Kamica jest jednym z najczęstszych schorzeń układu moczowego. Szacuje się, że dotyka ona 15% mężczyzn i 6% kobiet. Szczyt zachorowań przypada u mężczyzn między 20. a 40. rokiem życia, natomiast u kobiet najczęściej między 30. a 40. oraz między 50. a 65. rokiem życia (1, 2, 3).

Złogi powstające w układzie moczowym zbudowane są z krystalicznych minerałów powiązanych białkowym rusztowaniem, zawierającym m.in. albuminy, globuliny, nefrokalcynę i uromukoid. Ilość związków mineralnych wydalanych fizjologicznie drogą układu moczowego jest wystarczająco duża, aby w sprzyjających warunkach, w zagęszczonym moczu o zwolnionym lub turbulentnym przepływie, ulegały one krystalizacji, a następnie zwiększały swoje rozmiary przez nawarstwianie i agregację.

Kamienie tworzące się w układzie moczowym są w 70-80% zbudowane z soli wapnia. W ich skład wchodzą najczęściej jedno- lub dwuwodny szczawian wapnia (wewelit lub wedelit), rzadziej fosforany lub węglan wapnia w postaci hydroksyapatytu, węglanoapatytu lub bruszytu. Około 5-10% stanowią złogi z kwasu moczowego, kolejne 5-10% to złogi zbudowane z fosforanu amonowo-magnezowego, czyli struwitu, a około 1-2% z cystyny. Często jednak tworzą się kamienie mieszane, w których otoczka zbudowana jest z innego materiału niż jądro (1, 4).

Prospektywna obserwacja pacjentów, którzy przebyli epizod kolki nerkowej wykazuje, że w ciągu 10 lat ponad 50%, a w okresie 20 lat aż 75% z nich ma nawrót choroby (5, 6). Wskazuje to na istnienie predyspozycji, wynikających z zaburzeń metabolicznych i/lub trybu życia, które sprzyjają tworzeniu się złogów w drogach moczowych.

Poza wysokim stężeniem substancji krystalicznych w moczu, powstawaniu złogów sprzyjają m.in.: zastój moczu, obecność w nim organicznych jąder krystalizacji oraz zakażenia układu moczowego. Istotną rolę odgrywa też niedobór substancji chroniących układ moczowy przed wytrącaniem się złogów. Rolę fizjologicznych inhibitorów krystalizacji i agregacji kryształów pełnią białka produkowane przez komórki cewek nerkowych, takie jak m.in. uropontyna, nefrokalcyna i białko Tamma-Horsfalla. Protekcyjne działanie wykazują też pirofosforany, cytryniany i kationy magnezu, a także związki wielkocząsteczkowe, takie jak siarczany chondroityny i heparanu oraz kwas hialuronowy (7, 8).

Na częstość występowania kamicy nerkowej wpływają też czynniki środowiskowe, takie jak m.in.: ilość i rodzaj wypijanych płynów oraz spożywanych pokarmów, charakter wykonywanej pracy, a także warunki klimatyczne.

Kamicę moczową stwierdza się częściej u mieszkańców terenów górzystych i pustynnych oraz w populacjach bogatych krajów cywilizacji zachodniej. Rzadziej występuje ona w krajach rozwijających się i na Grenlandii, gdzie istotnym składnikiem diety jest olej rybi, zawierający nienasycone kwasy tłuszczowe omega 3 (1, 2).

U części pacjentów stwierdza się dodatni wywiad rodzinny, ale jedynie sporadycznie kamica nerkowa wydaje się mieć podłoże genetyczne. Udało się jednak zlokalizować autosomalne locus, zawierające 170 genów, odpowiedzialne za predyspozycję do tej choroby (9).

Złogi wapniowe są w dominującej części zbudowane ze szczawianu wapnia. Badania przeprowadzone u pacjentów z kamicą wapniową pozwoliły stwierdzić u ok. 20% z nich idiopatyczną hiperkalcjurię; u około 15% jedynym uchwytnym zaburzeniem metabolicznym była hiperurykozuria, zaś u 12% nadmierne wydalanie z moczem zarówno wapnia, jak i kwasu moczowego. Z pewnym przybliżeniem można więc przyjąć, że około 1/3 pacjentów z kamicą wapniową charakteryzuje się nadmiernym wydalaniem wapnia z moczem, a co 4-ty z nich wydala zbyt duże ilości kwasu moczowego. Jedynie u ok. 5% badanych osób stwierdzono hiperkalcemię, prawdopodobnie w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc, oraz w zbliżonym odsetku przypadków hiperurikemię i dystalną kwasicę cewkową (5).

Za hiperkalcjurię przyjmuje się dobowe wydalanie wapnia z moczem przekraczające 300 mg u mężczyzn i 250 mg u kobiet (około 4 mg/kg ciężaru ciała). Jej przyczyny można podzielić na trzy główne grupy: nadmierne wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, jego zwiększone uwalnianie z kości oraz upośledzenie zwrotnego wchłaniania wapnia przez komórki cewek nerkowych.

Do zwiększonego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego może prowadzić bogatobiałkowa dieta, nadmierna podaż witaminy D lub jej aktywnych metabolitów oraz – uwarunkowana genetycznie – samoistna hiperkalcjuria absorbcyjna.

Samoistna hiperkalcjuria absorbcyjna charakteryzuje się nadmiernym wchłanianiem wapnia w jelicie cienkim. W typie I. tej choroby zwiększona absorpcja wapnia z przewodu pokarmowego utrzymuje się niezależnie od zawartości tego pierwiastka w diecie. W typie II. – nadmierne wchłanianie wapnia ulega normalizacji w przypadku ograniczenia jego spożycia. Typ III samoistnej hiperkalcjurii absorbcyjnej jest natomiast wynikiem upośledzenia zwrotnego wchłaniania fosforanów w cewkach nerkowych. W tym przypadku zwiększona utrata fosforanów z moczem prowadzi do hipofosfatemii, co powoduje wzrost aktywności 1α-hydroksylazy i nasilenie syntezy aktywnego metabolitu witaminy D: 1,25 dwuhydroksy-cholekalcyferolu.

Nadmierne wydalanie wapnia z moczem może być również wynikiem przyspieszonej resorpcji tkanki kostnej. Występuje ona m.in. w przebiegu chorób nowotworowych, hiperwitaminozy D lub zwiększonej syntezy jej aktywnych metabolitów. Do przyspieszonego uwalniania wapnia z kośćca dochodzi także u pacjentów z nadczynnością tarczycy lub przytarczyc, u osób z nadmiarem endo- lub egzogennych glikokortykosteroidów, u pacjentów z kwasicą cewkową typu 1, a także w przypadku długotrwałego unieruchomienia.

Przyczyną zwiększonego wydalania wapnia z moczem może być też hiperkalcjuria nerkowa, będąca wynikiem upośledzonej reabsorpcji wapnia przez komórki cewek nerkowych. Choroba prowadzi do obniżenia stężenia wapnia w surowicy krwi, wtórnej nadczynności przytarczyc i nasilenia syntezy 1,25 (OH)₂ witaminy D (10, 11).

Istotną przyczyną krystalizacji złogów szczawianu wapnia w drogach moczowych, jest hiperoksaluria, która wydaje się być silniejszym czynnikiem litogennym niż hiperkalcjuria. Nadmierne, przekraczające 60 mg/dobę, wydalanie szczawianów z moczem może być wynikiem zarówno zbyt dużego ich spożycia w diecie, jak i nasilonej syntezy endogennej, spowodowanej, między innymi, przyjmowaniem dużych dawek witaminy C lub zatruciem glikolem etylowym. Zwiększoną produkcję szczawianów stwierdza się u pacjentów z, uwarunkowaną genetycznie, pierwotną hiperoksalurią typu 1 lub 2 oraz u osób z niedoborem witaminy B₆, która jest koenzymem aminotransferazy alaninowo-glioksylazowej (12).

U pacjentów z przewlekłymi chorobami zapalnymi jelit, w tym chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, obserwuje się zwiększone wchłanianie szczawianów z przewodu pokarmowego (13). Do wzrostu jelitowej absorpcji szczawianów może dochodzić również w następstwie stosowania antybiotyków o szerokim spektrum. Antybiotyki te niszczą m.in. beztlenowe bakterie Oxalobacter formigenes, biorące udział w metabolizowaniu kwasu szczawiowego w świetle przewodu pokarmowego.

Liczącymi się źródłami szczawianów w diecie są m.in.: szpinak, rabarbar, orzechy, koncentrat pomidorowy, czekolada, kakao i mocna herbata.

Do tworzenia się złogów moczanowych dochodzi w 80-90% u mężczyzn. Osoby te charakteryzują się zwykle nadmierną ilością kwasu moczowego wydalanego drogą nerek oraz większym niż przeciętny stopniem zakwaszenia moczu.

O hiperurykozurii mówimy, gdy dobowe wydalanie kwasu moczowego przekracza 800 mg u mężczyzn i 750 mg u kobiet. Kwas moczowy jest końcowym produktem metabolizmu zasad purynowych, stanowiących składnik kwasów nukleinowych. Zwiększona produkcja kwasu moczowego stwierdzana jest w chorobach rozrostowych układu krwiotwórczego, szczególnie w fazie leczenia chemioterapeutycznego, w niedokrwistości hemolitycznej, łuszczycy, a także w pierwotnej dnie moczanowej, glikogenozie typu 1 i zespole Lesh-Nyhana. Do zwiększonego wydalania kwasu moczowego przyczynia się też stosowanie leków urykozurycznych.

Wydalanie kwasu moczowego z moczem wzrasta proporcjonalnie do zawartości w diecie pokarmów bogatych w puryny, takich jak mięso i podroby.

Ryzyko powstania złogów moczanowych wzrasta też znacznie w moczu o silnie kwaśnym odczynie. Wykazano, że rozpuszczalność niezdysocjowanego kwasu moczowego, w roztworze o pH 4,5 nie przekracza 100 mg/l. Tymczasem stosunkowo niewielkie podniesienie pH roztworu do około 6,5 nasila stopień dysocjacji kwasu moczowego i zwiększa rozpuszczalność moczanów do niemal maksymalnej wartości ponad 1500 mg/l (14, 15).

Złogi struwitowe zbudowane są z 6-wodnego fosforanu amonowo-magnezowego (MgNH₄PO₄ x 6 H₂O). Tworzą się one niemal wyłącznie w moczu zainfekowanym bakteriami syntetyzującymi ureazę – enzym rozkładający mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla. W wyniku tej reakcji powstają kationy amonowe, które są substratem do budowy fosforanu amonowo-magnezowego oraz aniony wodorotlenowe, które alkalizują mocz i tworzą sprzyjające warunki do krystalizacji struwitu. Wykazano, że zdolność syntetyzowania ureazy posiada większość szczepów bakterii z rodzaju Proteus, Providentia, Serratia, Klebsiella oraz około 1/3 szczepów Pseudomonas aeruginosa (16).

Zdrowy człowiek wydala z moczem nie więcej niż 70 mg (0,28 mmol) cystyny na dobę. Znacznie zwiększone wydalanie cystyny z moczem stwierdza się natomiast u osób chorych na cystynurię. Jest to genetycznie uwarunkowane schorzenie, którego istota polega na upośledzeniu wchłaniania zwrotnego 4 aminokwasów dwuzasadowych: cystyny, lizyny, argininy i ornityny w cewkach proksymalnych nerek (17). Spośród tych aminokwasów cystyna najłatwiej krystalizuje w drogach moczowych, gdyż jej rozpuszczalność w kwaśnym środowisku wynosi zaledwie 300-400 mg/l. U pacjenta z cystynurią wydalanie tego aminokwasu z moczem przekracza zwykle 400 mg/dobę (3).

Zestawienie cytowanych liczb uzasadnia konieczność przeprowadzenia diagnostyki w kierunku cystynurii w każdym przypadku stwierdzenia charakterystycznych heksagonalnych kryształków cystyny w osadzie moczu.

Kamica może przebiegać bezobjawowo lub manifestować się jako napad kolki nerkowej.

Rozpoznanie kamicy układu moczowego stawiane jest najczęściej na podstawie badania USG. Bezinwazyjność i nieszkodliwość ultrasonografii umożliwia jej wykorzystanie również u chorych uczulonych na środki kontrastowe, pacjentów z niewydolnością nerek oraz u kobiet w okresie ciąży. Badanie USG jest w stanie nie tylko wykryć obecność złogu, ale również ocenić stopień utrudnienia odpływu moczu, określić wymiary nerek oraz grubość ich warstwy miąższowej, co pozwala oszacować czas trwania ewentualnego zastoju moczu. Badanie ultrasonograficzne może jednak nie uwidocznić złogów w środkowej części moczowodu. Dlatego kojarzone jest ono zwykle z przeglądowym zdjęciem radiologicznym jamy brzusznej, które pozwala wykryć obecność kamieni zawierających wapń. W razie wątpliwości diagnostycznych lub przed planowaną interwencją urologiczną uzasadnione jest wykonanie spiralnej tomografii komputerowej, która umożliwia dokładną ocenę układu moczowego bez konieczności podawania kontrastu. W razie niedostępności tej metody wskazane może być wykonanie urografii z wykorzystaniem niskoosmolarnych środków cieniujących.

U pacjentów z obciążeniem rodzinnym oraz u chorych z aktywną metabolicznie kamicą uzasadnione jest wykonanie dodatkowych badań pozwalających wykryć metaboliczną przyczynę kamicy układu moczowego. Podstawowy panel badań powinien obejmować dwukrotne oznaczenie pH moczu, określenie dobowego wydalania wapnia, kwasu moczowego, fosforanów, szczawianów i cytrynianów z moczem oraz oznaczenie stężenia kreatyniny, wapnia, fosforanów nieorganicznych, magnezu, potasu i kwasu moczowego w surowicy krwi. Badania powinny być przeprowadzone w warunkach normalnej diety. W przypadku stwierdzenia hiperkalcjurii można rozważyć wykonanie testu doustnego obciążenia 1 g wapnia pozwalającego na określenie typu hiperkalcjurii.

Najprostszą, a zarazem najbardziej skuteczną, metodą ograniczenia ryzyka powstania złogów w układzie moczowym jest możliwie duże rozcieńczenie moczu. Wykazano, że zwiększenie ilości wypijanych płynów może zredukować częstość nawrotów kamicy nawet o 55% (18, 19). Prospektywne, trwające 8 lat badanie obserwacyjne dowiodło, że wypijanie w ciągu doby ponad 2700 ml płynów idzie w parze z obniżeniem ryzyka kamicy o 32% w porównaniu z osobami pijącymi mniej niż 1400 ml płynów/dobę (20).

Istotny jest rodzaj spożywanych napojów. W oparciu o analizę wieloczynnikową stwierdzono, że u osób bez kamicy układu moczowego w wywiadach, codzienne picie szklanki kawy (240 ml) zmniejsza ryzyko wysolenia się złogu o 10%, szklanki kawy bezkofeinowej o 9-10%, a herbaty o 8-14% (18, 21). Do istotnego ograniczenia ryzyka kamicy przyczynia się też picie herbat owocowych i ziołowych (22). Wykazano nawet, że regularne, codzienne wypijanie 2 filiżanek herbaty jawajskiej (2 x 2,5 g suszonych liści Orthosiphon grandiflorus) pozwala osiągnąć zmniejszenie wymiarów złogów już istniejących w układzie moczowym (23).

Nie stwierdzono, aby spożywanie mleka wpływało w istotny sposób na wysalanie się złogów w drogach moczowych (18, 21). Wykazano natomiast, że systematyczne picie kakao zwiększa ryzyko wystąpienia kamicy (24).

Soki owocowe zawierają znaczne ilości potasu i magnezu oraz powodują wzrost wydalania cytrynianów z moczem (25). Mimo tego nie wszystkie z nich chronią przed krystalizacją złogów w drogach moczowych.

Korzystny wpływ wydaje się mieć picie soku pomarańczowego (24, 26), chociaż obserwacja ta nie znajduje potwierdzenia we wszystkich badaniach (18, 21).

Nie wykazano, aby ryzyko rozwoju kamicy w drogach moczowych było w istotny sposób modyfikowane przez sok pomidorowy, śliwkowy i sok z czarnej porzeczki (18, 27). Również sok jabłkowy wydaje się nie wpływać na krystalizację złogów w moczu (18), chociaż wykazano, że u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat wypijanie 1 szklanki tego soku dziennie może zwiększać ryzyko rozwoju kamicy o 35% (21).

Sok z żurawin zawiera znaczne ilości szczawianów oraz powoduje obniżenie pH moczu, przyczyniając się do wzrostu ryzyka krystalizacji kamieni zbudowanych ze szczawianu wapnia oraz z kwasu moczowego (27, 28). W prospektywnym, kontrolowanym badaniu klinicznym wykazano jednak, że wypijanie codziennie 500 ml soku z żurawin powoduje zmniejszenie wydalania szczawianów z moczem o 31%, spadek wysycenia moczu szczawianem wapnia oraz wzrost wydalania cytrynianów o 46% (29). Do bardzo znacznego wzrostu oksalurii prowadzi natomiast przyjmowanie tzw. tabletek żurawinowych, które zawierają blisko 10-krotnie więcej szczawianów niż 500 ml świeżego soku z tych owoców (30).

Do istotnego zwiększenia litogenności moczu prowadzi picie soku grejpfrutowego (18). Na podstawie badań epidemiologicznych, którymi objęto w sumie ponad 120 000 osób wykazano, że picie soku z grejpfrutów w ilości 240 ml dziennie zwiększa ryzyko rozwoju kamicy średnio o 44% u kobiet (18) i o 37% u mężczyzn (21). Mechanizm tego negatywnego oddziaływania pozostaje niejasny, gdyż zawartość szczawianów w soku grejpfrutowym nie jest duża i waha się od kilku do 11 mg w 100 ml (9). Ponadto sok grejpfrutowy powoduje zwiększenie wydalania cytrynianów z moczem, nie modyfikuje jego pH i nie wpływa w istotny sposób na proces wzrostu i agregacji kryształów (25, 31).

Badania oceniające wpływ napojów gazowanych (18) oraz napojów typu cola (1, 21, 32) na ryzyko rozwoju kamicy moczowej przynoszą rozbieżne wyniki.

Wykazano natomiast, że wypijanie 240 ml piwa dziennie zmniejsza ryzyko kamicy moczowej średnio o 12% u kobiet i o 21% u mężczyzn (18, 21). Większe ilości wypijanego piwa mogą ograniczyć ryzyko wystąpienia kamicy u mężczyzn nawet o 40% (33).

Również picie wina w ilości 240 ml redukuje zagrożenie powstania złogu: o 39% u mężczyzn i o 59% u kobiet. Nie stwierdzono natomiast, aby wysokoprocentowy alkohol modyfikował częstość występowania złogów w drogach moczowych (18, 21).

Istotnym elementem pierwotnej i wtórnej prewencji kamicy dróg moczowych jest właściwa dieta.

Obniżenie nadmiernego spożycia białka do ok. 0,8-1,0 g na kg m.c. na dobę, pozwala uzyskać zmniejszenie kalcjurii i wzrost wydalania cytrynianów z moczem.

Ograniczenie spożycia mięsa dodatkowo redukuje wydalanie kwasu moczowego oraz ogranicza stopień zakwaszenia moczu. Szczególnie istotne jest to u osób z kamicą moczanową i/lub hiperurykozurią, u których właściwa dieta powinna przyczyniać się do zmniejszenia endogennej produkcji kwasu moczowego oraz utrzymywania pH moczu w granicach 6,0-7,0.

Do zmniejszenia kalcjurii i ograniczenia ryzyka kamicy moczowej przyczynia się także mniejsze spożycie cukrów prostych (34).

Ważną modyfikacją diety jest ograniczenie spożycia jonów sodu do poniżej 100 mmol na dobę, co odpowiada 6 g soli kuchennej. Można to osiągnąć m.in. poprzez redukcję spożycia mięs i ryb wędzonych, konserw mięsnych i rybnych oraz kiszonych ogórków i kapusty. Ograniczenie sodu w diecie powoduje zmniejszenie kalcjurii i wzrost wydalania cytrynianów z moczem (35).

Korzystny wpływ wywiera spożywanie dużych ilości warzyw i owoców, które są bogatym źródłem potasu i magnezu oraz wywierają działanie alkalizujące. Badania epidemiologiczne wykazały, że dieta zawierająca duże ilości magnezu redukuje ryzyko kamicy o 29-48%, a dieta bogata w potas średnio o 46% (34). Do zmniejszenia wydalania wapnia z moczem przyczynia się również dodatkowa suplementacja potasu (36).

Zalecane dzienne spożycie wapnia wynosi: dla młodzieży i osób dorosłych 1000 mg, a dla kobiet w okresie ciąży, laktacji, menopauzy oraz dla osób w wieku powyżej 65 lat 1500 mg.

Mimo, że nadmierne spożycie wapnia, szczególnie w połączeniu z jego suplementacją farmakologiczną, nasila kalcjurię, to zbyt duże ograniczanie podaży wapnia w diecie również zwiększa zagrożenie kamicą układu moczowego. Wyniki badań epidemiologicznych dowodzą, że stosunkowo najmniejsze ryzyko tworzenia się złogów w drogach moczowych istnieje u osób spożywających 1000-1300 mg wapnia elementarnego na dobę. Dieta zawierająca mniej niż połowę zalecanej ilości wapnia, czyli 400-500 mg na dobę, idzie w parze ze wzrostem ryzyka kamicy o 34 do 49% (34, 37, 38, 39).

Wynika to prawdopodobnie z nasilenia jelitowej absorpcji szczawianów, które nie zostają związane przez kationy wapnia w świetle przewodu pokarmowego (40). Jedynie w hiperkalciurii absorpcyjnej typu II wskazane może być ograniczenie podaży wapnia do 400-600 mg na dobę.

Dodatkowa suplementacja wapnia stosowana między posiłkami może się natomiast przyczyniać do wzrostu ryzyka kamicy sięgającego 20% (41).

Zmniejszenie ilości szczawianów w diecie można osiągnąć, redukując spożycie m.in. szpinaku, szczawiu, rabarbaru, nasion roślin strączkowych, koncentratu pomidorowego, czekolady, kawy i mocnej, długo parzonej herbaty.

Właściwa dieta powinna prowadzić do redukcji nadmiernej masy ciała i zmniejszenia w ten sposób wydalania z moczem sodu, wapnia i kwasu moczowego. Przeprowadzone badania epidemiologiczne pozwoliły stwierdzić, że w porównaniu z osobami ważącymi mniej niż 68 kg, ryzyko kamicy moczowej u mężczyzny o wadze ponad 100 kg jest zwiększone o 44%, zaś u kobiety ważącej więcej niż 100 kg aż o 90% (42). Otyłość często idzie w parze z kwasicą metaboliczną oraz opornością na insulinę i hiperinsulinemią, co powoduje defekt w nerkowej produkcji amoniaku i sprzyja powstawaniu kamieni wapniowych. Do wzrostu ryzyka kamicy u osób otyłych przyczynia się też upośledzenie wydalania kwasów przez nerki i hipocytraturia (43).

Wdrożenie terapii farmakologicznej uzasadnione jest u pacjentów z nawrotową kamicą układu moczowego oraz u osób z zaburzeniami metabolicznymi, które stwarzają wysokie ryzyko krystalizacji złogów. Należy pamiętać, że leczenie farmakologiczne nie zwalnia pacjenta z konieczności utrzymywania, w ciągu całej doby, odpowiednio dużej diurezy oraz przestrzegania zalecanej diety.

Istotne miejsce w pierwotnej i wtórnej prewencji kamicy moczowej zajmują diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne.Leki te, w przeciwieństwie do diuretyków pętlowych, zmniejszają kalcjurię i redukują ryzyko krystalizacji soli wapnia w moczu. Ich stosowanie wydaje się być szczególnie uzasadnione u pacjentów z hiperkalcjurią nerkową. Wykazano jednak, że podawanie pacjentom hydrochlorotiazydu lub chlortalidonu w dawce 50 mg na dobę zmniejsza dwukrotnie zagrożenie kamicą w całej grupie pacjentów ze złogami zbudowanymi z soli wapnia (6).

Skuteczną metodą terapii jest stosowanie cytrynianów, które nie tylko hamują krystalizację i agregację minerałów, ale także podnoszą pH moczu, ograniczając ryzyko powstawania zarówno złogów szczawianowych, jak i moczanowych. Szczególnie efektywne wydają się być cytrynian potasu oraz cytrynian potasowo-magnezowy. W Polsce dostępnych jest kilka leków tego typu:

– preparat w formie granulatu, zawierający cytryniany sodu i potasu oraz kwas cytrynowy; powinien on być dawkowany w taki sposób, aby utrzymywać lekko kwaśny odczyn moczu, w zakresie pH od 6,4 do 6,8;

– preparat w postaci syropu zawierający cytrynian potasu i kwas cytrynowy, stosowany w analogiczny sposób;

– cytrynian potasu w postaci tabletek.

U pacjentów z aktywną metabolicznie kamicą uzasadnione jest łączenie diuretyków tiazydowych i cytrynianów. Taka skojarzona terapia pozwala uzupełniać niedobory potasu oraz niwelować hipocytraturię wywoływaną przez długotrwałe stosowanie tiazydów.

Biorąc pod uwagę skuteczność i mechanizmy działania wymienionych grup leków, można przyjąć, że pacjenci z kamicą szczawianowo-wapniową bez hiperkalcjurii powinni otrzymywać przede wszystkim preparat zawierający cytrynian potasu, zaś chorzy z hiperkalcjurią dodatkowo diuretyk tiazydowy.

Leczenie farmakologiczne pacjentów z hiperkalcjurią powinno również podlegać pewnym modyfikacjom w zależności od przyczyny nadmiernego wydalania wapnia z moczem.

W terapii hiperkalcjurii absorpcyjnej typu 1, obok diuretyków tiazydowych i cytrynianu potasu, wykorzystuje się ortofosforany oraz fosforan celulozy. Obojętne fosforany stosowane są doustnie najczęściej w postaci mieszaniny zawierającej ortofosforan dwusodowy, jednosodowy i jednopotasowy podawanej w 3 lub 4 dawkach w ciągu doby. Fosforany wiążą wapń w przewodzie pokarmowym, zmniejszają jego wchłanianie przez ścianę jelita i ograniczają hiperkalcjurię. Wynikiem ich stosowania jest też zwiększenie wydalania w moczu ortofosforanów, które pełnią rolę inhibitorów krystalizacji. Dla uzyskania istotnego efektu klinicznego konieczne jest jednak stosowanie dość wysokich dawek, które u znacznej części pacjentów wywołują biegunkę. Innym preparatem wiążącym wapń w świetle przewodu pokarmowego jest fosforan celulozy, podawany najczęściej 3 x dziennie po 5 g wraz z posiłkami. Jego stosowanie wymaga jednak znacznego ograniczenia ilości szczawianów w diecie oraz suplementacji magnezu. Lek może ponadto wywoływać ujemny bilans wapniowy, dlatego jest stosowany jedynie u pacjentów z kamicą o ciężkim przebiegu.

W terapii hiperkalcjurii absorpcyjnej typu 2 zaleca się dietę z ograniczeniem podaży wapnia. Pacjentom podaje się również diuretyki tiazydowe oraz cytrynian potasu i suplementację magnezu.

W leczeniu hiperkalcjurii absorpcyjnej typu 3, obok leków tiazydowych stosuje się ortofosforany zwykle w dawce 4 x dziennie po 500 mg.

W terapii hiperkalcjurii nerkowej czołowe miejsce zajmują diuretyki tiazydowe. Leki te ograniczają wydalanie wapnia z moczem, podwyższają stężenie tego kationu w surowicy krwi i prowadzą do cofania się wtórnej nadczynności przytarczyc. Stałym elementem terapii powinno też być uzupełnianie niedoborów potasu i magnezu.

Kationy magnezu pełnią w moczu rolę inhibitorów krystalizacji, dlatego podawanie preparatów zawierających związki magnezu przyczynia się do hamowania progresji kamicy moczowej. Suplementacja magnezu zwiększa również efektywność diuretyków tiazydowych. Warte polecenia są nie tylko związki magnezu w formie tabletek, ale również bogate w magnez wody mineralne, zawierające niekiedy powyżej 100 mg tego pierwiastka w 1 litrze. Wykazano, że wysoka zawartość magnezu w spożywanych pokarmach może ograniczyć ryzyko wysolenia złogu w drogach moczowych nawet o 29% (34).

Suplementacja potasu jest szczególnie istotna u pacjentów przyjmujących diuretyki tiazydowe. Stwierdzono, że duża podaż potasu w diecie jest w stanie zredukować ryzyko kamicy o 46% (34).

U pacjentów z kamicą wapniową allopurinol okazał się być lekiem stosunkowo mało efektywnym. Aby obniżyć do połowy ryzyko powstania złogów w drogach moczowych konieczne jest podawanie go w dawce 300 mg na dobę. Ze względu na liczne działania niepożądane, stosowanie preparatu należy więc rozważać jedynie u osób ze znaczną hiperurykozurią.

Pirydoksyna jest koenzymem biorącym udział w reakcji przekształcania kwasu glioksalowego do glicyny. Prawdopodobnie w wyniku tego jej oddziaływania stosowanie wysokich dawek witaminy B6od 150 do 300 mg na dobę pozwala ograniczyć endogenną produkcję szczawianów. Wykazano również, że spożycie witaminy B₆ przekraczające 40 mg/dobę zmniejsza ryzyko kamicy układu moczowego o 34% w porównaniu z osobami, w których dobowej diecie znajduje się mniej niż 3 mg pirydoksyny (44).

U pacjentów z aktywną metabolicznie kamicą moczową, leczonych antybiotykami o szerokim spektrum, należy rozważyć przywrócenie obecności lub wzbogacenie flory jelitowej w bakterie Oxalobacter formigenes.

Potencjalnie korzystny wpływ może wywierać witamina E. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że jej dodatkowa podaż zapobiega krystalizacji szczawianów w następstwie uszkodzenia komórek cewek nerkowych przez wolne rodniki i nadtlenki (45).

Leczenie pacjentów z kamicą ma na celu zahamowanie wzrostu istniejących lub ograniczenie pojawiania się nowych złogów w drogach moczowych. W przypadku kamieni zbudowanych wyłącznie z kwasu moczowego możliwe jest, przynajmniej częściowe, ich rozpuszczenie. Dla utrzymania niskich stężeń krystaloidów w moczu niezbędne jest wypijanie przez pacjentów w ciągu doby 2,5-3 l płynów, najlepiej w postaci alkalizujących wód mineralnych i soku z czarnej porzeczki. Wskazane jest ograniczenie spożycia m.in.: czerwonego mięsa, podrobów, wywarów mięsnych i rybnych, pokarmów smażonych, pieczonych i duszonych oraz kawioru. Zalecane są natomiast potrawy gotowane, produkty mleczne, owoce i warzywa. Dieta taka przyczynia się do zmniejszenia produkcji i wydalania kwasu moczowego oraz wzrostu pH moczu. U pacjentów z kamicą moczanową oraz hiperurykozurią lub hiperuricemią uzasadnione jest stosowanie allopurinolu, zwykle w dawce do 300 mg na dobę oraz cytrynianu potasu w dawce 30-60 mmol dziennie. Można również podawać wieczorem acetazolamid w dawce 250 mg, aby zapobiegać zakwaszaniu moczu w godzinach nocnych.

Należy dążyć do możliwie precyzyjnego utrzymywania pH moczu w zakresie od 6 do 7. Zbyt niskie pH ogranicza skuteczność stosowanej terapii, natomiast alkaliczny odczyn moczu może sprzyjać krystalizacji fosforanów.

W układzie moczowym zainfekowanym ureazo-dodatnią florą bakteryjną może dochodzić do bardzo szybkiej krystalizacji fosforanu amonowo-magnezowego i powstawania dużych, niekiedy wypełniających całą miedniczkę nerkową, złogów struwitu. Z tego powodu leczenie pacjentów z kamicą struwitową musi być szybkie i wielokierunkowe. Jeśli to tylko możliwe, należy usunąć wszystkie istniejące złogi z dróg moczowych. Konieczne jest stosowanie celowanej antybiotykoterapii oraz efektywne zakwaszanie moczu. Obniżenie pH moczu można osiągnąć, podając duże dawki witaminy C, zwykle od 1,5 do 3,0 g/dobę, metioninę lub chlorek amonu. Dieta powinna być bogata w produkty zakwaszające, takie jak mięso, drób, ryby. Wskazane jest również picie soku z żurawin, który obniża pH moczu, zwiększa wydalanie cytrynianów oraz wykazuje bezpośrednią aktywność przeciwbakteryjną.

W wybranych przypadkach można rozważyć krótkotrwałą terapię kwasem acetohydroksamowym, blokującym ureazę bakteryjną. Lek ten jest jednak hepatotoksyczny, może wywoływać bóle głowy, drgawki, niedokrwistość hemolityczną i zakrzepicę żylną, dlatego jego stosowanie może być uzasadnione jedynie do momentu wyjałowienia moczu.

Pierwotna i wtórna prewencja kamicy cystynowej wymaga utrzymywania diurezy powyżej 3, a jeszcze lepiej powyżej 4 litrów na dobę.

U pacjentów z cystynurią konieczne jest też ograniczenie spożycia cystyny oraz metioniny, która jest prekursorem tego aminokwasu. Należy do minimum ograniczyć zawartość mięsa i wędlin w diecie, a zwiększyć spożycie mleka i jego przetworów oraz produktów pochodzenia roślinnego.

Celem zwiększenia rozpuszczalności cystyny, która w moczu o pH powyżej 8 może sięgnąć nawet 1000 mg na litr, stosuje się alkalizację moczu poprzez podawanie cytrynianów potasu lub sodu oraz wodorowęglanu potasu lub sodu.

Brak skuteczności stosowanej terapii, szczególnie u pacjentów z cystynurią przekraczającą 1 g na dobę, uzasadnia sięgnięcie po preparaty, które chelatują cystynę tworząc z nią trwałe, rozpuszczalne w wodzie związki. Właściwości takie wykazuje D-penicylamina stosowana zwykle w dawkach wzrastających od 0,25 do 2 g na dobę oraz tiopronina podawana w dawce od 0,5 do 2,0 g/dobę. Leki te charakteryzują się jednak dużą liczbą działań niepożądanych. Mogą one powodować m.in. upośledzenie czynności szpiku, zespół nerczycowy, zapalenie nerwu wzrokowego, pęcherzycę oraz toczeń polekowy. Stosowanie D-penicylaminy wymaga również uzupełniania niedoborów witaminy B6. Obniżenie stężenia wolnej cystyny sięgające 70-90% można także osiągnąć stosując kaptopryl w dawce od 50 do 150 mg na dobę. Działanie tego leku wynika z obecności w jego cząsteczce grupy sulfhydrylowej i nie jest związane z blokowaniem enzymu konwertującego angiotensynę.

Kamica układu moczowego może powodować liczne powikłania. Należą do nich: ostra pozanerkowa niewydolność nerek, wodonercze, przewlekła niewydolność nerek, zakażenia układu moczowego, roponercze lub ropień okołonerkowy, posocznica oraz rak płaskokomórkowy miedniczki nerkowej.

Aby zapobiec powstaniu tych powikłań należy odpowiednio wcześnie wdrażać leczenie przyczynowe, a jeśli to konieczne stosować terapię zabiegową.