Niewydolność serca (NS) wg definicji zawartej w wytycznych ESC z 2008 r. (1) jest zespołem chorobowym, w którym występują:

 typowe objawy niewydolności serca w badaniu podmiotowym (np. duszność w spoczynku lub w czasie wysiłku),

 typowe objawy niewydolności serca w badaniu fizykalnym (np. zastój w krążeniu płucnym, obrzęki obwodowe),

 obiektywne dane wskazujące na nieprawidłowości budowy lub czynności serca w spoczynku.

Dobra odpowiedź kliniczna na leczenie typowe dla NS nie jest wystarczająca do jej rozpoznania, bywa jednak wielce pomocna wówczas, gdy diagnoza jest niepewna.

Leczeniu przewlekłej niewydolności przyświeca kilka celów (2):

1. zmniejszenie śmiertelności, a więc wydłużenie życia,

2. zapobieganie wystąpieniu bądź progresji uszkodzenia mięśnia sercowego i jego przebudowie,

3. zmniejszenie liczby hospitalizacji,

4. złagodzenie objawów chorobowych i poprawa jakości życia chorego.

Aktualne zalecenia kładą duży nacisk na edukację chorego, której celem jest poprawa stosowania się do zaleceń lekarskich. Najważniejszymi jej elementami są: zwiększenie świadomości pacjenta dotyczącej jego choroby i związanych z nią zagrożeń, umiejętność rozpoznawania objawów pogorszenia, wiedza dotycząca postępowania w tej sytuacji (np. elastyczne, w z góry ustalonym zakresie, dawkowanie diuretyków przy objawach retencji płynów) (1). Chorzy powinni posiadać również odpowiednią wiedzę dotyczącą leczenia farmakologicznego, działania leków i ich objawów ubocznych. Pierwszoplanowymi pozostają zalecenia dotyczące zmiany trybu życia, a więc (1, 2):

 regularna aktywność fizyczna u wszystkich stabilnych chorych, włączając uczestnictwo w programach rehabilitacyjnych,

 monitorowanie masy ciała (w przypadku zwiększenia masy ciała o 2 kg w ciągu 3 dni chory powinien zwiększyć dawkę diuretyku i powiadomić o tym lekarza prowadzącego),

 ograniczenie spożycia sodu w celu zapobiegania retencji płynów,

 ograniczenie podaży płynów do 1,5-2 l/dobę u pacjentów z ciężkimi objawami NS,

 ograniczenie spożycia alkoholu do 10-20 g/dobę (1-2 lampki wina dziennie),

 zaprzestanie palenia tytoniu,

 redukcja masy ciała u osób otyłych (BMI> 30 kg/m²).

Wśród pacjentów z objawową niewydolnością serca należy rozważyć szczepienia przeciwko pneumokokom oraz szczepienia przeciwko grypie.

Pacjent z NS powinien unikać podróży w miejsca położone powyżej 1500 m n.p.m. lub na tereny o wysokiej wilgotności i temperaturze powietrza. Preferowane są podróże samolotem.

W grupie pacjentów wysokiego ryzyka rozwoju niewydolności serca (faza A niewydolności serca wg ACC/AHA) (tab. 1) szczególny nacisk należy położyć na redukcję czynników ryzyka (optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i zaburzeń gospodarki lipidowej), prowadzących pośrednio (przez zwiększenie ryzyka zawału serca lub przerostu lewej komory) do rozwoju niewydolności serca.

W leczeniu farmakologicznym NS stosuje się grupy leków poprawiających przeżycie (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę-ACE-I, blokery receptora angiotensynowego-ARB, β-adrenolityki, antagoniści aldosteronu) oraz wpływające na poprawę samopoczucia, redukujące objawy NS i częstość hospitalizacji z powodu zaostrzeń NS, ale niewpływające na przeżycie odległe (diuretyki, digoksyna) (2).

Strategia włączania do leczenia poszczególnych grup leków wynika z klasy czynnościowej niewydolności serca wg NYHA, obecności objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz chorób współtowarzyszących (tab. 1).

ACEI to podstawowa grupa leków w leczeniu chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory (EF≤40%) niezależnie od jej przyczyny oraz współistnienia objawów NS (1). ACE-I mają udowodniony wpływ na zwiększenie przeżywalności chorych, zmniejszenie objawów i częstość hospitalizacji chorych z NS. Leki te wpływają na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), hamując wytwarzanie angiotensyny II (ACE-I) lub jej wiązanie z receptorem (ARB). Skutkuje to zwolnieniem tempa przebudowy ( remodellingu) mięśnia sercowego, zmniejszeniem obciążenia wstępnego i następczego oraz zwiększeniem pojemności minutowej serca. Ponadto leki te mają udowodniony efekt nefroprotekcyjny u chorych z nefropatią cukrzycową jak i niecukrzycową (3).

Przed rozpoczęciem leczenia ACE-I i ARB należy sprawdzić czynność nerek i stężenia elektrolitów w surowicy (przede wszystkim potasu). Terapię rozpoczynamy od małych dawek leków, zwiększając je stopniowo (co 2-4 tygodnie) do dawki docelowej stosowanej w badaniach EBM lub największej tolerowanej przez chorego (1). W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia groźnej hipotonii można rozpocząć podawanie leku wieczorem. Jeśli jednak rozpoczynamy leczenie rano wskazana jest kontrola ciśnienia tętniczego krwi przez kilka godzin po podaniu leku. Poza kontrolą ciśnienia tętniczego podczas stosowania ACE-I i ARB (zwłaszcza po włączeniu do leczenia oraz po każdorazowym zwiększeniu dawki), obowiązuje kontrola stężenia kreatyniny i potasu (1-2 tygodnie od rozpoczęcia leczenia oraz po 1. i 4. tygodniu po zwiększeniu dawki). Stężenia potasu w surowicy> 5 mmol/l oraz kreatyniny> 2,5 mg% są przeciwwskazaniem do włączenia ACE-I lub ARB.

Po rozpoczęciu leczenia ACE-I czy ARB może wystąpić niewielki, nieistotny klinicznie wzrost stężeń kreatyniny w osoczu.

W przypadku wzrostu stężenia kreatyniny>3,5 mg% lek należy odstawić. Przy stężeniu kreatyniny>3 mg%, ale nie przekraczającym 3,5 mg% dawkę ACE-I/ARB należy zmniejszyć o połowę i dokładnie monitorować parametry biochemiczne (1, 3).

Wzrost stężenia kreatyniny do 50% wartości wyjściowej lub do ok. 3 mg/dl można zaakceptować.

Wzrost stężenia potasu> 5,5 mmol/l wymaga zmniejszenia dawki ACE-I lub ARB o połowę, zaś odstawienie leku jest konieczne przy stężeniu potasu przekraczającym 6 mmol/l. Ścisłego monitorowania stężenia potasu w surowicy wymaga leczenie skojarzone ACE-I lub ARB z diuretykiem oszczędzającym potas (spironolakton, eplerenon), bądź dodatkowe stosowanie suplementacji potasu. Uporczywy kaszel podczas leczenia ACE-I może wymagać zastąpienie leku przez ARB.

Przeciwwskazania dla stosowania obu klas leków obejmują: ciążę i okres karmienia piersią, obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, obrzęk naczynioruchowy w wywiadach (bardzo rzadko występuje po ARB) oraz ciężkie zwężenie zastawki aortalnej.

Dawkowanie ( dawki początkowe/docelowe) najczęściej stosowanych w niewydolności serca ACE-I i ARB zalecane przez ESC przedstawiono poniżej:

ACE-I

Enalapryl...............2 x 2,5 mg/2 x 10-20 mg

Kaptopryl..........3 x 6,25 mg/3 x 50-100 mg

Lizynopryl.......1 x 2,5-5,0 mg/1 x 20-35 mg

Ramipryl.......................1 x 2,5 mg/2 x 5 mg

Trandolapryl.................1 x 0,5 mg/1 x 4 mg

ARB

Kandesartan........1 x 4 lub 8 mg/1 x 32 mg

Walsartan..................2 x 40 mg/2 x 160 mg

β-adrenolityki (LBA) podobnie jak ACE-I mają ugruntowaną (opartą na EBM) pozycję w leczeniu NS. Należy je stosować u wszystkich chorych z objawową NS i frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) <40% (1). Udowodniono, że hamują one postęp niewydolności serca, zwiększają wydolność czynnościową, zmniejszają śmiertelność wskutek hamowania progresji NS, jak i zmniejszenia ryzyka nagłej śmierci sercowej. Ich korzystne działanie wynika m.in. z wpływu na aktywność neurohormonalną (blokada receptorów betaadrenergicznych, zmniejszanie uwalniania reniny), poprawę kurczliwości mięśnia sercowego, zwolnienie rytmu serca i zmniejszenia w ten sposób zapotrzebowania na tlen oraz spowolnienie procesu remodellingu lewej komory (4). Karwedilol poprzez dodatkowe działanie na receptor α1 zmniejsza obciążenie następcze i hamuje uwalnianie noradrenaliny do szczeliny synaptycznej (wpływ na presynaptyczny receptor β2). Nebiwolol zaś, poza β1-kardioselektywnością, wpływa na syntezę tlenku azotu, przez co poprawia zdolność naczyń krwionośnych do rozkurczu. W NS zalecane jest stosowanie LBA, których skuteczność została potwierdzona w badaniach klinicznych, tj. bisoprololu, bursztynianu metoprololu (forma CR/XL), karwedilolu i nebiwololu (1).

Warunkiem rozpoczęcia leczenia LBA powinien być stabilny stan chorego (np. bez zmian dawkowania leków moczopędnych w ostatnim czasie) oraz optymalna dawka leku z grupy ACE-I lub ARB.

Leczenie LBA należy rozpoczynać od małej dawki, z możliwością jej stopniowego zwiększenia co 2-4 tygodnie, dążąc do dawki docelowej (stosowanej w badaniach EBM) lub największej tolerowanej przez pacjenta (1). W przypadku wystąpienia objawów pogorszenia NS, hipotonii lub nadmiernej bradykardii (<50/min) dalsze zwiększanie dawek LBA jest niewskazane. W sytuacji zaostrzenia NS najpierw należy zwiększyć dawkę leku moczopędnego lub ACE-I, a dopiero potem, jeśli to konieczne zmniejszyć dawkę LBA. Przy hipotonii można rozważyć zmniejszenie dawki innych leków hipotensyjnych (azotanów, diuretyków), unikając zmniejszania dawek ACE-I, ARB. Przeciwwskazaniami do leczenia LBA są: astma oskrzelowa (przewlekła obturacyjna choroba płuc nie stanowi przeciwwskazania), blok II i III stopnia, zespół chorego węzła zatokowego (bez wszczepionego na stałe rozrusznika) oraz bradykardia zatokowa (<50/min) (1, 2, 4).

Poniżej przedstawiono dawkowanie zalecanych przez ESC w leczeniu niewydolności serca LBA(dawka początkowa/dawka docelowa) (1).

Bisoprolol ................................1 x 1,25 mg/1 x 10 mg

Karwedilol......................... 2 x 3,125 mg/2 x 25-50 mg

Bursztynian metoprololu......1 x 12,5 lub 25 mg/1 x 200 mg

Nebiwolol................................... 1 x 1,25 mg/1 x 10 mg

Wskazaniem do zastosowania antagonistów aldosteronu (AA) w niewielkich dawkach jest ciężka, objawowa NS (III i IV klasa wg NYHA) oraz LVEF <35%. Wpływają one na zmniejszenie częstości hospitalizacji i wydłużenie przeżycia chorych z NS (1). Działają one w cewkach zbiorczych nefronów, hamując działanie aldosteronozależnych kanałów sodowych, przeciwdziałając włóknieniu mięśnia sercowego (stymulowanemu przez aldosteron) (5). Leki z tej grupy powodują retencję potasu, co może zapobiegać jego nadmiernej utracie przy równoczesnym stosowaniu diuretyków pętlowych.

Włączenie do leczenia AA u pacjenta z NS wymaga stosowania przez niego optymalnych dawek ACE-I i BA. Do najczęściej stosowanych leków tej grupy należą: spironolakton i eplerenon.

Przed rozpoczęciem leczenia AA należy zbadać czynność nerek i stężenie elektrolitów w surowicy. Stężenie potasu w surowicy> 5,0 mmol/l lub kreatyniny ≥ 2,5 mg/dl jest przeciwwskazaniem do włączenia tej grupy leków. Nie należy stosować AA u pacjentów stosujących terapię ACE-I i ARB łącznie. Początkowe dawkowanie to 12,5-25 mg 1 x dziennie, zarówno dla spironolaktonu, jak i eplerononu (1, 2, 5). Stopniowe zwiększenie dawki, do dawki docelowej 50 mg 1 x dziennie należy rozważyć po 4-6 tygodniach. Do najważniejszych działań niepożądanych obu leków należą: hiperkaliemia, pogorszenie czynności nerek oraz w przypadku spironolaktonu ginekomastia. Stężenie potasu i kreatyniny w surowicy należy zbadać po 1. i 4. tygodniu od włączenia leczenia oraz po 1., 2., 3. i 6. miesiącu po osiągnięciu dawki docelowej, a następnie co 6 miesięcy. W przypadku wystąpienia hiperkaliemii> 5,5 mmol/l, dawki AA należy zmniejszyć o połowę, zaś gdy stężenie potasu wyniesie> 6 mmol/l lek należy natychmiast odstawić. W przypadku stężenia kreatyniny, jej wzrost> 2,5 mg% wymaga zmniejszenia dawki AA o połowę, zaś> 3,5 mg% odstawienia leku (1, 5). W przypadku powiększenia i obrzmienia piersi u mężczyzn spironolakton należy zamienić na eplerenon.

Leki moczopędne zaleca się u chorych z NS i klinicznymi objawami zastoju. Zmniejszają one objawy podmiotowe i przedmiotowe zastoju żylnego w krążeniu płucnym i systemowym. W leczeniu NS stosujemy diuretyki pętlowe i tiazydowe.

Diuretyki pętlowe (furosemid, torasemid) to grupa najsilniej działających leków moczopędnych mająca swój punkt na ramieniu wstępującym pętli Henlego. Diuretyki pętlowe wpływając na aktywność pompy Na+/K+/2Cl- hamując w ten sposób wchłanianie zwrotne sodu i chloru (5). Ogólnie, diuretyki pętlowe należy stosować u chorych z umiarkowaną i ciężką NS.

Diuretyki tiazydowe (hydrochlorotiazyd, indapamid) działają poprzez hamowanie aktywności pompy sodowo-chlorkowej i sodowo-potasowej w dystalnym kanaliku krętym, co powoduje zwiększenie reabsorpcji potasu i wydalania sodu (5). W leczeniu NS korzystne może być ich stosowanie w połączeniu z diuretykami pętlowymi, zwłaszcza w przypadku obrzęków opornych na leczenie. Dochodzi wówczas do skumulowanego efektu natriuretycznego i diuretycznego.

Podczas leczenia środkami moczopędnymi konieczne jest monitorowanie stężenia elektrolitów i kreatyniny. Należy także monitorować stan nawodnienia chorego i bilans płynów, gdyż nadmierna, niekontrolowana diureza może zwiększać ryzyko niedociśnienia i niewydolności nerek, zwłaszcza podczas równoczesnego leczenia ACE-I lub ARB. Stąd dawka diuretyku musi być dostosowana do indywidualnych potrzeb chorego i wymaga dokładnego monitorowania klinicznego. Leczenie rozpoczynać należy od małych dawek diuretyków i stopniowo je zwiększać do czasu uzyskania poprawy klinicznej. Jednoczesne stosowanie diuretyku z ACE-I/ARB i AA zwykle nie wymaga suplementacji potasu (1, 2).

Wśród działań niepożądanych diuretyki pętlowe mogą powodować upośledzenie słuchu, hipokaliemię, hiponatremię, hiperurykemię, hipokalcemię oraz niedobór tiaminy.

Poniżej przedstawiono dawkowanie leków moczopędnych u chorych z NS ( dawka początkowa/przeciętna dawka dobowa) (1).

Furosemid....................20-40mg/40-240 mg

Torasemid.......................5-10 mg/10-20 mg

Hydrochlorotiazyd............25 mg/25-100 mg

Indapamid..........................2,5 mg/2,5-5 mg

Glikozydy naparstnicy u chorych z NS i migotaniem przedsionków (AF) można stosować w celu zwolnienia szybkiej czynności komór oraz w celu kontroli częstości rytmu komór (łącznie z LBA lub przed jego włączeniem). W monoterapii, digoksyna może skutecznie kontrolować spoczynkowy rytm komór w migotaniu przedsionków, ale zwykle nie zapewnia dostatecznej jego kontroli podczas wysiłku (1).

W tym miejscu warto zaznaczyć, że w świetle ostatnio opublikowanych wyników badania AF-CHF (rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure) strategia kontroli częstości rytmu w migotaniu przedsionków w porównaniu z kontrolą utrzymania rytmu zatokowego jest korzystniejsza, gdyż wiązała się z mniejszą częstością hospitalizacji. Natomiast ryzyko śmiertelności z powodów sercowo-naczyniowych, śmiertelność całkowita, częstość udarów mózgu oraz częstość zaostrzeń NS były podobne pomiędzy obiema strategiami leczenia (6).

U pacjentów z NS i rytmem zatokowym dołączenie digoksyny należy rozważyć u chorych z LVEF <40%, w II-IV klasie NYHA, leczonych optymalnymi dawkami ACE-I lub ARB, LBA i antagonisty aldosteronu (1).

Glikozydy naparstnicy poprawiają samopoczucie oraz zmniejszają częstość hospitalizacji z powodu NS, nie wpływając na przeżycie odległe. Zalecane dawki digoksyny to 0,25 mg/24h, oraz 0,0625-0,125 mg/24h u chorych z niewydolnością nerek oraz w wieku podeszłym. Nie ma dowodów, że regularne oznaczanie stężenia digoksyny w surowicy wiązało się z lepszymi wynikami leczenia (zakres terapeutyczny wynosi 0,6-1,2 ng/ml) (1).

Należy pamiętać, że stężenie digoksyny w surowicy zwiększają m.in.: amiodaron, chinidyna, diltiazem, propafenon, werapamil, nifedypina, zaś makrolidy, H2-blokery, inhibitory pompy protonowej i karwedilol zwiększają jej wchłanianie z przewodu pokarmowego.

Przeciwwskazaniami do zastosowania glikozydów naparstnicy są: kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu, zespoły preekscytacji, hipokaliemia, hiperkalcemia, bloki A-V II i III stopnia (bez wszczepionego na stałe rozrusznika).

Wśród możliwych działań niepożądanych leku na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia rytmu i przewodzenia. Najczęstsze to bradykardia zatokowa, bradyarytmia w migotaniu/trzepotaniu przedsionków, blok A-V I stopnia, blok A-V II stopnia typu periodyki Wenckebacha, częstoskurcz przedsionkowy z blokiem A-V II stopnia 2:1, w skrajnych przypadkach blok AV III stopnia. Wśród typowych objawów przedawkowania/zatrucia znajdują się: nudności, wymioty, osłabienie mięśniowe, zaburzenia widzenia barw (żółte lub zielone obwódki przy patrzeniu na źródło światła) (1, 2). Przy podejrzeniu przedawkowania digoksyny pacjenta należy niezwłocznie skierować do szpitala.

Opublikowane w ubiegłym roku wyniki badania GISSI-HF nie potwierdziły korzyści ze stosowania statyn u pacjentów z NS w klasie czynnościowej II-IV wg NYHA niezależnie od jej przyczyny i frakcji wyrzutowej lewej komory. W czasie niepełna 4-letniej obserwacji nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w śmiertelności ogólnej i liczbie hospitalizacji z powodów sercowo-naczyniowych pomiędzy pacjentami przyjmującymi statynę (rosuwastatyna) i placebo. Natomiast stosowanie w tym samym badaniu suplementacji preparatem wielonienasyconych kwasów omega-3 (omega-3 PUFA)związane było ze znamienną statystycznie redukcją śmiertelności ogólnej i zmniejszeniem częstości hospitalizacji (7).

Wskazania do zastosowania ICD i CRT zamieszczono w tabeli 2. W przypadku ICD, przedstawione w tabeli 2 wskazania dotyczą prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego (SCD) u pacjentów z NS. W ramach prewencji wtórnej wskazania do wszczepienia ICD mają pacjenci, którzy przeżyli migotanie komór (VF) lub hemodynamicznie niestabilny częstoskurcz komorowy (VT) lub VT z omdleniem, z LVEF <40% leczeni optymalnie farmakologicznie. Ponadto wszyscy pacjenci mający wskazania do implantacji ICD muszą rokować przeżycie ponad roku w dobrym stanie ogólnym.

Warunkiem wszczepienia CRT, poza wskazaniami zawartymi w tabeli 2, jest utrzymywanie się objawów NS pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego.

Znajomość tych terapii (coraz szerzej dostępnych) i korzyści z nich płynących (zmniejszenie śmiertelności – ICD, poprawa wydolności serca i jakości życia – CRT) przez lekarzy rodzinnych, powinna umożliwić szersze kierowanie wybranych grup chorych do specjalistycznych ośrodków kardiologicznych wykonujących powyższe procedury.