Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK) to grupa postępujących neuropatii nerwu wzrokowego z charakterystycznymi, morfologicznymi zmianami tarczy nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych siatkówki, przy braku innych chorób narządu wzroku i wrodzonych anomalii. Zmianom tym towarzyszy postępująca utrata komórek zwojowych siatkówki i charakterystyczne ubytki w polu widzenia (wg Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego EGS, 2003) (1, 2).

Jaskra (JPOK) jest pierwszą przyczyną nieodwracalnej ślepoty w krajach cywilizowanych – z jej powodu niewidomych jest ok. 7 mln. osób. Przez WHO uznana jest za chorobę społeczną. Szacuje się, że w Polsce świadoma choroby i leczona jest co dziesiąta osoba wśród ok. 700 tys. chorych (dane z programu „Usprawnienie wczesnej diagnostyki i zwiększenie efektywności leczenia jaskry w Polsce” realizowanego przez Klinikę Okulistyki CMKP pod patronatem Ministerstwa Zdrowia w latach 1998-2001, koordynator prof. dr hab. med. Krystyna Czechowicz-Janicka).

Największym problemem w jaskrze jest wciąż zbyt późno stawiana diagnoza. W dalszym ciągu, mimo ogromnego postępu w badaniach nad jaskrą, który dokonał się w ostatnich latach, nie wiemy do końca, jaki jest patomechanizm tej neuropatii i nie potrafimy w sposób powtarzalny prognozować jej przebiegu (3, 4).

W niniejszej pracy określenie „jaskra” odnosi się do najczęściej występującej i najgroźniejszej jej postaci – jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK). Jest to choroba bezobjawowa lub prawie bezobjawowa – aż do momentu wystąpienia znacznych ubytków w polu widzenia, zaczynających utrudniać normalne funkcjonowanie chorego. Późna diagnoza – to najczęstsza przyczyna niepowodzenia w leczeniu, gdyż powstałych zmian nie da się już cofnąć, a szybkość progresji jest zwykle proporcjonalna do stopnia zaawansowania choroby. Uszkodzenie pola widzenia jest przez długi czas niedostrzegane przez chorego, ponieważ stopniowe narastanie względnych, a następnie bezwzględnych ubytków czułości siatkówki, postępuje na ogół asymetrycznie, od obwodu pola widzenia i trwa przez lata, a niekiedy nawet przez dziesiątki lat. Szacuje się, że chorobowość w grupie osób 40-45 letnich wynosi 2%, wzrastając do 10% w populacji powyżej 70 roku życia (5, 6).

Definicja jaskry ulegała przez lata znacznym przeobrażeniom. Najbardziej dynamiczny rozwój badań nad tą chorobą to ostatnie dziesięciolecia – w tym czasie wyodrębniono geny, pozwalające określić obciążenie dziedziczne jaskrą lub odpowiedzialne za dynamikę jej przebiegu. Przeprowadzono też szereg badań, dowodzących jej wieloczynnikowej etiopatogenezy, a także stworzono nowoczesny arsenał badań i urządzeń diagnostycznych pozwalających na wczesną diagnostykę (5, 6).

W jaskrze pierwotnej otwartego kąta wyróżnia się czynniki ryzyka zachorowania na jaskrę, jak i wykryte w ostatnim czasie – czynniki ryzyka progresji jaskry (7). Czynniki ryzyka zachorowania na jaskrę można podzielić na ogólne i miejscowe. Do czynników ogólnych należą: dziedziczenie, wiek powyżej 60 lat, płeć żeńska, rasa czarna, nadciśnienie i niedociśnienie tętnicze, zespoły naczynioskurczowe (migreny, zespół Raynaud´a), przewlekły stres, zespół bezdechu sennego, cukrzyca i zaburzenia gospodarki lipidowej. Wśród miejscowych czynników ryzyka wyróżniamy m.in.: podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, lokalne zaburzenia krążenia w gałce ocznej i krótkowzroczność> – 4.0 dioptrii. Czynniki ryzyka progresji jaskry to przede wszystkim: płeć żeńska, wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe, migreny, krwotoczki na tarczy nerwu II, zanik okołotarczowy.

We współczesnej definicji jaskry nie wspomina się już o ciśnieniu wewnątrzgałkowym, jako jedynym czynniku sprawczym uszkodzenia nerwu II, choć obniżanie tegoż ciśnienia nadal pozostaje główną metodą leczenia, zarówno zachowawczego, jak i zabiegowego (8-10). W ostatnich latach szczególnie podkreśla się znaczenie naczyniopochodnego podłoża etiopatogenetycznego jaskry, na tle zarówno trwałych (sklerotyczne zwężenie drobnych naczyń tętniczych w nadciśnieniu tętniczym, hiperlipidemii), jak i przejściowych (lokalny skurcz naczyniowy, dekompensacja autoregulacji siatkówkowo-naczyniowkowej, hipotonia tętnicza) zaburzeń ukrwienia głowy nerwu wzrokowego i komórek zwojowych siatkówki (11-13). Wyodrębnienie w jaskrze pierwotnej otwartego kąta „podjednostki” – jaskry z normalnym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (JNC) – dowodzi możliwości uszkodzenia jaskrowego niezależnie od poziomu ciśnienia (14). W neuropatii, występującej w jaskrze z normalnym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, pierwszoplanową rolę odgrywają mechanizmy naczyniopochodne, prawdopodobnie zależne głównie od gry neuro-hormonalnej na poziomie ogólnym oraz tkankowym (mediatory śródbłonkowopochodne, autoregulacja łożyska kapilarnego siatkówki) (15-18).

Największy nacisk kładzie się obecnie na końcowy efekt wspólny neuropatii – niezależnie od jej podłoża – zmiany morfologiczne głowy nerwu wzrokowego, a wcześniej – warstwy włókien komórek zwojowych siatkówki, skutkujące powstawaniem funkcjonalnego uszkodzenia wzroku, pod postacią ubytków w polu widzenia.

Termin „nadciśnienie oczne” po raz pierwszy został użyty w 1962 roku przez Drance´a, a w literaturze anglojęzycznej zdefiniowany przez Perkinsa w roku 1966. Według do dziś obowiązującej definicji, jest to stan oka, w którym istnieje podwyższone ponad górną granicę statystycznej normy (21 mmHg) ciśnienie wewnątrzgałkowe, przy braku patologicznych zmian zarówno w badaniu pola widzenia, morfologii głowy nerwu wzrokowego, jak i we włóknach nerwowych siatkówki. Kąt przesączania w oku jest szeroki i otwarty. Nie stwierdza się także innych chorób oka, mogących powodować wtórny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Wieloośrodkowe, prospektywne i największe, jak dotąd, badania nad nadciśnieniem ocznym (OHTS – Ocular Hypertension Treatment Study, zakończone w roku 2002), wskazują na możliwość progresji nadciśnienia ocznego we wczesną jaskrę w przypadku braku stosowania zachowawczego leczenia hipotensyjnego (19). Byłoby to sprzeczne z dotychczasowym stanowiskiem światowych autorytetów okulistycznych, według których nadciśnienie oczne, jako rodzaj anomalii w granicach fizjologii, należy jedynie obserwować, a nie leczyć.

W kontekście niniejszej pracy warto zwrócić uwagę, że definicja tego stanu powstawała w czasach, gdy nie było jeszcze dostępnych badań, pozwalających na dokładny ilościowy pomiar i wykrywanie najwcześniejszych ubytków w warstwie włókien nerwowych siatkówki – czyli pierwszego ogniwa w kaskadzie neuropatii jaskrowej (20).

Szczególną uwagę zwraca się obecnie na rolę badania grubości rogówki (pachymetrii) w diagnostyce nadciśnienia ocznego (21), jak również jaskry z normalnym ciśnieniem (22, 23) oraz weryfikacji wcześniej postawionych rozpoznań. Zbyt gruba rogówka może fałszować dodatnio, a zbyt cienka – ujemnie – wyniki pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego, będącego tu głównym kryterium klasyfikacji (24-30). Niektóre prace (przede wszystkim wspomniane powyżej – OHTS) sugerują, że mała grubość rogówki sama w sobie jest ważnym czynnikiem ryzyka progresji neuropatii jaskrowej (być może z powodu aktywacji metaloproteinaz w gałce ocznej), jak również ewentualnego przekształcenia się nadciśnienia ocznego w jaskrę (31).

Obecnie uważa się, że grupa pacjentów z nadciśnieniem ocznym nie jest homogenna – istnieją w niej podgrupy bardziej niż inne zagrożone powstaniem neuropatii – osoby obciążone chorobami układu krążenia, z cienkimi rogówkami czy z ciśnieniem wewnątrzgałkowym przekraczającym 30 mmHg (32).

Istnieje prawdopodobieństwo, że nadciśnienie oczne i jaskra to jedynie etapy tej samej choroby. Możliwe jest, że nadciśnienie oczne jest swego rodzaju bezobjawowym „wstępem” mogącym, u osób predysponowanych, prowadzić do jaskry pre-perymetrycznej – to znaczy takiej, w której istnieje już uszkodzenie komórek zwojowych, jednak bez widocznego odzwierciedlenia w standardowych badaniach pola widzenia (33). Jaskra taka – nieleczona – może z kolei przekształcić się w klasyczną jaskrę z ubytkami w polu widzenia. Podstawowym problemem lekarskim w obserwacji osób z nadciśnieniem ocznym jest „wyłapanie” pacjentów, u których wystąpiło już ścieńczenie warstwy włókien nerwowych siatkówki, bowiem osoby te należą do grupy szczególnie zagrożonej rozwinięciem jaskry pierwotnej otwartego kąta w najbliższej przyszłości.

Być może, wprowadzenie do szerszej diagnostyki polarymetrycznego skaningu laserowego włókien nerwowych siatkówki, pozwoli w przyszłości, kolejny raz, zmodyfikować definicje jaskry i nadciśnienia ocznego. Stworzenie metody diagnostycznej, mogącej w wiarygodny sposób wykryć jaskrę na etapie początkowym, czyli ubytków w warstwie aksonów komórek zwojowych siatkówki, byłoby równoznaczne z sukcesem w leczeniu, jako że jedynie wczesne wdrożenie terapii może uchronić potencjalnych chorych przed uszkodzeniem pola widzenia (35). Dotyczy to szczególnie osób obciążonych czynnikami ryzyka, z których głównym jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe.

W grupie osób z nadciśnieniem ocznym – z jednej strony wczesne, niejako „profilaktyczne”, włączenie leku może zapobiec rozwojowi jaskry u pacjentów do niej predysponowanych, z drugiej – nieprawidłowa diagnoza i niepotrzebne leczenie spowoduje u tych, u których jaskra nigdy by się nie rozwinęła, stres i znaczne pogorszenie jakości życia (36). Jak odróżnić jednych od drugich?

Metoda pomiarowa zmian morfologicznych komórek zwojowych siatkówki powinna być swoista, czuła i powtarzalna. Powinna być także jak najmniej podatna na błędy, wynikające z indywidualnych uwarunkowań anatomicznych oka, jak przezierność ośrodków optycznych czy osobnicze różnice parametrów układu optycznego (np. grubość i dwójłomność rogówki). Duże nadzieje pokładane są w laserowych polarymetrach skaningowych, obecnie najdokładniejszych narzędziach diagnostycznych, służących do obrazowania warstwy włókien nerwowych siatkówki i pozwalających na śledzenie dynamiki jej ubytków u chorych z najwcześniejszymi postaciami jaskry i nadciśnieniem ocznym (37, 38).

Warstwa włókien nerwowych (w.w.n.), znajdująca się w powierzchownej części siatkówki (ryc. 1), ma budowę tubularną – składa się z początkowo bezrdzennych aksonów komórek zwojowych, których początek stanowią ciała komórkowe leżące w warstwie zwojowej siatkówki, koniec zaś – synapsy znajdujące się w ciele kolankowatym bocznym mózgu. Włókna nerwowe, w liczbie 1,2-1,4 mln., zbiegają się w tarczy nerwu wzrokowego w postaci otaczającego ją pierścienia nerwowo-siatkówkowego. Włókna przewodzące bodźce z obwodowych rejonów dna oka leżą głębiej w w.w.n i bardziej obwodowo w pierścieniu nerwowo-siatkówkowym i nerwie wzrokowym. Włókna przewodzące impulsy z centralnej siatkówki – znajdują się odpowiednio płyciej w w.w.n. i przyosiowo w nerwie II. Włókna nerwowe siatkówki, ciała komórek zwojowych i komórki dwubiegunowe należą to tzw. części mózgowej siatkówki (stratum cerebrale).

Komórki zwojowe siatkówki dzielą się na podtypy ze względu na swą budowę, rodzaj odbieranych bodźców i miejsce docelowego regionu, osiąganego przez ich włókna w ciele kolankowatym bocznym w mózgowiu. Najważniejsze ich subpopulacje to komórki typu magnocellular – M (warstwy 1 i 2), parvocellular – P (warstwy 3-6) i subklasa – koniocellular (międzyblaszkowe, między komórkami M i P) (39).

Zaopatrzenie tego rejonu (w.w.n., komórek zwojowych, a także częściowo komórek dwubiegunowych) w krew tętniczą, pochodzi głównie z odgałęzień tętnicy środkowej siatkówki, co jest istotne ze względu na patomechanizm neuropatii jaskrowej. Zarówno główne naczynia tętnicze, jak i żylne leżą w warstwie zwojowej siatkówki. Ich odgałęzienia sięgają do warstwy splotowatej zewnętrznej, od którego to miejsca rolę zaopatrzenia naczyniowego siatkówki przejmuje naczyniówka.

Skaningowa polarymetria laserowa jest techniką badawczą wprowadzoną do diagnostyki jaskry około 1998 roku pod nazwą GDx (ang. Glaucoma Detection). Za jej pomocą możliwe jest zbadanie grubości warstwy włókien komórek zwojowych siatkówki (in. warstwy włókien nerwowych – w.w.n.), pomiar ewentualnych ubytków, zobrazowanie jej rozkładu wokół tarczy nerwu II, a także odniesienie wyników do normatywnej bazy danych, za pomocą multianalizy kilkudziesięciu wskaźników w.w.n. opartej na sieci neuronalnej. Zasada badania opiera się na pomiarze opóźnienia jednej składowej światła spolaryzowanego względem drugiej składowej, prostopadłej do niej. Opóźnienie to uzależnione jest od tego, pod jakim kątem wiązka światła laserowego wnika w dwójłomną, tubularną strukturę w.w.n., i która ze składowych tego światła lepiej „dopasowuje” się do tzw. osi szybkiej. Dwójłomnością chrakteryzują się także niektóre inne struktury gałki ocznej, z których rogówka może powodować największe błędy w badaniu, jako że jej dwójłomność jest znacząca i indywidualnie zmienna. Błędy te konstruktorzy GDx starali się wyeliminować poprzez wbudowanie do aparatu bądź stałego optycznego kompensatora rogówkowego (Fixed Corneal Compensation – GDx typu FCC), bądź kompensatora zmiennego (Variable Corneal Compensation – GDx typu VCC), który ustawia swoją oś estymując oś polaryzacji rogówki z pomiaru włókien nerwowych warstwy Henlego w okolicy plamki. Obydwa aparaty funkcjonują w ośrodkach klinicznych, obydwa mają swoje wady i zalety. Ponieważ ubytki w warstwie włókien nerwowych są pierwszym, subklinicznym objawem neuropatii jaskrowej, dlatego na podstawie wyników badań poarymetrycznych GDx często opiera się decyzja o włączeniu leczenia, jego zaprzestaniu bądź modyfikacji.

1. Ocena porównawcza parametrów w.w.n. siatkówki, określonych za pomocą dwóch różnych skaningowych polarymetrów laserowych – GDx FCC i GDx VCC, u pacjentów z wczesną jaskrą pierwotną otwartego kąta i nadciśnieniem ocznym oraz wykrycie i pomiar ilościowy ewentualnych niezgodności.

2. Zbadanie korelacji wskaźników GDx z klinicznym obrazem pacjentów, wyrażonym cechami ich pola widzenia w badaniu progowym perymetrii statycznej i cechami morfologicznymi tarczy nerwu wzrokowego w skaningowej oftalmoskopii laserowej.

3. Ocena trafności wskaźników dwóch typów skaningowej polarymetrii laserowej w wykrywaniu zmian charakterystycznych dla wczesnej jaskry.

4. Określenie wpływu centralnej grubości rogówki – czynnika ryzyka progresji jaskry i nadciśnienia ocznego – na powstawanie rozbieżności między wynikami pomiarów, uzyskanych z dwóch różnych skaningowych polarymetrów laserowych.

5. Porównanie przydatności badań aparatami GDx FCC i GDx VCC u pacjentów z nadciśnieniem ocznym w wykrywaniu zmian warstwy włókien nerwowych, mogących sugerować wczesną postać jaskry.

Badaniem objęto 70 pacjentów (140 oczu), w tym u 29 (58 oczu) spośród nich występowało nadciśnienie oczne (NO), a u 41 (82 oczu) rozpoznano wczesną jaskrę pierwotną otwartego kąta (JPOK). Wszystkie badane osoby były pacjentami Poradni Jaskrowej Kliniki Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Samodzielnym Państwowym Szpitalu Klinicznym im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie.

Wszyscy pacjenci otrzymali pisemną informację o przebiegu i celu badania, wyrazili na nie pisemną zgodę, a po jego zakończeniu otrzymali informację zwrotną o wynikach wszystkich przeprowadzonych testów.

Badanie zostało zaakceptowane przez Komisję Etyczną CMKP.

Badania aparaturowe przeprowadzono w Klinice Okulistyki CMKP oraz w Centrum Leczenia Jaskry i Chorób Oka w Warszawie.

Badanie przeprowadzono w dwóch niezależnych grupach:

1) 29 pacjentów (58 oczu) z nadciśnieniem ocznym – 21 kobiet i 8 mężczyzn (średnia wieku: 45.2 ± 12.2 lat),

2) 41 pacjentów (82 oczu) z wczesną jaskrą pierwotną otwartego kąta – 26 kobiet i 15 mężczyzn (średnia wieku: 51.8 ± 10.6 lat),

–?Rozpoznanie jaskry pierwotnej otwartego kąta postawione zostało na podstawie:

1) obecności otwartego kąta przesączania – 3, 3/4 lub 4 stopnie (wg Schaffera) w obrazie gonioskopowym,

2) występowania charakterystycznych dla jaskry zmian morfologicznych głowy nerwu wzrokowego: stosunek C/D ≥ 0.5, zblednięcie, ścieńczenie ogólne lub lokalne pierścienia nerwowo-siatkówkowego,

3) zarejestrowanych zmian parametrów w badaniu progowym perymetrii statycznej (Octopus 101, dG2), przynajmniej w jednym oku: wskaźnik MD (Mean Defect – średni ubytek czułości siatkówki)> 2 dB i/lub wskaźnik LV (Loss Variance – wariancja ubytku)> 6 dB, przy wskaźniku wiarygodności RF (Reliability Factor) <15%. Klasyfikacja badanych pól jako posiadających „wczesne uszkodzenie jaskrowe” bazowała na klasyfikacji Hodappa (1, 40, 41) podanej przez Europejskie Towarzystwo Jaskrowe w 2003 roku. W ciągu ostatnich lat stwierdzono możliwość istnienia wczesnej jaskry u chorych nie wykazujących znaczących zmian w polu widzenia (stopień II A wg klasyfikacji Spaetha) (42) – taką postać choroby określono jako tzw. „jaskrę pre-perymetryczną”. W związku z powyższym, do grupy z jaskrą zaliczono także pacjentów z izolowanymi zmianami morfologicznymi głowy nerwu wzrokowego, wykazanymi w laserowej oftalmoskopii skaningowej HRT. Klasyfikacja parametrów głowy nerwu II w tym badaniu oparta jest na sektorowej analizie regresji Moorfields, opracowanej przez Wollstein´a i wsp. (dla aparatu HRT II; opublikowanej w Ophthalmology 1998; 105: 1557-1569) lub na klasyfikacji Mikelberga i wsp. (dla aparatu HRT; opublikowanej w J Glaucoma 1995; 4: 242-247). Przyporządkowuje ona poszczególne części tarczy i całą tarczę nerwu II do grupy „prawidłowej”, „granicznej” lub „nieprawidłowej” przez porównanie do normatywnej bazy danych,. Dla poszczególnych, istotnych przy rozpoznawaniu uszkodzenia jaskrowego parametrów stereometrycznych tarczy, takich jak objętość i powierzchnia rąbka nerwowo-siatkówkowego, powierzchnia przekroju warstwy włókien nerwowych, wskaźnik kształtu zagłębienia, wariancja wysokości konturu tarczy, są automatycznie wyliczone normy, w odniesieniu do normatywnej bazy danych, uwzględniając wiek pacjenta i powierzchnię tarczy w zakresie 1,2-2,8 mm² (wszystkie badane tarcze mieściły się w tym zakresie). Wg opublikowanych wcześniej prac czułość badania HRT wynosi 62-94%, przy swoistości dla wczesnej jaskry 74-96% (43, 44).

–?Rozpoznanie nadciśnienia ocznego postawione zostało na podstawie:

1) zarejestrowanego kilkukrotnie w okresie obserwacji ciśnienia wewnątrzgałkowego o wartościach> 21 mmHg (zweryfikowanego pomiarem pachymetrycznym rogówki),

2) braku zmian morfologicznych głowy nerwu wzrokowego zarówno w oftalmoskopii pośredniej i laserowej oftalmoskopii skaningowej HRT,

3) braku ubytków w badaniu pola widzenia w perymetrii statycznej (Octopus 101, dG2),

4) brakiem towarzyszących chorób i anomalii ocznych, mogących skutkować wtórnie podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym.

1. Badanie wstępne – kwalifikacyjne (pełne badanie okulistyczne: pomiar ostrości wzroku do dali i bliży, ocena przedniego odcinka oka w biomikroskopii, wziernikowanie dna oka, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, gonioskopia).

2. Badanie w.w.n. siatkówki skaningowym polarymetrem laserowym GDx FCC (ryc. 2).

3. Badanie pola widzenia komputerowym perymetrem statycznym Octopus 101, strategia progowa dG2, „białe na białym”.

4. Badanie morfologii głowy nerwu II skaningowym oftalmoskopem laserowym HRT.

Badanie II (w odstępie nie dłuższym, niż 14 dni)

1. Badanie morfologii głowy nerwu II skaningowym oftalmoskopem laserowym HRT II u osób, u których nie przeprowadzono badania HRT.

2. Badanie centralnej grubości rogówki pachymetrem ultradźwiękowym Tomey SP 3000.

3. Badanie w.w.n. siatkówki skaningowym polarymetrem laserowym GDx VCC (ryc. 3).

Zbiór 17 analizowanych zmiennych (wyjaśnienie skrótów na końcu pracy):

1. Polarymetria laserowa GDx FCC i GDX VCC: N/NFI, EA, S, SN, IR, SR, EM, MM.

2. Oftalmoskopia laserowa HRT/HRTII: RA, RV, MR, RC, C/D, klasyfikacja.

3. Perymetria komputerowa Octopus 101: MD, LV.

4. Pachymetria rogówki: c.g.r.

Główne metody statystyczne:

1) Porównywanie zmiennych pacjentów z 2 grup: JPOK i NO:

– test U – porównywanie średnich z prób niepowiązanych,

– test LL-Manna-Whitneya (nieparametryczny), j.w., gdy rozkład odbiegał od normalnego.

2) Wzajemne zależności zmiennych:

– wyznaczenie liniowości regresji za pomocą testu F-Snedecora,

a) gdy liniowa – obliczano współczynnik korelacji Pearsona,

b) gdy nieliniowa – obliczano współczynnik korelacji rang.

3) Określenie parametrów trafności wskaźników polarymetrii:

– zbadanie czułości, swoistości, wyników fałszywie (+) i (–).

4) Badanie wartości diagnostycznej wskaźników z najwyższym stopniem trafności (N I EA):

– określenie predykcji dodatniej (PPV%) i ilorazu wiarygodności wyników dodatnich (PLR).

5.1. Ocena porównawcza wybranych parametrów w.w.n. siatkówki, określonych za pomocą dwóch różnych skaningowych polarymetrów laserowych u pacjentów z wczesną JPOK i NO oraz wykrycie i pomiar ilościowy ewentualnych niezgodności.

Przy aparacie VCC wartości większości parametrów (SR, IR, SN, MM i EM) przewyższają analogiczne parametry tych wskaźników przy aparacie FCC, niektóre ponad dwukrotnie. Z kolei średnia parametru N przy aparacie FCC stanowi dwukrotną wielokrotność średniej przy VCC. W aparacie FCC istotnie częściej, niż w VCC notowano wyniki nieprawidłowe i na granicy normy. Dziewięć par wskaźników jest ze sobą wysoce powiązanych w przypadku badania aparatem FCC i siedem par wskaźników, gdy były one określane aparatem VCC. Związki między wskaźnikami przy VCC są silniejsze, a trzy pary spośród nich osiągają nawet stopień korelacji prawie pełnej. Nie stwierdzono większego powiązania między każdym wskaźnikiem ze sobą przy FCC i VCC, co potwierdza istotne różnice pomiarów między aparatami (ryc. 4).

Po przyjęciu ustalonych wartości norm dla analizowanych wskaźników, określono częstości występowania wartości granicznych oraz wartości poza normą.

Wyniki takie łącznie dla zbioru ośmiu zmiennych wykazywano w 77,1% oczu, badanych aparatem FCC i 30,0% gałek ocenianych aparatem VCC. Różnica w występowaniu zmian jest wysoce znamienna statystycznie (p<0,001). Wartości wyłącznie na pograniczu normy notowano w co czwartej gałce ocznej w przypadku zastosowania aparatu FCC i u 13,6% oczu, gdy pomiar wykonywano aparatem VCC (p<0,05). Wyniki mieszane, tj. graniczne lub poza normą, stwierdzono w 45,0% oczu przy FCC i w 9,3% gałek przy VCC (p<0,001). Odsetki oczu z wartościami wyłącznie poza normą są dla obu aparatów zbliżone i stanowią odpowiednio: 7,8 i 7,1%, (ryc. 5).

Poza oceną jakościową, dotyczącą koincydencji nieprawidłowych wyników, stwierdzanych przez cechy skaningowej polarymetrii, dokonano analizy ilościowej, mającej na celu ustalenie, w jakim stopniu rozważane wskaźniki są ze sobą skorelowane. Macierze korelacji przy obu polarymetrach przedstawia tabela 1, w której szczególną uwagę zwrócono na zależności wysokie. W tabeli tej podano również współczynniki wzajemnej korelacji każdego wskaźnika ze sobą przy dwóch różnych aparatach.

* p <0,05 wg testu jednostronnego
** p <0,01
Legenda:

5.2. Wartość diagnostyczna wskaźników polarymetrii laserowej u pacjentów z wczesną jaskrą pierwotną otwartego kąta i nadciśnieniem ocznym – zbadanie ich korelacji z klinicznym obrazem pacjentów, wyrażonym cechami ich pola widzenia w badaniu progowym komputerowej perymetrii statycznej i cechami morfologicznymi głowy nerwu wzrokowego, określonymi w skaningowej oftalmoskopii laserowej.

Korelacja większości wskaźników polarymetrii ze zmienną MD, wyrażającą średni ubytek pola widzenia, przy obu aparatach jest istotna i ujemna. Wyjątek stanowi wskaźnik N/NFI, dodatnio i wysoko powiązany z MD, zwłaszcza przy pomiarze tego wskaźnika aparatem VCC. Nie wykazano istotnej zależności współczynników polarymetrii ze wskaźnikiem LV, obrazującym głębokość ubytku zlokalizowanego pola widzenia (korelacja słaba), z wyjątkiem pary NFI i LV, dla których odnotowano korelację przeciętną przy pomiarze aparatem VCC (tab. 2). Nie udało się wykazać korelacji wskaźników polarymetrii laserowej FCC z cechami morfologicznymi głowy nerwu II w skaningowej oftalmoskopii laserowej. Współczynniki korelacji Pearsona przyjmują wartości świadczące o braku wyraźnego skorelowania między analizowanymi podzbiorami zmiennych. Jedynie para zmiennych EA i MR ze współczynnikiem rxy = 0,314 nieznacznie przekroczyła granicę korelacji słabej. Przy pomiarach warstwy włókien nerwowych aparatem VCC odnotowano 4 korelacje o przeciętnym stopniu powiązania.

Korelację wskaźników polarymetrii laserowej z cechami głowy nerwu II w skaningowej oftalmoskopii laserowej HRT ilustruje tabela 3.

Dokonana analiza korelacji wskaźników skaningowej polarymetrii laserowej z cechami pola widzenia i cechami głowy nerwu wzrokowego upoważnia do poniższych wniosków:

1) Większość wskaźników polarymetrycznych, obrazujących w.w.n., przy ich pomiarach dwoma aparatami jest ujemnie powiązana z MD, wykazując malejący trend średnich wartości wraz ze zmianą MD od najwyższych wartości ujemnych do najwyższych dodatnich. Z kolei dodatnio i wysoko skorelowany z MD jest wskaźnik N, zwłaszcza przy jego pomiarze aparatem VCC. Związki wskaźników skaningowej polarymetrii laserowej z drugą zmienną pola widzenia – LV – są słabe, czego wyrazem są niskie współczynniki korelacji Pearsona (rxy <0,300).

2) Powiązanie wskaźników polarymetrycznych z cechami morfologicznymi głowy nerwu wzrokowego jest zróżnicowane względem stosowanych aparatów FCC i VCC. Przy polarymetrze FCC nie stwierdzono, by wskaźniki były powiązane z cechami HRT, natomiast przy pomiarach aparatem VCC, odnotowano skorelowanie przeciętnego stopnia między czterema parami zmiennych, tj. SN z MR i z RC oraz N i EA z RA, w tym kierunek zależności N i RA jest ujemny.

5.3. Ocena trafności wskaźników dwóch typów skaningowej polarymetrii laserowej w wykrywaniu zmian charakterystycznych dla wczesnej jaskry.

Rozważane w pracy grupy diagnostyczne zostały wyłonione w oparciu o kryteria kliniczne. W przebadanej grupie pacjentów z NO wyróżnia się brak zmian w polu widzenia, prawidłowa ogólna klasyfikacja parametrów głowy nerwu II (dopuszczalne odchylenia od normy pojedynczych parametrów) oraz nieobecność w grupie cienkich rogówek. Powyższe właściwości sprawiają, że podjęta w tym miejscu ocena trafności w wykrywaniu zmian dotyczy wyłącznie grupy z JPOK. Wśród mierników trafności uwzględniono: czułość, swoistość, wyniki fałszywie dodatnie i ujemne oraz zgodność całkowitą z wyodrębnieniem wartości nieprawidłowych.

Dla weryfikacji trafności wskaźników układem odniesienia były wyniki komputerowego badania pola widzenia oraz klasyfikacja kliniczna obrazu morfologicznego głowy nerwu wzrokowego, będąca zbiorczą oceną statystyczną cech HRT.

Spośród analizowanych ośmiu wskaźników warstwy włókien nerwowych, mierzonych aparatem FCC, najlepszymi parametrami trafności w odniesieniu do cech pola widzenia odznacza się N. Przy wskaźnikach w.w.n. pochodzących z oznaczeń polarymetrem laserowym typu VCC, najlepsze wyniki trafności wykazały NFI i EA. Wśród parametrów w.w.n., badanych aparatem FCC, w odniesieniu do klasyfikacji HRT, najkorzystniejsze mierniki trafności ma wskaźnik N, w następnej kolejności – EA. Wartość diagnostyczno-prognostyczną wskaźników N/NFI i EA poddano dalszej weryfikacji za pomocą dodatkowych dwóch mierników, tj. predykcji dodatniej i ilorazu wiarygodności wyników dodatnich. Parametry te zostały określone w odniesieniu do następujących wyników: cech perymetrii, klasyfikacji zmiennych HRT, koincydencji obu wyżej wymienionych oraz zmiennej RA (powierzchnia rąbka), z którą N i EA pozostają w średnim stopniu skorelowania (ryc. 6).

Predykcja dodatnia (PPV)– wyrażona jako frakcja oczu z określonymi zmianami klinicznymi wśród oczu o nieprawidłowych wartościach wskaźników N/NFI lub EA – jest przy trzech kryteriach odniesienia wyższa przy pomiarach tych wskaźników aparatem VCC niż FCC. Tylko w przypadku, gdy wskaźniki N/NFI i EA były weryfikowane klasyfikacją HRT, ich predykcja była wyższa przy aparacie FCC.

Iloraz wiarygodności wyników dodatnich (PLR)– zdefiniowany jako stosunek czułości do wyników fałszywie pozytywnych – wskazuje na potencjalną wartość diagnostyczną N/NFI lub EA. Wartości PLR są nawet kilkakrotnie wyższe dla wskaźników określonych aparatem VCC niż FCC, z wyjątkiem wskaźnika N/NFI w sytuacji, gdy kryterium odniesienia stanowi klasyfikacja HRT.

5.4. Określenie wpływu centralnej grubości rogówki, czynnika ryzyka progresji jaskry i nadciśnienia ocznego na powstawanie rozbieżności między wynikami pomiarów, uzyskanych z dwóch różnych skaningowych polarymetrów laserowych.

Opublikowane obserwacje własne (45) sugerują, że rozbieżności wyników badań warstwy włókien nerwowych siatkówki, określonych dwoma różnymi polarymetrami mogą wynikać nie tylko z różnego ustawienia osi polaryzacji rogówki, lecz również z jej indywidualnie zróżnicowanej grubości.

Weryfikacja powyższej hipotezy była jednym z celów niniejszej pracy. Średnie różnice między aparatami ilustruje rycina 7.

Zmienna grubość rogówki istotnie modyfikuje rozbieżności w obrębie większości par odpowiadających sobie parametrów badań polarymetrycznych FCC/VCC, w niektórych przypadkach nawet dwukrotnie, nie wpływając jednak znacząco na najważniejsze z nich, tj. N i EA. Różnice te narastają wraz ze zwiększaniem się grubości rogówek do granicy 580 mm. Przy rogówkach grubych (580 mm i więcej) przeciętne różnice między aparatami w zakresie powyższych wskaźników zmalały w stosunku do wielkości maksymalnych, lecz nadal przekraczały różnice dla rogówek o grubości poniżej 560 mm.

5.5. Porównanie przydatności badań aparatami GDx FCC i GDx VCC u pacjentów z nadciśnieniem ocznym w wykrywaniu zmian warstwy włókien nerwowych, mogących sugerować wczesną postać jaskry.

Jednym z celów niniejszej pracy było ustalenie, czy badania aparatami GDx FCC i VCC u pacjentów z nadciśnieniem ocznym pozwalają na wykrycie zmian mogących sugerować wczesną, tzw. pre-perymetryczną postać jaskry.

Niezależnie dla tej grupy, podobnie, jak u ogółu badanych, określono występowanie zmian zarówno w zakresie zbioru 8 wskaźników łącznie (ryc. 8), jak i odnośnie każdego spośród nich indywidualnie przy obu aparatach FCC i VCC.

Wartości poza normą lub na jej pograniczu któregokolwiek z 8 wskaźników miało 72,4% oczu ocenianych aparatem FCC i 15,5% w przypadku pomiarów aparatem VCC. Różnica w częstości występowania tych zmian jest wysoce istotna statystycznie (p<0,001). Dominującą kategorią zmian stwierdzonych aparatem FCC są wyniki mieszane, tj. zawierające wyniki graniczne i poza normą jednocześnie zawierające wskaźniki, notowane w 37,9% oczu. Dla porównania ten rodzaj zmian przy aparacie VCC stanowi tylko 3,4% badanej zbiorowości (p<0,001). Nieprawidłowe wartości wyłącznie jednego ze wskaźników wykazywało 19,0% oczu, u 12,1% – notowano przekroczenie normy w zakresie dwu, trzech lub czterech wskaźników, natomiast większe skumulowanie zmian, obejmujące 5-8 wskaźników, stwierdzono u 15,5% oczu. Dla tego zbioru stwierdzono również podwyższone przeciętne LV, równe 3,54±0,70 dB (w porównaniu z przeciętną 3,18±0,8 dB dla pozostałych oczu). W jednej gałce ocznej stwierdzono również poza normą pomiar RC.

Wartości na pograniczu normy, zbadane przy użyciu aparatu FCC, stanowiły 63,8% oczu i w co trzeciej spośród nich dotyczyły wskaźnika N, a rzadko ten rodzaj wyników można spotkać przy pomiarach MM i EM (po 5,2% każdy). Prawie 40% podwyższonych wartości odnosi się do jednego wyłącznie wskaźnika, w tym przeważnie do N i EA (27,6%). Wartości na pograniczu normy w zakresie dwóch i trzech wskaźników miało 22,4% oczu, a odnośnie 4 wskaźników – tylko 1,7%. Przy stosowaniu aparatu VCC występowanie rozważanych zmian łącznie (graniczne i poza normą) jest ponad czterokrotnie rzadsze. Zauważyć należy, że nie notowano żadnych nieprawidłowości odnośnie wskaźników: Sym, SN i EM. Pozostałe pięć wskaźników dawało wyniki poza normą u 6,9% oczu, w tym u 5,2% dotyczyły one tylko jednego ze wskaźników. Wartości na pograniczu normy wykazywało 12,1% oczu pacjentów z NO, w tym 10,4% w zakresie jednego wskaźnika, a tylko w jednej gałce ocznej (1,7%) stwierdzono 4 zmiany jednocześnie.

Przedstawiona ocena rozważanych parametrów określonych dwoma różnymi skaningowymi polarymetrami laserowymi u pacjentów z NO wskazuje na preferencję aparatu FCC w wykazywaniu wartości poza granicami normy i ich koincydencji. Wartości graniczne i przekraczające normy notowano ponad czterokrotnie częściej przy pomiarach aparatem FCC, aniżeli VCC. Również multiplikacja zmian, obejmująca 5-8 wskaźników nieprawidłowych jednocześnie, obserwowana jest wyłącznie przy zastosowaniu aparatu FCC.

Obecna praca potwierdziła wcześniejsze spostrzeżenia autora, że wyniki badań, uzyskiwane u tych samych pacjentów przy użyciu dwu różnych typów skaningowych polarymetrów laserowych znacząco się różnią (46). Różnice pomiędzy wynikami z tych dwu aparatów są na tyle duże, że nie mogą być bagatelizowane i z tego powodu dokonano ich pomiaru ilościowego w najtrudniejszych diagnostycznie grupach: u pacjentów z wczesnymi zmianami jaskrowymi lub ich brakiem (przynajmniej teoretycznym) w grupie z nadciśnieniem ocznym. Jedną z najważniejszych cech różniących dwa użyte w pracy polarymetry jest zastosowanie w jednym z nich ruchomego, a w drugim stałego kompensatora polaryzacji rogówki. Polaryzacja rogówki – będąca cechą zmienną osobniczo – może u części pacjentów znacząco modyfikować wyniki pomiaru grubości w.w.n., co najszerzej przedstawił dotychczas w swoich badaniach Greenfield i wsp. (47) oraz inni autorzy (48).

W mojej pracy ujawniłem znaczące niezgodności pomiędzy dwoma typami polarymetrów w odniesieniu do par analogicznych parametrów w.w.n. w grupie zarówno pacjentów z jaskrą, jak i osób z nadciśnieniem ocznym. Podobne różnice zaobserwowali już inni autorzy, zarówno w pracach eksperymentalnych (49), jak i w badaniach klinicznych (50). Badali oni jednak przypadki jaskry „oczywistej” – o większym stopniu zaawansowania. Wyróżnione przeze mnie przypadki jaskry wczesnej w praktyce oznaczają często sytuacje graniczne, a czasem diagnostycznie wątpliwe. Nie badano też, jak dotąd, pod tym kątem grupy z nadciśnieniem ocznym.

Aparat GDx VCC u tych samych badanych wskazywał, w większości przypadków, na mniejsze ryzyko istnienia zmian charakteryzujących neuropatię jaskrową, niż aparat GDx FCC. Powstaje pytanie, czy GDx VCC dzięki zastosowaniu poprawki na polaryzację rogówki pod postacią ruchomego kompensatora weryfikował parametry „na korzyść” pacjentów, zgodnie z faktycznym stanem włókien nerwowych, czy też nastąpiło tu przekorygowanie i przeoczone zostały wczesne zmiany neuropatyczne, których w tej grupie można by się spodziewać. W przypadku wszystkich wskaźników wartości graniczne i nieprawidłowe znacznie częściej odnotowywał polarymetr GDx FCC – i dotyczyły one w największym stopniu najbardziej „decyzyjnego” klinicznie parametru – „The Number”. Próbując określić spójność i wiarygodność badań GDx w obu grupach badanych, ważne było wykazanie wewnętrznej zgodności mierzonych parametrów w przypadku każdego aparatu z osobna. Znacząco wyższe korelacje wewnętrzne stwierdziłem w przypadku GDx VCC – trzy spośród par współczynników posiadały korelację prawie pełną (~1), kolejne trzy – bardzo wysoką, przy jedynie dwóch parach korelacji bardzo wysokiej w GDx FCC. Na korzyść GDx VCC przemawia też fakt, że współczynnikami, które najczęściej miały wartości „graniczne” lub „nieprawidłowe” były te, które w dalszej części pracy okazały się najbardziej wiarygodne diagnostycznie: mianowany EA (Ellipse Average) oraz parametr NFI – zbiorczy, analizujący wszystkie pozostałe, a więc najbardziej „uśredniający”. Pozornie na niekorzyść GDx VCC świadczy z kolei to, że wskaźnik Sym, odpowiadający za stopień symetrii włókien był u wszystkich badanych prawidłowy, podczas, gdy niektóre prace wskazują, że symetria ta ulega zaburzeniu w najwcześniejszym stadium zmian jaskrowych (51-53). Ten współczynnik w GDx FCC bardzo często notował wartości graniczne lub nieprawidłowe. Jednak, co istotne, w pracy tej wykazałem, że parametr Sym bardzo słabo korelował z innymi współczynnikami polarymetrycznymi (patrz niżej), co obniża w tym przypadku jego wiarygodność.

Jednym z najważniejszych czynników modyfikujących wyniki badań są zróżnicowane osobniczo parametry rogówki badanego – głównego źródła błędów. Oceniając wpływ centralnej grubości rogówki na wielkość rozbieżności w parach odpowiadających sobie wskaźników polarymetrycznych wykazałem, że największy wpływ wywierają rogówki o dość dużej grubości, powodując prawdopodobnie największy błąd tzw. powiększenia polaryzacji. Trudny do wytłumaczenia jest fakt, że analizowane rozbieżności zmalały nieco w grupie rogówek najgrubszych, nadal jednak pozostając znacząco wyższymi, niż w grupie rogówek cienkich. Donosili o tym wcześniej inni autorzy, badając wpływ laserowego zabiegu refrakcyjnego LASIK (zmniejszającego grubość rogówki) na zmianę parametrów polarymetrii (54-56). Nie opublikowano jednak dotąd prac określających ilościowo wpływ c.g.r. na rozbieżności w badaniach przy pomocy różnych polarymetrów. W grupie 8 analizowanych przeze mnie parametrów polarymetrycznych zmienna grubość rogówek najsilniej modyfikuje parametry oparte na zależnościach w rozkładzie włókien nerwowych dookoła tarczy nerwu II. Prawdopodobnie najważniejszą rolę odegrała tu druga zmienna „rogówkowa” – oś polaryzacji rogówki, różnie niwelowana w każdym z aparatów. Najmniej podatnymi na modyfikację przez różne grubości rogówek były najbardziej istotne wskaźniki, tj. EA i N/NFI. Tak więc, okazało się, że modyfikujący wpływ na laserowy polarymetryczny pomiar grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki w odniesieniu do 2 najistotniejszych współczynników tych badań nie jest znaczący, co istotne dla podejmowania decyzji diagnostycznej i terapeutycznej u pacjentów z rogówkami, których grubość odbiega od przeciętnej.

We współczesnym definiowaniu wczesnej (preperymetrycznej) jaskry i nadciśnienia ocznego kładzie się nacisk na istnienie zmian w warstwie komórek zwojowych bądź ich brak – co ma być cechą różnicującą te dwie jednostki. Wykryte bądź nie wykryte zmiany w w.w.n. nie mogły być w tej pracy punktem odniesienia, ponieważ badaniu „wiarygodności klinicznej” poddano właśnie oba typy polarymetrów, funkcjonujące w pracowniach diagnostycznych. Za kryterium weryfikujące przyjęto więc stopień zgodności ich wyników z innymi badaniami, wykorzystywanymi we wczesnym wykrywaniu jaskry (57).

Badając zależności parametrów polarymetrii z perymetrią statyczną wykazano, że współczynniki korelacji większości wskaźników zarówno badania FCC, jak i VCC ze zmienną MD (średni defekt) pola widzenia są ujemne. Zgadza się to z istotą uszkodzenia jaskrowego – malejące współczynniki GDx obrazują zaburzenia rozkładu, symetrii i bezwzględnej grubości włókien nerwowych, co uwidacznia się w zwiększonym defekcie średnim perymetrii. Wyjątek stanowi tu wskaźnik N/NFI (dodatnio i wysoko powiązany z MD), jako, że ten parametr – im większy – tym większe statystyczne prawdopodobieństwo uszkodzenia jaskrowego (a więc i większe MD). Stwierdziłem, że zależność ta była znacznie silniejsza przy pomiarze tego wskaźnika aparatem GDx VCC, niż GDx FCC, co wykazywano już we wcześniejszych badaniach (58-60). Świadczy to o lepszej korelacji parametru zbiorczego NFI, jednego z najistotniejszych wskaźników polarymetrii, z miarą średniego defektu pola widzenia w aparacie VCC ze zmienną kompensacją rogówkową – co jest zgodne z wynikami, które uzyskał Bowd i wsp. (61). Zależności między GDx a perymetrią, badane przez innych autorów, wskazywały jedynie na dobrą korelację bezwzględnej wartości grubości w.w.n. w sektorach dolnych i górnych (I, S) z polem widzenia, bez stwierdzenia takiej korelacji dla pozostałych współczynników GDx (62).

W przypadku drugiego badanego parametru – wariancji ubytku (LV) wykryto jedynie jego korelację słabą ze wskaźnikami polarymetrii. Wynika to prawdopodobnie stąd, że w części przypadków istniały „rozlane” (a nie ogniskowe, jak w JNC) defekty w.w.n., charakterystyczne jest dla JPOK, z drugiej strony lokalne, niewielkie ubytki i ścieńczenia w.w.n. mogą pojawiać się w miejscach, w których mroczek w polu widzenia wystąpi dopiero po wielu latach. Korelację z globalnymi wskaźnikami uszkodzenia pola widzenia (MD, MS) stwierdził uprzednio autor, a także (63) inni badacze (64), jednak niektórzy takiej relacji nie wykazali, a uzyskane przez nich wyniki mówiły, że nie można wnioskować o polu widzenia na podstawie wskaźników GDx i odwrotnie (65, 66, 70). Trzeba jednak pamiętać, że ubytki i ścieńczenia w.w.n. mogą pojawiać się w miejscach, w których mroczek w polu widzenia wystąpi dopiero po dłuższym czasie (67).

Określając korelację wskaźników skaningowej polarymetrii laserowej GDx z cechami morfologicznymi głowy nerwu wzrokowego w skaningowej oftalmoskopii laserowej obrazującymi ilościowo pierścień nerwowo-siatkówkowy wykazano, że wskaźniki GDx FCC nie posiadają wyraźnego skorelowania z parametrami HRT, a w przypadku badania aparatem GDx VCC stwierdziłem istnienie jedynie korelacji przeciętnego stopnia dla czterech par parametrów. Zabrakło wśród nich tradycyjnego współczynnika C/D, którego wartość we wczesnej diagnostyce maleje w ostatnich latach. Współczynnikiem „rąbkowym” tarczy nerwu II, najlepiej korelującym z wynikami polarymetru, okazał się RA (powierzchnia rąbka). Jest to w większości zgodne z pracami innych badaczy, którzy z najistotniejszy uznawali również RA (68) lub RA, RV (oraz w przeciwieństwie do mnie – także C/D) (69). Obecnie przeważa pogląd, że C/D jest parametrem podatnym w ocenie oftalmoskopowej na szereg błędów subiektywnych, związanych głównie z osobniczą zmiennością powierzchni, kształtu, nachylenia i zabarwienia tarczy nerwu II. We wczesnej diagnostyce jaskry na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia w pierścieniu nerwowo-siatkówkowym, a głównie jego ubytki o charakterze lokalnym. Uzyskane przeze mnie wyniki świadczą o tym, że ubytki w.w.n. wykryte badaniem GDx VCC lepiej, niż w GDx FCC, korelują z podobnymi zmianami – w postaci ubytków pierścienia nerwowo-siatkówkowego – ocenianymi w laserowej oftalmoskopii skaningowej.

Jednym z celów niniejszej pracy była próba oceny trafności wskaźników skaningowej polarymetrii laserowej w wykrywaniu zmian charakterystycznych dla wczesnej jaskry. Specyficzność polarymetrii GDx dla wykrywania choroby na tym etapie niektóre badania pokazują jako dobrą (70-72) lub nawet bardzo wysoką – 91% (73), problem wciąż jednak pozostaje dyskusyjny. W mojej pracy w wykrywaniu tych zmian najbardziej trafnymi diagnostycznie współczynnikami (w odniesieniu do parametrów pola widzenia i oftalmoskopii laserowej nerwu II) zarówno w przypadku polarymetru FCC, jaki i VCC okazały się N/NFI i EA, przy czym stopień tej trafności w GDx VCC był znacząco wyższy, niż w GDx FCC. Pokazuje to, że przy podejmowaniu decyzji diagnostycznej najważniejsza okazać się może zbadana bezwzględna, wyrażona w μm, grubość włókien nerwowych, a nie pojedyncze współczynniki, określające proporcje ich układu wokół tarczy nerwu II. Dopiero zbiorcza analiza tych współczynników – wyrażona parametrem N/NFI nabiera znaczącej mocy diagnostycznej. Co ważne, określając trafność diagnostyczną polarymetrów wobec zmian morfologicznych w tarczy nerwu II (HRT) okazało się, że także najwyższą trafność w tym wypadku wykazywały te same współczynniki – N/NFI i EA, z uwagą, że przy pomiarach GDx FCC dawały one dość duży odsetek wyników fałszywie dodatnich. Pimentel i wsp. także podkreśli znaczenie parametru N/NFI – jego czułość dla wczesnej jaskry wyniosła 84%, a specyficzność 79%, przy czym w kombinacji z wynikami perymetrii odsetki te wzrastały odpowiednio do 93% i 90% (74).

Badanie predykcji dodatniej oraz ilorazu wiarygodności wyników dodatnich wymienionej wyżej pary N/NFI i EA wykazało wyższą trafność tych wskaźników w badaniu GDx VCC wobec trzech kryteriów (perymetria, koincydencja perymetrii i HRT, zmienna RA), a w badaniu GDx FCC była wyższa wobec jednego z nich (parametry HRT). Tak więc, w przypadku zmian charakteryzujących neuropatię jaskrową na wczesnym etapie zaawansowania w mojej pracy trafniejsze diagnostycznie okazały się wyniki uzyskane za pomocą polarymetru GDx VCC, co zgadza się z wynikami uzyskanymi m.in. przez Greenfield´a i wsp. 50 oraz przez Weinreb´a i wsp. (75) i innych autorów (76, 77).

Problematyczna pozostaje nadal dla klinicystów grupa osób z nadciśnieniem ocznym, u których decyzja o włączeniu terapii hipotensyjnej częstokroć bywa trudna. Na możliwą przydatność użycia polarymetrów w tym celu wskazał w swoim badaniu Horn i wsp. (78), a także inni autorzy (79, 80, 81, 85). Z jednej strony, z definicji, w grupie tej nie powinno być osób z cechami neuropatii, jeśli NO uznamy za osobniczą zmienność ciśnienia wewnątrzgałkowego w granicach fizjologii. Z drugiej strony, z największego badania nad nadciśnieniem ocznym – OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) – wiemy, że część osób badanych po pewnym czasie (60 mies.) zaczęła wykazywać cechy uszkodzenia jaskrowego (19). Dotyczy to zarówno tych, którym podawano miejscowe leki hipotensyjne (4,4%), jak i nieleczonych (9,0%). Z 15-letnich obserwacji, przeprowadzonych przez Weinreb´a i wsp. wynika z kolei, że ryzyko przejścia nadciśnienia ocznego w jaskrę ze znacznym uszkodzeniem pola widzenia u osób nieleczonych wynosiło od 1,5 do 10,5%, podczas, gdy u leczonych odsetek ten wynosił odpowiednio 0,3-2,4% (82). Co ciekawe, badając grupę z nadciśnieniem ocznym za pomocą polarymetrii laserowej niektórzy badacze określili odsetek osób ze zmianami w w.w.n. jako bardzo wysoki (~58%) (83). Przemawiałoby to na korzyść hipotezy, że NO to wstęp do przyszłej jaskry.

W tej grupie nieprawidłowe lub graniczne wartości przynajmniej jednego (lub więcej) z 8 analizowanych wskaźników wykazywało w GDx FCC trzykrotnie więcej oczu, niż podczas badania GDx VCC. Odnosząc te wyniki do pozostałej części pracy można wyciągnąć wniosek, że polarymetr FCC w wielu przypadkach zaniża rzeczywistą wartość pomiaru, generując dużą ilość wyników fałszywie dodatnich. W mojej pracy nieprawidłowe lub graniczne wartości przynajmniej jednego (lub więcej) z 8 analizowanych wskaźników wykazywało w GDx FCC aż 72,4% oczu, podczas gdy w przypadku GDx VCC odsetek ten wynosił 15,5%. Identyczny odsetek (15,5%) określał w badaniu GDx FCC dopiero skumulowanie się od 5 do 8 wskaźników granicznych/nieprawidłowych (taka znaczna kumulacja „złych” parametrów w GDx VCC w ogóle nie miała miejsca). Tak więc, odsetek „potencjalnej jaskry” w populacji osób z nadciśnieniem ocznym, który określał w mojej pracy polarymetr GDx VCC jest znacznie bliższy temu, który ujawniło zarówno badanie OHTS, jak i wspomniana praca Weinreba i wsp. – chyba, że jako wynik nieprawidłowy uznamy dopiero znaczną kumulację wielu nieprawidłowych/podejrzanych parametrów GDx FCC. Pewien związek tych właśnie wyników z „podejrzanymi” wartościami LV w polu widzenia jest prawdopodobnie przypadkowy, ponieważ pozostałe wyliczenia nie wykazały korelacji LV (a jedynie MD) ze wskaźnikami polarymetrii. Występowanie zmian w warstwie włókien nerwowych w nadciśnieniu ocznym jest wciąż dyskusyjne. Należy więc skonfrontować ewentualne pozytywne wyniki aparatu FCC z pomiarem VCC i innymi badaniami pomocniczymi w celu ich uwiarygodnienia.

1. Różnice w wartościach odpowiadających sobie parametrów między dwoma różnymi polarymetrami u tych samych pacjentów są duże i na tyle znamienne, że mogą mieć. znaczenie przy podejmowaniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych

2. Przy podejrzeniu wczesnego uszkodzenia jaskrowego cenniejszym diagnostycznie wydaje się badanie aparatem typu VCC, jako lepiej korelujące z polem widzenia ocenianym komputerową perymetrią statyczną oraz morfologią tarczy nerwu II ocenianą skaningową oftalmoskopią laserową.

3. W przypadkach wątpliwych konieczna może być. konfrontacja obu badań polarymetrycznych, zwłaszcza przy podejrzeniu fałszywego rozpoznania jaskry nie korelującego z całością obrazu klinicznego.

4. Można przyjąć, że indywidualnie zmienna centralna grubość rogówki mimo, że jest czynnikiem ryzyka jaskry, nie wpływa w istotny sposób na ogólną wartość diagnostyczną końcowego wyniku badania polarymetrycznego warstwy włókien nerwowych siatkówki w odniesieniu do najważniejszych współczynników tego badania.

5. We wczesnej diagnostyce i monitorowaniu pacjentów z nadciśnieniem ocznym bardziej przydatny i wiarygodny może okazać. się polarymetr ze zmienną kompensacją rogówkową VCC. Aparat FCC daje znaczący odsetek rozpoznań fałszywie dodatnich.

C/D (ang. Cup/Disc) – współczynnik zagłębienie/tarcza, parametr głowy nerwu wzrokowego.

C.g.r. – centralna grubość rogówki.

C.w. – ciśnienie wewnątrzgałkowe.

D Cyl – dioptria cylindryczna.

D Sph – dioptria sferyczna.

GDx – skaningowy polarymetr laserowy, nazwa własna.

EA (ang. Ellipse Average) – średnia grubość elipsy (pomiarowej), parametr badania polarymetrycznego.

EM (ang. Ellipse Modulation) – modulacja elipsy (pomiarowej), parametr badania polarymetrycznego.

FCC (ang. Fixed Corneal Compensation) – stała kompensacja rogówkowa.

VCC (ang. Variable Corneal Compensation) – zmienna kompensacja rogówkowa.

HRT (ang. Heidelberg Retina Tomograph) – skaningowy oftalmoskop laserowy (in. tomograf siatkówkowy).

IR (ang. Inferior Ratio) – współczynnik dolny (warstwy włókien nerwowych), parametr badania polarymetrycznego.

JNC – jaskra z normalnym ciśnieniem.

JPOK – jaskra pierwotna otwartego kąta.

LV (ang. Loss Variance) – wariancja ubytku (czułości siatkówi), parametr badania perymetrii statycznej.

MD (ang. Mean Defect) – średni ubytek (czułości siatkówki), parametr badania perymetrii statycznej.

MR (ang. Mean Retinal Nerve Fiber Layer) – średnia grubość warstwy włókien nerwowych siatkówki, parametr badania skaningowej oftalmoskopii laserowej.

MM (ang. Max Modulation) – modulacja maksymalna (warstwy włókien nerwowych), parametr badania polarymetrycznego.

N/NFI (ang. The Number/Nerve Fiber Index) – parametr zbiorczy badania polarymetrycznego.

NO – nadciśnienie oczne.

RA ( ang. Rim Area) – powierzchnia rąbka (nerwowo-siatkówkowego), parametr badania skaningowej oftalmoskopii laserowej.

RC (ang. Retinal Nerve Fiber Layer Cross Section Area) – powierzchnia przekroju poprzecznego warstwy włókien nerwowych siatkówki, parametr badania skaningowej oftalmoskopii laserowej.

RV (ang. Rim Volume) – objętość rąbka (nerwowo-siatkówkowego), parametr badania skaningowej oftalmoskopii laserowej.

S (ang. Symmetry) – symetria (rozkładu włókien nerowych), parametr badania polarymetrycznego.

SN (ang. Superior/Nasal Ratio) – współczynnik nosowy (warstwy włókien nerwowych), parametr badania polarymetrycznego.

SR (ang. Superior Ratio) – współczynnik górny (warstwy włókien nerwowych), parametr badania polarymetrycznego

W.w.n. – warstwa włókien nerwowych siatkówki.