Zwrócono jednak uwagę na zwiększoną częstość występowania porodów przedwczesnych oraz niższej masy urodzeniowej w porównaniu z grupą kontrolną.
Niewiele prac popełniono na temat wpływu steroidów na przebieg ciąży u pacjentek z zapaleniem błony naczyniowej. Publikacje na ten temat dotyczą opisów kilku przypadków lub małych grup pacjentek głównie z zespołem Vogta-Koyanagiego-Haradiego (VKH) oraz chorobą Behceta.
Miyata i wsp. (20) opisali obserwacje podczas leczenia zespołu VKH u trzech ciężarnych. W dwóch przypadkach pacjentkom w 2. i 3. trymestrze podano steroidy systemowo (prednisolon iv.). W trzecim przypadku w 2. trymestrze zapalenie miało łagodny przebieg, zastosowano więc tylko miejscowe leczenie. Nie zaobserwowano żadnych nieprawidłowości podczas porodu, wszystkie noworodki były zdrowe.
W kolejnej pracy autorzy poddali badaniu 4 pacjentki, które na początku ciąży stosowały Encorton doustnie, w dalszym okresie jedynie sterydy miejscowe. W każdym przypadku ciąża zakończyła się urodzeniem zdrowego dziecka (19).
W dwóch pracach opartych na obserwacjach większej grupy pacjentek również stosowano sterydy. Autorzy badań skupili się jednak na obserwacji aktywności zapalenia, nie opisano natomiast wpływu leczenia na ciążę (3, 18).
Leczenie steroidami wiąże się również z koniecznością monitorowania potencjalnych ogólnoustrojowych działań niepożądanych u matki. Należą do nich m.in. zwiększona skłonność do infekcji, nietolerancja glukozy, zaćma, osteopenia, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia elektrolitowe (4).
Prednison oraz metyloprednisolon zostały zakwalifikowane przez FDA do leków z kategorii B.
Skutki zastosowania miejscowych leków rozszerzających źrenicę u kobiet ciężarnych nie są znane. Opisywano wystąpienie niewielkich zniekształceń u noworodków, które w okresie ciąży narażone były na działanie atropiny, epinefryny, homatropiny oraz fenylefryny stosowanych ogólnie w pierwszym trymestrze ciąży.
Wszystkie wymienione leki należą do kategorii C (44).
W leczeniu nieinfekcyjnych zapaleń błony naczyniowej zaleca się również stosowanie leków immunosupresyjnych. Terapię tymi lekami należy rozważyć w przypadkach zapalenia zagrażającego nieodwracalną utratą widzenia, wówczas gdy leczenie steroidami nie przynosi spodziewanego efektu. Wskazaniem do terapii jest również nietolerancja standardowego leczenia, wystąpienie poważnych działań niepożądanych po terapii steroidami. W grupie zalecanych leków znajdują się metotreksat, mykofenolan mofetilu, azatipryna, cyklosporyna, chlorambucil, cyklofosfamid. Prowadzone są również badania nad terapią biologiczną jako alternatywną formą leczenia zapaleń błony naczyniowej (53).
Zastosowanie leków immunosupresyjnych nie jest możliwe u kobiet ciężarnych. Większość z wymienionych leków należy do kategorii D według FDA (metotreksat ma kategorię X). Ich zastosowanie wiąże się z dużym ryzykiem uszkodzenia płodu i w związku z tym terapia jest przeciwwskazana w okresie ciąży (46).
Antybiotyki, które uważa się za bezpieczne w czasie ciąży to penicyliny, cefalosporyny, makrolidy, linkozaminy (45). Spektrum działania wymienionych leków obejmuje większość drobnoustrojów chorobotwórczych.
W okresie ciąży nie należy stosować tetracyklin. Mogą one odkładać się w kościach i zębinie w postaci fluoryzujących złogów oraz opóźniać rozwój szkieletu (44). Tetracykliny należą do kategorii D według klasyfikacji FDA.
Aminoglikozydy wykazują działanie embriotoksyczne, uszkadzając nerw słuchowy. Nie wykazano natomiast związku pomiędzy występowaniem uszkodzeń teratogennych a podawaniem antybiotyków z tej grupy. Aminoglikozydy zaliczane są do kategorii C i D.
Sulfonamidy wypierają związaną bilirubinę i podawane ogólnie w trzecim trymestrze ciąży mogą być przyczyną żółtaczki noworodków. Z uwagi na to, że niebezpieczeństwo powikłań leczenia występuje w okresie okołoporodowym, dlatego kategorię leku określa się jako D w tym okresie ciąży, w pozostałych tygodniach jako kategorię B.
Chloramfenikol, coraz rzadziej stosowany w praktyce klinicznej, może spowodować uszkodzenie szpiku oraz zaburzenia sercowo-naczyniowe u płodu. Należy do kategorii D (45).
W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach nie wykazano działania teratogennego u ludzi po miejscowym stosowaniu fluorochnolonów. Nie należy ich jednak podawać ogólnie. Opisywano uszkodzenie chrząstki stawowej w badaniach na zwierzętach. Fluorochinolony należą do kategorii C i D (44).
Metronidazol należy do kategorii B, nie zaleca się jednak stosowania leku w postaci ogólnoustrojowej w pierwszym trymestrze ciąży z uwagi na ryzyko wystąpienia zaburzeń w zakresie układu nerwowego, układu krwiotwórczego, układu pokarmowego (45).
Bezpieczeństwo leków przeciwwirusowych u ciężarnych wciąż nie zostało potwierdzone. Wciąż brakuje dużych wieloośrodkowych badań na ten temat, dlatego leki zostały zakwalifikowane do kategorii C według klasyfikacji FDA (54).
Podsumowanie
Zmiany w układzie immunologicznym, które zachodzą w organizmie kobiet w okresie ciąży mogą mieć wpływ na przebieg zapalenia błony naczyniowej. Mogą one odpowiadać za łagodniejszy przebieg oraz zmniejszoną ilość nawrotów niektórych zapaleń błony naczyniowej o etiologii nieinfekcyjnej. W przypadkach zapaleń zakaźnych ciąża może predysponować do występowania częstszych nawrotów oraz bardziej agresywnego przebiegu choroby. Leczenie kobiet w ciąży jest trudnym zagadnieniem niezależnie od przyczyny zapalenia. W każdym przypadku opieka nad pacjentką powinna być prowadzona w sposób, aby w jak najmniejszym stopniu naruszyć dobrostan płodu.
Piśmiennictwo
1. Kański JJ, Pavesio CE, Tuft SJ: Choroby zapalne oczu; Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner 2008; s. 141, 175-180, 216-217, 286-288, 217-218.
2. Basic and Clinical Scence Course: Zapalenia wewnątrzgałkowe i błony naczyniowej; Wyd. 1 pol./pod red. Zbigniewa Zagórskiego. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, cop. 2005; s. 115-116, 145-147, 124-132.
3. Kump L et al.: Patterns of exacerbations of chronic noninfectious uveitis in pregnancy and puerperium. American Journal of Ophthalmology 2006; 142, 6: 1097.
4. Bręborowicz G: Położnictwo i Ginekologia, T. 1. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2005; s. 37-41, 183-190.
5. Veenstra van Nieuwenhoven AL, Heineman MJ, Faas MM: The immunology of successful pregnancy. Human Reproduction Update 2003; 9, 4: 347±357.
6. Chan C-C et al.: A correlation of pregnancy term, disease activity, serum female hormones, and cytokines in uveitis. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1506-1509.
7. Aagaard-Tillery KM, Silver R, Dalton J: Immunology of normal pregnancy. Seminars in Fetal&Neonatal Medicine 2006; 11, 279-295.
8. Frith JA, Mcleod JG: Pregnancy and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 495-498.
9. Confavreux C et al.: Rate of pregnancy related relapses in multiple sclerosis. N Engl J Med 1998; 339: 285-291.
10. De Silva JA, Spector TD: The role of pregnancy in the course and etiology of rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 1992; 11: 189-194.
11. Ostensen M, Husby G: A prospective clinical study of the effect of pregnancy on rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1983; 26: 1155-1159.
12. Barrett JH et al.: Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse postpartum? Results from a nationwide study in the United Kingdom performed prospectively from late pregnancy. Arthritis Rheum 1999; 42: 1219-1227.
13. Barnes CG: Behçet´s syndrome – classification criteria. Ann Med Interne 1999; 150, 6: 477-482.
14. Marsal S et al.: Behcet´s disease and pregnancy relationship study. British Journal of Rheumatology 1997; 36: 234-238.
15. Verity DH et al.: Behcet´s disease: from Hippocrates to the third millennium. Br J Ophthalmol 2003; 87, 9: 1175-1183.
16. Moorthy RS, Inomata H, Rao NA: Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Surv Ophthalmol 1995; 39: 265-292.
17. Read RW, Rao NA, Cunningham ET: Vogt-Koyanagi-Harada disease. Current Opinion in Ophthalmology 2000; 11: 437-442.
18. Rabiah PK, Vitale AT: Non-infectious uveitis and pregnancy. Am J Ophthalmol 2003; 136: 91-98.
19. Kubicka-Trząska A: Wpływ ciąży na przebieg endogennego zapalenia błony naczyniowej – obserwacje 4 przypadków. Klinika Oczna 2004; 3: 328-330.
20. Miyata N, Sugita M, Nakamura S: Treatment of Vogt-Koyanagi-Harada´s disease during pregnancy. Jpn J Ophthalmol 2001; 45: 177-180.
21. Holland GNOcular toxoplasmosis: a global reassessment. Part I: Epidemiology and course of disease. American Journal of Ophthalmology 2003; 136, 6: 973-988.
22. Stanford MR et al.: Antibiotics for Toxoplasmic Retinochoroiditis An Evidence-based Systematic Review. Ophthalmology 2003; 110: 92-932.
23. Bosch-Driessen LE et al.: Ocular Toxoplasmosis: Clinical Features and Prognosis of 154 Patients. Ophthalmology 2002; 109: 869–878.
24. Holland NG: Ocular toxoplasmosis: a global reassessment : part II: disease manifestations and management. American Journal of Ophthalmology 2004; 137, 1: 1-17.
25. Kump LI, Androudi SN, Foster CS: Ocular toxoplasmosis in pregnancy. Clin Experiment Ophthalmol 2005; 33(5): 455-60.
26. Garweg JG et al.: Reactivation of ocular toxoplasmosis during pregnancy. BJOG 2005; 112, 2: 241-242.
27. Brézin AP et al.: Ophthalmic Outcomes After Prenatal and Postnatal Treatment of Congenital Toxoplasmosis. American Journal of Ophthalmology 2003; 135, 6: 779-784.
28. Gilbert GL: Congenital fetal infections. Semin Neonato 1996; 1: 91-105.
29. Gupta V, Gupta A, Rao AN: Intraocular Tuberculosis – An Update. Survey of Ophthalmology 2007; 52, 6: 561-587.
30. Frieden TR et al.: Tuberculosis. Lancet 2003; 362: 887-99.
31. Arellanes-Garcia L: Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej. Focal Points, American Academy of Ophthalmology. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, 3/2005.
32. Tabbara KF: Tuberculosis. Current Opinion in Ophthalmology 2007; 18: 493-501.
33. Shen, Jie, Han, Wei, To,Chi-Ho,Wang, Jing: Choroidal Tuberculoma in pregnancy. Brief Reports Retina 2007; 27(1): 106-109.
34. Ornoy A: Fetal Effects of Primary and Non-primary Cytomegalovirus Infection in Pregnancy: Are we Close to Prevention? IMAJ 2007; 9: 398-401.
35. Brown HL, Abernathy MP: Cytomegalovirus Infection, Seminars in Perinatology 1998; 22: 260-266.
36. Holland NG: AIDS and Ophthalmology: The First Quarter Century. Am J Ophthalmol 2008; 145: 397-408.
37. Adler SP, Nigro G, Pereira L: Recent Advances in the Prevention and Treatment of Congenital Cytomegalovirus Infections. Semin Perinatol 2007; 31: 10-18.
38. Malm G, Engman M-L: Congenital cytomegalovirus infections. Seminars in Fetal&Neonatal Medicine 2007; 12: 154-159.
39. Miller BW et al.: Renal transplantation one week after conception. Transplantation 1995; 60: 1353-1354.
40. Pescovitz MD: Absence of teratogenicity of oral ganciclovir used during early pregnancy in a liver transplant recipient. Transplantation 1999; 67: 758-759.
41. Aldave AJ, King JA, Cunningham ET: Ocular syphilis. Current Opinion in Ophthalmology 2001; 12: 433-441.
42. Barile GR, Flynn TE: Syphilis exposure in patients with uveitis. Ophthalmology 1997; 104: 1605-1609.
43. Ormerod LD, Puklin JE, Sobel JD: Syphilitic posterior uveitis: correlative findings and significance. Clin Infect Dis 2001; 32(12): 1661-73.
44. Sheth BP: Leki a ciąża. Focal Points, American Academy of Ophthalmology. Górnicki Wydawnictwo Medyczne 7/2007.
45. Orzechowska- Juzwenko K: Farmakologia kliniczna. Znaczenie w praktyce medycznej. Wrocław, Górnicki Wydawnictwo Medyczne 2006; 162-168.
46. Ramsey-Goldman R, Schilling E: Immunosuppresive drug use during pregnancy. Rheumatic Disease Clinics of North America 1997; 23: 149.
47. Czeizel AE, Rockenbauer M: Population-based case-control study of teratogenic potential of corticosteroids. Teratology 1997; 56: 335-340.
48. Gur C et al.: Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: a prospective controlled study. Reproductive Toxicology 2004; 18: 93-101.
49. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R: The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 1040-5.
50. Pradat P et al.: First trimster exposure to corticosteroids and oral clefs. Birth Defects Reasearch 2003; 67: 968-970.
51. Bakhireva LN et al.: Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 503-9.
52. Mygind H et al.: Risk of intrauterine growth retardation,malformations and other birth outcomes in children after topical use of corticosteroid in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 234-239.
53. Donn J: Review of immunosuppressive drug therapy in uveitis. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15: 293-298.
54. Słomko Z, Drews K: Zakażenia perinatalne. T. 1, Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej, Poznań 2001, s. 205-213.
otrzymano/received: 2009-04-08 zaakceptowano/accepted: 2009-05-06 Adres/address: *Dorota Derlacka Klinika Okulistyki CMKP, SPSK im. Prof. W. Orłowskiego ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa tel.: 0-694-973-862 e-mail: dorota-derlacka@wp.pl Pełna wersja artykułu Zapalenie błony naczyniowej w ciąży dostępna w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 |
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |