|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6, s. 429-432
*Irmina Jankowska-Lech, Iwona Grabska-Liberek, Barbara Terelak-Borys, Agnieszka Jamrozy-Witkowska
Rola badań angiograficznych (FA i ICGA) oraz optycznej koherentnej tomografii-OCT w diagnostyce zmian cukrzycowych na dnie oka
Diagnostic significance of fluoresceine and indocyanine green angiography (FA and ICGA) and optical coherence tomography-OCT in diabetic eye fundus changes
Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Iwona Grabska-Liberek Streszczenie
Celem pracy jest ocena przydatności badań angiograficznych (FA i ICGA) oraz optycznej koherentnej tomografii-OCT w diagnostyce zmian cukrzycowych na dnie oka. Techniki angiograficzne dna oka, angiografia fluoresceinowa (FA) i indocyjaninowa (ICGA), oparte są na zjawisku fluorescencji. Są to techniki pozwalające na badanie krążenia siatkówkowo-naczyniówkowego. Farmakokinetyka zieleni indocyjaninowej i fluoresceiny oraz fizjologia naczyniówkowego i siatkówkowego przepływu krwi stanowią podstawę do interpretacji angiogramów. Oba kontrasty posiadają różne właściwości, stąd rola angiografii z użyciem fluoresceiny i zieleni indocyjaninowej jest uzupełniająca. Fizjologiczny przepływ krwi przez naczynia siatkówki i naczyniówki zapewnia istnienie zewnętrznej i wewnętrznej bariery krew-siatkówka. Decyduje o tym integralność komórek nabłonka barwnikowego siatkówki, komórek śródbłonka oraz budowa błony podstawnej naczyń siatkówki. Początek nowej erze w diagnostyce i leczeniu chorób siatkówki dało wprowadzenie optycznej koherentnej tomografii-OCT. Badanie to jest bezkontaktową, nieinwazyjną metodą obrazowania, która działa w oparciu o interferencję niskiej koherencji. Optyczna koherentna tomografia umożliwia uzyskanie w czasie rzeczywistym obrazów mikroanatomii siatkówki o wysokiej rozdzielczości. Czułość badania OCT w wykrywaniu klinicznie znamiennego obrzęku plamki poprzez pomiar grubości dołka wynosi 89%, a specyficzność 96%. Autorzy pracy podkreślają uzupełniającą rolę badań angiograficznych oraz optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce zmian cukrzycowych na dnie oka. Ponadto autorzy zwracają uwagę na znaczenie tych badań w monitorowaniu przebiegu choroby poprzez ilościową ocenę zmian. Słowa kluczowe: cukrzycowy obrzęk plamki, angiografia fluoresceinowa, angiografia indocyjaninowa, optyczna koherentna tomografia
Summary
The aim of this paper is to evaluate the diagnostic role of angiographic examination (FA and ICGA) and optical coherence tomography-OCT in diabetic fundus eye changes. Angiographic technics-fluoresceine and indocyanine green angiography are rested on fluorescence phenomenon. Those technics allow to evaluation of choroidal and retinal circulation. Pharmacokinetic of indocyanine green and fluoresceine and physiology of choroidal and retinal blood flow play basic role in interpretation of angiogram. Both indocyanine green and fluoresceine possess different proprieties. Therefore the role of FA and ICGA is complementary. The exsistance of external and internal retinal- blood barriers in the eye give the physiologic blood flow incide retinal and choroidal vessels. Integrity of retinal pigment epithelial cells and endothelial cells of retinal blood vessels play main role in permeability of these barriers. The second very important retinal diagnostic examination is optic coherence tomography-OCT. This is very modern noncontact and noninvasive method of retinal examination which gives high resolution imagines in very short time. Sensity and specifity of the examinations in detection of clinical significance macular edema is 89% and 96%. The authors underline supplementary diagnostic role of angiographic examinations and optical coherence tomography- OCT. Furthermore the authors pay attention to significance of these examinations in monitoring course of diabetic fundus eye changes. In addition the authors recognize significance of these examination in evaluation of quantitative estimation of diabetic eye changes therapies. Key words: diabetic macular edema, fluorescein angiography, indocyanine green angiography, optical coherence tomography
Techniki angiograficzne dna oka, angiografia fluoresceinowa (FA) i angiografia indocyjaninowa (ICGA), oparte są na zjawisku fluorescencji, czyli emisji światła widzialnego przez substancję zwaną luminoforem (fluoresceina, zieleń indocyjaninowa) pod wpływem światła pobudzającego. Są to techniki pozwalające na badanie krążenia siatkówkowo-naczyniówkowego (1, 2). Farmakokinetyka zieleni indocyjaninowej (ICG) i fluoresceiny (F) oraz fizjologia naczyniówkowego i siatkówkowego przepływu krwi stanowią podstawę do interpretacji angiogramów. Oba kontrasty posiadają różne właściwości, stąd rola angiografii z użyciem fluoresceiny i zieleni indocyjaninowej jest uzupełniająca (2, 3). Światło w bliskiej podczerwieni znacznie łatwiej jest przepuszczane przez pigmentowane tkanki oka, takie jak nabłonek barwnikowy oraz przez hemoglobinę. Uwidocznienie fluorescencji pochodzącej z ICG układu naczyniówki staje się łatwiejsze niż w przypadku fluorescencji pochodzącej z fluoresceiny obecnej w tym układzie.
Fizjologiczny przepływ krwi przez naczynia siatkówki i naczyniówki zapewnia istnienie bariery zewnętrznej i wewnętrznej krew-siatkówka. Decyduje o tym integralność komórek nabłonka barwnikowego (obecność połączeń typu zonula occludens i zonula adherens) oraz integralność komórek śródbłonka i budowa błony podstawnej naczyń w krążeniu siatkówkowym (1).
Rolą angiografii fluoresceinowej (FA) w diagnostyce zmian cukrzycowych na dnie oka jest:
– określenie typu retinopatii cukrzycowej (proliferacyjna i nieproliferacyjna),
– ocena stopnia zaawansowania retinopatii cukrzycowej,
– ocena efektywności terapii zmian cukrzycowych na dnie oka (fotokoagulacji laserowej, doszklistkowego podawania kortykosterydów i anty-VEGF),
– ocena makulopatii cukrzycowej (CSME-klinicznie znamiennego obrzęku plamki, obrzęku cystoidalnego plamki, makulopatii niedokrwiennej).
Podstawą obserwowanych zmian angiograficznych w retinopatii cukrzycowej jest tzw. mikroangiopatia (utrata perycytów, pogrubienie błony podstawnej naczyń, proliferacja komórek śródbłonka oraz zmiany składu krwi-erytrocytów i płytek (4).
Mikroangiopatia oraz zmiany składu krwi są przyczyną powstania:
– mikrowłośniaków,
– krwotoków przed-, śród- i podsiatkówkowych,
– wysięków twardych,
– wysięków miękkich,
– obszarów braku perfuzji włośniczek siatkówkowych,
– wewnątrzsiatkówkowych nieprawidłowości naczyniowych (IRMA),
– zmian przebiegu naczyń tętniczych i żylnych,
– obrzęku siatkówki cystoidalnego i niecystoidalnego (pooling i staining),
– nowotwórstwa na tarczy i poza tarczą (NVD i NVE),
– trakcji szklistkowo-siatkówkowych i trakcyjnego odwarstwienia siatkówki,
– waskulopatii naczyń naczyniówki.
Etapy rozwoju retinopatii cukrzycowej w obrazie angiografii fluoresceinowej:
1. Nieproliferacyjna retinopatia cukrzycowa (NPRC):
– minimalna NPRC (obecność mikroaneuryzmatów),
– łagodna NPRC (obecność miktotętniaków, krwotoków śródsiatkówkowych, pojedynczych ognisk wysięków twardych i miękkich),
– umiarkowana NPRC (obecność mikrotętniaków, krwotoków śródsiatkówkowych, umiarkowanie nasilonych ognisk wysięków twardych i miękkich, ponadto obecność pojedynczych nieprawidłowo przebiegających naczyń żylnych oraz IRMA),
– ciężka NPRC (reguła 4, 2, 1-obecność w 4 kwadrantach obecność nasilonych krwotoków śródsiatkówkowych oraz mikrotętniaków, obecność w dwóch kwadrantach żył o nieprawidłowym przebiegu oraz w jednym kwadrancie obecność IRMA),
2. Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa (PRC):
– wczesna PRC (pojawienie się nielicznych pętli nowopowstałych naczyń w postaci NVD lub NVE),
– faza aktywna (rozległe NVD, mnogie krwotoki, liczne IRMA, obszary braku perfuzji, krwotoki do ciała szklistego i przedsiatkówkowe),
– faza ciężka (objawy jak w fazie aktywnej, ponadto trakcje szklistkowo- siatkówkowe, trakcyjne odwarstwienie siatkówki).
Ciężkim powikłaniem retinopatii cukrzycowej jest obrzęk plamki (4). Może pojawić się on na każdym etapie rozwoju retinopatii (4). W obrazie angiografii fluoresceinowej obrzęk plamki może mieć postać:
1. Klinicznie znaczącego obrzęku plamki (CSME):
– pogrubienie siatkówki zlokalizowane w obrębie 500 mikronów od dołka,
– pogrubienie siatkówki w odległości ponad 500 mikronów z towarzyszącymi wysiękami twardymi,
– pogrubienie siatkówki zlokalizowane w odległości większej niż 1500 mikronów o średnicy większej niż 1DD.
2. Cystoidalnego obrzęku plamki CMO.
3. Obrzęku plamki niedokrwiennego.
Liczne publikacje potwierdzają przydatność angiografii fluoresceinowej i indocyjaninowej w diagnostyce zmian na dnie oczu u pacjentów w przebiegu cukrzycy. Obserwowane zmiany ugruntowały przekonanie, że stopień zaawansowania retinopatii cukrzycowej oceniany badaniem klinicznym oraz angiografią fluoresceinową odsłania tylko część patologii. Angiografia z zastosowaniem zieleni indocyjaninowej może być więc badaniem uzupełniającym do angiografii fluoresceinowej w oszacowaniu zmian naczyniowych w naczyniówce w różnych postaciach retinopatii cukrzycowej (3).
Badania angiograficzne (angiografia fluoresceinowa, angiografia indocyjaninowa) odgrywają ogromną rolę także w diagnostyce zmian współistniejących z retinopatią cukrzycową, np. zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem-AMD czy jaskrą.
Przedstawione powyżej metody angiograficzne nie pozwalają jednak na ilościową ocenę siatkówki w przypadku zmian cukrzycowych na dnie oka, zwłaszcza jeśli chodzi o obrzęk plamki. Uniemożliwia to chociażby porównanie badań kontrolnych w monitorowaniu powyższych zmian. Angiografia fluoresceinowa pozwala na stwierdzenie obecności przecieków z mikroaneuryzmatów, a także obrazuje obniżenie perfuzji plamkowej, jednak nie wystarcza, aby dokładnie określić klinicznie znaczący obrzęk plamki-CSME.
Wprowadzenie optycznej koherentnej tomografii siatkówki-OCT dało początek nowej erze w diagnostyce i leczeniu chorób siatkówki (5, 6, 7, 8, 9). Istnieje wiele doniesień na temat zastosowania powyższego urządzenia w przypadku cukrzycowego plamki. OCT jest bezkontaktową, nieinwazyjną metodą obrazowania o wysokiej rozdzielczości, która działa w oparciu o interferencję niskiej koherencji (6). Jest to technika, w której promień światła jest rozczepiany na dwie części. Jedna część jest natychmiast odbijana z powrotem i służy jako punkt odniesienia, druga zaś jest kierowana na struktury wewnątrzgałkowe, a następnie pokonuje drogę powrotną do detektora. Połączenie tych dwóch odbitych promieni świetlnych oraz analiza wzorów ich interferencji umożliwia określenie odległości i grubości poszczególnych elementów mikrostrukturalnych danej tkanki. OCT umożliwia zatem otrzymanie w czasie rzeczywistym obrazów mikroanatomii siatkówki o wysokiej rozdzielczości. Trwają badania nad wprowadzeniem dalszych ulepszeń w technice OCT. Wykorzystując jako źródło światła laser femtosekundowy, OCT o bardzo wysokiej rozdzielczości może tworzyć obrazy o rozdzielczości osiowej 1-2 mm. Inną drogą prowadzącą do uzyskiwania obrazów lepszej jakości jest wykorzystywanie technik spektralnej detekcji sygnału. Pozwala to zwiększyć czułość obrazu, a czas jego otrzymywania zmniejszyć około 40 razy w porównaniu ze standardową OCT. Czułość badania OCT w wykrywaniu klinicznie znamiennego obrzęku plamki poprzez pomiar grubości dołka wynosi 89%, a specyficzność 96% (9).
Badania Kima i wsp. pozwoliły na opisanie pięciu typów cukrzycowego obrzęku plamki-DME w oparciu o ich charakterystyczny obraz w OCT:
1. rozlane zgrubienie siatkówki powyżej 200 mikronów z obniżoną śródsiatkówkową reflektywnością zwłaszcza w zewnętrznych warstwach siatkówki,
2. torbielowaty obrzęk plamki, charakteryzujący się obecnością śródsiatkówkowych przestrzeni przypominających torbiele o okrągłych lub owalnych obszarach o niskiej reflektywności z wysokoreflektywnymi przestrzeniami pomiędzy torbielami,
3. tylne pociąganie ciała szklistego, charakteryzujące się wysoko reflektywnym sygnałem pochodzącym z wewnętrznej powierzchni siatkówki,
4. surowicze (płynowe) uniesienie siatkówki, cechujące się obecnością płynu podsiatkówkowego w przestrzeni poniżej kopułowato uniesionej siatkówki o wysokiej reflektywności. Stwierdzenie wysokoreflektywnej tylnej granicy odwarstwionej siatkówki pozwala na zróżnicowanie płynu w przestrzeni podsiatkówkowej od płynu zlokalizowanego środsiatkówkowo,
5. trakcyjne odwarstwienie plamki charakteryzujące się odwarstwieniem siatkówki spiczastego kształtu (9).
OCT dzięki stałej modernizacji tej techniki stało się ważnym narzędziem w diagnostyce i postępowaniu w wielu chorobach siatkówki. W niektórych przypadkach stanowi uzupełnienie badania biomikroskopowego i angiografii fluoresceinowej, podczas gdy w innych wykazuje nad nimi wyższość. OCT jest doskonałym narzędziem pozwalającym na obserwację skuteczności leczenia cukrzycowego obrzęku plamki.
Podsumowanie
1. Badania angiograficzne (AF i ICG) dna oka oraz badanie siatkówki optyczną koherentną tomografią-OCT w przebiegu retinopatii cukrzycowej są badaniami uzupełniającymi względem siebie.
2. Badania angiograficzne i OCT spełniają ważną diagnostyczną w retinopatii cukrzycowej, pozwalającą ponadto monitorować przebieg choroby i skuteczność leczenia.
3. W cukrzycowym obrzęku plamki, krwotokach przed- i śródsiatkówkowych OCT pozwala na ilościową ocenę zmian w procesie jego leczenia.
Piśmiennictwo
1. Kałużny J i wsp.: Badania angiograficzne dna oka. Volumed Sp. z o.o., Wrocław 1998.
2. Berkow JW et al.: Angiografia fluoresceinowa i indocyjaninowa. Technika i interpretacja. Wyd. I polskie pod red. Marty Misiuk- Hojłło, Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2004.
3. Jankowska-Lech I, Terelak B, Grabska-Liberek I: Naczyniówkowa waskulopatia u chorych w przebiegu cukrzycy w obrazie angiografii indocyjaninowej. Klinika Oczna 2007; 109 (10-12): 413-417.
4. Spalton DJ et al.: Atlas okulistyki klinicznej. Red. wydania pierwszego polskiego Jerzy Szaflik. Wrocław, Elsevier Urban&Partner 2007.
5. Wylęgała E i wsp.: Optyczna koherentna tomografia. Atlas schorzeń gałki ocznej opracowany na podstawie badań urządzeniami OCT Visante i OCT Stratus. Oftal, Warszawa 2007.
6. Foster BS, Bhisitkul RB: Koherentna tomografia optyczna (OCT) w diagnostyce chorób siatkówki. Focal Points 2006; zeszyt 2(3), 2-17.
7. Browning DJ et al.: Comparision of the clinical diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography. Ophthalmology 2004; 111, 4: 712-715.
8. Otani T, Kishi S: Correlation between Optical Coherence Tomography and Fluorescein Angiography Findings in Diabetic Macular Edema. Ophthalmology 2007; 114, 1: 104-107.
9. Rishi PS, Kaiser PK: Cukrzycowy obrzęk plamki w optycznej koherentnej tomografii OCT. Highlights of Ophthalmology, Wydawnictwo polskie 2006; tom III, numer 4, 20-22.
otrzymano/received: 2009-04-08 zaakceptowano/accepted: 2009-05-06 Adres/address: *Irmina Jankowska- Lech ul. Wileńska 16 m. 16, 03-416 Warszawa tel.: (0-22) 584-11-85 e-mail: irminajank@onet.eu Pełna wersja artykułu Rola badań angiograficznych (FA i ICGA) oraz optycznej koherentnej tomografii-OCT w diagnostyce zmian cukrzycowych na dnie oka dostępna w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 |
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |