|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4, s. 240-255
*Anita Gębska-Kuczerowska, Maria Miller
Analiza sytuacji epidemiologicznej w Polsce w zakresie głównych problemów zdrowotnych
Epidemiological assesment of main health problems in Poland
Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Maria Miller Streszczenie
Dokonano oceny sytuacji epidemiologicznej w Polsce w porównaniu z Krajami Unii Europejskiej (przed 2004 r.) oraz Federacji Rosyjskiej. Porównania dotyczą w szczególności poziomu umieralności w zakresie chorób, które stanowią główne jej przyczyny tj. choroby układu krążenia, choroby nowotworowe, tzw. zewnętrzne przyczyny zgonów (wypadki, urazy i zatrucia). W ocenie uwzględniono zmienność sytuacji demograficznej polskiego społeczeństwa, której najbardziej charakterystyczną cechą jest starzenie się. W większości prezentowanych wskaźników obserwujemy na przestrzeni kilkunastu lat poprawę w zakresie stanu zdrowia populacji Polski. Żyjemy coraz dłużej, starzeje się społeczeństwo, a wraz z tym procesem zmienia się struktura chorób przewlekłych, zmniejsza się w strukturze umieralności udział chorób układu krążenia zwiększa się chorób nowotworowych. Nie wszystkie z nich są charakterystyczne dla wieku podeszłego (rak szyjki macicy, rak piersi, rak płuc). Ze zmianą struktury wieku i rozpowszechnienia chorób przewlekłych narasta problem niepełnosprawności. Opracowane przez ekspertów prognozy zakładają pogłębianie się zmian demograficzno-zdrowotnych społeczeństwa polskiego. Sytuacja zdrowotna społeczeństw w skali globalnej (wg prognozy WHO) determinowana będzie następującymi zjawiskami: urbanizacją, starzeniem demograficznym, siedzącym stylem życia, antybiotykoopornością, wzrostem uzależnień, przemocą społeczną, przemocą w rodzinie, nowymi i ponownie zagrażającymi chorobami zakaźnymi i chorobami psychicznymi. Słowa kluczowe: wskaźniki demograficzne stanu zdrowia, umieralność, zapadalność, niepełnosprawność
Summary
The assessment of population health status was based on epidemiological and demography data from Poland in the comparison with other European Union countries (before 2004) and Russian Federation. The crucial analysis concerns the mortality in the leading causes as the CVD, neoplastic diseases and external reasons (accidents, injuries and poisonings). The trends´ analysis of the health indicators, by a dozens of last years, indicates the general improvement of health status in Poland. We live longer, the population is ageing and simultaneously the structure of chronic diseases has been changed. The mortality due to CVDs has been decreased and there has been increased in neoplastic diseases. Not all presented "main killers” in population are characteristic for ageing population (e.g. cancers of the cervix, breast, lung). Observed changes in demographic and morbidity structure of chronic diseases are determining also increasing number of biological disability (caused by chronic diseases). The experts´ prognoses indicate that the progress of demographic and epidemiological transitions is going on. In the global scale the main determinants of health status are enumerated by WHO experts as follows: urbanization, population ageing, sedentary life style, antibiotic resistance, abuse and violence, new and recurrent menace communicable diseases, mental health problems. Key words: demographic indicators health status mortality, incidence, disability
Zdrowie społeczeństw i odpowiedzialność za nie, ze względu na szerokie jego uwarunkowanie, wykracza współcześnie szeroko poza obszar nauk medycznych. Światowa Organizacja Zdrowia podstawowe warunki dla zdrowia świata formuje następująco:
– pokój,
– schronienie,
– edukacja,
– zabezpieczenia społeczne,
– żywność,
– dochód,
– uprawnienia kobiet,
– ekosystem,
– wykorzystanie środków bez niszczenia zasobów,
– sprawiedliwość społeczna,
– respektowanie praw człowieka i równości.
Podkreślenia wymaga wysoka pozycja edukacji – czynnika warunkującego zdrowie. Współcześnie nie budzi wątpliwości fakt, iż poziom wykształcenia oraz sytuacja społeczno-ekonomiczna są to bardzo ważne determinanty sytuacji zdrowotnej.
W wyniku rozwoju społeczno-ekonomicznego zachodzą głębokie zmiany w zakresie czynników determinujących zdrowie społeczeństw, co w konsekwencji prowadzi do systematycznego wydłużania przeciętnego trwania życia. Efektem złożonego procesu starzenia demograficznego jest równolegle zachodzący proces zwany transformacją epidemiologiczną.
Przez stulecia najistotniejszym problemem zdrowotnym ludzkości były choroby zakaźne. Pierwsze zmiany w strukturze chorób i przyczyn zgonów pojawiły się w XIX stuleciu w krajach przechodzących industrializację i należących obecnie do państw wysoko rozwiniętych. W XX wieku zmiany te pogłębiły się. Przyczyniły się do tego odkrycia nauk medycznych w zakresie etiologii i szerzenia się chorób zakaźnych oraz możliwości zapobiegania im poprzez poprawę warunków sanitarnych, wprowadzenie szczepień ochronnych oraz skuteczniejszą diagnostykę i terapię większości chorób zakaźnych.
Miejsce chorób zakaźnych jako głównego problemu zdrowotnego w minionych stuleciach, zajmują stopniowo i coraz wyraźniej choroby niezakaźne często zwane chorobami cywilizacyjnymi, chorobami stylu życia.
Zachodzące w świecie zmiany sytuacji zdrowotnej wynikają ze zmian w zakresie głównych zagrożeń zdrowotnych, jakie niesie za sobą rozwój społeczno-ekonomiczny. Efektem populacyjnym tych zmian jest zmiana struktury występujących chorób i przyczyn zgonów. Ujawnia się ona wyraźnie w strukturze potrzeb zdrowotnych, zarówno indywidualnych jak i zbiorowych (3, 8, 11). Zmiany te można uszeregować w formie następujących po sobie faz transformacji epidemiologicznej:
I. Choroby zakaźne.
II. Wypadki i urazy.
III. Choroby cywilizacyjne:
A. cukrzyca,
B. choroby układu krążenia.
IV. Nowe zagrożenia zdrowotne.
Wymienione fazy zmieniającej się sytuacji zdrowotnej społeczeństw, mogą występować przez dłuższy czas równolegle.
Istotny wpływ na sytuację zdrowotną ma w sposób oczywisty sytuacja demograficzna.
Choć, jak wiadomo zdrowie jest wartością definiowaną jako pełen dobrostan fizyczny, psychiczny, społeczny, a nie tylko jako brak choroby lub niedomagań, to w ocenach epidemiologicznych posługujemy się przede wszystkim tzw. „negatywnymi miernikami zdrowia”, z których najważniejszym i dostępnym jest współczynnik umieralności (1, 9).
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie sytuacji zdrowotnej polskiego społeczeństwa w porównaniu z wybranymi krajami europejskimi w zakresie problemów zdrowotnych, które powodują najwyższą umieralność.
W analizie wykorzystano przede wszystkim następujące mierniki:
– Średnia długość trwania życia (GUS).
– Średnia długość trwania życia w zdrowiu – HALE (WHO).
– Umieralności z powodu głównych przyczyn (choroby układu krążenia, choroby nowotworowe, wypadki, urazy i zatrucia) a także w tym umieralność niemowląt (GUS, WHO-HFA-db, Rejestr Centrum Onkologii).
– Liczby i współczynniki niepełnosprawności (GUS).
– Zapadalność na choroby nowotworowe (WHO-HFA-db, Rejestr Centrum Onkologii).
– Chorobowość (GUS).
– W zakresie analiz sytuacji demograficznej (GUS).
Sytuacja demograficzna
W większości krajów obserwujemy zjawisko transformacji demograficznej, której zasadniczą cechą jest zmiana struktury wieku ludności, polegająca na narastaniu odsetka osób w podeszłym wieku w społeczeństwach.
Obserwowany na całym świecie – proces starzenia demograficznego, a szczególnie zaawansowany w krajach wysoko rozwiniętych, wynika z wydłużania się życia i tym samym zwiększania odsetka osób w wieku podeszłym (60+, 65+) przy jednoczesnym zmniejszaniu się w strukturze demograficznej udziału procentowego osób z młodszych grup wiekowych. Zmniejszenie odsetka młodszych generacji w populacji odbywa się głównie za sprawą spadku liczby urodzeń – niskiej dzietności, a także z powodu np. emigracji osób w wieku produkcyjnym, czy w mniejszym stopniu z powodu przedwczesnych zgonów (7, 9).
Współcześnie w Polsce proces starzenia demograficznego jest nieznacznie zaawansowany na wsi (13,4% vs 13%), jednak narastanie (dynamika) starzenia się ludności miast jest większe. W 2006 r. przyrost roczny ludności powyżej 65. r.ż. w mieście wynosił 44,8 tys. osób, podczas gdy na wsi wynosił – 4,1 tys. przy jednocześnie relatywnie niskich wskaźnikach przyrostu naturalnego w mieście – 4,2 tys. vs. 8,7 tys. – wieś. Zmiany w zakresie struktury demograficznej populacji w swoich konsekwencjach prowadzą do przeobrażeń w obszarze sytuacji zdrowotnej (epidemiologicznej) (4, 6, 12).
Na rycinie 1 przedstawiono dynamikę zjawisk, które są odpowiedzialne za starzenie się społeczeństwa polskiego: linia ciągła charakteryzuje spadek przyrostu naturalnego (prawa strona wykresu) wysokość słupków charakteryzuje narastanie odsetka osób powyżej 65. r.ż.
 Ryc. 1. Starzenie demograficzne populacji (odsetek 65+, przyrost naturalny rzeczywisty).
Tabela 1. Ruch naturalny w Polsce w okresie 1970-2007.
W krajach europejskich jedną z istotnych przyczyn starzenia demograficznego jest wydłużanie się lat życia – w 2007 r. Polsce wartość średniej długości życia dla mężczyzn wynosiła 71 lat i kobiet – 79,9 lat.
Starzenie populacji nie odbywa się w sposób zrównoważony dla obu płci, głównie za sprawą większego ryzyka zgonów dla mężczyzn niż dla kobiet już od momentu narodzin. W okresie 1990-2006 trwanie życia mężczyzn wydłużyło się o 5 lat, zaś kobiet o 4,5 roku. Nadal jednak mężczyźni żyją krócej.
Równocześnie, mimo iż średnia długość życia w Polsce sukcesywnie wzrasta, w porównaniu z innymi krajami UE – czas życia Polaków jest krótszy o 2 lata dla kobiet i o 4,6 lat dla mężczyzn (2006) (4, 11, 13).
Opisane powyżej zjawisko nierówności w zdrowiu w obrębie kraju jest odpowiedzialne za dysproporcje w strukturze płci i wieku i określane jest mianem feminizacji starzejącej się populacji (ryc. 2).
 Ryc. 2. Struktura wieku kobiet i mężczyzn w Polsce (zjawisko feminizacji starości).
Z obserwowanym i prognozowanym pogłębianiem się procesu starzenia demograficznego wiążą się zmiany wskaźnika obciążenia demograficzno-ekonomicznego (mniejszego udziału młodych ludzi w strukturze demograficznej w wieku przedprodukcyjnym i produkcyjnym oraz narastania odsetka osób w wieku poprodukcyjnym), czego skutkiem są zmiany ekonomiczne w zakresie np. struktury i specyfiki usług (popytu, wydatków) oraz zmiany w zakresie wpływów do budżetu państwa.
Podobnie jak w wielu innych krajach europejskich notujemy w naszej populacji ujemny do 2006, bądź niewielki po 2006 roku przyrost naturalny (tys/1000 ludności): w 1999 roku wynosił on 0,0; w 2000 + 0,3; w 2002 – (minus) 0,1; 2003 – (minus) 0,4; 2005 – (minus) 0,1; 2006 – (plus) 0,1. Notowany spadek przyrostu naturalnego wynikał głownie z obniżenia liczby urodzeń, przy relatywnie stabilnym poziomie umieralności w Polsce. W ocenie okresu kilkudziesięciu lat niewielki wzrost obserwowany jest od końca lat 90-tych (4, 13).
Zgodnie z opinią ekspertów GUS, należy spodziewać się pogłębiania zjawiska starzenia się populacji Polski: niskich wartości wskaźnika przyrostu naturalnego, głównie za sprawą małej liczby urodzeń i wydłużania się czasu życia. Przy utrzymanych ww. tendencjach okresowo możemy spodziewać się narastania bądź zmniejszania liczby urodzeń, z racji tzw. „echa falowania wyżów i niżów demograficznych”.
Notowany od dłuższego czasu w Polsce spadek wartości wskaźników dzietności nie zapewnia utrzymania prostej zastępowalności pokoleń, co w konsekwencji może sprawić, że populacja ludności Polski będzie nadal zmniejszać się oraz starzeć demograficznie.
Powyższe zmiany, obserwowane od kilkudziesięciu lat są konsekwencją przeobrażeń funkcjonującego modelu rodziny, a także ruchów wędrówkowych (np. emigracji po 2004 roku) (tab. 1).
Tabela 2. Współczynnik umieralności mężczyzn według wielkości współczynników standaryzowanych w Polsce w roku 2005 (2006).
Ważnym dla analizy dynamiki procesu starzenia demograficznego jest poza oceną zmian w ruchu naturalnym jednocześnie ocena zjawiska oraz skali migracji. Zjawiska te mogą w istotny sposób wpływać na kształt struktury demograficznej, a w konsekwencji na stan zdrowia populacji. Migracje mogą zmieniać natężenie ryzyka chorób przewlekłych w populacji poprzez strukturę udziału grup ryzyka w populacji ogólnej np. zachowań zdrowotnych, narażenia (przyczyny) oraz chorób, jak również w przypadku chorób zakaźnych decydować o ryzyku rozprzestrzeniania się.
W kontekście wcześniej wymienionego zjawiska starzenia demograficznego należy szczególnie zwrócić uwagę na zjawisko migracji jako pogłębiające ten proces.
Obserwowana w Polsce emigracja zarobkowa ludzi w wieku produkcyjnym i reprodukcyjnym przed 2004 rokiem była odpowiedzialna za dynamikę starzenia demograficznego wsi (migracje wieś-miasto) oraz po przystąpieniu do Unii Europejskiej w całym kraju.
Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w okresie 1950-2007 skala zjawiska migracji była największa w 1950 roku, głównie za sprawą emigracji. Saldo migracji w 1950 roku wynosiło (minus) 53 tys. ludności, w 1980 – (minus) 21 tys. ludności, w 2003 roku (minus) 14 tys. ludności, 2005 roku (minus) blisko 13 tys. ludności, w 2007 roku (minus) blisko 21 tys. ludności.
Od 2004 roku, tj. czasu wejścia Polski do Unii Europejskiej wraz z otwarciem nowych rynków pracy dla ludzi w wieku produkcyjnym odnotowano istotne zmiany migracji. W 2006 roku największy exodus zarobkowy obserwowano do Wielkiej Brytanii (580 tys.), Niemiec (450 tys.), Irlandii (120 tys.), Włoch (85 tys.), Holandii (55 tys.). Zgodnie z analizą Głównego Urzędu Statystycznego w okresie 2002-2006 wielkość emigracji do Irlandii wzrosła 50 razy i 20 razy do Wielkiej Brytanii (13).
Ważnym wskaźnikiem rozwoju i jednocześnie istotną determinantą stanu zdrowia populacji jest wykształcenie. Z informacji pochodzących z Narodowych Spisów Powszechnych (GUS – 1988/2002) wykształcenie ludności w Polsce w okresie od 1988 do 2002 poprawiło się, zwiększył się udział osób z wykształceniem wyższym z 6,5% do 10,2%, przy czym znacznie więcej przybyło wykształconych kobiet niż mężczyzn. Wzrósł również odsetek osób z wykształceniem średnim i policealnym (z 25% do 33%). Jednocześnie zmalał udział osób z wykształceniem pełnym podstawowym oraz bez wykształcenia (z 7% do 5%). Poprawa wykształcenia dotyczyła zarówno mieszkańców miast i wsi. Nadal jednak znacznie lepiej wykształcona pozostaje ludność miast. W 2007 szacowany przez GUS był dalszy wzrost poziomu wykształcenia. Do 16,5% wzrósł udział osób w wykształceniem wyższym oraz jednocześnie zmniejszył się odsetek osób z wykształceniem podstawowym i niewykształconych (4, 13).
W Polsce od lat 90-tych wydłużanie się przeciętnego trwania życia. Szacuje się, że urodzeni w 2005 r. chłopcy osiągną średnio wiek 70,8 lat, dziewczynki zaś 79,4 lat jednak w porównaniu z krajami tzw. starej Unii Europejskiej, czas trwania życia Polaków pozostawał nadal krótszy (EU – 79,74 vs Polska 75,12). W 2006 roku przeciętne trwanie życia wynosiło dla kobiet 79,6 lat i 70,9 lat dla mężczyzn (4, 11).
Przeciętna długość trwania życia Polaków w dobrym zdrowiu, pozostawała w latach 2001-2003 również krótsza niż w pozostałych krajach Unii Europejskiej (ryc. 3). Wstępnie szacuje się, że przeciętna długość życia w zdrowiu w Polsce w 2005 roku dla kobiet wynosiła blisko 67 lat i mężczyzn – 61 lat (11, 14).
 Ryc. 3. Przeciętna długość trwania życia w zdrowiu (HALE 2001).
W 2007 r. wskaźniki umieralności w Polsce wynosiły 990/100 tys., dla kobiet 888/100 tys., i dla mężczyzn 1098/100 tys. (4).
Aktualnie blisko 70-80% zgonów spowodowanych jest tzw. chorobami i „zdobyczami” cywilizacyjnymi (choroby układu krążenia, nowotwory złośliwe oraz wypadki, urazy i zatrucia). Na rycinie 4 przedstawiono dynamikę zmian w strukturze zgonów z powodu głównych przyczyn (udział %).
 Ryc. 4. Dynamika zmian w strukturze zgonów – główne przyczyny zgonów w Polsce w latach 1990, 1995, 2003 (% ogółu zgonów).
W 2006 r. choroby układu krążenia stanowiły 46% ogółu zgonów, podczas gdy na początku lat 90-tych były przyczyną ponad 52% ogółu zgonów. W Polsce najczęstszymi przyczynami zgonów w grupie chorób układu krążenia wg kolejności były: choroba niedokrwienna serca, choroby naczyń mózgowych, choroby tętnic i tętniczek oraz nadciśnienie tętnicze.
W ostatnich latach nieznacznie zmieniła się struktura zgonów, zmniejszył się udział zgonów z powodu chorób układu krążenia, jak również do końca 2006 roku zmniejszało się wcześniej wspomniane zjawisko nadumieralności mężczyzn z tej przyczyny. Nadal jednak choroby układu krążenia mężczyzn stanowiły drugą w kolejności przyczynę utraconych potencjalnie lat życia, tuż po przyczynach zewnętrznych (2006) (11).
Również na przestrzeni kilkunastu lat obserwowany jest nieznaczny spadek zgonów spowodowanych urazami i zatruciami. W 2006 roku stanowiły one niespełna 7% wszystkich zgonów ludności Polski i 8% na początku lat 90-tych (ryc. 4). Tendencja spadkowa silniej zaznaczona jest w populacji mężczyzn niż kobiet. Przyczyny zewnętrzne w minionych latach stanowiły istotne zagrożenie dla mężczyzn – w 2006 roku współczynnik zgonów był 4-krotnie wyższy dla mężczyzn.
Jednocześnie obserwujemy w polskiej populacji narastanie udziału zgonów powodowanych chorobami nowotworowymi. Nowotwory złośliwe w 1990 r. były przyczyną prawie 19% zgonów, a w 2006 roku ok. 25% (mężczyzn 26% i kobiet 23%) (4, 11).
Prognozy dotyczące przyczyn zgonów dla regionu europejskiego, opracowane przez ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia, zakładają utrzymanie wymienionych chorób jako wiodących w strukturze zgonów do 2025 roku.
Ważnym miernikiem nie tylko sytuacji zdrowotnej, ale także socjo-ekonomicznej i kulturowej jest współczynnik umieralności niemowląt (1, 9).
W Polsce sukcesywnie zmniejsza się liczba zgonów niemowląt. W 2007 r. zmarło ok. 2,3 tys. (w 2004 r. zmarło ok. 2,4 tys.) dzieci w wieku poniżej 1 roku, tj. ponad 4-krotnie mniej niż w 1990 r. Współczynnik umieralności niemowląt wynosił w 1990 r. – 19,3%, 2004 roku – 6,8% i 2007 r. – 5,9% (jest o 1/4 wyższy od poziomu w UE).
W 2006 r. ponad połowa zgonów niemowląt (54%) nastąpiła w pierwszym tygodniu życia, a kolejne 28% – przed ukończeniem roku i po pierwszych czterech tygodniach życia. Najczęstszą przyczyną zgonów niemowląt (56%) były stany chorobowe powstające w okresie okołoporodowym, czyli w trakcie trwania ciąży matki i w okresie pierwszych 6 dni życia noworodka. Następną przyczyną zgonów (31%) były wady rozwojowe wrodzone (układu krążenia, układu nerwowego).
W 2006 r. współczynnik umieralności okołoporodowej tj. urodzenia martwe i zgony niemowląt w wieku 0-6 dni wynosił 8,0/1000 i w porównaniu do lat 90-tych zmniejszył się dwukrotnie. Pomimo tego faktu częstość urodzeń martwych w Polsce jest nadal wyższa niż w innych krajach UE (11).
Ocena umieralności w zakresie wybranych chorób przewlekłych w Polsce
Wartości standaryzowanych współczynników umieralności w okresie 1995-2005 z powodu najważniejszych przyczyn chorób układu krążenia przedstawiono na kolejnych rycinach. Ocenę tendencji dokonano porównując kraje tzw. starej Unii Europejskiej (przed 2004 r. dane aktualizowane do stycznia 2009) z Portugalią i Federacją Rosyjską. Wybór Portugalii podyktowany był faktem najbardziej zbliżonej do Polski sytuacji ekonomicznej, natomiast Federacja Rosyjska jako przedstawiciel krajów tzw. bloku wschodniego.
Od początku lat 90-tych obserwujemy stopniowy spadek umieralności z powodu chorób układu krążenia, jednak nadal utrzymywana jest relatywnie wysoka umieralność w porównaniu do innych krajów UE (ryc. 5). W 2006 roku współczynniki zgonów w populacji do 65. r.ż. dla Polski wynosiły 88 i 35 na 100 tys. w krajach UE. W 2001 roku ryzyko zgonu dla mężczyzn z powodu chorób układu krążenia było o 58% wyższe niż dla kobiet i było główną przyczyną tzw. przedwczesnej nadumieralności mężczyzn i podobnie w 2006 – wartości o 2/3 wyższe (szczególnie dla mężczyzn w wieku pow. 44 lat).
 Ryc. 5. SDR – standaryzowany wsp. zgonów/100 000 z powodu chorób układu krążenia (wszystkie grupy wiekowe).
Paradoksalnie większe ryzyko zgonu z powodu wszystkich chorób układu krążenia dotyczyło mieszkańców wsi, tj. odwrotnie niż w przypadku choroby niedokrwiennej serca. W latach 2003-2006 obserwowane jest zmniejszenie się wskaźnika śmiertelności szpitalnej (30 dni) z 6,3% do 5,9%.
W zakresie umieralności z powodu chorób naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego odnotowano spadek wartości wskaźników od początku lat 90-tych (np. 1999/2004 w Portugalii spadek o 45 pkt./100 tys w Polsce 16,3 pkt./100 tys). W Polsce w tym okresie utrzymywała się wyższa umieralność z tej przyczyny w porównaniu do wartości średniej w innych krajach UE. Jednocześnie umieralność pozostała niższa niż np. w Federacji Rosyjskiej, gdzie wynosiła w 2006 roku – 273/100 tys. (Polska – 83/100 tys., EU – 47/100 tys.). Niestety śmiertelność szpitalna (30dni) z powodu udaru niedokrwiennego wynosiła w 2005 – 37% i była najwyższa wśród krajów OECD oraz dla udaru krwotocznego – 12% (10, 11).
Wyraźną poprawę w zakresie umieralności odnotowano w zakresie choroby niedokrwiennej serca. W Polsce od końca lat 90-tych obserwujemy wyraźny spadek umieralności, nadal jednak utrzymują się wysokie współczynniki w grupie osób do 64. roku życia w porównaniu z innymi krajami UE (ryc. 6). W 2006 roku standaryzowane wsp. zgonów wynosiły w: EU (przed 2004 r.) – 17/100 tys., Polsce – 33/100 tys., Federacji Rosyjskiej –124/100 tys. (10).
 Ryc. 6. SDR – standaryzowany współczynnik umieralności/100 000 z powodu choroby niedokrwiennej serca w grupie 0-64 lat.
Federacja Rosyjska 2005 – wsp. 140, 2006 – 124,4 Polska 2005 – wsp. 33, 2006 – 32,5 EU 2005 – wsp. 18, 2006 – 16,8 Portugalia 2004 – wsp.16, 2006 – b.d. Współczynniki zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca, pomimo iż rejestrujemy większe wartości we wszystkich grupach wiekowych dla mieszkańców Polski, są relatywnie korzystniejsze niż notowane do 65. r.ż. w porównaniu z innymi krajami UE. Współczynniki zgonów do 65. roku życia były w Polsce wyższe niż krajach UE 1,9 razy, podczas gdy we wszystkich grupach wiekowych 1,4 razy większe. Wynika to głównie z bardziej nasilonego procesu starzenia demograficznego w krajach UE i wyższych wartości wsp. zgonów w młodszych grupach wiekowych w Polsce tj. 4-5 dekadzie życia (w statystyce do 64. roku życia). Jednocześnie śmiertelność szpitalna z tej przyczyny w latach 1980-2006 zmniejszyła się z 22% do 9%.
Systematycznie wzrasta w Polsce udział zgonów z powodu chorób nowotworowych. Wartości standaryzowanych współczynników zgonów z tej przyczyny we wszystkich grupach wiekowych w 2006 roku wynosiły np. w: Polsce – 210/100 tys, EU (kraje wchodzące przed 2004) – 170/100 tys, Portugalii – 156/100 tys., Federacji Rosyjskiej – 181/100 tys. (ryc. 8). Jednocześnie w latach 2005-2006 utrzymywał się w miarę stabilny poziom standaryzowanych wsp. zgonów do 64. roku życia. Pomimo, że w populacji polskiej do 64. roku życia współczynnik zgonów z powodu chorób nowotworowych nie zmienił się dramatycznie, to w porównaniu z innymi krajami UE pozostał nadal wyższy 99/100 tys. vs 69/100 tys. (ryc. 7).
Jednocześnie śmiertelność szpitalna z powodu nowotworów złośliwych (30 dni) w latach 2003-2006 zmniejszyła się prawie dwukrotnie z 5% do 3,6% (10, 11).
Standaryzowane współczynniki w przedziale wiekowym 0-64 zgonów z powodu nowotworów z ostatniego okresu – 2006 roku były niższe niż dla ogółu populacji, jednak najwyższe w grupie porównywanych krajów (ryc. 7 i 8) (10). W ostatnich latach choroby nowotworowe stanowiły większe zagrożenie dla mieszkańców miast niż wsi, za wyjątkiem raka płuc i raka żołądka u mężczyzn. Kobiety mieszkające w miastach częściej umierały z powodu raka płuc, piersi, szyjki macicy. W 2006 roku nowotwory złośliwe były dwukrotnie większym zagrożeniem dla mężczyzn niż dla kobiet (wg współczynnika), za wyjątkiem kobiet w przedziale wiekowym od 35 do 44 lat. Jednocześnie choroby nowotworowe stanowiły główną przyczynę utraconych potencjalnie lat życia przed 70. r.ż. dla kobiet – 37% i mężczyzn – 19% (11).
 Ryc. 7. SDR – standaryzowany wsp. zgonów/100 000 z powodu nowotworów złośliwych w wieku 0-64 lat.
Federacja Rosyjska 2005 – wsp. 101, 2006 – 98,9 Polska 2005 – wsp.99,8, 2006 – 99,5 EU 2005 – wsp. 72, 2006 – 69,4 Portugalia 2004 – wsp. 70, 2006 – b.d.  Ryc. 8. SDR – standaryzowany wsp. zgonów/100 000 z powodu nowotworów złośliwych, dla wszystkich grup wiekowych.
Federacja Rosyjska 2005 – wsp. 184, 2006 – 181,2 Polska 2005 – wsp. 211, 2006 – 210,2 EU 2005 – wsp. 174, 2006 – 169,5 Portugalia 2004 – wsp. 156, 2006 – b.d. Wśród dominujących przyczyn zgonów z powodu nowotworów według umiejscowienia dla mężczyzn pozostawały nowotwory złośliwe płuc i oskrzela, żołądka, prostaty, jelita grubego (tab. 2) (2, 15).
Wśród przyczyn zgonów kobiet dominowały nowotwory piersi, płuc (ok. 4-krotnie niższe współczynniki niż u mężczyzn, ale z tendencją wzrostu), jelita grubego, jajnika, szyjki macicy (tab. 3). Prognozy szacują, że tendencja ta utrzyma się w Polsce jeszcze przez kilkadziesiąt lat.
Tabela 3. Współczynnik umieralności kobiet według wielkości współczynników standaryzowanych w Polsce w roku 2005 (2006).
Wśród głównych „zabójców” mężczyzn w grupie chorób nowotworowych są nowotwory dróg oddechowych (tab. 2). W 2006 roku stanowiły 24% ogółu zgonów spowodowanych chorobami nowotworowymi.
Od końca lat 90-tych w kolejnych latach obserwuje się narastanie umieralności z powodu nowotworów dolnych dróg oddechowych, w porównaniu z innymi krajami UE w Polsce i są notowane najwyższe współczynniki zgonów z tej przyczyny we wszystkich grupach wiekowych (ryc. 9).
 Ryc. 9. SDR, standaryzowany wsp. zgonów/100 000 z powodu nowotworów tchawicy, oskrzeli, płuc, dla wszystkich grup wiekowych.
Federacja Rosyjska 2005 – wsp. 34 Polska 2005 – wsp. 51 EU 2005 – wsp. 37 W 2006 roku standaryzowane wsp. zgonów z powodu nowotworów dolnych dróg oddechowych, wynosiły np. w Polsce – 51/100 tys.(!), EU (kraje wchodzące przed rokiem 2004) – 36/100 tys., Federacji Rosyjskiej – 33/ /100 tys. (10, 11).
Większość histologicznych postaci nowotworów złośliwych układu oddechowego, w tym płuc, jest tytonio-zależnych. Biorąc pod uwagę, iż w ostatnich latach zmieniła się struktura palaczy tytoniu – wzrósł odsetek palących kobiet i zmniejszył się udział palących mężczyzn, można przypuszczać, że nowotwory złośliwe płuc przestaną być wyłącznie charakterystycznym problemem zdrowotnym mężczyzn (szczególnie dla kobiet mieszkających w miastach).
Do najczęstszych śmiertelnych chorób nowotworowych kobiet według lokalizacji i kolejności należą: rak piersi, płuca, jelita grubego, jajnika, szyjki macicy (tab. 3). Rak szyjki macicy, pomimo iż zajmuje 5. miejsce na liście przyczyn zgonów z powodu chorób nowotworowych w Polsce, to jednak ma szczególne znaczenie ze względu na bardzo wysoki wskaźnik umieralności w porównaniu do innych krajów w Europie (ryc. 10). W 2006 roku standaryzowane wsp. zgonów z powodu raka szyjki macicy – wynosiły w: Polsce – 6/100 tys(!), EU (kraje wchodzące przed 2004) – 1,5/100 tys., Portugalii – 2,4/100 tys. (2004), Federacji Rosyjskiej – 5/100 tys. (10).
 Ryc. 10. SDR – standaryzowany wsp. zgonów/100 000 z powodu raka szyjki macicy, kobiet w wieku 0-64 lat.
Federacja Rosyjska 2005 – wsp. 5,12 Polska 2005 – wsp. 6,06 EU 2005 – wsp. 1,61 Portugalia 2004 – wsp. 2,24 Prognozy poczynione w 2002/2003 roku zakładały, iż do osiągnięcia zbliżonych wartości współczynników zgonów z tej przyczyny takich jak w innych krajach UE, potrzeba ok. 50 lat !1 (wartości średnie). Pozostaje nadzieja, że efektywne programy skriningowe oraz profilaktyczne (szczepienia i behawioralne) wraz ze skutecznością terapeutyczną mogą przynieść poprawę tego stanu i skrócić czas wyrównywania nierówności w tym zakresie.
W epidemiologii nowotworów piersi, najczęstszej przyczyny zgonu kobiet w Polsce, obserwowana jest w miarę stabilna sytuacja w zakresie umieralności (1999-2005), korzystniejsza niż w pozostałych krajach UE (ryc 11). W przypadku raka piersi standaryzowane wsp. zgonów do 64. r.ż. wynosiły w 2006 roku w: Polsce – 13,4/100 tys., EU –14,3/100 tys., Federacji Rosyjskiej –16,4/100 tys. Również dla wszystkich grup wiekowych współczynnik umieralności w Polsce był niższy niż w innych krajach UE (21 vs 25/100 tys.) (10).
 Ryc. 11. SDR – standaryzowany wsp. zgonów/100 000 z powodu nowotworów złośliwych piersi, dla kobiet w wieku 0-64 lat.
Federacja Rosyjska 2005 – wsp. 16,97 Polska 2005 – wsp. 13,51 EU 2005 – wsp. 15,05 Ocenia się, że corocznie w Polsce ma miejsce 50 tys. wypadków drogowych, 86 tys. wypadków w pracy, 145 tys. wypadków uczniów w szkole. W Polsce klasyczną ofiarą śmiertelną z przyczyn zewnętrznych jest „młody mężczyzna, mieszkaniec wsi”. W minionych latach ryzyko zgonu z tej przyczyny było blisko 4-krotnie większe dla mężczyzn, szczególnie wysokie w wieku do 45 lat, jak również młodych kobiet do 29. r.ż. W 2006 roku standaryzowane wsp. zgonów we wszystkich grupach wiekowych wynosiły w: Polsce – 61,3/100 tys., EU (kraje wchodzące przed 2004) – 34,3/100 tys., Portugalii – 44,7/100 tys. (2004), Federacji Rosyjskiej 183/100 tys. Liczba osób zabitych lub rannych w wieku do 64. roku życia w wypadkach drogowych (na 100 000) w 2006 roku wynosiła we wszystkich krajach EU –7,5 i w Polsce – 11,4.
Trzecią przyczynę zgonów w Polsce stanowią przyczyny zewnętrzne i od lat 90-tych wartości współczynników wykazują tendencję spadkową. Jednak w porównaniu z innymi krajami UE (kraje członkowskie przed 2004 r.) współczynniki zgonów z powodu przyczyn zewnętrznych do 64. roku życia są blisko 2-krotnie większe w Polsce i 3-, 4-krotnie niższe niż w Federacji Rosyjskiej (ryc. 12).
 Ryc. 12. SDR standaryzowany wsp. zgonów/100 000 z przyczyn zew. – urazy i zatrucia w grupach wieku 0-64 lat.
Federacja Rosyjska 2005 – wsp. 204, 2006 – 180,1 Polska 2005 – wsp. 54, 2006 – 53 EU 2005 – wsp. 27, 2006 – 25,4 Portugalia 2004 – wsp. 36, 2006 – b.d. Liczbę wypadków i zatruć ocenia się na 26-28 tysięcy rocznie. Wśród przyczyn zewnętrznych zgonów kluczowe znaczenie mają wypadki komunikacyjne, samobójstwa i upadki – szczególnie wśród starszych osób (w 2006 roku 36% w strukturze zgonów) (10, 11).
Poprawa diagnostyki, jak również postęp wiedzy medycznej oraz poprawa warunków środowiskowych sprawiają, że obserwowany w Polsce wzrost rejestracji chorób przewlekłych może wynikać zarówno z ich faktycznie większego rozpowszechnienia, jak również z większej wykrywalności i zgłaszalności. Również starzenie demograficzne, poprzez przypisaną wiekowi podeszłemu wielo-chorobowość, decyduje o relatywnie większej, względnej liczbie zgłoszeń przypadków2. Nie zmienia to jednak faktu, że w zestawieniu ze wskaźnikami umieralności krajów europejskich Polska potrzebuje ok. 30 lat na osiągniecie poziomu umieralności w innych krajach UE.
Wartość współczynników zapadalności na choroby nowotworowe jest obciążona zgłaszalnością zachorowań (wartość, czułość rejestrów nowotworowych), a także ich wykrywalnością.
W analizie długoterminowej obserwowane zwiększenie wskaźników zapadalności (w 1990 roku zarejestrowano 83,3 tys. zachorowań, natomiast w 2002 r. już – 114,4 tys.) można zinterpretować zarówno jako zwiększenie wykrywalności, ale również jako negatywny przejaw zwiększenia rozpowszechnienia problemu zdrowotnego. Tym bardziej, że od początku lat 90-tych obserwujemy w Polsce wzrastającą tendencję hospitalizacji z powodu nowotworów, ale jednocześnie niższą niż w krajach UE.
Do końca 2000 roku odnotowano wzrastającą tendencję zapadalności na nowotwory w Polsce, podobnie jak w wybranych do analizy krajach (ryc. 13). W 2005 roku w Polsce zapadalność na choroby nowotworowe wynosiła 329 przypadków/100 000 (w 2004 – 317/100 tys.) natomiast w krajach EU (kraje wchodzące przed 2004) – w 2004 – 488,6/100 tys. oraz w Federacji Rosyjskiej – 328//100 tys. (2005 rok) i 334/100 tys. (2006 rok) (10, 11).
 Ryc. 13. Współczynnik zapadalności rejestrowanej na choroby nowotworowe/100 000.
Federacja Rosyjska 2005 – wsp. 327,9, 2006 – 333,7 Polska 2004 – wsp. 317, 2005 – 329,3 EU 2004 – wsp. 488,6 Portugalia – b.d. Wraz ze starzeniem się populacji należy również przypuszczać, że także narastać będzie problem chorób nowotworowych. Podobnie, jak wraz z wiekiem wzrasta odsetek osób hospitalizowanych z powodu nowotworów dla kobiet do 4-5 dekady i dla mężczyzn do 5-6 dekady życia.
W zakresie wymienionych wcześniej najistotniejszych chorób nowotworowych standaryzowane wskaźniki zapadalności w 2006 roku wynosiły: rak płuc – 15,1 (kobiety) – 58,5 /100 tys. (mężczyźni), rak piersi – 44,2//100 tys., rak trzonu macicy – 13,7/100 tys., rak szyjki macicy – 11,3/100 tys., gruczołu krokowego – 27,2/100 tys., pęcherza moczowego u mężczyzn – 15/100 tys. Jednocześnie wszystkie nowotwory jelita grubego stanowiły w 2005 roku blisko 19% nowotworów u mężczyzn i 10% u kobiet, co plasowało chorobę nowotworową jelita grubego pod wzglądem częstości na 2 miejscu u obu płci (tab. 4, 5) (2, 15).
Tabela 4. Zarejestrowane zachorowania mężczyzn – według wielkości współczynników standaryzowanych w Polsce w roku 2005 (2006).
Tabela 5. Zarejestrowane zachorowania kobiet – według wielkości współczynników standaryzowanych w Polsce w roku 2005 (2006).
Rak piersi u kobiet w latach 2003-2005 wykazywał duża dynamikę wzrostu w zakresie wskaźników zapadalności (60-68/100 000) w przeciwieństwie do raka szyjki macicy, gdzie w tym samym okresie obserwowany był spadek zapadalności (19-16,6/100 tys.) (10).
W Polsce na przestrzeni lat 1980-2006 wartość średnia współczynnika hospitalizacji była niższa niż w krajach UE wraz z najkrótszym okresem hospitalizacji z relatywnie niską śmiertelnością szpitalną. Dominującą przyczyną hospitalizacji mężczyzn i kobiet były choroby układu krążenia (16% – 2006), nowotwory (11% – 2006).
Kobiety do 40. roku życia najczęściej były przyjmowane do szpitala z powodu powikłań ciąży i połogu, natomiast mężczyźni z powodu urazów powypadkowych i zatruć (11).
Jednocześnie w kolejnych latach od 1997 r. obserwowany był wzrost względnej liczby osób korzystających z opieki ambulatoryjnej z powodu chorób układu krążenia. Popyt na opiekę również wzrastał wraz z wiekiem. Dominujący aktualnie problem chorób układu krążenia w zakresie korzystania z opieki medycznej jest wynikiem efektywniejszej diagnostyki oraz dużej świadomości czynników ryzyka i paradoksalnie wysokiego rozpowszechnienia niekorzystnych czynników ryzyka (anty-zdrowotne zachowania, postawy).
Niepełnosprawność
W 2002 roku liczba osób niepełnosprawnych wynosiła 5456,7 tys. – co stanowiło 14%, natomiast w 2005 roku – 16% ogółu ludności. Wskaźnik określający liczbę osób niepełnosprawnych na 1000 mieszkańców Polski wynosił w 2002 roku 143 osoby (w 1988 r. – 99). Natężenie zjawiska było wyższe na wsi – 153 osoby na 1000 mieszkańców (w 1988 r. – 99/1000), w miastach 136 osób (w 1988 r. – 98/1000).
Według Narodowych Spisów Powszechnych okresie 1988-2002 liczba osób niepełnosprawnych wzrosła o 1721,2 (tj. o 146,1%) w tym liczba osób niepełnosprawnych prawnie wzrosła o 1191,7 tys. (136,6%) i osób niepełnosprawnych biologicznie zwiększyła się ponad dwukrotnie (o 529,5 tys. osób) (tab. 6). W okresie tym wzrósł odsetek osób niepełnosprawnych prawnie ze znacznym stopniem ograniczeń oraz osób z poważnym ograniczeniem sprawności bez orzeczenia (biologiczna niepełnosprawność) (tab. 7) (5, 6).
Tabela 6. Osoby niepełnosprawne w Polsce w latach 1988/2002.
Tabela 7. Struktura osób niepełnosprawnych w Polsce w latach 1988/2002.
W Polsce od kilku lat obserwowana jest tendencja zmniejszenia się wydawania nowych orzeczeń o niepełnosprawności przez ZUS. Od 2004 roku wsp. 100 tys. wynosiły w Polsce – 179 (EU-612), 2005 – 169 (EU-596), 2006-158 (EU-597) (10).
Warto nadmienić, iż informacje o niepełnosprawności obciążone są przede wszystkim różnicami wieku w Polsce i UE, a także szeregiem problemów pozamedycznych (formalno-prawno-ekonomicznych).
Wśród przyczyn niepełnosprawności wymienia się: choroby układu krążenia, choroby układu kostno-stawowego, zaburzenia psychiczne choroby układu nerwowego, oddechowego i nowotwory.
Posumowanie sytuacji zdrowotnej w Polsce
– Wydłuża się w kolejnych latach długość życia.
– Zmniejsza się udział dzieci i młodzieży w wieku poniżej 20 lat w strukturze wieku ludności Polski.
– Obserwowany jest spadek przyrostu naturalnego do 2006 roku i niewielki wzrost po 2006 oraz spadek dzietności kobiet.
– Wzrasta wiek matek.
– Maleje wsp. urodzeń martwych i urodzeń z małą masą urodzeniową – relatywnie wysoki w porównaniu do krajów UE (przed 2004 r.).
– Wzrasta w polskim społeczeństwie udział względny i bezwzględny osób w wieku 65 i więcej lat, głównie kobiet (feminizacja starości).
– Pogłębia się proces starzenia demograficznego (bardziej dynamiczny dla populacji pow. 80. r.ż.)
– Stan zdrowia Polaków w oparciu o analizę danych o umieralności ulega systematycznej poprawie.
– Wydłuża się średnia długość życia oraz długość życia w zdrowiu.
– Mężczyźni żyją krócej niż kobiety.
– Od końca lat 90-tych zmniejszało się zjawisko nadumieralności mężczyzn związane głównie z obniżaniem się zgonów z powodu chorób układu krążenia, od 2006 roku ponownie obserwujemy jej wzrost.
– Obniża się umieralność niemowląt.
– Choroby układu krążenia, pomimo iż stanowią I przyczynę zgonów w Polsce – maleje ich udział w strukturze zgonów.
– Zwiększa się udział chorób nowotworowych w strukturze zgonów.
– Zmniejsza się udział zgonów spowodowanych przyczynami zewnętrznymi, nadal jednak stanowią one istotny problem (w populacji mężczyzn, w tym szczególne znaczenie mają wypadki drogowe).
– Na przestrzeni lat wzrósł odsetek osób niepełnosprawnych w Polsce (szczególnie niepełnosprawnych biologicznie).
W większości prezentowanych wskaźników obserwujemy na przestrzeni kilkunastu lat poprawę w zakresie stanu zdrowia populacji Polski. Żyjemy coraz dłużej, starzeje się społeczeństwo, a wraz z tym procesem zmienia się struktura chorób przewlekłych, zmniejsza się w strukturze umieralności udział chorób układu krążenia zwiększa się chorób nowotworowych. Nie wszystkie z nich są charakterystyczne dla wieku podeszłego (rak szyjki macicy, rak piersi, rak płuc). Szacuje się, że blisko 80% z tych chorób ma związek z warunkami cywilizacyjnymi i stylem życia (nowotwory płuc, szyjki macicy, przewodu pokarmowego). Ze zmianą struktury wieku i rozpowszechnienia chorób przewlekłych narasta problem niepełnosprawności. Opracowane przez ekspertów prognozy zakładają pogłębianie się zmian demograficzno-zdrowotnych społeczeństwa polskiego.
1Wg Dr Paweł Goryński, Dr Bogdan Wojtyniak.
2Większość danych statystycznych oparta jest na bieżącej ewidencji – zgłaszanych przypadków. W dość istotny sposób wartości te mogą wynikać ze stosowanych metod diagnostycznych jak również ich dostępności. Piśmiennictwo
1. Beaglehole R et al.: Szeszenia-Dąbrowska; Podstawy epidemiologii; Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2002.
2. Didkowska J et al.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2005 roku. Warszawa 2007. Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej Curie.
3. Goryński P, Wojtyniak B, Kuszewski K: Monitoring oczekiwanych efektów realizacji Narodowego Programu Zdrowia Ministerstwo Zdrowia; Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2005.
4. Główny Urząd Statystyczny, Roczniki statystyczne, demograficzne GUS.
5. Główny Urząd Statystyczny, NSP 2002 – Osoby niepełnosprawne i ich gospodarstwa domowe oraz rodziny w latach 1988-2002, GUS grudzień 2004.
6. Główny Urząd Statystyczny, Stan zdrowia ludności Polski 2004, GUS 2006.
7. Holzer JZ: Demografia, PWE 2003.
8. Hryniewicz J: Mierniki i wskaźniki w systemie ochrony zdrowia, Instytut Spraw Publicznych, Warszawa 2001.
9. Jabłoński L: Epidemiologia – podręcznik dla lekarzy i studentów, wyd. Folium, Lublin 1996.
10. WHO, HFA-DB styczeń 2009.
11. Wojtyniak B, Goryński P: red., Sytuacja zdrowotna ludności Polski, Państwowy Zakład Higieny, Zakład Statystyki, Warszawa 2008.
12. Wojtyniak B, Goryński P: Elementy metodologii określenia potrzeb zdrowotnych, Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2001.
13. www.stat.gov.pl
14. http://epp.eurostat.ec.europa.eu
15. http://85.128.14.124/krn/ – Raporty Centrum Onkologii.
otrzymano/received: 2008-12-19 zaakceptowano/accepted: 2009-03-05 Adres/address: *Anita Gębska-Kuczerowska Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego ul. Kleczewska 61/63, 01-826 Warszawa tel.: (0-22) 542-12-59, 560-11-50 e-mail: akuczerowska@pzh.gov.pl Pełna wersja artykułu Analiza sytuacji epidemiologicznej w Polsce w zakresie głównych problemów zdrowotnych dostępna w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |