Bezwzględnym wskazaniem do operacji całkowitego usunięcia tarczycy jest rak tego narządu. Totalnego usunięcia tarczycy (TUT) wymagają czasem także inne jej schorzenia, jak: wole utworzone wyłącznie z guzów, choroba Gravesa, niektóre wola nawrotowe czy wola Hashimoto z guzami (1-12).

Gruczoł tarczowy znajduje się w sąsiedztwie ważnych narządów, do których należą przede wszystkim: tchawica, tętnice i żyły szyjne, nerwy krtaniowe i przytarczyce. Totalne usunięcie tarczycy powinno być wykonane z jak najmniejszym ryzykiem urazu sąsiednich narządów. Sprzyja temu „anatomiczne” wykonanie operacji. Przez operację „anatomiczną” rozumiane jest przeprowadzanie jej dopiero po identyfikacji elementów anatomii wokół tarczycy (13,14).

Celem tej pracy było ustalenie ryzyka typowych powikłań: porażenia nerwu krtaniowego dolnego (NKD) i niedoczynności przytarczyc (NP), po TUT wykonanym „anatomicznie” z powodu raka lub chorób nienowotworowych tarczycy.

Analizie poddano 306 chorych operowanych w okresie 01.01.1998-28.02.2008. Całkowite usunięcie tarczycy wykonano u 97 chorych z powodu raka (w tym u 77 kobiet i 20 mężczyzn, w wieku średnio 48 lat [21-75]) i u 209 chorych z powodu innych chorób (w tym u 190 kobiet i 19 mężczyzn, w wieku średnio 52 lata [20-76]). Tych 306 operacji całkowitego usunięcia tarczycy stanowiło 13,6% wszystkich zabiegów wykonanych w tym czasie w klinice na tym narządzie. Wszystkie TUT wykonywano „anatomicznie”.

Poniżej umieszczamy opis przebiegu operacji TUT wykonywanego w naszej klinice. Po dotarciu do gruczołu tarczowego zabieg rozpoczynamy od podwiązania żył dolnych przy cieśni, opracowania płata dodatkowego, podwiązania i przecięcia cieśni. Przecięcie cieśni na wstępie zabiegu ułatwia dalsze manewrowanie uruchamianymi płatami. Pierwszy jest usuwany płat, który dominuje w chorobie (ognisko raka lub większych zmian). Na wybranym płacie podwiązujemy tuż przy samym górnym biegunie naczynia tarczowe górne – zakładamy zwykle 3-5 podwiązek na pary gałązek tętnicy i żyły (takie postępowanie chroni przed urazem gałąź zewnętrzną nerwu krtaniowego górnego). Następnie podwiązujemy żyły boczne płata i uruchamiamy jego bok. Delikatne przywiedzenie płata odsłania okolicę boczną od niego, co umożliwia lokalizację pnia tętnicy tarczowej dolnej, jej gałęzi oraz nerwu krtaniowego dolnego. Podczas operacji pierwszorazowych, przy małym wolu ustalenie anatomii krzyżowania się tętnicy i nerwu zajmuje około 30 s, w wolu dużym niewiele dłużej, natomiast podczas operacji powtórnych (nawrót wola, radykalizacja) czasem do 30 min. Ustalenie przebiegu gałęzi tętnicy tarczowej dolnej ułatwia lokalizację przytarczyc – obie główne ukrwienie uzyskują od jednej z gałęzi tętnicy tarczowej dolnej. Podczas operacji niemal zawsze identyfikujemy co najmniej dwie przytarczyce i ich ukrwienie oceniamy pod koniec operacji. Stopniowe preparowanie w warstwie ponad grzbietem NKD aż do okolicy jego wlotu do krtani odsuwa płat od nerwu. Podczas tego konieczne jest założenie kilku podwiązek na gałęzie tętnicy tarczowej dolnej (nie pień). Na tym etapie operacji kłopot często sprawia mała górna gałązka tej tętnicy, biegnąca zwykle pod NKD tuż przy jego wlocie do krtani (pod więzadłem Berry´ego). Drugi płat tarczycy operujemy identycznie jak pierwszy. Płat dodatkowy usuwamy wraz z płatem, z którym jest on połączony (zwykle lewym). Czasem warunki w polu operacyjnym zmuszają do zmiany kolejności opisanych wyżej czynności. Tarczycę operowaną z powodu raka usuwamy w jednym preparacie bez przecinania cieśni. Na powierzchni usuniętego preparatu tarczycy szukamy ewentualnych przytarczyc. Odnaleziony na preparacie lub przyjmujący ciemną barwę w polu operacyjnym (niedokrwiony) gruczoł przytarczycy – kroimy w plasterki i umieszczamy w głębi mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. Nie mamy możliwości śródoperacyjnego oznaczania poziomu parathormonu w surowicy krwi. Od 2004 roku operacje tarczycy wykonujemy z wsparciem Liga-Sure lub noża harmonicznego.

Operacje z powodu raka wykonujemy dodatkowo ze starannym oczyszczeniem pola operacyjnego (zwłaszcza tchawicy) od tkanki tarczycy i poszerzamy o usunięcie węzłów chłonnych, co najmniej lokalnych.

U wszystkich chorych weryfikację wczesnych powikłań uzyskiwaliśmy wykonując po upływie 1-2 dób od operacji pomiary jonów wapnia i fosforu oraz laryngologiczną ocenę ruchomości strun głosowych. Chorych z powikłaniami poddawaliśmy kolejnym, co 2-4 tygodnie, badaniom (laryngologa, oznaczenia jonów) – do 6 miesięcy po operacji lub czasu wyleczenia. Rozpoznanie NP stawialiśmy nie tylko u chorych z objawami tężyczki, ale i z poziomem wapnia w surowicy <1,9mmol/l. Utrzymywanie się unieruchomienia struny głosowej lub potrzebę suplementacji wapniem po upływie pół roku od operacji traktowaliśmy jako powikłanie trwałe.

Analizę statystyczną prowadzono przy pomocy testu t – Studenta z poprawką Fishera, testowano hipotezę o braku różnic pomiędzy badanymi grupami.

Całkowite usunięcie tarczycy z powodu raka wykonaliśmy u 97 chorych – w tym u 74 osób z powodu raka brodawkowego, u 10 osób z powodu raka pęcherzykowego, u 5 osób z powodu raka anaplastycznego, u 4 osób z powodu raka rdzeniastego i u 4 chorych z powodu innych nowotworów (rak przerzutowy, chłoniak, niesprecyzowany) – patrz tabela 1.

Całkowite usunięcie tarczycy w chorobach nienowotworowych wykonaliśmy u 209 chorych – w tym u 62 osób z powodu wola guzowatego bez nadczynności, u 42 osób z powodu wola guzowatego nadczynnego, u 50 osób z powodu wola zamostkowego (24 – nadczynnego i 26 – bez nadczynności), u 22 osób z powodu wola nawrotowego, u 17 osób z powodu wola Hashimoto z guzkami i 16 osób z powodu choroby Gravesa – patrz tabela 2.

Po TUT z powodu raka doszło do czasowego porażenia NKD u 10 chorych (10,3%), a pozostało ono na stałe u jednej chorej (1%). Natomiast czasowa NP ujawniła się u 16 chorych (16,5%) i przerodziła się w NP trwałą u 5 chorych (5,1%) – patrz tabela 3.

Po TUT z powodu chorób nienowotworowych doszło do czasowego porażenia NKD u 10 chorych (4,8%), z których żadne nie stało się trwałym. Natomiast czasowa NP wystąpiła u 24 chorych (11,5%) i przerodziła się w NP trwałą u jednej chorej (0,5%) – patrz tabela 3.

W sumie przejściowe porażenie NKD po operacji TUT wystąpiło u 20 chorych (6,5%), a na stałe pozostało ono u 1 chorej (0,32%). Przejściowa NP wystąpiła u 40 chorych (13%), a na stałe pozostała ona u 6 chorych (1,9%). Statystycznie znamienną różnicę w porównaniu powikłań obu grup chorych: nowotworowych i nienowotworowych uzyskaliśmy tylko w przypadku trwałej NP – u 5 chorych operowanych z powodu raka (5,2%) i tylko 1 chorego z powodu chorób nienowotworowych (0,5%) (p<0,01).

Należy podkreślić, że połowa porażeń NKD (u 10 osób) przebiegała bez wyraźnych objawów klinicznych tego powikłania (bez chrypki i zmian w barwie głosu). Ponadto we wszystkich przypadkach porażenia czasowego NKD jego czynność wracała przed upływem 10 tygodni od operacji.

Wszczepienie gruczołu przytarczycy w mięsień mostkowo-sutkowo-obojczykowy wykonaliśmy u 23 operowanych. W 10 innych przypadkach histopatolog w usuniętym preparacie odnajdywał gruczoł przytarczycy, zwykle pojedynczy (raz – dwie i raz – trzy przytarczyce). Ta chora, u której usunięto trzy przytarczyce (operowana z powodu raka brodawkowego), i u której widoczna była w polu operacyjnym przytarczyca (jak oceniliśmy o zadawalającym ukrwieniu) – cierpi na stałą niedoczynność przytarczyc. Wśród pozostałych, u których stwierdzono śród- lub pooperacyjnie mimowolne wycięcie przytarczyc, w trzech przypadkach wystąpiły objawy przejściowej niedoczynności przytarczyc.

Przez wiele lat panowała opinia, że operacje TUT, w porównaniu z mniej rozległymi częściowymi jej usunięciami, zwiększają ryzyko przejściowych i trwałych powikłań, w tym NP i porażeń NKD. Nie kwestionowano wskazań do totalnych operacji w przypadku raka, unikano ich natomiast w przypadkach innych chorób tarczycy. Od czasu wykonywania operacji tarczycy w sposób „anatomiczny” okazało się jednak, że zabiegi totalne nie zwiększają ryzyka powikłań, zwłaszcza trwałych. Trwałe niedoczynności przytarczyc dotyczą 2-3%, a trwałe porażenia NKD <1% operowanych (13,15-26). Ośmieliło to chirurgów do rozszerzenia wskazań do operacji totalnych na choroby nienowotworowe – chorobę Gravesa, niektóre wola Hashimoto, wola nawrotowe, wola zamostkowe, czy wola utworzone wyłącznie z tkanki guzowatej (1-12).

Gruczoł tarczowy położony jest na szyi w sąsiedztwie ważnych narządów – tchawicy, żył i tętnic szyjnych, nerwów krtaniowych, przytarczyc i innych elementów anatomii. Usunięcie totalne tarczycy musi być wykonane z jak najmniejszym ryzykiem uszkodzenia sąsiednich narządów. Sprzyja temu „anatomiczne” prowadzenie operacji. Przez operację „anatomiczną” rozumiemy rozpoczęcie usuwania tarczycy dopiero po ustaleniu wokół niej stosunków anatomicznych. Istotnym warunkiem takiej operacji jest bezkrwawe jej wykonanie. Niezbędna jest tu również wiedza o anatomii gruczołu tarczowego i wokół niego. Wiedza o anatomii typowej i jej wariantach, takich jak – wersje skrzyżowań tętnicy tarczowej dolnej i NKD, wersje sąsiedztwa naczyń tarczowych górnych i gałązki zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego; wiedza o: unaczynieniu przytarczyc, położeniu i znaczeniu guzka Zuckerkandla, więzadła Berry´ego, możliwym braku tętnicy tarczowej dolnej, istnieniu tętnicy tarczowej dodatkowej, przebiegu NKD typu „nonrecurrent” i innych (27-33).

Anatomiczne przeprowadzenie zabiegu w zasadzie nie powinno pozwolić na spowodowanie zarówno urazu NKD, jak i usunięcia przytarczyc. Jednak niedoskonałość ludzkiego postrzegania sprawia, że do powikłań jednak czasem dochodzi.

Założenie podwiązek na gałązki tętnicy tarczowej górnej, a nie jej pień, chroni przed ujęciem w podwiązkę zewnętrznej gałęzi nerwu krtaniowego górnego. W warunkach naszej operacji identyfikacja zewnętrznej gałęzi nerwu krtaniowego górnego zwykle nie jest pewna, ale na przyjętym poziomie operacji nerw oddala się od naczyń tarczowych nawet jeśli wyżej znajduje się w ich bezpośrednim sąsiedztwie (34). Identyfikacja pnia tętnicy tarczowej dolnej ułatwia z kolei bezpieczne odnalezienie NKD (35). Ma on charakterystyczny wygląd – wzdłuż grzbietowej strony nerwu biegnie drobne, ale dobrze widoczne naczynie żylne. Nerw zmienia kierunek swojego przebiegu w kierunku rowka tchawiczo-przełykowego i krzyżuje się z tętnicą tarczową dolną tuż pod guzkiem Zuckerkandla (31). Wyjątkowo w warunkach przebiegu typu „nonrecurrent” prawy nerw dociera do tchawicy wyżej (w tym materiale – jeden przypadek). W dużym wolu jedną z pułapek anatomii w tej okolicy jest ułożenie NKD na bocznej powierzchni płata. Odstąpienie od lokalizacji nerwu w dużym wolu wbrew niektórym opiniom (36, 37) zwiększa ryzyko jego urazu. Podczas pozatorebkowego usuwania płata kłopot często sprawia drobna górna gałązka tętnicy tarczowej dolnej biegnąca pod NKD tuż przy jego wlocie do krtani, w obrębie więzadła Berry´ego. Ostrożnie założona podwiązka na to naczynie zapobiega trudnemu do opanowania krwawieniu w okolicy bezpośrednio sąsiadującej z NKD.

Podwiązanie gałązek tętnicy tarczowej dolnej, a nie jej pnia, zapobiega trwałemu upośledzeniu unaczynienia przytarczyc (27, 28, 30). Prześledzenie przebiegu gałęzi tętnicy tarczowej dolnej ułatwia lokalizacje obu przytarczyc. Jeśli przytarczyce znajdują się tuż przy tarczycy, to niemal zawsze unaczynione są one przez jedną z gałęzi tętnicy. Jednak w naszym materiale identyfikacja śródoperacyjna przytarczyc nie zawsze się powiodła: w 23 przypadkach gruczoł odnajdowaliśmy na usuniętym preparacie, lub w innych 10 przypadkach odnajdywał go później patolog. Należy przypuszczać, że u tych chorych, u których doszło do klinicznej NP, ich stan ukrwienia (na koniec zabiegu uznany jako dobry na podstawie niezmienionej barwy) pogorszył się później. Przejściowy charakter powikłania u większości operowanych potwierdza rolę niedokrwienia w NP (38, 39).

Identyfikację NKD po obu stronach szyi wykonano u wszystkich operowanych. Jednak mimo zachowania ciągłości nerwu – u 20 chorych (6,5%) wystąpiły objawy jego porażenia. Przypuszczamy, że porażenia te były wynikiem oparzenia nerwu koagulacją, a w dwóch przypadkach – nieumyślnego naciągnięcia lejca przełożonego przez nerw. Od chwili wystąpienia tych ostatnich powikłań zaprzestaliśmy zakładania nitki markującej NKD. Po identyfikacji – nerw pozostawiamy w jego łożysku, a odsłaniana jest tylko jego grzbietowa część. O prawdziwości hipotezy oparzenia termicznego lub mechanizmu naciągnięcia jako przyczyny niedowładu nerwu może świadczyć stosunkowo szybki powrót jego czynności (do 10 tygodni), a także rzadsze występowanie tego powikłania od czasu poszerzenia zakresu ostrożności. Od 2004 r. z koagulacji korzystamy w odległości>1,5 cm od nerwu; natomiast bliżej (ale>0,5 cm od nerwu), używamy tylko Liga-Sure lub noża harmonicznego.

Stosunkowo wysoki odsetek czasowych porażeń NKD w naszym materiale wynika częściowo z prospektywnego charakteru oceny wyników – wszyscy operowani badani byli po operacji laryngologicznie. Oparcie wyników tylko na wrażeniu klinicznym pozwalało na wykrycie powikłania u 3% operowanych; u pozostałych nie powodowało ono zmian w tonie głosu. Należy podkreślić, że objawy czasowego porażenia NKD u wszystkich chorych ustąpiły po krótkim czasie obserwacji, przed upływem 10 tygodni. Nie było potrzeby przedłużania obserwacji do 6 miesięcy – okresu traktowanego jako granicę dla porażenia czasowego. Należy dodać, że jedyna osoba z trwałym porażeniem NKD (kompensowanym dobrze ruchomością pozostałej części krtani), to chora po zauważonym (i zszytym doraźnie) przecięciu nerwu.

Czasowa NP po TUT w naszym materiale dotyczyła 13% operowanych, bez istotnych różnic w operacjach wykonanych z powodu raka czy chorób nienowotworowych tarczycy (16,5% vs 11,5%). Rozległe odsłonięcie narządów na szyi w takiej operacji sprzyja rozwojowi niedokrwienia wrażliwych na uraz przytarczyc. Niedokrwienie to było odwracalne po niemal wszystkich operacjach z powodu chorób nienowotworowych, ale niestety trwałe po niektórych operacjach z powodu raka tarczycy. Zabiegi wykonywane z powodu raka wymagają rozszerzenia czynności o dokładne usunięcie tkanki tarczycy, jak i co najmniej lokalnych węzłów w polu operacyjnym na szyi. W naszym materiale udokumentowane jest statystycznie częstsze występowanie trwałej NP po operacji raka tarczycy. To dodatkowe preparowanie tkanek u niektórych chorych sprzyjało powstaniu trwałego NP (40, 41).

Oczywiście po operacji tarczycy boimy się powikłań trwałych, nie czasowych. Wskazania do TUT z powodu raka nie podlegają dyskusji. Trwała NP, w naszym materiale zdarzająca się u 5,1% operowanych, jest usprawiedliwiona dużą szansą uzyskania pełnego wyleczenia z choroby nowotworowej. Natomiast TUT z wskazań nienowotworowych, w naszym materiale praktycznie nie rodzi trwałych powikłań – zarówno porażenia NKD, jak i NP. Usunięcie całej tarczycy wykonane z powodu chorób nienowotworowych chroni przed możliwością znalezisk ogniska raka w pozostawionym miąższu, nawrotu choroby, potrzebą kolejnej operacji, a niezbędna suplementacja hormonalna ogranicza się do przyjęcia jednej tabletki hormonu na dobę – jeśli trzeba większej mocy niż po operacjach bardziej ograniczonych (42-44). Tak więc ponieważ operacja anatomiczna chroni przed możliwością powikłań trwałych – operacje takie należy śmielej i częściej wykonywać.

Totalne usunięcie tarczycy ze wskazań nienowotworowych jest przyjętą metodą postępowania w innych krajach świata (1-6, 8-26). W Polsce natomiast postępowanie takie jest sporadyczne (7, 36-38, 43). Operacje o takim zakresie powinny być w naszym kraju wykonywane częściej, a warunkiem tego jest ich bezpieczeństwo. Wymaga to jednak zmiany w podejściu do chorób tarczycy – zarówno wśród endokrynologów, jak i chirurgów. Chory, u którego mogą istnieć wskazania do TUT (wole nawrotowe, zamostkowe, choroba Hashimoto z guzami, choroba Graves´a...), powinien mieć wykonany zabieg przez chirurga, który przeszedł przeszkolenie w „anatomicznym” operowaniu tarczycy, czyli w obecnych warunkach – kierowany do ośrodka referencyjnego.

Przejściowa niedoczynność przytarczyc i przejściowe porażenie nerwu krtaniowego dolnego są stosunkowo częstym powikłaniem operacji totalnego usunięcia tarczycy, niezależnie od wskazań do operacji. Porażenia nerwu w blisko połowie przypadków nie dają objawów klinicznych i ustępują zawsze do 10 tygodni od operacji. Operacje „anatomiczne” totalnego wycięcia tarczycy z powodu raka i innych jej chorób chronią przed powikłaniem trwałym w postaci porażenia nerwu krtaniowego dolnego. Do trwałej niedoczynności przytarczyc po takiej operacji wykonanej z powodu chorób nienowotworowych także dochodzi wyjątkowo. Natomiast operacje całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka stwarzają istotne ryzyko trwałej niedoczynności przytarczyc.