© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2, s. 103-106
*Witold Bartnik
Nowe zasady leczenia infekcji Helicobacter pylori 1)
New principles in the treatment of Helicobacter pylori infection
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii w Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jarosław Reguła Streszczenie
Zakażenie Helicobacter pylori (Hp) jest powszechne. Jednak tylko 10-20% osób zakażonych wymaga leczenia przeciwbakteryjnego. Głównymi wskazaniami do takiego leczenia są: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zanikowe zapalenie żołądka i objawy dyspepsji. Wytyczne europejskie Maastricht III uwzględniają dwa nowe wskazania do leczenia: samoistną plamicę małopłytkową i niedokrwistość z niedoboru żelaza. Standardowe leczenie zakażenia Hp polega na 7-dniowym stosowaniu jednego z inhibitorów pompy protonowej i dwóch spośród trzech antybiotyków: amoksycyliny, klaritromycyny i metronidazolu. Z powodu narastającej oporności bakterii na klaritromycynę zestaw leków pierwszego wyboru powinien się składać z inhibitora pompy protonowej, amoksycylinny i metronidazolu. Po nieskutecznej pierwszej kuracji, zalecanym leczeniem drugiego wyboru jest schemat czteroskładnikowy złożony z soli bizmutu, tetracykliny, metronidazolu i inhibitora pompy protonowej. Wytyczne Maastricht III dopuszczają użycie schematu czterolekowego już w leczeniu pierwszego wyboru oraz wydłużenie kuracji do14 dni. Nieskuteczność drugiego leczenia jest wskazaniem do oceny wrażliwości bakterii na antybiotyki. Nowymi antybiotykami stosowanymi do eradykacji Hp są lewofloksacyna i rifabutyna. Aktualne wytyczne nie przewidują czynnego wyszukiwania infekcji Hp w populacji bezobjawowej i leczenia osób zakażonych tą bakterią w celu zapobiegania rakowi żołądka. Słowa kluczowe: Helicobacter pylori, leczenie przeciwbakteryjne, eradykacja, wrzód trawienny, rak żołądka, klaritromycyna, metronidazol
Summary
The Helicobacter pylori (Hp) infection is universal. However, only 10-20% of infected persons need antibacterial treatment. The main indications for such a treatment are peptic ulcer disease, atrophic gastritis and dyspeptic symptoms. The European guidelines (Maastricht III) add two new indications for treatment: idiopathic trombocytopenic purpura and sideropenic anemia. Standard treatment of Hp infection is based on 7-day administration of one of the proton pump inhibitors and two out of three antibiotics: amoxicillin, clarithromycin and metronidazole. Due to increasing resistance of Hp to clarithromycin the first-line treatment should consist of a proton pump inhibitor, amoxicillin and metronidazole. After failure of the first-line treatment, the recommended second-line treatment is a quadruple regimen consisting of a bismuth salt, tetracycline, metronidazole and proton pump inhibitor. The Maastricht III guidelines allow using the quadruple regimen for the first-line treatment and prolongation of therapy up to 14 days. Ineffectiveness of the second-line treatment is an indication for bacterial susceptibility testing. New antibiotics used for Hp eradication treatment are levofloxacin and rifabutin. The current guidelines do not recommend an active search for the Hp infection in an asymptomatic population and treating persons infected with this bacterium in order to prevent gastric cancer. Key words: Helicobacter pylori, antibacterial treatment, eradication, peptic ulcer, gastric cancer, clarithromycin, metronidazole
Zakażenie Helicobacter pylori (Hp) jest powszechne – ponad połowa ludności świata jest zakażona tym drobnoustrojem. Rezerwuarem bakterii jest człowiek. Do czynników sprzyjających zakażeniu należą: duże rodziny z małymi dziećmi, zgęszczenie ludzi w mieszkaniach, złe warunki higieniczne oraz zanieczyszczenie żywności i wody. Rodzaj tych czynników wskazuje na szerzenie się infekcji od człowieka do człowieka. Jako drogi przenoszenia Hp wymienia się drogę ustno-pokarmową i kałowo-pokarmową. Do zakażenia dochodzi przeważnie w dzieciństwie, w obrębie własnej rodziny (między rodzicami a dziećmi lub między rodzeństwem) (1).
Zakażenie Hp nie zawsze oznacza chorobę. Pod wieloma względami drobnoustrój ten zachowuje się jak komensal, a nie jak patogen. Świadczy o tym między innymi to, że większość osób zakażonych nie ma żadnych objawów chorobowych i tylko u 10-20% rozwijają się choroby będące wskazaniem do leczenia przeciwbakteryjnego. Podstawową chorobą wywoływaną przez Hp jest zapalenie błony śluzowej żołądka. Od umiejscowienia i rozległości tego zapalenia zależą ostateczne skutki kliniczne infekcji. Dotychczas znamy trzy odrębne fenotypy chorobowe związane z zakażeniem Hp: fenotyp łagodnego zapalenia błony śluzowej żołądka, fenotyp wrzodu dwunastnicy i fenotyp raka żołądka. Najczęściej mamy do czynienia z fenotypem pierwszym, czyli „prostym” zapaleniem błony śluzowej żołądka, które przebiega bez istotnych zmian w wydzielaniu kwasu solnego i nie prowadzi do poważnych konsekwencji chorobowych. Fenotyp wrzodu dwunastnicy występuje u około 15% zakażonych osób i odznacza się zmianami zapalnymi w części przedodźwiernikowej żołądka oraz zwiększonym wydzielaniem gastryny i kwasu solnego. Osoby z taką konstelacją zaburzeń mają wrzody dwunastnicy i(lub) wrzody części przedodźwiernikowej żołądka. Najpoważniejszym rodzajem zmian jest fenotyp raka żołądka z zapaleniem trzonu, zanikiem błony śluzowej w tej części żołądka i zmniejszonym wydzielaniem kwasu solnego. Takie zmiany anatomiczne i zaburzenia czynnościowe dotyczą około 1% zakażonych i wybitnie zwiększają ryzyko raka żołądka. Fenotyp nowotworowy spotyka się częściej u osób zamieszkujących kraje azjatyckie, w których rak żołądka jest szczególnie częsty (2). Warto zwrócić uwagę, że fenotypy wrzodowy i nowotworowy wzajemnie się wykluczają i u chorych na wrzód dwunastnicy wywołany przez Hp nigdy nie rozwija się rak żołądka.
Wskazania do leczenia
W Polsce zakażenie Hp dotyczy 84% osób dorosłych i 32% dzieci do 18. roku życia (3). Choroby wywoływane przez ten drobnoustrój i wymagające leczenia antybiotykami są przedstawione w tabeli 1.
Choroba wrzodowa żołądka/dwunastnicy - aktywna, nieaktywna i powikłana | Chłoniak żołądka typu MALT Zanikowe zapalenie żołądka Stan po resekcji żołądka z powodu raka Krewni I stopnia chorych na raka żołądka Dyspepsja niediagnozowana lub czynnościowa Długotrwałe leczenie inhibitorami pompy protonowej Planowane dłuższe leczenie NSLPZ* Samoistna plamica małopłytkowa Niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza Życzenie wyrażane przez pacjenta |
LECZENIE PIERWSZEGO WYBORU
AMO 1000 mg + MET 500 kg + IPP
(wszystkie leki 2 x dz. przez 7 dni)
LECZENIE DRUGIEGO WYBORU
(może być zastosowane w pierwszej kuracji)
AMO 2 x 500 mg lub TET 4 x 500 mg + MET 3 x 500 mg+IPP 2 x dz.
(wszystkie leki przez 10-14 dni)
NASTEPNE KURACJE po ocenie wrażliwości bakterii na antybiotyki
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |