W ostatnich latach obserwuje się stały postęp w leczeniu farmakologicznym nieswoistych chorób zapalnych jelit (NCHZJ). Rozwój nowych metod diagnostycznych pozwala na coraz dokładniejsze określenie stadiów zaawansowania oraz lokalizacji tych chorób. Mimo to, leczenie chirurgiczne pozostaje nadal jedyną skuteczną metodą postępowania w ciężkich i powikłanych postaciach NCHZJ. Istotną zdobyczą ostatnich lat jest powszechne zastosowanie staplerów jelitowych, znacznie ułatwiające wykonanie niektórych skomplikowanych zabiegów operacyjnych, a w wielu przypadkach pozwalające na uniknięcie stomii. Niewątpliwym postępem jest również powstanie ośrodków referencyjnych, o dużym doświadczeniu klinicznym, w których prowadzone jest leczenie NCHZJ. O sposobie leczenia farmakologicznego, ustalaniu wskazań do operacji, wyborze odpowiedniego momentu do zabiegu oraz właściwego jego rodzaju, decyduje w nich kompetentny zespół specjalistów – gastrologów, chirurgów, endoskopistów i radiologów. Do grona tych ośrodków zalicza się również nasza Klinika, ściśle współpracująca z kilkoma wiodącymi Klinikami Gastroenetrologicznymi w Warszawie.

Celem tej pracy była ocena retrospektywna wyników leczenia chorych z NCHZJ, operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie w ciągu ostatnich 20 lat.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG). Od 1987 r. do pierwszej połowy 2008 r. operowano w Klinice 90 chorych (55 kobiet i 35 mężczyzn). Średni wiek pacjentów wynosił 37,5 roku. W zależności od rozległości zmian chorobowych oraz stanu ogólnego chorych, wykonywano u nich kolektomię lub proktokolektomię z ileostomią, proktokolektomię odtwórczą lub kolektomię z zespoleniem krętniczo-odbytniczym. W grupie tej oceniano przebieg kliniczny oraz powikłania po typowych zabiegach operacyjnych.

Choroba Leśniowskiego-Crohna (CHLC). W analogicznym okresie operowano 128 chorych (63 kobiety i 65 mężczyzn). Średni wiek pacjentów wynosił 31,5 roku. Pacjentów podzielono na odpowiednie grupy, uwzględniając konieczność dokonywania oceny wyników leczenia w odstępach 5-letnich (tab. 1). Zmieniające się w tym czasie standardy leczenia farmakologicznego oraz wprowadzenie w życie koncepcji wcześniejszego operowania tych chorych, skłoniły nas do wyodrębnienia trzech jednorodnych grup pacjentów. Grupę I – utworzono z 52 chorych operowanych w latach 1987-2001 (często wcześniej leczonych w nieodpowiedni sposób lub wręcz zaniedbanych). Grupę II – stanowi 52 chorych operowanych w latach 2002-2006 (w większości przypadków leczonych prawidłowo, jednak 5-letni okres obserwacji pooperacyjnej nie u wszystkich został ukończony). Grupa III – to 24 pacjentów operowanych w ciągu ostatniego 1,5 roku, u których okres obserwacji dopiero się rozpoczyna – danych tych chorych nie analizowano. Za nawrót choroby uznawano konieczność powtórnej interwencji chirurgicznej.

Analizy nawrotów chirurgicznych CHLC w grupie I i II tych pacjentów dokonano zgodnie z klasyfikacją montrealską tzn. w zależności od lokalizacji zmian pierwotnych, cech charakterystyczych choroby oraz wieku pacjentów (L – Location, B – Behaviour, A – Age). Lokalizacja L₁ – oznaczała obecność zmian chorobowych w jelicie cienkim (głównie w jelicie krętym), L₂ – zmiany w jelicie grubym, L₃ – zmiany w jelicie cienkim i grubym (głównie w odcinku krętniczo-kątniczym). Cechy choroby to: B₁ – nie kwalifikujące do grupy B₂ ani B₃, B₂ – choroba powodująca zwężenia/niedrożność jelit, oraz B₃ – choroba powodująca przetoki. Wiek chorych: A₁ – początek choroby do 16. r.ż., A₂ – między 17. a 40. r.ż., oraz A₃ – powyżej 40. r.ż. Dodatkowo oceniono wyniki leczenia w wyodrębnionej podgrupie chorych ze zmianami okołoodbytniczymi. Wyniki porównano z danymi dostępnymi w literaturze medycznej.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W okresie ostatnich 20 lat z powodu WZJG operowaliśmy 90 chorych (55 kobiet i 35 mężczyzn), w wieku od 17 do 69 lat (średnia wieku ok. 37,5 lat). Czas trwania choroby wynosił średnio 5,5 roku (l mies.-30 lat), jedynie u 10 osób okres między zachorowaniem a leczeniem operacyjnym wynosił poniżej pół roku. Większość chorych leczona była długotrwale preparatami sulfosalazyny, kortykosterydami oraz lekami immunosupresyjnymi. Niemal u 50% chorych stwierdzano w okresie przedoperacyjnym różnego stopnia niedokrwistość, a u osiemnastu osób hypoalbuminemię <3g/dl. U 22 chorych z WZJG operacje wykonano w trybie pilnym (w ciągu 48 godzin od przyjęcia do szpitala). Wskazaniami były ciężkie krwiste biegunki, nie poddające się leczeniu zachowawczemu (Acute Fulrninant Ulcerative Colitis = AFUC, 11 przyp.), megacolon toxicum (7 przyp.), lub przedziurawienie jelita grubego (4 przyp.). U tych pacjentów, operowanych z reguły w ciężkim stanie ogólnym i często obciążonych dodatkowymi powikłaniami, wykonywano kolektomię i ileostomię (C +1) z zachowaniem kikuta odbytnicy (15 przyp.) lub całkowitą proktokolektomię z ileostomią (PC + 1,7 przyp.). W grupie tej zmarło 8 osób (w tym 5 chorych w okresie okołooperacyjnym), kolejne 3 osoby w okresie 2 mies. – 12 mies. (tab. 2). U pozostałych chorych, w drugim etapie operacji wykonano: u trzech pacjentów – usunięcie kikuta odbytnicy z powodu aktywnych zmian chorobowych (chorzy pozostali z definitywną ileostomią), zaś u kolejnych trzech – odtwórczą proktokolektomię (ileal pouch-anal anastomosis = IPAA), w tym w dwu przypadkach wytworzono dodatkowo czasową ileostomię zabezpieczającą zbiornik (tab. 3).

Planowo operowano 68 chorych. Najczęstszym wskazaniem do operacji była oporność choroby na leczenie zachowawcze. Nowotwór lub ryzyko powstania nowotworu przewodu pokarmowego był przyczyną operacji jedynie u 5 chorych, z wieloletnim wywiadem WZJG we wszystkich przypadkach (tab. 4).

W grupie pacjentów operowanych planowo, w pierwszym etapie wykonano: kolektomię z ileostomią (43 przyp.), całkowitą proktokolektomię z ileostomią (5 przyp.), kolektomię z zespoleniem krętniczo-odbytniczym (C + ERA, 6 przyp.), oraz odtwórczą proktokolektomię (14 przyp. – w tym 9 z czasową odbarczającą ileostomią). W kolejnych etapach wykonano u tych chorych proktektomię (18 przyp.) z powodu aktywnych zmian w kikucie odbytnicy, IPAA (14 przyp. – w tym 6 z czasową ileostomią), oraz zamknięcie zabezpieczającej ileostomii u 12 chorych ze zbiornikami jelitowymi wykonanymi w poprzednich etapach leczenia. Wytwarzano wyłącznie zbiorniki jelitowe typu „J”, stosując technikę staplerową. Ogółem przeprowadzono w tej grupie pacjentów 112 zabiegów planowych. Sumaryczny wykaz wykonanych operacji planowych zawiera tabela 5.

Ponadto, z powodu powikłań pooperacyjnych, u 34 (37,7 %) chorych konieczne było przeprowadzenie kolejnych zabiegów operacyjnych (tab. 6 i 7). Największą liczbę powikłań, wymagających powtórnej operacji, odnotowano w grupie pacjentów po odtwórczej proktokolektomii – u 15/31 chorych (48,4%). U pacjentów po usunięciu niemal całkowitym oraz całkowitym jelita grubego z wytworzeniem ileostomii, odsetek powikłań wymagających powtórnej interwencji chirurgicznej wynosił odpowiednio 24,1% (u 14/58 chorych) oraz 33,3% (u 4/2 chorych). W grupie 6 pacjentów po kolektomii i zespoleniu krętniczo-odbytniczym, zanotowano jedno powikłanie w postaci rozejścia się zespolenia (16,6%), niestety zakończone śmiercią chorego.

W grupie chorych operowanych ze wskazań planowych odnotowano 1 zgon – po 2 miesiącach od zabiegu operacyjnego – spowodowany rozsiewem choroby nowotworowej. W sumie, po operacjach wykonanych u chorych z WZJG zmarło 9 osób (10%), w tym dwoje chorych z zaawansowanymi nowotworami jelita grubego (tab. 2).

Choroba Leśniowskiego-Crohna. Grupę 128 pacjentów z CHLC stanowili zarówno chorzy leczeni chirurgicznie od początku w naszej Klinice, jak i chorzy leczeni – z reguły we wstępnej fazie choroby – w innych szpitalach. Poza naszą Kliniką wykonano u nich 41 drobnych zabiegów (głównie z powodu zmian okołoodbytniczych) oraz 20 dużych operacji brzusznych. W Klinice przeszli oni kolejnych 95 operacji z powodu choroby podstawowej, 53 operacje z powodu jej nawrotów, oraz 30 operacji z powodu powikłań pooperacyjnych lub planowych kolejnych etapów leczenia (np. likwidacja stomii). W sumie wykonano u tych chorych 239 dużych operacji oraz drobnych zabiegów chirurgicznych.

Średni wiek pacjentów z grupy I wynosił 36 lat, a średni czas od momentu zachorowania do interwencji chirurgicznej wynosił 7,5 roku. Średni wiek pacjentów z grupy II wynosił 29 lat, a czas od chwili zachorowania do pierwszej operacji wynosił 2,9 roku) (tab. 8.) Liczba nawrotów chirurgicznych CHLC w ciągu 5, 10 i 15 lat od pierwszej operacji u pacjentów z grupy I wynosiła odpowiednio: 63,5%, 70,8% i 73,3%. U chorych z grupy II (nie u wszystkich upłynął 5-letni okres obserwacji), dotychczasowa liczba nawrotów wynosi 21,1% (tab. 9).

Liczba nawrotów w przypadku umiejscowienia CHLC w jelicie krętym (L₁) wynosiła 83,3% po 5 latach od operacji. Dotychczas nie upłynął wystarczający czas aby ocenić wyniki odległe u tych chorych. W przypadku umiejscowienia ogniska pierwotnego CHLC w jelicie grubym (L₂), liczba nawrotów chirurgicznych po 5, 10 i 15 latach obserwacji wynosiła odpowiednio: 71,4%, 77,8% i 100,0%. Liczba nawrotów CHLC u pacjentów z lokalizacją krętniczo-kątniczą (L₃) wynosiła 28,1%, 38,5% i 44,4%, odpowiednio po 5, 10 i 15 latach od pierwotnej operacji (tabl. 10). W grupie II dotychczas nie stwierdzono różnic w liczbie nawrotów CHLC w zależności od pierwotnej lokalizacji choroby. Liczba nawrotów CHLC w zależności od jej fenotypu u pacjentów z grupy I wynosiła:

– w grupie B₁ – 25,0%, 50,0% i 50,0%;

– w grupie B₂ – 33,3%, 50,0% i 100,0%;

– w grupie B₃ – 60,0%, 100,0% i 100,0% – odpowiednio po 5, 10 i 15 latach obserwacji. Szczegółowe dane zawiera tabela 11. Tendencję do większej liczby nawrotów w grupie B₃ obserwujemy również w grupie chorych leczonych w ostatnich latach.

Na troje pacjentów, u których CHLC rozpoczęła się poniżej 16 r.ż. (A₁), nawrót chirurgiczny choroby wystąpił u dwojga z nich w okresie 10 lat od pierwszej operacji. W grupie A₂ odsetek nawrotów wynosił 25,0%, 34,2% i 38,1% – odpowiednio po 5, 10 i 15 latach obserwacji. W grupie A₃ – nawroty choroby wymagające powtórnej interwencji chirurgicznej odnotowano u 20,4% chorych po 5-ciu latach i u 20,8% chorych po 10 latach od pierwszego zabiegu (tab. 12.) Większość chorych z grupy II mieści się w przedziale wiekowym A₂.

Obecność zmian o lokalizacji odbytowo-odbytniczej, w jakimkolwiek okresie choroby, stwierdzono u 28/128 chorych, co stanowi 21,8% pacjentów. U 19 osób (14,8%) były one pierwszym objawem CHLC i były to najczęściej: przetoki okołoodbytnicze (13), ropnie (4) i przetoki odbytniczo-pochwowe (2). U pozostałych 9 osób zmiany powstały w późniejszym okresie, towarzysząc innej lokalizacji podstawowego ogniska choroby. W sumie z powodu nawrotów lub nowopowstałych zmian chorobowych o lokalizacji odbytowo-odbytniczej, wykonano 28 zabiegów chirurgicznych (wzięto pod uwagę również zabiegi chirurgiczne wykonywane u tych chorych w innych ośrodkach). Szczegółowy wykaz patologii okołoodbytniczych zawiera tabela 13. Liczba nawrotów chirurgicznych CHLC o lokalizacji odbytowo-odbytniczej po 5, 10 i 15 latach od pierwszej operacji wynosiła odpowiednio: 18/23 chorych – 78,2%, 14/15 chorych – 93,3% oraz 7/7 chorych – 100%. Z powodu znacznego stopnia zaawansowania zmian chorobowych, u pacjentów z tej grupy wykonano 32 rozległe operacje z usunięciem odbytnicy. W ich rezultacie 14/28 chorych (50%) ma wytworzoną definitywną stomię (tab. 14).

W wyniku ciężkich powikłań choroby podstawowej, w okresie okołooperacyjnym zmarły 2 osoby (1,5%).

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Postęp w leczeniu farmakologicznym WZJG sprawił, że u większości pacjentów choroba ma przebieg wieloletni, dający się kontrolować przy pomocy leków. W naszym materiale tylko u 10/90 chorych operację wykonano w okresie do 6 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów. Ocenia się, że ok. 25-30% pacjentów z WZJG wymaga wycięcia okrężnicy jako zabiegu leczniczego. Operacja wprawdzie usuwa narząd będący siedliskiem choroby, jednak może stać się przyczną trwałego inwalidztwa u tych chorych. Z tego względu, gdy tylko jest to możliwe, dąży się do zachowania dystalnego odcinka odbytnicy i sprawnie działającego układu zwieraczy. Daje to szansę na odtworzenie naturalnej drogi pasażu pokarmowego. Jedynie w skrajnych przypadkach zachodzi konieczność wykonania całkowitej proktokolektomii, z wytworzeniem ileostomii na stałe. Większość zabiegów wykonywana jest ze wskazań planowych, jednak 20-30% pacjentów operowanych jest ze wskazań pilnych (1, 2).

Do wykonania operacji w trybie pilnym zmuszają ostre powikłania choroby w postaci masywnego krwawienia, przedziurawienia jelita lub megacolon toxicum. W naszej Klinice chorzy ci stanowili 24,4% przypadków (22/90 chorych). W zależności od rozległości zmian chorobowych, wykonano u nich 15 kolektomii z ileostomią oraz 7 proktokolektomii z ileostomią (tab. 3). W grupie tej zmarło 8/22 chorych (36,3%), w tym 5/22 chorych (21,7%) zmarło w okresie okołooperacyjnym. Przyczyną wczesnych zgonów w okresie okołooperacyjnym (do 48 h) był nie dający się opanować wstrząs (3 chorych). Przyczyny zgonów w okresie późniejszym podane są w tabeli 2. Usunięcie okrężnicy z wytworzeniem ileostomii jest postępowaniem z wyboru u tych chorych – stwarza im szansę na przeżycie ostrego rzutu choroby i na ewentualne odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego w późniejszym okresie. Jednak w przypadkach powikłanych, zwłaszcza przedziurawieniem jelita, podawana w piśmiennictwie śmiertelność okołooperacyjna sięga 27-57% (2). Wśród 14 pacjentów, którzy przeżyli pierwszą operację, w drugim etapie leczenia u trzech osób wykonano odtwórcze proktokolektomię, u 3 kolejnych chorych usunięto kikut odbytnicy z powodu utrzymujących się zmian chorobowych, a u 8 chorych nie wykonywano dalszych zabiegów chirurgicznych.

Najczęstszym wskazaniem do planowej kolektomii we WZJG jest oporność na leczenie farmakologiczne, tzn. niemożność kontrolowania objawów choroby pomimo intensywnego leczenia, m.in. przy pomocy długotrwałego podawania wysokich dawek kortykosterydów. Chorzy tacy stanowili 92,5% (63/68) naszych pacjentów.

Kolejnym wskazaniem jest stwierdzenie raka (lub innych nowotworów jelit) lub ryzyko rozwoju raka w objętym procesem chorobowym jelicie grubym. U chorych z WZJG ryzyko to wynosi 2% po 10 latach, 8% po 20 latach i 18% po 30 latach trwania choroby i jest wskazaniem do wykonania profilaktycznej kolektomii po 10 latach od zachorowania, zwłaszcza gdy błona śluzowa jelita grubego wykazuje cechy dysplazji (3). W naszym materiale chorzy ci stanowili 5,5% (5/90) pacjentów (tab. 4).

Wielu chorych operowanych było w stanie znacznego niedożywienia i nie poddającej się leczeniu niedokrwistości. Z tych powodów u większości z nich przeprowadzaliśmy operacje wieloetapowo. U 43 pacjentów wykonano w pierwszym etapie kolektomię z ileostomią, a u 5 – proktokolektomię z ileostomią. W kolejnym etapie leczenia u chorych po niecałkowitej kolektomii wytworzono 14 zbiorników jelitowych, a u 18 pacjentów usunięto kikut odbytnicy. Stan ogólny jedynie u 20 chorych pozwolił na wykonanie operacji jednoetapowej – kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym u 6 pacjentów i odtwórczej proktokolektomii u 14 pacjentów. Rozłożenie leczenia chirurgicznego na etapy miało na celu zmniejszenie ryzyka powikłań okołooperacyjnych. Przy takim postępowaniu powikłania pooperacyjne zwykle są lżejsze, a okres rekonwalescencji przebiega szybko i sprzyja przywróceniu fizjologicznej równowagi u tych chorych. U chorych leczonych wieloetapowo, na decyzję o wyborze rodzaju zabiegu operacyjnego wpływ miały wyniki badań endoskopowych i histopatologicznych kikuta odbytnicy, ocena ultrasonograficzna i manometryczna sprawności zwieraczy odbytu, oraz stanowisko pacjenta odnośnie jego dalszych losów. Łączne zastosowanie ww. badań pozwala na ocenę morfologiczną i czynnościową zwieraczy odbytu. Uważamy, że jest to dobra metoda kwalifikowania chorych do odtwórczej proktokolektomii lub usunięcia kikuta odbytnicy i wykonania definitywnej ileostomii. Brak zgody pacjentów był podstawową przyczyną nie wykonania dalszych etapów tych zabiegów.

W sumie wykonano 58 kolektomii z ileostomią (15 ze wskazań pilnych i 43 wskazań planowych). W kolejnym etapie leczenia, jedynie w 17 przypadkach możliwe było wykonanie odtwórczej proktokolektomii, zaś 21 chorych zakwalifikowano do usunięcia kikuta odbytnicy z powodu utrzymujących się zmian chorobowych. Powikłania wymagające powtórnej operacji wystąpiły u 14 chorych (24,1%) (tab. 6).

U 12 pacjentów wykonano całkowite wycięcie jelita grubego z wytworzeniu definitywnej ileostomii. U 7 osób operację wykonano w trybie pilnym, zaś u 5 chorych – planowo. O wyborze tego rodzaju postępowania decydowała rozległość zmian chorobowych, z towarzyszącym trwałym uszkodzeniem układu zwieraczowego. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 4/12 chorych (33,3%) i wszystkie wymagały powtórnej interwencji chirurgicznej (tab. 6). Dane z piśmiennictwa mówią o 26% powikłań tego zabiegu, głównie związanych ze stomią (4).

W przypadku 6 pacjentów, u których zmiany chorobowe nie obejmowały odbytnicy, zdecydowano się na wykonanie kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym. Powikłanie w postaci rozejścia się zespolenia wystąpiło u jednego chorego (16,6%), niestety doprowadzając do jego zgonu (tab. 7). Powikłania tego zabiegu w piśmiennictwie wynoszą 12-50% (2, 5).

Odtwórcza proktokolektomia stała się istotną alternatywą dla proktokolektomii z ileostomią u tych chorych z WZJG, u których jej wykonanie jest możliwe. Biorąc pod uwagę przeciwwskazania i ograniczenia zabiegu (stan ogólny, wydolność zwieraczy odbytu, warunki techniczne) operacja wykonywana jest jedno-, dwu-, a nawet trójetapowo (I etap – PC+I, II etap – IPAA+I, III etap – likwidacja ileostomii). W naszym materiale, stan ogólny jedynie u 14 chorych pozwolił na wykonanie odtwórczej proktokolektomii w pierwszym etapie postępowania, pomimo to u 9 z nich trudności śródoperacyjne zmusiły nas do zabezpieczenia zbiornika przy pomocy ileostomii odbarczającej. Ponadto w drugim etapie wykonano 17 zbiorników (3 po operacjach pilnych i 14 po operacjach planowych), w tym 8 zbiorników z zabezpieczającą ileostomią.

W grupie pacjentów po odtwórczej proktokolektomii odnotowano najwięcej powikłań wymagających powtórnych operacji – wystąpiły one u 15/31 chorych (48,4%). W ich rezultacie usunięto 3 zbiorniki (2 z powodu powstania przetoki zbiornikowo-pochwowej, jeden z powodu zwężenia zbiornika w następstwie przewlekłego zapalenia błony śluzowej). Ponadto jeden ze zbiorników wyłoniono jako stomię (po rozejściu się zespolenia z kanałem odbytu w okresie pooperacyjnym). U kolejnych 2 chorych wykonano rekonstrukcję zbiorników z powodu zbyt małej ich objętości, a u 3 osób – mechaniczne rozszerzania zwężeń zespolenia zbiornika z kanałem odbytu. Mimo znacznego odsetka powikłań po odtwórczej proktokolektomii wydaje się, że nie miały one wpływu na odległe wyniki czynnościowe w tych przypadkach, w których udało się zachować zbiornik jelitowy. W piśmiennictwie liczba wczesnych powikłań pooperacyjnych w odtwórczej proktokolektomii oceniana jest na 19-27% (6, 7).

Najczęstszym powikłaniem odległym IPAA jest nieswoiste zapalenie zbiornika jelitowego określane terminem pouchitis, i występującym u 7-44% chorych, z reguły w ciągu pierwszych 5 lat od operacji (2, 4, 8, 9). U ok. 60% pacjentów choroba ma charakter nawrotowy, a u 5-19% chorych rozwija się przewlekłe pouchitis, wymagające stałego leczenia (2, 10, 11). W niewielkiej grupie chorych opornych na wszelkie metody leczenia zachowawczego, zachodzi konieczność wykonania stałej ileostomii z wyłączeniem lub usunięciem zbiornika.

W naszym materiale następstwa przewlekłego zapalenia zbiornika jelitowego były przyczyną jego usunięcia (u trzech osób) lub rekonstrukcji (u 2 osób). Ponadto uporczywe objawy zapalenia zbiornika jelitowego wymagające leczenia farmakologicznego obserwowano u 6/31 naszych chorych (19,5%). W sumie objawy pouchitis obserwowano u 11/31 pacjentów (35,4%).

Ocenia się, że w ciągu 10 lat od wykonania odtwórczej proktokolektomii z powodu WZJG, około 50% chorych wymaga powtórnej operacji z powodu powikłań związanych ze zbiornikiem (10, 12). W naszym przypadku, odległej powtórnej interwencji chirurgicznej wymagało 8 chorych (25,8%). Pomimo trudnych do przewidzenia odległych wyników odtwórczej proktokolektomii, stała się ona operacją z wyboru u chorych z WZJG, a jakość życia większości operowanych chorych jest dobra. Większość zaburzeń funkcjonowania zbiornika jelitowego może być leczona zachowawczo, a jedynie w 10% przypadków zachodzi konieczność usunięcia zbiornika w okresie do 10 lat od jego wykonania (12, 13). W naszym materiale, w odległym okresie poperacyjnym, zmuszeni byliśmy usunąć zbiornik jelitowy u trojga naszych chorych (9,8%).

W okresie pooperacyjnym zmarło 5 chorych (5,5%) – wszyscy operowani byli ze wskazań pilnych, w ciężkim stanie ogólnym, spowodowanym poważnymi powikłaniami choroby podstawowej. W okresie 2-12 miesięcy od operacji zmarło kolejnych 4 pacjentów – dodatkowo obciążonych chorobą nowotworową lub marskością wątroby (tab. 2).

Ryzyko rozwoju raka u chorych z WZJG jest niewielkie w ciągu pierwszych 10 lat choroby i zwiększa się u pacjentów, u których procesem chorobowym zajęte jest całe jelito grube oraz u chorych z dużym stopniem dysplazji komórek błony śluzowej. Po 10 latach ryzyko to szacowane jest na 0,7%, po 20 latach na 5-7,2%, a po 30 latach na 13-16,5%. (8, 14, 15, 16). W naszym materiale nie znaleziono ani jednego przypadku raka jelita grubego wśród chorych operowanych przed upływem 10 lat od początku choroby. Trzy przypadki raka i jeden ciężkiej dysplazji stwierdzono u pacjentów leczących się z powodu WZJG od kilkunastu lat i w tych przypadkach rozległy proces zapalny obejmował całe jelito grube. U jednej pacjentki, chorującej na WZJG od 8 lat, wykryto rakowiaka jelita krętego. Obecnie chora ta jest 7 lat po operacji i nie ma objawów wznowy nowotworu (tab. 4).

Choroba Leśniowskiego-Crohna. Jedną z charakterystycznych cech CHLC jest nawrotowość. Pacjenci operowani są głównie z powodu powikłań choroby podstawowej, jednak operacja nie zabezpiecza ich przed nawrotem choroby w przyszłości. Dane literaturowe wskazują, że w ciągu pięciu lat od zachorowania, leczenia chirurgicznego wymaga 75% pacjentów, a w ciągu dziesięciu lat odsetek ten wzrasta do 90%. Ponadto spośród tych chorych, którzy byli już operowani, 20% wymaga następnej operacji w ciągu kolejnych pięciu lat, a 50% w ciągu dziesięciu lat od pierwotnego zabiegu (17, 18). W grupie 128 leczonych przez nas pacjentów wykonano 239 zabiegów chirurgicznych – w tym 209 z powodu powikłań choroby podstawowej lub jej nawrotów.

Porównanie wieku pacjentów z grup I i II wykazało, że w latach 2002-2006 operowano pacjentów młodszych – średni wiek 36 lat vs. 29 lat. Znacznemu skróceniu uległ również czas między momentem zachorowania a leczeniem chirurgicznym (7,5 roku vs. 2,9 roku) (tab. 8). Liczba nawrotów chirurgicznych CHLC w ciągu 5 lat od pierwszej operacji u pacjentów z grupy I wynosiła 63,5%, podczas gdy u chorych z grupy II (choć nie u wszystkich upłynął 5-letni okres obserwacji), jak dotychczas liczba nawrotów wynosi jedynie 21,1% (tab. 9). Wyniki te sugerują konieczność wcześniejszego kierowania pacjentów z CHLC na leczenie operacyjne. Jednak dopiero dłuższe obserwacje pozwolą na wyciągnięcie ostatecznych wniosków. Wysoki odsetek nawrotów chirurgicznych CHLC u naszych pacjentów (73,3%) po 15 latach od pierwotnej operacji, nieznacznie przekracza zakres danych podawanych w piśmiennictwie (40-70% nawrotów – tab. 15) (19, 20).

Analiza wyników leczenia pacjentów z grupy I, przeprowadzona w zależności od lokalizacji pierwotnego ogniska choroby wykazała największy odsetek nawrotów w przypadku umiejscowienia choroby w jelicie krętym (L₁) – 83,3% po 5 latach obserwacji. W przypadku, gdy ognisko pierwotne CHLC znajdowało się w jelicie grubym (L₂), liczba nawrotów chirurgicznych po 5 latach obserwacji wynosiła 71,4%. Najmniejszą liczbę nawrotów zanotowano u pacjentów z lokalizacją krętniczo-kątniczą CHLC (L₃) – 28,1%. Prawidłowość ta dotyczy również wyników odległych w grupach L₂ i L₃ – 77,8% i 100,0% vs. 38,5% i 44,4% nawrotów odpowiednio 10 i 15 latach od pierwotnej operacji. (tab. 10). W grupie II dotychczas nie stwierdzono istotnych różnic w liczbie nawrotów CHLC w zależności od pierwotnej lokalizacji choroby, jednak na ostateczne wnioski należy poczekać jeszcze 3 lata. Większy odsetek nawrotów CHLC o pierwotnej lokalizacji w jelicie krętym (50% po 5 latach i 61% po 10 latach) w porównaniu do lokalizacji krętniczo-kątniczej (30% i 51% odpowiednio) potwierdzają również niektóre dane publikowane w literaturze fachowej (21, 22, 23).

Największą liczbę nawrotów CHLC w fenotypie B₃ potwierdzają liczne doniesienia w piśmiennictwie (24, 25). W okresie 10 lat od pierwszej operacji u wszystkich naszych chorych z tej grupy wystąpiły nawroty wymagające powtórnej interwencji chirurgicznej. W analogicznym okresie obserwacji, konieczność powtórnej operacji zaszła jedynie u 50% chorych z grup B₁ i B₂.

W materiale naszej Kliniki mamy jedynie troje pacjentów, u których CHLC rozpoczęła się poniżej 16. r.ż. (A₁), jednak w ciągu 10 lat od pierwszej operacji, nawrót chirurgiczny choroby wystąpił u dwojga z nich. W najliczniejszej grupie A₂ odsetek nawrotów wynosił 25,0%, 34,2% i 38,1% – odpowiednio po 5, 10 i 15 latach obserwacji. Nieco lepsze wyniki uzyskano w grupie A₃. Dane te potwierdzają tendencję do zmniejszania się agresywności CHLC w zależności od wieku chorych, w którym doszło do zachorowania (26). Materiał grupy II nie pozwala na postawienie wstępnych wniosków w tym względzie.

Liczne doniesienia wskazują na większą liczbę nawrotów, a także większą oporność na leczenie farmakologiczne CHLC o lokalizacji odbytowo-odbytniczej (19, 27, 28). Ocenia się, że u 20-36% pacjentów zmiany te wyprzedzają rozwój choroby w innych odcinkach przewodu pokarmowego. W naszym materiale zmiany odbytowo-odbytnicze były pierwszym objawem CHLC u 14,8% wszystkich chorych i były to głównie przetoki okołoodbytowe. Objawy CHLC w okolicy odbytowo-odbytniczej stwierdza się u 10-43% pacjentów – wśród leczonych przez nas chorych, stwierdziliśmy je w 21,8% przypadków (19, 29, 30). Liczba nawrotów chirurgicznych CHLC po 5, 10 i 15 latach od pierwszej operacji wynosiła odpowiednio 78,2%, 93,3% oraz 100%, co potwierdza tezę o poważnym rokowaniu w przypadku tych chorych. Zmiany odbytowo-odbytnicze stanowią również trudny problem leczniczy. Miejscowe zabiegi chirurgiczne często okazują się niewystarczające, co jest powodem wykonania rozległych operacji resekcyjnych. Niestety, aż u 50% naszych pacjentów zmuszeni byliśmy usunąć zniszczony przez chorobę dystalny odcinek jelita grubego, z wytworzeniem definitywnej stomii. Taki sam odsetek stałych stomii u tych chorych podawany jest w literaturze fachowej (17, 19, 29).

Choroba Leśniowskiego-Crohna niekiedy ma przebieg ciężki i wyniszczający. Dotyczy to zwłaszcza przypadków zaniedbanych lub niewłaściwie leczonych. Dodatkowym obciążeniem jest nierzadko konieczność operowania tych chorych w okresie zaawansowanych powikłań. W tej sytuacji śmiertelność w okresie okołooperacyjnym, wynoszącą 1,5%, należy uznać za wynik dobry.

1) Największą liczbę nawrotów chirugicznych choroby Leśniowskiego-Crohna stwierdzono w przypadku pierwotnej lokalizacji choroby w jelicie krętym.

2) Wcześniejsze leczenie chirurgiczne wpływa na obniżenie liczby nawrotów w chorobie Leśniowskiego-Crohna.

3) Powstanie Klinik Gastroenterologicznych i Chirurgicznych, wyspecjalizowanych w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit, wpłynęło na przyspieszenie diagnostyki oraz poprawę skuteczności leczenia.

4) Niemal u połowy pacjentów z WZJG stwierdzono w okresie przedoperacyjnym niedokrwistość, u wielu też hipoalbuminemię.

5) U prawie 1/4 chorych z WZJG wykonano zabiegi w trybie pilnym z powodu ciężkich biegunek trudnych do opanowania leczeniem zachowawczym.