Niedrożność przewodu pokarmowego, przedziurawienie jelita oraz krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego są powikłaniami chorób jelita grubego zagrażającymi utratą życia. Często są pierwszymi znaczącymi objawami zmuszającymi chorego do szukania pomocy lekarskiej. Pomimo wysiłków w kierunku wczesnego rozpoznania raka jelita grubego nadal około 15-20% chorych zwłaszcza z rakiem okrężnicy demonstruje objawy wymagające pilnej interwencji chirurgicznej (1, 2, 3). Niedrożność jest powikłaniem raka jelita grubego u około 16% (6,1-27,9%) chorych, przedziurawienie jelita grubego obserwuje się u 1,3-8,0% chorych (4, 5). Krwotok z guza występuje u około 1,5-6,0% chorych z rakiem jelita grubego i rzadko jest wskazaniem do operacji w trybie pilnym (6). Przedziurawienie jelita grubego, najczęściej spowodowane zapaleniem uchyłków, zagraża chorym wysokimi odsetkami powikłań pooperacyjnych (do 60%) i zgonów (do 20%). Ocenia się, że choroba uchyłkowa dotyczy około 1/3 populacji w szóstej dekadzie i około połowy w dziewiątej dekadzie życia. Zapalenie uchyłków występuje u 10-25% ludzi z chorobą uchyłkową, a 10-20% chorych przyjętych do szpitala z powodu powikłań choroby uchyłkowej wymaga operacji w trybie pilnym (7, 8).

Celem pracy jest ocena klinicznej prezentacji, sposobu leczenia operacyjnego i wczesnych wyników leczenia pacjentów z chorobami jelita grubego, którzy byli operowani w trybie pilnym z powodu niedrożności, przedziurawienia lub krwotoku z jelita grubego.

W okresie od 1 lipca 1988 r. do 31 grudnia 2007 r. z powodu chorób jelita grubego leczyliśmy operacyjnie 1513 pacjentów (768 kobiet i 745 mężczyzn), w tym 922 z powodu nowotworu pierwotnego jelita grubego i 591 z powodu chorób nienowotworowych. Grupę chorych z nowotworem stanowi 862 pacjentów leczonych z powodu raka, 15 chorych leczonych z powodu innych nowotworów złośliwych jelita grubego jak chłoniak, czerniak, GIST oraz 45 chorych leczonych z powodu gruczolaków. Aby wyłonić chorych przyjętych i operowanych w trybie pilnym z powodu niedrożności lub przedziurawienia jelita grubego oraz chorych przyjętych w trybie pilnym z powodu krwotoku z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i operowanych w czasie jednego pobytu przejrzano zbierane prospektywnie dane leczonych pacjentów. Niedrożnością jelita grubego określiliśmy całkowite zatrzymanie oddawania gazów i stolca przez co najmniej 24 godziny, bóle i wzdęcie brzucha z cechami niedrożności widocznymi na zdjęciach rentgenowskich składające się na obraz kliniczny ostrego brzucha wymagającego pilnej resuscytacji i leczenia operacyjnego w czasie 24 godzin od przyjęcia do szpitala. Przedziurawieniem jelita grubego określiliśmy stan chorego przyjmowanego do szpitala w trybie pilnym z objawami rozlanego lub ograniczonego zapalenia otrzewnej, z obecnością wolnego gazu pod kopułą przepony widocznego na zdjęciu rentgenowskim brzucha i potwierdzoną obecnością przedziurawienia jelita w czasie operacji wykonanej w trybie pilnym lub stwierdzenie przedziurawienia jelita grubego w miejscu guza podczas operacji wykonywanej planowo z powodu raka. Krwotokiem z jelita grubego określiliśmy stan intensywnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego powodującego zaburzenia hemodynamiczne z obniżeniem stężenia hemoglobiny w krwi o co najmniej 3g% na dobę, powtarzającego się w czasie następnych dni mimo leczenia zachowawczego i zmuszającego do leczenia operacyjnego w czasie tego samego pobytu chorego w szpitalu. Warunki te spełniło 256 spośród 1513 chorych (16,9%). Zebraliśmy dane dotyczące płci i wieku chorych, przyczyny powikłania, rodzaju zmiany powodującej powikłanie, lokalizacji zmian w jelicie grubym, obecności przerzutów raka do węzłów chłonnych i wątroby, leczenia operacyjnego i powikłań pooperacyjnych. Z badania wyłączyliśmy 17 chorych operowanych z powodu polipowatości rodzinnej lub polipowatości mnogiej jelita grubego oraz chorych operowanych z powodu wznowy raka, chorych z niedrożnością jelita grubego będącą powikłaniem wykonanej kiedykolwiek operacji na jelicie grubym, chorych z niepełną niedrożnością, chorych z ustalonym rozpoznaniem zespołu Ogilvie oraz chorych leczonych zachowawczo z powodu krwotoku z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, którzy nie wymagali leczenia operacyjnego w czasie tego samego pobytu w szpitalu. Niektóre parametry były porównywane z grupą chorych bez powikłań. Różnice między grupami oceniano za pomocą testu znamienności statystycznej różnicy proporcji i różnicy średnich arytmetycznych. Za istotny statystycznie przyjęliśmy poziom zmienności p<0,05. Powikłania określiliśmy jako prawostronne, jeśli powodujące je zmiany umiejscowione były proksymalnie od lewego zgięcia okrężnicy. Powikłania lewostronne rozpoznawaliśmy, jeśli zmiana chorobowa jelita umiejscowiona była w lewym zgięciu okrężnicy lub obwodowo od niego. Nasilenie zapalenia otrzewnej ocenialiśmy według czterostopniowej skali zaproponowanej przez Hincheya: stopień 1 – ropień w krezce esicy lub mesocolon, stopień 2 – ropień miedniczny lub międzyjelitowy, stopień 3 – uogólnione ropne zapalenie otrzewnej, stopień 4 – uogólnione kałowe zapalenie otrzewnej. Wszyscy chorzy otrzymywali profilaktycznie antybiotyki o szerokim zakresie działania podawane w czasie indukcji do znieczulenia w przypadkach niedrożności oraz operacji z powodu krwotoków i podawane co 8 godzin w dniu operacji. W przypadkach dużego skażenia otrzewnej antybiotyki podawane były przez trzy dni. Leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania na florę beztlenową i tlenową u chorych z objawami zapalenia otrzewnej rozpoczynaliśmy wkrótce po przyjęciu do szpitala. Wybór operacji zależał od rodzaju i umiejscowienia powikłania oraz od rodzaju choroby jelita grubego. U chorych z prawostronną niedrożnością, operacją z wyboru była prawostronna hemikolektomia i zespolenie jelitowe. W przypadkach lewostronnej niedrożności, zwłaszcza nowotworowej, dążyliśmy do wycięcia zmiany i zespolenia jelitowego u chorych z niewielkim ryzykiem powstania nieszczelności zespolenia. Resekcja odcinkowa okrężnicy i bezpośrednie zespolenie były też operacją wybieraną w przypadkach przedziurawienia jelita grubego z ograniczonym zapaleniem otrzewnej oraz w przypadkach krwotoku z jelita grubego. W przypadkach krwotoku w chorobie uchyłkowej operacją z wyboru często było całkowite wycięcie okrężnicy i zespolenie krętniczo-odbytnicze z powodu licznych uchyłków umiejscowionych w całej okrężnicy. Operacja Hartmanna była postępowaniem z wyboru u chorych w złym stanie ogólnym (według skali Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologów – ASA, grupa 3 lub wyższa) lub z rozlanym zapaleniem otrzewnej, zwłaszcza kałowym. Zabiegi nieresekcyjne (kolostomia, ileostomia, zespolenie omijające) wykonywaliśmy u chorych ze zmianami nieresekcyjnymi w przypadkach niedrożności nowotworowej. W przypadkach skrętu okrężnicy operację często ograniczaliśmy do odkręcenia jelita i odprowadzenia gazów za pomocą drenu Hegara. W przypadkach jatrogennego uszkodzenia jelita podczas badań endoskopowych, przy niewielkim skażeniu jamy otrzewnowej, ograniczaliśmy operację do zamknięcia pojedynczymi szwami miejsca przedziurawienia i wypłukania jamy brzusznej. Śmiertelnością okołooperacyjną określaliśmy zgony do 30 dni od operacji lub w dłuższym okresie podczas tego samego pobytu w szpitalu.

Z powodu powikłań chorób jelita grubego leczyliśmy operacyjnie 256 chorych (146 kobiet i 110 mężczyzn) w wieku 19-98 lat (średni wiek 67,6 lat). Niedrożność jelita grubego była przyczyną operacji u 149 chorych (9,8%) w wieku 20-96 lat (średni wiek 69,3 lat), częściej w przebiegu nowotworów złośliwych – 12,6% (116 spośród 922 chorych) niż w nienowotworowych chorobach jelita grubego – 5,6% (33 spośród 591 chorych). Różnica ta jest wysoce istotna statystycznie (p<0,001). Chorzy z niedrożnością nowotworową byli starsi (wiek 36-95 lat, średnio 72,1±12,9) niż chorzy z niedrożnością nienowotworową (wiek 20-96 lat, średnio 59,5±19,1). Różnica jest istotna statystycznie (p<0,002). Przedziurawienie jelita grubego wystąpiło u 96 chorych (6,3%) w wieku 19-98 lat (średni wiek 64,1 lat), częściej w przebiegu nienowotworowych chorób – 10,2% (60 spośród 591 chorych) niż w chorobie nowotworowej – 3,9% (36 spośród 922 chorych). Różnica ta również jest wysoce znamienna statystycznie (p<0,001). Chorzy z przedziurawieniem jelita w przebiegu nowotworu złośliwego byli starsi (wiek 35-95 lat, średnio 71,8±12,4 lat) niż chorzy z przedziurawieniem w chorobie nienowotworowej (wiek 19-98 lat, średnio 60,7±19,7 lat). Różnica jest istotna statystycznie (p<0,002). U 13 chorych (6 kobiet i 7 mężczyzn) obserwowaliśmy jednoczesne wystąpienie niedrożności jelita grubego i jego przedziurawienie w miejscu zmiany chorobowej (przedziurawienie guza nowotworowego powodujące ropień – 5 i przedziurawienie skręconej esicy – 1 chory) oraz przedziurawienie oddalone proksymalnie od guza powodujące rozlane zapalenie otrzewnej – 7 chorych. Krwotok z jelita grubego był powikłaniem choroby u 24 chorych (1,6%) i występował częściej w chorobach nienowotworowych – 11 chorych (1,9%) niż w przebiegu nowotworów jelita grubego – 13 chorych (1,4%). Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,05). Chorzy operowani z powodu krwotoków w chorobie uchyłkowej byli starsi (wiek 55-93 lata, średnio 75,4±11,0 lat) niż chorzy z krwotokiem w nowotworze złośliwym (wiek 52-85 lat, średnio 67,1±12,0 lat). Różnica ta nie jest istotna statystycznie.

W tabeli 1 przedstawiono przyczyny powikłań w obrębie jelita grubego. Najczęstszą przyczyną powikłań był nowotwór złośliwy jelita grubego – 153 chorych, który spowodował niedrożność u 116 chorych, przedziurawienie jelita u 36 chorych (u 12 jednocześnie z niedrożnością) oraz krwotok u 13 chorych. Choroba uchyłkowa była częstą przyczyną przedziurawienia jelita – 32 chorych i krwotoku – 11 chorych. Urazy były przyczyną przedziurawienia jelita u 14 chorych: uraz tępy brzucha – 2, uraz przenikający do brzucha – 2, urazy jatrogenne – 10 chorych (badania endoskopowe – 6 chorych, lewatywa – 3 chorych i uszkodzenie jelita podczas nakłucia pod kontrolą USG i sączkowania ropnia śródotrzewnowego – 1 chora). Tabele 2 i 3 przedstawiają usytuowanie zmian powodujących powikłania w przebiegu nowotworów i chorób nienowotworowych jelita grubego. Większość powikłań spowodowana była lewostronnymi guzami nowotworowymi – 108 (65,4%) chorych oraz lewostronnymi zmianami nienowotworowymi – 73 (70,2%) chorych. U 6 chorych operowanych z powodu krwotoku w chorobie uchyłkowej zmiany były usytuowane w różnych odcinkach okrężnicy – wszyscy mieli wykonaną subtotalną kolektomię. Najczęściej zmiany powodujące powikłania usytuowane były w okrężnicy esowatej – 71 (46,4%) chorych w chorobie nowotworowej i 57 (55,3%) w chorobach nienowotworowych. Zmianę powodującą powikłanie wycięliśmy u 221 chorych (86,3%; tabele 4 i 5) znamiennie częściej u chorych z nowotworem niż w chorobach nienowotworowych – odpowiednio: u 140 spośród 153 chorych (91,5%) versus u 81 spośród 103 chorych (78,6%) (p<0,002). Pierwotne zespolenie jelitowe po wycięciu zmiany wykonywaliśmy również znamiennie statystycznie częściej w chorobie nowotworowej niż u chorych operowanych z powodu chorób nienowotworowych, odpowiednio 57,5% versus 32,0% (p<0,001). Resekcję i zespolenie pierwotne wykonaliśmy 15 spośród 24 chorych (62,5%) z krwotokiem oraz znamiennie częściej u chorych z niedrożnością – 56,4% (84 spośród 149 chorych) niż u chorych operowanych tylko z powodu przedziurawienia jelita – 26,5% (22 spośród 83 chorych) (p<0,001). Resekcja zmiany bez zespolenia jelita była wykonana u 100 chorych (39,1%), znamiennie częściej u chorych operowanych z powodu powikłań chorób nienowotworowych niż powikłań raka – 46,6% versus 34,0% (p<0,05) oraz znamiennie częściej u chorych operowanych z powodu przedziurawienia jelita – 60,2% (50 spośród 83 chorych) niż chorych operowanych z powodu niedrożności – 27,5% (41 spośród 149 chorych) (p<0,001). Najczęściej wykonywana była operacja Hartmanna – 74 chorych. Zabiegi nieresekcyjne wykonane były u 35 chorych (13,7%), znamiennie częściej w chorobach nienowotworowych niż w przypadkach powikłań nowotworu – odpowiednio 21,4% versus 8,5% (p<0,002). Wykonywane były częściej w niedrożności – 24 chorych (16,1%) [odkręcenie odcinka okrężnicy (9 chorych) oraz przetoki jelitowe lub zespolenia omijające (15 chorych)] niż w przypadkach przedziurawienia jelita – 11 chorych (13,2%). U 7 chorych operowanych z powodu urazu jelita (rana kłuta brzucha – 2 chorych, uraz jatrogenny – 5 chorych) skażenie otrzewnej było małe i zabieg ograniczono do zszycia miejsca przedziurawienia. Dodatkowe zabiegi wykonaliśmy u 11 chorych (7,4%) z niedrożnością: wycięcie śledziony uszkodzonej podczas uwalniania lewego zgięcia okrężnicy u 3 chorych, cholecystektomię u 4 chorych (u jednego był to rak pęcherzyka żółciowego synchroniczny z rakiem jelita), wycięcie przydatków u 2, częściowe wycięcie jelita cienkiego u 1, częściową resekcję lewego płata wątroby z powodu synchronicznych przerzutów u jednego chorego oraz u 8 chorych (9,6%) z przedziurawieniem jelita: wycięcie śledziony z powodu śródoperacyjnego urazu u 2 chorych, adneksektomię u 2, cholecystektomię u 2 i wycięcie wyrostka robaczkowego u 2 chorych. Choroba nowotworowa powodująca powikłania u większości chorych była zaawansowana w stopniach C i D wg Dukes´a – 95 chorych (62,1%). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 117 spośród 256 chorych (45,7%) w tym: u 62 spośród 149 chorych (41,6%) z niedrożnością, u 44 spośród 83 chorych (53,0%) operowanych tylko z powodu przedziurawienia jelita oraz u 14 spośród 24 chorych (45,8%) operowanych z powodu krwotoku (tab. 6). Powikłania podobnie często występowały po operacjach z powodu nowotworu i po operacjach z powodu chorób nienowotworowych – odpowiednio 44,4% (68 spośród 153 chorych) versus 47,5% (49 spośród 103 chorych). Zakażenie rany u 48 chorych (18,7%) oraz niewydolność krążeniowo-oddechowa u 29 chorych (11,3%) były najczęstszymi powikłaniami. Nieszczelność zespolenia wystąpiła u 6 spośród 121 chorych (4,9%); dwoje spośród nich zmarło. Powikłania leczono operacyjnie u 36 chorych (14,1%), u 18 spośród 149 chorych (12,1%) z niedrożnością w tym u 2 osób z współistniejącym przedziurawieniem jelita, u 13 spośród 83 chorych (15,7%) leczonych tylko z powodu przedziurawienia jelita oraz u 5 spośród 24 chorych (20,8%) leczonych z powodu krwotoku. Zmarło 14 spośród reoperowanych chorych (44,4%) – 6 spośród 18 chorych (33,3%) operowanych z powodu niedrożności, 6 spośród 13 chorych (46,1%) operowanych z powodu przedziurawienia jelita i 2 spośród 5 chorych (40,0%) operowanych pierwotnie z powodu krwotoku. Zmarło 10 spośród 59 chorych (16,9%), którzy mieli jedno powikłanie pooperacyjne oraz 32 spośród 58 chorych (55,2%), którzy mieli co najmniej dwa powikłania pooperacyjne. Różnica jest istotna statystycznie (p<0,001). W czasie 1 do 50 dni od operacji, średnio po upływie 11,8 dni zmarło 42 chorych (28 kobiet i 14 mężczyzn) w wieku 32-96 lat, średnio 73,9 lat. Średni wiek zmarłych kobiet był wyższy niż średni wiek mężczyzn – (75,1 versus 71,6 lat). Śmiertelność okołooperacyjna wynosiła 16,4%. W tym samym okresie zmarło 72 spośród 1257 chorych (5,7%) przyjętych do szpitala planowo, bez powikłań chorób jelita grubego. Różnica jest wysoce znamienna statystycznie (p<0,0005). Zmarło 21 spośród 149 chorych (14,1%) operowanych z powodu niedrożności, wśród nich było 4 spośród 13 chorych (30,8%) z współistniejącym przedziurawieniem jelita. Przedziurawienie jelita było obciążone 19,3% ryzykiem zgonu – zmarło 16 spośród 83 chorych leczonych operacyjnie tylko z powodu przedziurawienia jelita. Zmarło 5 spośród 24 chorych (20,8%) operowanych z powodu krwotoku z okrężnicy. Tabela 7 przedstawia zależność śmiertelności od rodzaju przeprowadzonej operacji. Zmarło 9 spośród 121 chorych (7,4%) po resekcji zmiany chorobowej i zespoleniu jelitowym, 22 spośród 100 chorych (22,0%) po wycięciu zmiany bez wykonania zespolenia oraz 11 spośród 35 chorych (31,4%) po zabiegach nieresekcyjnych. Śmiertelność po resekcji zmiany i zespoleniu jelitowym była wysoce znamiennie statystycznie niższa niż po resekcji bez zespolenia (p<0,002) jak również w porównaniu z wszystkimi innymi zabiegami – 7,4% versus 24,4% (33 spośród 135 chorych) (p<0,001). Zmarło 21 spośród 153 chorych (13,7%) z powikłaniem choroby nowotworowej oraz 21 spośród 103 chorych (20,4%) z powikłaniami chorób nienowotworowych (tab. 8). Różnica ta nie jest istotna statystycznie. Zależność między liczbą zgonów a przyczyną niedrożności i stanem ogólnym chorych, ocenianym według skali ASA, przedstawia tabela 9. Zmarło 15 spośród 116 chorych (12,9%) z niedrożnością nowotworową oraz 6 spośród 33 chorych (18,2%) z niedrożnością nienowotworową. Zmarło 2 spośród 74 chorych (2,7%) z ASA 1 i 2, 10 spośród 53 chorych (18,8%) z ASA 3 oraz 9 spośród 24 chorych (37,5%) z ASA 4. Różnica między odsetkiem zgonów wśród chorych z ASA 1 i 2 (2,7%) a odsetkami zgonów wśród chorych z ASA 3 (18,8%) i ASA 4 (37,5%) jest wysoce znamienna statystycznie – odpowiednio p<0,002 i p<0,001. Tabela 10 przedstawia wyniki leczenia 96 chorych z przedziurawieniem jelita grubego w zależności od stopnia nasilenia zapalenia otrzewnej według skali Hincheya i rodzaju operacji. Największym ryzykiem zgonu obarczeni byli chorzy z kałowym rozlanym zapaleniem otrzewnej – zmarło 16 spośród 33 chorych (48,5%). Nie było zgonów w grupie chorych z zapaleniem I i II stopnia wg Hincheya. Śmiertelność wśród chorych z ropnym zapaleniem otrzewnej była znamiennie statystycznie niższa niż wśród chorych z kałowym rozlanym zapaleniem otrzewnej – odpowiednio 12,5% versus 48,5% (p<0,002). Ryzyko zgonu po resekcji zmiany powodującej przedziurawienie było znamiennie statystycznie niższe niż po wycięciu zmiany bez zespolenia – odpowiednio 7,7% versus 28,8% (p<0,05). 13 chorych miało współistniejącą niedrożność – 12 chorych z nowotworem jelita i 1chory ze skrętem esicy. Zmarło 4 spośród nich (30,8%) – trzech z chorobą nowotworową. Wśród chorych nowotworowych przedziurawienie jelita było w miejscu guza u 5 chorych (0 zgonów) oraz proksymalnie od guza u 7 chorych (3 zgony – 42,8%). Pooperacyjny pobyt wyleczonych pacjentów wynosił średnio 14 dni (4-71). Najkrócej przebywali w szpitalu chorzy po leczeniu niedrożności – średnio 12 dni (4-35), podobnie długo po niedrożności nowotworowej (12,5 dni) i po niedrożności nienowotworowej (10,7 dnia). Najdłużej przebywali w szpitalu chorzy wyleczeni z zapalenia otrzewnej po przedziurawieniu jelita grubego – średnio 17,7 dni (7-71). Chorzy operowani z powodu krwotoku przebywali w szpitalu średnio 13,2 dni (6-45), nieco dłużej po leczeniu krwotoku z raka (średnio 14,5 dni) niż po krwotoku w przebiegu chorób nienowotworowych (średnio 11,3 dni). Po upływie średnio 9,1 miesięcy (3-20) od operacji odtworzyliśmy ciągłość przewodu pokarmowego u 20 chorych (5 z powikłaniem raka i 15 z powikłaniami chorób nienowotworowych) spośród 100, którzy mieli wykonaną resekcję bez zespolenia. Średni czas pobytu po tej operacji wynosił 12,2 dni (6-34). U dwóch pacjentów wystąpiła nieszczelność zespolenia, która zagoiła się po leczeniu zachowawczym.

Powikłania chorób jelita grubego są przyczyną przyjęcia chorego do szpitala w ramach ostrego dyżuru. Chorzy, zwłaszcza z niedrożnością lub przedziurawieniem nowotworowym często są w podeszłym wieku, w złym stanie ogólnym, z współistniejącymi chorobami układu oddechowego i krążenia. Chorzy z niedrożnością (często odwodnieni, w stanie hipowolemii), chorzy z przedziurawieniem (często we wstrząsie septycznym) wymagają leczenia operacyjnego w trybie pilnym po przeprowadzeniu badania lekarskiego, wykonaniu niezbędnych badań krwi oraz podstawowych badań obrazowych (przeglądowe zdjęcie rentgenowskie brzucha w pozycji leżącej i stojącej jeśli stan chorego na to pozwala, USG brzucha, EKG) i wstępnym wyrównaniu niedoborów elektrolitowych oraz nawodnieniu chorego. Pełna resuscytacja chorego nie jest konieczna i możliwa, jeśli są wskazania do operacji w trybie pilnym, ponieważ opóźnienie operacji z tego powodu powyżej 24 godzin od przyjęcia nie zmniejsza śmiertelności okołooperacyjnej ani nie poprawia odsetka 5-letnich przeżyć w chorobie nowotworowej. Kingston i wsp. oceniając 735 chorych operowanych z powodu raka jelita grubego, którzy byli zgrupowani zależnie od tego czy operacja odbyła się w czasie 24 godzin, dłuższym niż 24 godziny od przyjęcia lub planowo stwierdzili, że śmiertelność okołooperacyjna wynosiła odpowiednio 15,5%, 15,2% i 6,5% (9).

Nowotwór jest najczęstszą przyczyną niedrożności (10). W naszej grupie 149 chorych z niedrożnością nowotwory złośliwe były przyczyną niedrożności u 116 chorych (77,8%). Skręt okrężnicy był przyczyną niedrożności u 14 chorych (9,4%) w naszej grupie. Niedrożność nowotworowa występuje częściej u osób starszych – 66 chorych (57%) miało więcej niż 70 lat. Natomiast w przebiegu chorób nienowotworowych niedrożność występuje częściej u ludzi młodszych; zaledwie 11 chorych (33,3%) miało więcej niż 70 lat. Różnica między grupami była istotna statystycznie (p<0,05). Częstość występowania niedrożności nowotworowej była znamiennie (p<0,001) większa u chorych w wieku powyżej 70. lat życia (23,1%) niż wśród chorych młodszych (7,6%).

Rak i powikłania choroby uchyłkowej są najczęstszymi przyczynami przedziurawienia jelita grubego. W doniesieniach omawiających zapalenie otrzewnej w następstwie przedziurawienia jelita o różnej etiologii są one przyczyną 64 – 90% przypadków (11, 12, 13, 14). Spowodowały one przedziurawienie jelita u 68 spośród 96 chorych (70,8%) w naszej grupie. Częstość przedziurawienia w przebiegu nowotworu wśród naszych chorych (3,9%) odpowiada podawanej w piśmiennictwie (1,2-9,0%) (11, 15, 16).

Przedziurawienie w raku jelita grubego występuje albo w miejscu guza w następstwie jego martwicy albo w wyniku rozerwania jelita (najczęściej kątnicy) na skutek wysokiego ciśnienia śródjelitowego (przy wydolnej zastawce Bauchina) w przypadku niedrożności lewostronnej. Powoduje to skażenie treścią jelitową całej jamy brzusznej i rozwój kałowego zapalenia otrzewnej. Opisywana śmiertelność w tych przypadkach sięga 48% (11, 16, 17). W naszej grupie 24 chorych miało przedziurawienie w miejscu guza (3 zgony, 12,5%) oraz 12 chorych miało przedziurawienie jelita proksymalnie od guza (zmarło 4 chorych; 33,3%). Różnica nie jest istotna statystycznie.

Rodzaj leczenia operacyjnego powikłanego raka jelita grubego w trybie pilnym zależy od lokalizacji zmiany powodującej powikłanie oraz od ogólnego stanu zdrowia chorego, od oceny czy leczenie stwarza możliwość uratowania życia chorego. Operacją z wyboru dla zmian prawostronnych powodujących powikłania jest prawostronna hemikolektomia z pierwotnym zespoleniem jelitowym (1, 10, 15). Śmiertelność okołooperacyjna sięga 13% (18). Prawostronną hemikolektomię z pierwotnym zespoleniem jelitowym wykonaliśmy u 43 spośród 78 chorych (55,2%), znamiennie częściej w niedrożności – 38 spośród 51 chorych (74,5%) niż w przedziurawieniu prawej połowy jelita grubego – 5 spośród 24 chorych (20,8%) (p<0,001).

Zmarło 3 chorych (7%) – dwie chore operowane powodu martwicy i przedziurawienia jelita w następstwie colitis ischaemica i jedna, 85-letnia chora operowana z powodu krwotoku. U pozostałych 35 chorych ze względu na zły stan ogólny (ASA 4) lub rozlane zapalenie otrzewnej wykonana była resekcja zmiany bez zespolenia jelitowego lub zabiegi nieresekcyjne.

Leczenie lewostronnych powikłań jest bardziej złożone ze względu na to, że jelito w proksymalnej części jest wypełnione masami kałowymi, a w niedrożności jest ono rozdęte, o cienkiej ścianie z upośledzonym krążeniem. Ostatnio w dobranych przypadkach u chorych z małym ryzykiem zalecane jest wykonanie resekcji zmiany i pierwotnego zespolenia jelitowego po śródoperacyjnym płukaniu bliższego kikuta jelita grubego zarówno w przypadkach niedrożności, jak i przedziurawienia. Opisywane wyniki leczenia tym sposobem są dobre; śmiertelność okołooperacyjna waha się w granicach 0-17% (19, 20, 21). Wykonaliśmy taki zabieg z dobrym skutkiem tylko u 4 chorych z lewostronną niedrożnością.

Biondo i wsp. przedstawili wyniki leczenia 156 chorych z lewostronnym przedziurawieniem jelita grubego najczęściej spowodowanym zapaleniem uchyłków (62,2%) oraz przedziurawieniem raka (17,3%). Resekcję i pierwotne zespolenie wykonali u 74 chorych (47,4%), operację Hartmanna u 69 chorych (44,2%), subtotalną kolektomię u 9 chorych (5,8%). Resekcję i pierwotne zespolenie po śródoperacyjnym wypłukaniu jelita wykonali u 67 spośród 102 chorych (65,7%) chorych z zapaleniem otrzewnej 1. lub 2. stopnia nasilenia i tylko u 7 spośród 54 chorych (12,9%) z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Operację Hartmanna wykonali u 27 chorych z zapaleniem otrzewnej 1. lub 2. stopnia (26%) oraz u 42 spośród 54 chorych (77,8%) z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Zmarło 35 chorych (22,4%), wśród nich 2 spośród 74 chorych (2,7%) po resekcji z pierwotnym zespoleniem i 29 spośród 69 chorych (42,0%) po resekcji bez zespolenia (14). W naszej grupie śmiertelność okołooperacyjna wśród chorych z lewostronnym przedziurawieniem wynosiła 19,4% (zmarło 14 spośród 72 chorych). Resekcję z pierwotnym zespoleniem jelita wykonaliśmy u 15 chorych – nie było zgonów w tej grupie, resekcję zmiany bez zespolenia jelitowego wykonaliśmy u 55 chorych (operacja Hartmanna – 44, kolektomia + ileostomia końcowa – 6 chorych) – 14 spośród nich zmarło (28,0%). Breitenstein i wsp. porównali wyniki leczenia przedziurawienia jelita grubego powodującego rozlane zapalenie otrzewnej u 60 chorych. Połowa z nich miała wykonaną operację Hartmanna, a druga połowa przebyła resekcję zmiany chorobowej z pierwotnym zespoleniem jelitowym chronionym odbarczającą ileostomią. Śmiertelność w obu grupach była podobna – 17% zgonów po operacji Hartmanna i 10% zgonów po resekcji z zespoleniem i ileostomią. Przywrócono ciągłość przewodu pokarmowego u 96% chorych z ileostomią i u 60% chorych po operacji Hartmanna. Autorzy wnioskują, że pierwotne zespolenie z odbarczającą ileostomią jest lepszym zabiegiem od operacji Hartmanna w leczeniu ostrego lewostronnego przedziurawienia jelita grubego (7). Inni autorzy twierdzą, że płukanie śródoperacyjne nie jest konieczne i w przypadkach niedrożności uzyskują odbarczenie jelita przez cewnik Foley´a wprowadzony do kątnicy drogą enterotomii jelita końcowego lub opróżniają jelito grube po uruchomieniu jego lewej połowy i nacięciu proksymalnie od zmiany. Uzyskane przez nich wyniki były dobre, śmiertelność okołooperacyjna wahała się w granicach 1,5-6,8% (22, 23). Alternatywnym postępowaniem jest prawie całkowite lub całkowite wycięcie okrężnicy i zespolenie jelita krętego z esicą lub odbytnicą. W niedrożności zabieg ten zapewnia łagodniejszy przebieg pooperacyjny, z mniejszym ryzykiem powikłań i zgonu – śmiertelność okołooperacyjna waha się w granicach 0-12,5% (21, 24). Jednak w przypadkach przedziurawienia okrężnicy zabieg ten obarczony jest znacznie większym ryzykiem zgonu sięgającym 44% (14). Operację tę wykonaliśmy u 37 chorych, zmarło 4 spośród nich (10,8%) – zmarło 3 spośród 25 chorych (12,0%) z niedrożnością, 1 spośród 7 chorych (14,3%) operowanych z powodu krwotoku. Trzech chorych miało wykonaną kolektomię w leczeniu przedziurawienia jelita – wszyscy przeżyli.

Krwotok z jelita grubego rzadko jest wskazaniem do operacji w trybie pilnym, co jest odbiciem faktu, że krwawienie zwłaszcza z uchyłków zatrzymuje się samoistnie w 70-80% przypadków. Chorzy podlegają rutynowym badaniom w celu ustalenia źródła krwawienia, mają przetaczaną krew. Uważa się, że w przypadkach raka jelita grubego przetoczenia krwi są czynnikiem pogarszającym rokowanie i, jeśli są one konieczne, należy podawać krew autologiczną albo heterologiczną ze zmniejszoną liczbą lub zupełnie pozbawioną leukocytów, które są odpowiedzialne za osłabienie układu immunologicznego chorego (25). Jeśli krwawienie utrzymuje się, chorzy operowani są w czasie kilku dni po przyjęciu do szpitala.

Nasi pacjenci byli operowani po upływie 4-7 dni pobytu w szpitalu. Podkreśla się konieczność lokalizacji miejsca krwawienia przy pomocy kolonoskopii, badań izotopowych, arteriografii co pozwala zmniejszyć zakres resekcji jelita (26). Śmiertelność okołooperacyjna w całej grupie chorych wyniosła 16,4% – zmarło 42 spośród 256 chorych. Zmarło 21 spośród 149 chorych (14,1%) z niedrożnością oraz 16 spośród 83 chorych (19,3%) operowanych tylko z powodu przedziurawienia jelita grubego. Odpowiada to danym z piśmiennictwa: śmiertelność z powodu niedrożności jelita grubego waha się w granicach 5-33%, a z powodu przedziurawienia jelita w granicach 12-40,4% (11, 12, 14, 16, 20, 21, 27).

1. Powikłanie w postaci niedrożności jelita grubego znamiennie częściej występuje w przebiegu nowotworu niż w chorobach nienowotworowych.

2. Przedziurawienie jelita grubego znamiennie częściej jest powikłaniem chorób nienowotworowych niż nowotworu.

3. Leczenie operacyjne powikłań chorób jelita grubego obciążone jest wysokim odsetkiem powikłań okołooperacyjnych.

4. Stan ogólny chorych i nasilenie zapalenia otrzewnej znamiennie wpływają na wyniki leczenia powikłań chorób jelita grubego.

5. Resekcja zmiany chorobowej i pierwotne zespolenie jelita jest bezpiecznym zabiegiem u chorych w dobrym stanie ogólnym i u chorych z ograniczonym zapaleniem otrzewnej.

6. Operacją z wyboru dla chorych w złym stanie ogólnym (ASA 3 i 4) oraz u chorych z rozlanym zapaleniem otrzewnej jest resekcja zmiany bez wykonania zespolenia.