Zespół poresuscytacyjny charakteryzują czasowe zmiany czynnościowe narządów, które rowinąć się mogą w trzech następujących po sobie etapach. Pierwszy stanowią zaburzenia czynności narządów rozwijające się w pierwszych 24 godzinach po resuscytacji i zależne są od czasu podjęcia resuscytacji, czasu jej trwania, jak również jej efektywności. Drugi to zaburzenia czynności narządów w pierwszych kilku dobach po resuscytacji, które prezentować mogą postępującą niewydolność prowadzącą do zespołu dysfunkcji wielonarządowej (MODS). Ostatnim etapem zmian po resuscytacji są wtórne, późne zaburzenia czynnościowe narządów (1). Układ oddechowy podlega zmianom we wszystkich okresach zespołu poresuscytacyjnego. Zapalenie płuc u chorych po resuscytacji oddechowo-krążeniowej, należy do późnych zaburzeń czynnościowych i wiąże się głównie z zakażeniem związanym z utrzymywaniem sztucznych dróg oddechowych i stosowaniem wentylacji mechanicznej (1). Zatrzymanie krążenia w istotny sposób predysponuje pacjenta do rozwoju powikłań pod postacią zapalenia płuc, co wiąże się z aspiracją wydzieliny z górnych dróg oddechowych oraz treści z przewodu pokarmowego do układu oddechowego we wczesnym okresie, czy też wiąże się z przeintubowywaniem chorego lub mikroaspiracjami treści z jamy ustno-gardłowej obok mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej w okresie późniejszym (2, 3). Rzadsze drogi zakażenia układu oddechowego to inhalacja aerozoli zawierających patogeny, droga krwiopochodna oraz translokacja drobnoustrojów z przewodu pokarmowego. Z punktu widzenia epidemiologicznego zapalenia płuc u chorych po zatrzymaniu krążenia można podzielić na wczesne, rozwijające się do 4 doby pobytu w szpitalu, lub późne, które powstają po upływie 5 dób (4). Zapalenia płuc pozostają ważnymi przyczynami chorobowości i zgonów, pomimo postępu w leczeniu przeciwbakteryjnym i stosowaniu nowych metod postępowania terapeutycznego i profilaktycznego (3). Szpitalne zapalenie płuc (HAP) (Hospital Aquired Pneumonia) definiuje się jako zapalenie płuc, które wystąpiło po 48 godzinach od przyjęcia do szpitala u chorego, u którego wykluczy się uprzednio istniejące infekcje w okresie inkubacji. Zapalenie płuc związane z opieką medyczną (HCAP) (Healthcare Associated Pneumonia) to zapalenie płuc u wszystkich chorych, którzy byli hospitalizowani na oddziale pomocy doraźnej przez okres 2 dni i dłużej w ciągu 90 dni od zakażenia, u chorych którzy przebywali w domu opieki lub zakładzie opieki przewlekłej; u chorych, którym w ciągu ostatnich 30 dni od aktualnego zakażenia podawano dożylnie antybiotyki, zastosowano chemioterapię lub którym leczono rany oraz u chorych, którzy z innych powodów zgłosili się do szpitala lub stacji hemodializ. Wyodrębnionym z grupy szpitalnych zapaleń płuc jest zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną (VAP) (Ventilator Associated Pneumonia), które występuje po upływie 48-72 godzin od intubacji dotchawiczej (3).

Celem pracy była próba określenia typu zapalenia płuc u chorych leczonych w szpitalnym oddziale ratunkowym po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia, jak również określenie drobnoustrojów wywołujących zapalenia płuc w tej grupie chorych.

Badaniami objęto grupę 28 chorych (7 kobiet i 21 mężczyzn) po przebytym pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia i skutecznej resuscytacji oddechowo-krążeniowej. Rozpiętość wiekowa w badanej grupie była duża i zawierała się w przedziale od 21 do 83 lat. Do dominujących chorób, które stwierdzono w grupie chorych z zatrzymaniem krążenia należy zaliczyć: udar niedokrwienny mózgu (n=1), cukrzyca (n=4), ostry zespół wieńcowy (n=4), astma (n=2), przewlekła niewydolność nerek (n=1), wstrząs pourazowy (n= 1), wstrząs hypowolemiczny w przebiegu krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego (n=1), kardiomiopatie i przewlekła niewydolność krążenia (n=9), przewlekła obturacyjna choroba płuc (n=2), szpiczak mnogi (n=1), akoholizm przewlekły i zatrucia alkoholem różnego pochodzenia (n=6). Rozpoznanie zapalenia płuc stawiano na podstawie: objawów klinicznych, stwierdzanych w badaniu przedmiotowym, wyników badań laboratoryjnych (leukocytoza, stężenie białka CRP, stosunek PaO₂/FiO₂) oraz obrazu radiologicznego płuc (zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i/lub tomografia komputerowa). W celu zobiektywizowania rozpoznania zapalenia płuc posługiwano się uproszczoną skalą CIPS (Clinical Pulmonary Infection Score) w modyfikacji Singh i Luna, na podstawie której rozpoznawano infekcję płuc przy punktacji wynoszącej 5 punktów i więcej (5, 6). Do badań mikrobiologicznych pobierano popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe oraz krew.

W żadnym przypadku nie pobrano płynu z jamy opłucnowej, gdyż w badanej grupie nie było pacjenta, który miałby wskazania do nakłucia jamy opłucnej. Badania mikrobiologiczne pobranego w badanej grupie chorych materiału biologicznego wykonywane były w Zakładzie Diagnostyki Mikrobiologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. W pracy posługiwano się definicjami i kryteriami opracowanymi przez American Thoracic Society i Infectious Diseases Society of America oraz Center for Disease Control and Prevention (Atlanta) (3, 7).

W badanej grupie chorych kliniczne objawy zapalenia płuc wystąpiły w okresie od 24 do 76 godzin od chwili przyjęcia do szpitalnego oddziału ratunkowego. W 5 przypadkach spełnione zostały kryteria pozaszpitalnego zapalenia płuc (Community Acquired Pneumonia -CAP), w 6 wczesnego szpitalnego zapalenia płuc (HAP-VAP), w 17 zapalenia płuc związanego z opieką zdrowotną (HCAP). Spośród wykonanych posiewów krwi uzyskano jeden wynik dodatni, który wykazał wzrost we krwi szczepu Escherichia coli ESBL(-). Z popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych pobranych w badanej grupie chorych wyizolowano bakterie G-dodatnie w 67,86%, bakterie Gram-ujemne w 50%, zaś grzyby w 32,14% przypadków. W stosunku do wszystkich wyizolowanych drobnoustrojów bakterie Gram-dodatnie stanowiły 45,24%, Gram-ujemne 33,33%, grzyby 21,43% ogólnej liczby uzyskanych izolatów (tab. 1). Szczepy wielooporne wśród bakterii Gram-ujemnych stanowiły 35,71%, natomiast wśród bakterii Gram-dodatnich 5,26%, co w odniesieniu do populacji chorych wynosiło odpowiednio 17,86% i 3,57%. W grupie chorych po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia 21,43% pacjentów wykazywało cechy infekcji płucnej spowodowanej wieloopornymi szczepami bakterii, które stanowiły 18,18% wszystkich izolatów bakterii (tab. 2).

Na podstawie danych uzyskanych w badanej grupie chorych jednoznaczna kwalifikacja zapalenia płuc jest trudna. Badana grupa była bowiem niejednorodna i składała się z kilku subpopulacji: pacjenci z chorobami przewlekłymi, pacjenci z ostrymi epizodami dysfunkcji układu krążenia, osoby wyniszczone, alkoholicy, pacjenci chorujący na cukrzycę, osoby młode, jak również starcy. Z punktu widzenia jedynie upływu czasu od chwili przyjęcia do momentu wystapienia objawów zapalenia płuc w grupie chorych po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia rozpaznać można było jedynie pozaszpitalne zapalenie płuc. Jednakże ze względu na wywiad epidemiologiczny znaczna część chorych miała zapalenie płuc związane z opieką zdrowotną HCAP. Pomimo tego, iż wszyscy chorzy byli zaintubowani i mieli stosowaną tlenoterapię czynną, nie spełniali kryteriów VAP, gdyż objawy zapalenia płuc wystąpiły u nich w okresie krótszym niż 48 godzin od chwili zaintubowania i nie spełniali podstawowego kryterium dla rozpoznania VAP. Niektórzy autorzy zajmują jednakże stanowisko, iż okres wylęgania zakażenia szpitalnego może być krótszy, w tym u chorych, którzy byli zaintubowani w momencie przyjęcia do szpitala (8). CDC zaleca, aby u chorych intubowanych w SOR, u których nie było cech infekcji, a rozwinęła się infekcja płucna kwalifikować do grupy pacjentów z HCAP (7). Uwzględniając powyższe zalecenie CDC należy zatem w grupie chorych po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia, subpopulację pacjentów z zapaleniem płuc spełniajacym kryteria czasowe pozaszpitalnego zapalenia płuc przeklasyfikować do chorych z HCAP. HAP i VAP o wczesnym poczatku, czyli definiowane jako występujące w ciągu pierwszych czterech dni hospitalizacji, zwykle wiąże się z lepszym rokowaniem i częściej jest spowodowane przez bakterie wrażliwe na antybiotyki, natomiast późne szpitalne zapalenie płuc jest częściej powodowane przez drobnoustroje wielooporne i wiąże się ze zwiększoną umieralnością i częstością powikłań. Na podstawie obserwacji własnych stwierdzono, że odsetek chorych, od których izolowano we wczesnym okresie hospitalizacji wielooporną florę bakteryjną wynosił 21,43%. Spostrzeżenie to jest zgodne z danymi z piśmiennictwa, które wskazują, iż u chorych z grup ryzyka – leczonych wcześniej antybiotykami lub hospitalizowanych w okresie 90 dni poprzedzajacych wystąpienie infekcji płuc, ryzyko kolonizacji i zakażenia przez szczepy wielooporne jest większe i dlatego tacy chorzy powinni mieć wdrożone leczenie wczesnych infekcji antybiotykami stosowanymi w zwalczaniu późnych zakażeń układu oddechowego (9). Obserwowane w materiale własnym zapalenia płuc spowodowane bakteriami opornymi na wiele antybiotyków dotyczyły głównie chorych w wieku starczym z przewlekłymi chorobami układu krążenia, nerek i układu oddechowego, co wiązało się prawdopodobnie z ich wcześniejszymi pobytami w placówkach ochrony zdrowia, jak i zakładach opieki długoterminowej – miejscach o wysokim ryzyku nabycia patogenów wieloopornych (10, 11). Zapalenia płuc rozpoznawane w warunkach szpitalnych wywoływane są przez szeroką gamę bakterii chorobotwórczych, takich, jak: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, gatunki z rodzaju Acinetobacter oraz szczepy Staphylococcus aureus w tym metycylinooporne (MRSA)(3, 12, 13, 14). Uzyskane w niniejszej pracy wyniki są zbieżne z danymi z piśmiennictwa w przypadku flory wieloopornej. Stwierdzono bowiem, że wieloopornymi czynnikami etiologicznymi wczesnych zapaleń płuc u chorych po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia były głównie tlenowe pałeczki Gram-ujemne ( Escherichia coli ESBL(+), Klebsiella pneumoniae ESBL(+), oporne na 2-3 grupy antybiotyków szczepy Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia), natomiast tylko w jednym przypadku stwierdzono szczep MRSA. W piśmiennictwie medycznym podkreśla się fakt istotnego wzrostu częstości występowania bakterii komensalnych kolonizujących jamę ustną i gardło (paciorkowce zieleniejące, gronkowce koagulazo-ujemne, gatunki z rodzaju Neisseria i Corynebacterium) w próbkach materiału z dolnych dróg oddechowych, co jest trudne do interpretacji, ale zaznacza się, że bakterie te mogą powodować zakażenie u osób z upośledzeniem odporności oraz u niektórych pacjentów bez zaburzeń odporności (15). W grupie analizowanych chorych zakażenia, w których wyizolowano Streptococcus viridans, Streptococcus Sp., Streptococcus mitis oraz koagulazo-ujemne gronkowce dotyczyły pacjentów wyniszczonych, z chorobą alkoholową i chorobami nowotworowymi. W materiale własnym stwierdzono, iż częstość zakażeń wywołanych kilkoma czynnikami bakteryjnymi wynosiła 50%, natomiast z danych z piśmiennictwa wynika, iż częstość zapaleń płuc spowodowanych więcej niż jednym gatunkiem bakterii jest bardzo różna, ich liczba ulega wzrostowi i jest szczególnie duża w przypadku chorych z ostrym zespołem zaburzeń oddechowych (ARDS) (3). Częstość izolowania grzybów z materiału biologicznego z dróg oddechowych pacjentów po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia wynosił 32,14% badanej populacji. Z danych z piśmiennictwa wynika,że grzyby u osób bez zaburzeń odporności rzadko mogą być przyczyną choroby (3). W niniejszej pracy grzyby z rodzaju Candida izolowano w grupie chorych z cukrzycą, astmą, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i nowotworami, zaś z rodzaju Aspergillus w grupie chorych z wyniszczeniem w przebiegu choroby alkoholowej.

Omówienie epidemiologii zapaleń płuc u chorych po zatrzymaniu krążenia w warunkach pozaszpitalnych i skutecznej resuscytacji wskazuje na potrzebę dokładnej charakerystyki subpopulacji wśród tych pacjentów oraz konieczność pozyskiwania danych opartych o wyniki monitorowania mikrobiologicznego w oddziale, celem opracowania zasad wstępnego leczenia chorych z zapaleniem płuc w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego, co postulują także inni autorzy (16).

1. W grupie pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia występują różne subpopulacje chorych, które wymagają dokładnej charakterystyki w celu prawidłowego rozpoznania rodzaju zapalenia płuc, a tym samym włączenia właściwej antybiotykoterapii empirycznej.

2. Wczesne zapalenie płuc rozwijające się w szpitalnym oddziale ratunkowym może być zakażeniem wywołanym przez wielooporne szczepy bakteryjne, co należy uwzględnić w schematach antybiotykoterapii stosowanej w danym oddziale.