Celem leczenia w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom kości: pierwszemu u osób, które nie doznały złamania, a następnym u tych osób, u których już wystąpiło złamanie. Leczenie osteoporozy obejmuje: ograniczenie wpływu czynników ryzyka złamań, w tym zapobieganie upadkom itp. oraz poprawę jakości kości.

Leczenie powinno być skierowane do osób, które są obciążone ryzykiem złamania powyżej ryzyka populacyjnego. Ryzyko to wynika z przyczyn klinicznych, pozaszkieletowych i szkieletowych, które oceniane łącznie (na podstawie wywiadu) określają poziom indywidualnego bezwzględnego (RB) zagrożenia złamaniem w przedziale 10-letnim (RB-10) i wyznaczają próg interwencji leczniczej.

Wysokość tego progu jest wynikiem ugody i opracowań różnych grup eksperckich, działających w oparciu o uwarunkowania ekonomiczne w swoim kraju. Wartości progu interwencji leczniczej dla złamania bliższej nasady kości udowej (bkku) określonego dla płci i wieku proponowane przez różnych autorów wahają się od 10% do 14% i 20%, a nawet 25%. Decyzja o konieczności wdrożenia leczenia farmakologicznego jest tym łatwiejsza, im indywidualne ryzyko złamania (RB-10) jest większe i im bardziej dotyczy bkku (1, 2).

W świetle danych literatury (brak pełnych opracowań polskich) wydaje się, że pacjentom przy RB-10 niższym niż 8% powinno zalecać się zdrowy styl życia, zapobieganie upadkom oraz poprawę ogólnej sprawności fizycznej (3, 4). Wysokie RB-10, tj. powyżej 14%, wymaga włączenia leczenia farmakologicznego niezależnie od wielkości masy kostnej (BMD). Przy średnim zagrożeniu złamaniem (RB-10 pomiędzy 8%-14%), o potrzebie leczenia może przesądzić wynik pomiaru BMD. Obniżona wartość BMD może przesunąć ocenę poziomu zagrożenia złamaniem powyżej 14% i zdecyduje o konieczności terapii, a prawidłowa wartość wskaże na celowość działań tylko profilaktycznych (ryc. 1) (1, 5).

Z dotychczasowych badań wynika, że zaistniałe złamanie jest niezależnym od BMD czynnikiem ryzyka złamania (tzn. ryzyko wystąpienia złamania rośnie – nawet przy prawidłowej BMD). Oznacza to, że leczenie farmakologiczne osteoporozy należy zastosować u wszystkich osób ze złamaniami po niewielkim urazie, zwłaszcza trzonów kręgowych, kości przedramienia, bliższego odcinka kości udowej (bez względu na wartość BMD) (1).

Terapia farmakologiczna osteoporozy wpływa na podstawowe procesy zachodzące podczas przebudowy tkanki kostnej, tj. resorpcję i/lub tworzenie kości, poprawia zatem jakość kości, zwiększając jej wytrzymałość mechaniczną i dlatego jest skuteczna (zwłaszcza leczenie antyresorpcyjne) tylko u osób z niską masą kostną.

Wprowadzenie do praktyki diagnozowania i leczenia zagrożenia złamaniami 10-letniego ryzyka złamania (RB-10), a nie diagnozowania „choroby” i wypełniania jej definicji (obniżenie BMD poniżej 2,5 odchylenia standardowego w stosunku do szczytowej masy kostnej), spowodowało jednak wymuszenie:

 poszukiwań leków zmniejszających ryzyko złamania u pacjentów z prawidłową masą kostną, u których owo ryzyko wypływa z przyczyn innych niż nadmierna resorpcja kości;

 badań nad innymi niż densytometria sposobami oceny jakości kości.

Unijne ustawodawstwo wykonało już istotny krok w tym kierunku. Europejska Agencja Medyczna (European Medicine Agency), opierając się na stwierdzonej częstości występowania złamań w grupach placebo w ramach przeprowadzonych badań klinicznych zaleca, by kryterium włączeniowym do badań nad nowymi lekami były następujące poziomy RB-10 złamania: bkku 5%-7,5%, głównych złamań osteoporotycznych pozakręgowych (bkku, Collesa, bliższy koniec ramienia, miednicy, żebra, bk piszczeli) 10%-15% oraz kręgosłupa 15%-20% (6).

Lekami zmniejszającymi ryzyko złamania, niezależnie od masy kostnej obecnie nie dysponujemy. Dlatego posługujemy się lekami, które spełniły dotychczasowe warunki rejestracji i rekomendacji leku do leczenia osteoporozy, to znaczy wykazały skuteczność w hamowaniu nowych złamań w próbie wieloośrodkowej, podwójnie ślepej, z losowo dobranymi pacjentami, pod kontrolą placebo, a wyniki zostały opublikowane w indeksowanym czasopiśmie. Metaanaliza wystandaryzowanych prób klinicznych (uznanych za dowód o najwyższej wiarygodności), oceniających wpływ badanej interwencji na ryzyko złamań, którą ostatnio przeprowadził Belgian Bone Club stanowi podstawę poniższego przeglądu (7). Opracowanie to obecnie jest szczególnie przydatne, ponieważ już wiemy, że większość złamań niskoenergetycznych ma miejsce w zakresie masy kostnej powyżej progu T-score – 2,5.

Zasadniczym celem leczenia farmakologicznego osteoporozy jest zapobieganie złamaniom. Cel ten można realizować, wpływając na podstawowe procesy zachodzące w procesie przebudowy tkanki kostnej, tj. resorpcję (leki antyresorpcyjne) i/lub tworzenie kości (leki anaboliczne).

Skuteczność przeciwzłamaniowa leków antyresorpcyjnych jest konsekwencją zmian w cyklu remodelingu kości, w wyniku którego resorpcja jest wolniejsza od jej tworzenia, co powoduje niewielkie działanie anaboliczne związane z wytwarzaniem i mineralizacją kości przez osteoblasty, których aktywność nie jest hamowana przez leki antyresorpcyjne. Oznacza to, że leki antyresorpcyjne zapobiegają dalszej degradacji kości, nie powodują wzrostu grubości beleczek kostnych i liczby połączeń między nimi, nie pogrubiają części korowej przez przyrosty okostnowe i śródkorowe. Natomiast leki o działaniu anabolicznym stymulują głównie tworzenie nowej kości (wskutek pobudzającego działania na osteoblasty), a w mniejszym stopniu jej resorpcję, wpływają one korzystnie na makro- i mikroarchitekturę tkanki kostnej, co w ostatecznym efekcie przejawia się zmniejszeniem skłonności do złamań.

Jak już wspomniano, dotychczas warunkiem rejestracji i rekomendacji leku do leczenia osteoporozy była jego skuteczność w hamowaniu nowych złamań w próbie wieloośrodkowej, podwójnie ślepej, z losowo dobranymi pacjentami, pod kontrolą placebo. Warunek ten spełniają leki antyresorpcyjne, które działając drogą receptorową hamują aktywność resorpcyjną osteoklastów na różnych etapach ich dojrzewania. Należą do nich estrogeny/HT, niespecyficzne modulatory receptora estrogenowego (SERM) – raloksyfen, kalcytonina, a także leki anaboliczne – parathormon i stront pobudzające osteoblasty. Warunki te spełniają też działające drogą niereceptorową przez endocytozę (w czasie degradacji i resorpcji składników macierzy kostnej) bisfosfoniany – etydronian, alendronian, risedronian, ibandronian, zoledronian.

W tabeli 1 i 2 wymieniono leki zarejestrowane w Unii Europejskiej wraz z analizą ich skuteczności w hamowaniu złamań kręgów (tab. 1) i w hamowaniu złamań bkk udowej (tab. 2) u kobiet w trzech zakresach densytometrycznych: w osteopenii (T-score między -1,0 a -2,5), w osteoporozie bez złamań (T-score równe i poniżej -2,5) i w zaawansowanej osteoporozie (T-score poniżej -2,5 w obecności złamań).

Aktywność leków antyresorpcyjnych w hamowaniu nowych złamań jest zróżnicowana i wynosi 30-50% po 3. latach stosowania, a niektóre już w 1. roku wykazują ponad 60% skuteczność, utrzymując ją w 4. i 5. roku badania. Nie może to jednak służyć bezkrytycznemu stopniowaniu skuteczności leków antyresorpcyjnych, ponieważ były one stosowane w populacjach o różnym stopniu zaawansowania osteoporozy, czyli z innym poziomem zagrożenia złamaniami, co miało wpływ na końcowe wyniki (8).

Należy podkreślić i to, że każdy z leków antyresorpcyjnych przejawia również określoną aktywność w innych tkankach, będąc przydatnym w leczeniu innych zagrożeń zdrowotnych; np. działa na gruczoł piersiowy (przeciwnowotworowo), na naczynia krwionośne (zapobiega skutkom miażdżycy), przeciwbólowo itp. Mają one również działania uboczne a ponadto niektóre z nich wymagają specjalnej dyscypliny w przyjmowaniu leku. Znając te fakty lekarz wybiera leczenie farmakologiczne, kierując się bezpieczeństwem, skutecznością w hamowaniu złamań, korzyściami w oddziaływaniu leczniczym na inne tkanki i narządy, tolerancją leku i akceptacją jego ceny przez pacjenta, przewidywaną dyscypliną i możliwościami przyjmowania, a także kontynuowania leczenia przez pacjenta.

Zalecając leczenie antyresorpcyjne trzeba mieć świadomość, że jest ono skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej, T-score poniżej -2,0. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg sprawdzenia BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej. Powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D, niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego (9).

Estrogeny zwalniają przyspieszony obrót kostny związany z menopauzą i zapobiegają utracie masy kostnej we wszystkich miejscach szkieletu, niezależnie od wieku i czasu trwania leczenia. Wyniki badań obserwacyjnych oraz badań z randomizacją wskazują, że estrogeny zmniejszają ryzyko złamań kręgów i innych kości (w tym bliższego odcinka kości udowej) o około 30%, niezależnie od wyjściowej BMD (10). Należy podkreślić, że po zakończeniu HTZ utrata masy kostnej zachodzi z prędkością obserwowaną po menopauzie, ale wpływ ochronny przed złamaniami może się utrzymywać jeszcze przez kilka lat (11).

Długoterminowe stosowanie HTZ jest niestety niekorzystne dla organizmu – pomimo ochronnego wpływu na kość. Wykazano bowiem (w badaniu Women´s Health Initiative – WHI), że odległe w czasie ryzyko stosowania HTZ przeważa nad korzyściami. W tej licznej populacji kobiet po menopauzie w wieku około 60 lat stosowanie estrogenu w połączeniu z octanem medroksyprogesteronu zwiększało o 30% ryzyko choroby wieńcowej i raka sutka, a ryzyko udaru mózgu o 40%. Zaobserwowano również nieznacznie zwiększone ryzyko otępienia i brak klinicznie istotnego wpływu na zależne od stanu zdrowia takich parametrów jakości życia, jak zaburzenia snu i objawy naczynioruchowe (12). W późniejszej analizie stwierdzono, że ryzyko raka sutka było znacznie mniejsze u kobiet niestosujących wcześniej HTZ (13). U kobiet po usunięciu macicy otrzymujących tylko skoniugowany estrogen stwierdzono znamiennie większe ryzyko udaru mózgu, ale nie choroby wieńcowej i raka sutka, co może wskazywać na szkodliwy wpływ octanu medroksyprogesteronu (14). Trwa dyskusja nad bilansem korzyści i ryzyka stosowania innych estrogenów i progestagenów oraz stosowania HTZ u młodszych kobiet po menopauzie, lecz dotychczas nie ma wyników badań z randomizacją wykazujących długoterminowe bezpieczeństwo takich alternatywnych sposobów leczenia.

W większości krajów zaleca się stosowanie HTZ wyłącznie w celu zwalczania objawów menopauzy, w możliwie najmniejszych dawkach i jak najkrócej. Dlatego aktualnie nie zaleca się już stosowania HTZ jako postępowania pierwszego wyboru w prewencji i leczeniu osteoporozy.

Wybiórcze modulatory receptora estrogenowego (selective estrogen receptor modulators – SERM) to leki niesteroidowe łączące się z receptorem estrogenowym, działające agonistycznie lub antagonistycznie, zależnie od tkanki. Koncepcja SERM pojawiła się wtedy, gdy zaobserwowano, że tamoksyfen, antagonista receptora estrogenowego w tkance sutka, jest częściowym agonistą w kościach, zmniejszającym tempo utraty masy kostnej u kobiet po menopauzie. Raloksyfen jest jedynym dostępnym SERM do stosowania w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej, choć kilka innych leków znajduje się w fazie prób klinicznych. Raloksyfen zapobiega utracie tkanki kostnej i zmniejsza o 30-50% ryzyko złamań kręgów u kobiet po menopauzie, o małej masie kostnej i z osteoporozą, z wcześniejszymi złamaniami lub bez złamań kręgów – co wykazano w badaniu MORE (15). Nie zaobserwowano znamiennej redukcji częstości złamań kości innych niż kręgi. U kobiet, które przed przystąpieniem do badania przebyły ciężkie złamania kręgów (czyli obarczonych największym ryzykiem kolejnych złamań), analiza post hoc wykazała znamienne zmniejszenie częstości złamań kości innych niż kręgi (16). W badaniu MORE i przedłużonej o 4 lata obserwacji tej samej populacji w grupie placebo i grupie kontrolnej (badanie CORE) jedynym ciężkim (choć rzadkim) skutkiem niepożądanym było zwiększenie częstości żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Zaobserwowano znamienne i trwałe zmniejszenie ryzyka inwazyjnego raka sutka (o ok. 60%), co potwierdzono następnie w dwóch innych dużych kohortach, w tym w badaniu STAR; podobną częstość raka sutka stwierdzono w czasie stosowania raloksyfenu i tamoksyfenu w grupach obciążonych dużym ryzykiem (17).

W badaniu RUTH, w którym brały udział kobiety po menopauzie, obciążone dużym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, stosowanie raloksyfenu nie miało wpływu na częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych ani na częstość występowania choroby wieńcowej i udaru mózgu (18). Podsumowując: bilans korzyści i ryzyka związanego ze stosowaniem raloksyfenu jest korzystny, a lek ten jest powszechnie dopuszczony do zapobiegania i leczenia osteoporozy u kobiet po menopauzie. Zaletą jest jego przyjmowanie raz dziennie, niezależnie od pory dnia ani posiłku.

Bisfosfoniany (BS) są syntetycznymi analogami naturalnych pirofosforanów (P-0-P), w których miejsce tlenu zajmuje atom węgla (P-C-P), co czyni te związki odpornymi na hydrolizę. Dołączenie do reszt fosforanowych i węgla łańcuchów bocznych, rodników, wpływa na siłę działania antyresorpcyjnego. Wspólną cechą BS jest duże powinowactwo wbudowywania się do nowopowstającego minerału tkanki w miejscach żywej przebudowy kości, odporność na hydrolizę i bardzo długa aktywność (w tkance kostnej) – wiele lat.

Mechanizm działania jest identyczny. Bisfosfoniany na powierzchni kości wiążą się z hydroksyapatytem, tworząc kompleksy (wiązanie P-C-P szkielet bisfosfonianów działa jak kotwica) niepoddające się hydrolizie enzymatycznej, chemicznej ani fizycznej, hamując jednocześnie proces tworzenia hydroksyapatytów. Kompleksy bisfosfonian-hydroksyapatyty usuwane są przez aktywne osteoklasty w procesie resorpcji. Efekt działania antyresorpcyjnego zależy od budowy rodników. Zatem farmakologiczne działanie BS to przede wszystkim hamowanie procesów osteoklastycznej resorpcji kości oraz jej mineralizacji w mechanizmie inhibicji tworzenia kryształów hydroksyapatytów (19).

Z klinicznego punktu widzenia istotna jest synteza i stosowanie BS, w których rozpiętość między dawką antyresorpcyjną, a hamującą mineralizację byłaby bardzo duża. Osiągnięto to w BS z grupą aminową (aminobisfosfoniany), która znacznie podnosi potencjał antyresorpcyjny bisfosfonianów, ale pozostaje bez wpływu na inhibicję krystalizacji hydroksyapatytów. Niemniej jednak siła ich działania, tj. stosunek dawki antyresorpcyjnej do hamującej mineralizację, wynosi mniej więcej od 1 do kilku tysięcy; oznacza to, że w dawkach antyresorpcyjnych nie powinno dochodzić do zaburzeń mineralizacji. To niekorzystne zjawisko, tj. zaburzenia mineralizacji, obserwuje się przy stosowaniu BS bezazotowych. Zatem łańcuchy boczne, rodniki (związane z atomem węgla) w bisfosfonianach określają aktywność, sposób działania i tym samym skuteczność terapeutyczną poszczególnych preparatów (20).

Wszystkie BS są substancjami źle wchłaniającymi się z przewodu pokarmowego (zaledwie 1-3% podanej dawki), nie ulegają metabolizacji i wydalane są w stanie niezmienionym z moczem i kałem. Wchłanianie bisfosfonianów dodatkowo obniża przyjmowanie ich razem z pokarmem, zwłaszcza bogatym w wapń lub inne dwuwartościowe kationy prowadzące do chelatacji w przewodzie pokarmowym. Z tego powodu tak ogromnie istotne jest przyjmowanie ich na pusty żołądek, popijając czystą, odwapnioną gotowaną wodą. Bisfosfoniany wykazują ponadto miejscowe działanie drażniące na górny odcinek przewodu pokarmowego, zwłaszcza przełyku. Dlatego nie należy ich ani rozgryzać, ani ssać, lecz połykać w całości, utrzymując pozycję wyprostną (siedząc lub stojąc) przez 30 minut po połknięciu tabletki. Niemożliwość utrzymania pozycji pionowej, przepuklina rozworu przełykowego, refluksowe zapalenie przełyku oraz czynna choroba wrzodowa stanowią przeciwwskazania do leczenia bisfosfonianami.

Obecne na rynku bisfosfoniany należą do dwóch grup. Jedna to bisfosfoniany proste o krótkim łańcuchu bocznym, bezazotowe (np. etydronian, tiludronian, klodronian), a druga to bisfosfoniany złożone, o długim łańcuchu bocznym – aminobisfosfoniany (zawierające jeden lub więcej atomów azotu), np. alendronian, risedronian, ibandronian, zoledronian, pamidronian (2, 21).

W wyniku prób klinicznych, w Polsce do zapobiegania osteoporozie i leczenia jej zarejestrowano: etydronian, alendronian, risedronian, ibandronian, zoledronian. Poniżej podano krótką charakterystykę poszczególnych bisfosfonianów z przytoczeniem wyników prób klinicznych, podaniem w jakiej grupie wiekowej i w jakim stopniu zagrożenia złamaniem był stosowany lek, a także po jakim czasie leczenia ujawnia się jego działanie przeciwzłamaniowe. Ma to pomóc w wyborze preparatu z grupy bisfosfonianów dla konkretnego pacjenta.

Etydronian (ET) był pierwszym i najprostszym zsyntetyzowanym bisfosfonianem (bezazotowym) stosowanym w leczeniu osteoporozy już w latach osiemdziesiątych. Wykazuje on działanie hamujące kościotworzenie, ale zmniejsza także mineralizację tkanki kostnej (stosunek dawki, przy której dochodzi do zahamowania mineralizacji do dawki antyresorpcyjnej zbliżony jest do 1), zwłaszcza przy stosowaniu długotrwałym. Dlatego terapii nie należy stosować dłużej niż dwa lata i prowadzić ją w sposób cykliczny (400 mg/d przez 2 tygodnie, następnie 76 dni przerwy, podczas której podaje się wapń i witaminę).

Opublikowana w 2001 r. metaanaliza wszystkich badań klinicznych z zastosowaniem placebo, trwających od roku do 4. lat, wskazuje na 37% redukcję złamań trzonów kręgowych przy braku wpływu na redukcję złamań pozakręgowych (22).

Etydronian jest zarejestrowany w Polsce do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej w sposób cykliczny. Przy powszechnej dostępności bisfosfonianów jest on stosowany sporadycznie i nie zaleca się go jako leku pierwszego rzutu.

Alendronian (AL) to aminobisfosfonian pozbawiony niekorzystnego działania na mineralizację kości. Udokumentowano, że zapobiega on pomenopauzalnej utracie masy kostnej u kobiet poniżej 60. roku życia i bez osteoporozy (23). Podawany w dawce 10 mg na dobę kobietom z niską masą kostną (T score<-2,0 SD) i co najmniej jednym kompresyjnym złamaniem trzonu kręgowego spowodował po 3. latach znamienną redukcję względnego ryzyka nowego złamania trzonu kręgowego: klinicznie o 55% i radiologicznie o 47%, ryzyka złamania nadgarstka o 51%, a złamania szyjki kości udowej również o 51% (24). W innym badaniu klinicznym przeprowadzonym u kobiet z niską masą kostną (Tsore<-2,0 SD), bez wcześniejszych złamań osteoporotycznych kręgosłupa, wykazano znamienną redukcję złamań trzonów kręgowych o 53%, ale hamowanie złamań w szyjce kości udowej o 56% było statystycznie znamienne tylko w subpopulacji kobiet z osteoporozą spełniającą kryteria diagnostyczne osteoporozy (T-score <-2,5) (25). Alendronian przeszedł też pomyślne próby w leczeniu osteoporozy u mężczyzn, wykazując swoją skuteczność w statystycznie istotnym wzroście masy kostnej i hamowaniu złamań kręgów (26). Leczenie AL kobiet i mężczyzn na przewlekłej kortykoterapii również wykazało znamienny wzrost masy kostnej i zmniejszenie częstości złamań kręgów – w porównaniu z osobami przyjmującymi tylko wapń i wit. D (27).

Należy podkreślić, że stosowanie AL ponad 9 lat nie zagraża adynamią kości, a efekt przeciwzłamaniowy u osób leczonych przewlekle po 8-9 latach pozostaje taki sam, jak w latach 1-3 terapii.

Alendronian stosowany raz w tygodniu w dawce 70 mg wykazuje taki sam wzrost masy kostnej i hamowanie obrotu kostnego, jak dawka 10 mg podawana codziennie. Takie dawkowanie poprawia długoterminową akceptację leczenia i stanowi znaczne ułatwienie w leczeniu osteoporozy (28).

W Polsce AL aktualnie jest zarejestrowany do profilaktyki i leczenia osteoporozy pierwotnej i posterydowej u kobiet i mężczyzn w dawce 10 mg/d. i 70 mg jeden raz w tygodniu.

Risedronian (RS) to aminobisfosfonian z rodnikiem pierścieniowym pozbawiony niekorzystnego działania na mineralizację kości. W badaniach klinicznych prowadzonych u kobiet po upływie 5 lat po menopauzie do 85. roku życia i z dwoma lub więcej złamaniami trzonów kręgowych albo z jednym złamanym kręgiem i obniżoną masą kostną w odcinku lędźwiowym kręgosłupa lub szyjce kości udowej T-score poniżej 2,0, Risedronian początkowo podawano w dawce 2,5 mg/d, a po roku 5 mg/d. Już po 6 miesiącach stwierdzono wzrost BMD w kręgosłupie i szyjce kości udowej. Po 3 latach leczenia uzyskano: ograniczenie nowych złamań kręgów o 49%, przy czym po pierwszym roku już o 65%, a złamań pozakręgowych o 39% (29). Wpływ leczenia RS na ryzyko złamania szyjki kości udowej u starych kobiet oceniano w randomizowanych badaniach HIP. Podczas trzyletniej obserwacji u kobiet w wieku 70-79 lat z T-score szyjki kości udowej poniżej -4,0 albo poniżej -3,0, ale z obecnością klinicznych pozaszkieletowych czynników złamania szyjki, stwierdzono redukcję ryzyka złamania szyjki kości udowej o 30%. Nie obserwowano natomiast redukcji złamań szyjki kości udowej u kobiet zakwalifikowanych do próby HIP tylko na podstawie czynników ryzyka, ale bez niskiej BMD. Wskazuje to na konieczność wdrażania leczenia RS tylko u kobiet z niską masą kostną (30).

W dotychczasowych obserwacjach z RS wykazano, że efekt przeciwzłamaniowy utrzymuje się co najmniej 7 lat. Stwierdzono także, że dawka 35 mg podawana raz na tydzień kobietom leczonym uprzednio przez 2 lata dawką 5 mg/d, wykazuje podobną reakcję ze strony BMD i wydalania markerów tworzenia i resorpcji, podobny profil bezpieczeństwa, większy komfort przyjmowania, sugerując podobną skuteczność p/złamaniową. Wykazuje również efektywność w leczeniu osteoporozy posteroidowej u mężczyzn. Obserwacje te stały się podstawą wprowadzenia tej dawki do leczenia osteoporozy (31).

Risedronian zarejestrowano w Polsce do profilaktyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej i posteroidowej u kobiet i mężczyzn w dawce 5 mg/d. i jednotygodniowej dawce 35 mg.

Ibandronian (IB) stosowany codziennie (2,5 mg) zmniejsza ryzyko złamania kręgów o 50-60%, a jego wpływ na częstość złamań w innych miejscach szkieletu wykazano wyłącznie w analizie post hoc u kobiet z wyjściowym wskaźnikiem T mniejszym od -3 SD (32). Wyniki badań porównawczych wskazują, że doustne stosowanie ibandronianu w dawce 150 mg raz w miesiącu jest pod względem wzrostu wartości BMD i zmniejszenia wskaźników obrotu kostnego co najmniej równie skuteczne, jak podawanie ibandronianu codziennie, co umożliwiło dopuszczenie tego leku do stosowania w leczeniu osteoporozy u kobiet po menopauzie (33). Podobnie, na podstawie wyników badań porównujących stosowanie ibandronianu w przerywanych wlewach dożylnych i codziennym podawaniu doustnym, zarejestrowano ten lek do stosowania dożylnie (3 mg) co 3 miesiące w leczeniu osteoporozy menopauzalnej (34).

Na podstawie wyników badania (obejmującego ponad 7 500 kobiet z osteoporozą menopauzalną), w którym oceniano skuteczność wlewu 5 mg kwasu zoledronowego podawanego raz w roku przez 3 lata, stwierdzono mniejszą o 70% częstość złamań kręgów, a innych kości o 40% (35). Stało się to podstawą dopuszczenia tego leku do leczenia osteoporozy u kobiet po menopauzie. Zaobserwowano także, że kwas zoledronowy podawany dożylnie zmniejsza ryzyko złamań i związanych z nimi zgonów, jeśli został zastosowany krótko po pierwszym złamaniu bliższego odcinka kości udowej (36).

Ogólny profil bezpieczeństwa stosowania bisfosfonianów jest korzystny. Bisfosfoniany podawane doustnie powodują łagodne zaburzenia żołądkowo-jelitowe, rzadko wywołują zapalenie przełyku, natomiast bisfosfoniany stosowane dożylnie mogą wywołać krótkotrwałą reakcję ostrej fazy z gorączką, bólem mięśni i kości, które zmniejszają się lub ustępują po podaniu kolejnych dawek. U chorych na nowotwory złośliwe, otrzymujących duże dawki pamidronianu lub kwasu zoledronowego dożylnie, opisywano przypadki martwicy żuchwy i szczęki. Częstość występowania tego powikłania u osób z osteoporozą leczonych bisfosfonianami podawanymi doustnie i dożylnie jest bardzo mała (rzędu 1 na 100 000 przypadków), przy czym jego związek przyczynowo-skutkowy ze stosowaniem bisfosfonianów nie został potwierdzony.

Kalcytonina (CT), peptyd produkowany przez komórki C tarczycy, obniża resorpcję kostną poprzez bezpośrednie hamowanie aktywności osteoklastów. W leczeniu osteoporozy znalazła miejsce CT łososiowa, która jest znacznie aktywniejsza od ludzkiej w hamowaniu resorpcji kości. W pięcioletnim badaniu PROOF, które objęło 1 225 kobiet po menopauzie z rozpoznaną osteoporozą i złamaniami (od 1 do 5 złamań kręgów), podawano kalcytoninę donosową przez 5 lat w dawkach 100, 200, 400 IU/d. Tylko podawanie 200 IU/d CT zmniejszyło częstość złamań trzonów kręgów o 33% w porównaniu z placebo. Nie wykazano wpływu leczenia CT na ryzyko złamań obwodowych (37). Kalcytonina wykazuje dodatkowo działanie przeciwbólowe, co jest wykorzystywane w leczeniu osób z nowym złamaniem osteoporotycznym. Tolerancja leku jest bardzo dobra. Objawy uboczne występujące częściej po podaniu parenteralnym to: zaczerwienienie skóry w miejscu wstrzyknięcia, nudności, bóle brzucha; po aerozolu donosowym podrażnienie śluzówki.

Kalcytonina jest zarejestrowana do leczenia osteoporozy. Postać donosowa – 200 IU/d, podskórnie lub domięśniowo – 100 IU/d.

Znaczna różnorodność leków antyresorpcyjnych kontrastuje ze skromną liczbą preparatów stymulujących tworzenie nowej tkanki kostnej. Tymczasem tylko leki o silnym działaniu anabolicznym stwarzają szansę na odtworzenie struktury szkieletu i efektywne zmniejszenie częstości złamań kośćca u osób z osteoporozą zaawansowaną. Najbardziej obiecujący w tym względzie jest parathormon i stront. Stosowany od kilkudziesięciu lat fluorek sodu u osób z osteoporozą nie zyskał akceptacji ze względu na wątpliwości co do efektywności terapii, jak i jej bezpieczeństwa (uzasadnienie stanowiska podano we wcześniej opublikowanej pracy).

PTH jako hormon wydzielany przez przytarczyce w sposób ciągły i w nadmiarze nasila resorpcję kości, podobnie jak w pierwotnej nadczynności przytarczyc. Podany cyklicznie pulsacyjnie we wstrzyknięciach przejawia duże działanie anaboliczne na kość. Oznacza to, że biologiczne skutki działania PTH zależą od czasu, w którym jego stężenie przekracza poziom podstawowy. Pulsacyjna podaż PTH odtwarza odporność tkanki kostnej poprzez stymulację kościotworzenia na powierzchni kości, pogrubienie warstwy korowej (obu jej powierzchni) i zachowanych beleczek kostnych oraz, prawdopodobnie, przez zwiększenie liczby beleczek kostnych i ich połączeń. W kontrolowanym placebo badaniu klinicznym, obejmującym 1637 kobiet po menopauzie z wcześniejszymi złamaniami trzonów kręgów, leczonych codziennymi wstrzyknięciami podskórnymi 20 ug lub 40 ug rekombinowanego fragment 1-34 ludzkiego PTH (rhPTH 1-34, teriparatide) i doustną podażą wapnia i wit. D, uzyskano po 19 miesiącach znamienną redukcję ryzyka nowych złamań trzonów kręgów (o 65% i 69%, odpowiednio dla obu dawek). Ryzyko złamań pozakręgowych zmniejszyło się dla obu dawek o 53% (38). Badania kliniczne nad długoterminową skutecznością teriparatide przerwano po odkryciu, że wysokie dawki rhPTH 1-34 indukują występowanie osteosarcoma u szczurów. Wydaje się jednak, że ten typ nowotworu występuje jedynie u gryzoni eksponowanych od urodzenia na rhPTH. W badaniach klinicznych przeprowadzonych u ponad 1000 pacjentów, leczenie PTH lub jego fragmentami do 3 lat nie zwiększało częstości występowania nowotworów kości lub innych tkanek. Efekt przeciwzłamaniowy utrzymuje się po 18 miesiącach po odstawieniu leku. W badaniach klinicznych rhPTH stosowano nie tylko u kobiet, ale i u mężczyzn (39). Wzrost BMD w kręgosłupie lędźwiowym i szyjce kości udowej jest porównywalny z uzyskanym u kobiet. Stosowanie PTH w czasie badań klinicznych nie wiązało się z wystąpieniem poważnych objawów niepożądanych (bóle głowy, nudności, tachykardia). PTH uzyskało rejestrację do leczenia ciężkiej osteoporozy u obu płci (w USA przez 2 lata, w niektórych krajach Europy i w Polsce przez 18 miesięcy).

W leczeniu osteoporozy stosuje się całą cząsteczkę (aminokwasy 1-84), jak również fragment N-końcowy 1-34 (teryparatyd). W związku z ich inną masą cząsteczkową równoważna dawka teryparatydu wynosi 40% dawki PTH 1-84 (tzn. dawki 20 i 40 ug teryparatydu odpowiadają odpowiednio 50 i 100 ug PTH 1-84).

Zalecane dawki to odpowiednio 20 ug teryparatydu i 100 ug PTH (1-84) dziennie w postaci wstrzyknięć podskórnych.

Już w latach 50. stwierdzono, że podawanie małych dawek soli strontu pacjentom z osteoporozą powoduje wzrost gęstości kości kręgów, chociaż oceny dokonano za pomocą badań radiologicznych. Badania in vitro i in vivo wykazały, że związki strontu mogą zarówno zmniejszać resorpcję, jak i mineralizację tkanki kostnej przez: indukowanie wzrostu aktywności preosteoblastów oraz zmniejszone zróżnicowanie, dojrzewanie i aktywność resorpcyjną osteoklastów. Międzynarodowe wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, randomizowane, pod kontrolą placebo, badania kliniczne nad skutecznością i tolerancją ranelatu strontu (RS), podawanego doustnie w dawce 2,0 g/dobę kobietom z osteoporozą i po menopauzie, ujawniły jego działanie przeciwzłamaniowe (40).

W badaniu SOTI oceniano skuteczność w hamowaniu nowych złamań kręgów u 1649 kobiet średnio w wieku 69,7 lat, T-score – 3,5 i z przebytymi złamaniami kręgów. RS w pierwszym roku zredukował ryzyko nowych złamań kręgów (nzk) o 49%, a po trzech latach o 41%, zaś ryzyko klinicznych nzk odpowiednio o 52% i 38% – w porównaniu z placebo; zmniejszył utratę wzrostu i bóle pleców o 17%, spowodował także wzrost BMD zarówno w szyjce kości udowej, jak i w kręgosłupie (po 3 latach) odpowiednio o 8,3% i 14,4% (41).

W badaniu TROPOS oceniano skuteczność RS w hamowaniu nowych złamań pozakręgowych i szyjki udowej u 5091 osób, średnio w wieku 76,8 lat, T-score – 3,1, z obecnością złamania pozakręgowego lub klinicznych czynników ryzyka złamań. RS po trzech latach zmniejszył (w porównaniu z grupą placebo) ryzyko nowych złamań pozakręgowych o 16%, w tym złamań kości szyjki udowej o 41% i spowodował wzrost BMD o 8,21% w szyjce kości udowej oraz kręgosłupie o 14,7%, przy bardzo dobrej tolerancji leku (42). Zalecana dawka dzienna to saszetka zawierająca 2 g ranelinianu strontu przyjmowana doustnie. Wchłanianie leku jest hamowane przez pokarm, mleko i jego przetwory, dlatego lek należy przyjmować pomiędzy posiłkami, najlepiej wieczorem, przynajmniej 2 godziny po posiłku. Nie jest konieczne dostosowywanie dawki w zależności od wieku, ani u chorych z lekką i umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30-70 ml/min). Nie zaleca się stosowania ranelinianu strontu u chorych z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny ≤?30 ml/min).

Objawy niepożądane związane ze stosowaniem ranelinianu strontu są zazwyczaj łagodne i przemijające. Najczęstsze objawy niepożądane to nudności i biegunka, które zazwyczaj występują na początku leczenia i ustępują po 3 miesiącach stosowania leku.

Po połączeniu wyników wszystkich badań fazy III prowadzonych u chorych na osteoporozę, stwierdzono zwiększenie częstości żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ, ryzyko względne 1,42; CI: 1,02-1,98). Nie ustalono, czy istnieje związek przyczynowy między stosowaniem ranelinianu strontu a ŻChZZ, dlatego organa rejestracyjne nie uznały ŻChZZ w wywiadzie za przeciwwskazanie do stosowania tego leku. Niemniej jednak należy zachować ostrożność, stosując ranelinian strontu u chorych ze zwiększonym ryzykiem ŻChZZ, w tym u osób, które przebyły ŻChZZ. Podczas stosowania ranelinianu strontu u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem ŻChZZ, należy zwracać uwagę na możliwe objawy przedmiotowe i podmiotowe ŻChZZ oraz zastosować odpowiednią profilaktykę.

Schematy leczenia osteoporozy obejmują jednoczesne lub sekwencyjne stosowanie leków o tym samym (np. ≥?2 inhibitory resorpcji kości) lub różnym mechanizmie działania (np. inhibitor resorpcji kości z lekiem o działaniu anabolicznym). Nie spełniła się nadzieja na synergistyczny efekt leczenia skojarzonego.

Większość ostatnich wyników badań wskazuje, że jednoczesne zastosowanie dwóch inhibitorów resorpcji kości hamuje resorpcję kości i zwiększa BMD w większym stopniu niż każdy z tych leków stosowany pojedynczo. Nie zbadano dotychczas, czy ten efekt ma wpływ na ryzyko złamań. Żadne z dotychczas opublikowanych badań nie miało na celu wykrycia różnicy w częstości złamań między grupami chorych leczonych w różny sposób lub nie miało odpowiedniej mocy statystycznej do wykrycia takiej różnicy (43).

U kobiet otrzymujących przez krótki czas hormonalną terapię zastępczą (HTZ) w celu zwalczania objawów menopauzy jednoczesne zastosowanie bisfosfonianów może zapewnić odpowiednią redukcję obrotu kostnego w stopniu nieosiągalnym przy zastosowaniu samej HTZ. Skojarzenie SERM i bisfosfonianów nie wydaje się być szkodliwe dla kości, ale stosowanie takiego leczenia budzi wątpliwość co do redukcji ryzyka złamań, a także z perspektywy farmakoekonomicznej.

Pacjenci, u których stosowanie inhibitorów resorpcji kości nie przyniosło oczekiwanych wyników, są dobrymi kandydatami do leczenia anabolicznego. Zwiększenie obrotu kostnego w następstwie zastosowania teryparatydu u leczonych inhibitorami resorpcji jest podobne jak u wcześniej nieleczonych, podobnie jak zmiany BMD, z wyjątkiem 6-miesięcznego opóźnienia wzrostu BMD kręgosłupa i bliższego odcinka kości udowej u osób otrzymujących uprzednio alendronian (44).

Ważną kwestią jest, czy skojarzenie leku hamującego resorpcję z takim lekiem anabolicznym jak PTH przynosi korzyść kliniczną w postaci zwiększenia redukcji ryzyka złamań dzięki odmiennym mechanizmom działania na kość. U chorych otrzymujących codziennie PTH (1-84, 100 ug/d) w monoterapii, alendronian (10 mg/d) w monoterapii lub oba te leki w skojarzeniu stwierdzono znamienne zwiększenie objętościowej gęstości istoty gąbczastej kręgów we wszystkich grupach, jednak w grupie otrzymującej PTH w monoterapii wzrost ten był około 2-krotnie większy w porównaniu z pozostałymi grupami. Obserwacja ta świadczy o braku synergistycznego działania PTH i alendronianu (45). Autorzy badania stwierdzili, że zmiana gęstości objętościowej kości beleczkowej, objętości kości korowej bliższego odcinka kości udowej (zwiększenie w grupie otrzymującej PTH w monoterapii, bez zmian w pozostałych grupach) świadczy o tym, że jednoczesne stosowanie alendronianu może zmniejszać anaboliczne działanie PTH. Podobne obserwacje poczyniono u mężczyzn, u których zastosowanie alendronianu zmniejszało wzrost BMD kręgosłupa lędźwiowego i szyjki kości udowej powodowany przez PTH. Przytoczone dane wskazują, że PTH należy stosować w monoterapii, a nie w skojarzeniu z alendronianem (46). Nie wiadomo, czy wniosek ten można przenieść na pozostałe bisfosfoniany i inne leki antyresorpcyjne. Warto wspomnieć, że wstępne wyniki badań sugerują, iż leki z grupy SERM (raloksyfen) i inne bisfosfoniany (risedronian) mogą nie hamować anabolicznego działania PTH w tym samym stopniu (47). Wyraźny brak synergistycznego działania PTH i alendronianu nie powinien przesłaniać potencjalnych korzyści z zastosowania inhibitora resorpcji po zakończeniu leczenia PTH. Co więcej, istniejące dane wskazują, że stosowanie inhibitorów resorpcji (bisfosfonianów lub SERM) po leczeniu PTH podtrzymuje lub nawet wzmacnia korzyści odniesione w wyniku stosowania PTH (48).

Po ustaleniu wskazań do rozpoczęcia leczenia osteoporozy (str. 1) należy zastosować leczenie farmakologiczne. Wybór leczenia związany jest z wiekiem i współistniejącymi zagrożeniami. W dokonaniu tego pomaga nie tylko znajomość wyników prób klinicznych, w których wykazano skuteczność przeciwzłamaniową leków, ale i w jakim wieku oraz po jakim czasie leczenia ujawnia się ich korzystne działanie. Dopiero na ich podstawie można zalecać poszczególne leki osobom wymagającym farmakoterapii. Wybór leku ułatwia ponadto wcześniej wspomniana metaanaliza Belgian Bone Club (7) formułując następujące uwagi i rekomendacje:

 Pokrycie dziennego zapotrzebowania na wapń i witaminę D odgrywa pierwszoplanową rolę w zapobieganiu i strategii leczenia osteoporozy. W Polsce przy średnim spożyciu wapnia w ilości 400 mg i powszechnym niedoborze witaminy D, suplementacja 600-800 mg wapnia elementarnego, jak również 800 IU witaminy D jest uzasadniona w 6-8 dekadzie życia; w starszym wieku powyższe wymogi zwiększają się, uwzględniając również stosowanie aktywnej formy witaminy D, alfa-kalcidolu, w dziennych dawkach 0,5-1,0 μg.

 Hormonalna terapia zastępcza nie stanowi obecnie leczenia pierwszego rzutu. Ze względu na skuteczność przeciwzłamaniową kręgów i przedramienia, ale i możliwe zagrożenia nowotworowe sutka i jajników oraz prawdopodobieństwo nasilenia powikłań sercowo-naczyniowych uzasadnione jest oferowanie jej tylko kobietom z nasilonymi objawami wypadowymi, z ograniczonym czasem stosowania do 60. roku życia i możliwie w najmniejszej dawce.

 Raloxifen stanowi alternatywę w zapobieganiu osteoporozie u kobiet kilka lub kilkanaście lat po menopauzie, bez objawów wypadowych. Ponieważ nie ma górnej granicy wieku do jego stosowania jest on naturalnym następcą terapii hormonalnej u kobiet po 60. roku życia. Raloxifen zmniejsza nie tylko ryzyko złamań trzonów kręgowych, ale zagrożenie rakiem gruczołu piersiowego, a także ogranicza powikłania miażdżycy. Raloksyfen stanowi propozycję dla kobiet z niską masą kostną, z/bez złamań kręgów. Hamuje złamania kręgów już w zakresie BMD osteopenii.

 Kalcytonina ma swoje korzystne działanie przeciwzłamaniowe w obrębie trzonów kręgowych u osób z osteoporozą i ujawnionymi już złamaniami, a także działanie przeciwbólowe. Powinno być zatem rozważone stosowanie jej u ludzi starszych ze złamaniem kręgów we wczesnym okresie. Uciążliwość formy iniekcyjnej, jak i wysoka cena postaci donosowej, ogranicza jej stosowanie.

 Aminobisfosfoniany wykazują dużą skuteczność w zmniejszaniu nowych złamań w obrębie zarówno szkieletu osiowego, jak i obwodowego. Stąd zalecane są do leczenia osteoporozy u chorych z zaistniałymi złamaniami, osób starszych, u których ryzyko złamania szyjki kości udowej wzrasta z wiekiem. Bisfosfoniany – alendronian (10 mg/dobę, 70 mg raz w tygodniu i risedronian (5 mg/dobę, 35 mg raz w tygodniu) – hamują ryzyko złamań bkku u pacjentek z zaawansowaną osteoporozą, stanowiąc pierwszą propozycję dla kobiet w zaawansowanym wieku. Ibandronian wykazuje znamienną skuteczność w osteoporozie ze złamaniami, ograniczając zagrożenie nowymi złamaniami kręgów i pozakręgowymi. Od 2005 r. ibandronian dostępny jest w dawce 150 mg do stosowania raz w miesiącu, a w styczniu 2006 r. zarejestrowano formę dożylną ibandronianu w dawce 3 mg – raz na 3 miesiące. W roku 2008 Zoledronian uzyskał rejestrację do leczenia zaawansowanej osteoporozy przez dożylne podanie tego leku raz w roku w dawce 5 mg.

 PTH (Teriparatide) hamuje ryzyko złamań kręgowych i pozakręgowych u kobiet w zaawansowanej osteoporozie. Analiza kosztów do korzyści adresuje ten lek do osób o najwyższym stopniu zagrożenia złamaniami i z niską masą kostną.

 Ranelinian strontu, pobudzając tworzenie i hamując resorpcję, zmniejsza ryzyko złamań kręgów u kobiet z osteopenią, osteoporozą i zaawansowaną osteoporozą. Zmniejsza również ryzyko złamań pozakręgowych u kobiet w 8. i 9. dekadzie życia z niską masą kostną.

 Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać czasu przeprowadzonego badania klinicznego wykazującego jego skuteczność i bezpieczeństwo. To stanowisko wynika z nowych badań na modelach zwierzęcych, wskazujących na osłabienie wytrzymałości kości przez nadmierne zahamowanie jej resorpcji, prowadzące do nadmiernej mineralizacji i niezdolności do samonaprawy mikrozłamań.

Nie wykazano liniowej zależności pomiędzy wzrostem BMD, a stopniem hamowania przebudowy kości i ryzyka złamań. Skuteczności p/złamaniowej leków nie powinno się więc porównywać na podstawie krzywych wydalania markerów (istnieją trzy odmienne ich typy, jak w przypadku bisfosfonianów, parathormonu i strontu) ani BMD (brak proporcji pomiędzy stopniem potencji p/złamaniowej a stopniem wzrostu BMD). Istnieje taki związek natomiast w przypadku bisfosfonianów. U osób leczonych nimi coroczna kontrola BMD ma uzasadnienie w monitorowaniu skuteczności leczenia, podobnie jak zasadne jest monitorowanie skuteczności leczenia raloksyfenem wskaźnikami przebudowy, w dążeniu do osiągnięcia jej tempa sprzed menopauzy.

Brak jest wystarczających dowodów na zwiększenie istotnej skuteczności poprzez łączenie ww. leków, mogą się natomiast sumować objawy niepożądane oraz niekorzystnie zahamować fizjologiczną, potrzebną przebudowę kości.