O postępie, jaki dokonał się w dziedzinie nadciśnienia tętniczego na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci zadecydowały osiągnięcia wielu dyscyplin, zarówno klinicznych, jak i nauk podstawowych. W niniejszym artykule zostaną omówione przede wszystkim te badania, które miały największe przeniesienie do praktyki lekarskiej.

Wielkie znaczenie dla poznania historii naturalnej nadciśnienia tętniczego miały badania epidemiologiczne rozpoczęte pod koniec lat czterdziestych we Framingham w Stanach Zjednoczonych. Framingham to małe miasteczko w stanie Massachusetts w Stanach Zjednoczonych liczące 28 tysięcy mieszkańców. Spośród nich wyodrębniono 5 tysięcy osób, których objęto wieloletnią obserwacją. Uważano, że miasto to jest reprezentatywne dla amerykańskiego stylu życia w mieście. W owym czasie badania we Framingham stanowiły model badań epidemiologicznych chorób układu sercowo-naczyniowego prowadzonych na tak wielką skalę (1). Dostarczyły one bezspornych dowodów, że nadciśnienie tętnicze jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka udaru mózgu, choroby wieńcowej, niewydolności serca i niewydolności nerek. Wykazały, że 10-letnie ryzyko udaru mózgu wzrasta w zależności od czynników ryzyka współistniejących z nadciśnieniem tętniczym.

Badania Framingham dostarczyły dowodu, że izolowane nadciśnienie skurczowe wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych (2). Prowadzone przez kolejne dekady duże międzynarodowe badania epidemiologiczne w istotny sposób poszerzyły wiedzę o roli czynników sprzyjających rozwojowi nadciśnienia i związanych z nim powikłań. Szczególne znaczenie miały badania wskazujące na narastającą epidemię otyłości, mającą początek już w młodym wieku. Trzeba odnotować duże osiągnięcia w dziedzinie epidemiologii nadciśnienia tętniczego ośrodków klinicznych w Polsce: w Warszawie, Krakowie, Wrocławiu i Gdańsku. Szczególne znaczenie miały badania Pol-Monica, NATPOL-PLUS, WOBASZ i Polkard (3,4). W niedawno opublikowanej pracy wybitni znawcy przedmiotu piszą „Bardzo wiarygodna i wszechstronna informacja o sytuacji epidemiologicznej w kraju umożliwia wyznaczenie najważniejszych kierunków działań dla edukacji zdrowotnej oraz nowoczesnej profilaktyki nadciśnienia tętniczego i innych czynników ryzyka” (4).

Mówiąc o historii badań nad nadciśnieniem tętniczym trzeba podkreślić, że przełomowe znaczenie miało skonstruowanie aparatu do pomiaru ciśnienia krwi. W 1896 r. włoski lekarz Scipione Riva-Rocci opublikował w Gazetta Medica di Torino artykuł, w którym opisał skonstruowany przez siebie sfigmomanometr (5). Stosowana przez niego metoda pozwalała jedynie na ocenę ciśnienia skurczowego. Słusznie zauważa w swojej monografii Bogdan Wyrzykowski, że „często zapomina się o tym, że od nazwiska Riva-Rocciego pochodzi skrót RR, potocznie używany jako synonim ciśnienia skurczowego” (6). Mikołaj Korotkow, rosyjski chirurg, podczas osłuchiwania tętnic stwierdził, że zmniejszenie ich ucisku powoduje powstanie zjawisk osłuchowych – noszą one dziś nazwę tonów Korotkowa. Swoją obserwację opisał w 1905 r. w rosyjskim czasopiśmie medycznym (7). Dzięki obserwacji Korotkowa stał się możliwy pomiar ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. W ostatnich dekadach opracowano nieinwazyjną metodę całodobowego pomiaru ciśnienia krwi. Metoda ta stworzyła nową jakość w diagnostyce, rokowaniu i ocenie leczenia hipotensyjnego u chorych z nadciśnieniem tętniczym.

Istotny postęp w diagnostyce nadciśnienia tętniczego zawdzięczamy opracowaniu nieinwazyjnych metod wizualizacyjnych. Były to: ultrasonografia, angiografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia i pozytronowa tomografia komputerowa (8).

O znaczeniu tych metod dla medycyny świadczy fakt przyznania twórcom tomografii komputerowej (A.M. Cormack i G.N. Hounsfield) w 1979 r. nagrody Nobla. Z kolei twórcom rezonansu magnetycznego (P.C. Lauterbur i P. Mansfield) nagroda ta została przyznana w 2003 r.

Ze względu na dużą czułość, swoistość i bezpieczeństwo metody te stworzyły nowe możliwości w diagnostyce zarówno nadciśnienia pierwotnego, jak i jego wtórnych postaci. Wymienić tu należy przede wszystkim pierwotny hiperaldosteronizm, pheochromocytoma i nadciśnienie naczyniowo-nerkowe. Nie można tu pominąć dużego znaczenia rozwoju badań na poziomie molekularnym, które na przestrzeni ostatnich lat zostały wdrożone do kliniki. Umożliwiły one poznanie dziedzicznie uwarunkowanych postaci guza chormochłonnego (9), a także pierwotnego hiperaldosteronizmu. Tak więc badania genetyczne stały się istotnym elementem diagnostyki nadciśnienia wtórnego (10).

Warto w tym miejscu przypomnieć badania, które zadecydowały o postępie wiedzy o patogenezie nadciśnienia tętniczego. W latach pięćdziesiątych wiedza o patogenezie nadciśnienia tętniczego była bardzo uboga. Uważano, że dwa czynniki decydują o rozwoju nadciśnienia tętniczego – czynnik nerwowy i nerkowy czynnik presyjny (ryc. 1). Wielki wpływ na poznanie roli nerki w patogenezie nadciśnienia tętniczego miało klasyczne badanie Harry Goldblatta, który w 1934 r. wywołał u psa nadciśnienie tętnicze uciskając tętnice nerkowe (11). W 1949 r. wybitny badacz amerykański Irvine Page sformułował teorię mozaikową nadciśnienia tętniczego. Wielką zasługą tego badacza było to, że pierwszy zwrócił uwagę na wieloczynnikowy charakter patogenezy nadciśnienia tętniczego (12, 13). W następnych latach burzliwy rozwój badań doświadczalnych i klinicznych wykazał, jak wiele różnych czynników może odgrywać rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego (ryc. 1). Hipoteza I. Page´a została w pełni potwierdzona (14,15).

W ostatnich dekadach dokonał się niesłychanie dynamiczny rozwój badań nad biologią ściany naczynia (16).

Wykrycie wytwarzanych przez śródbłonek ściany naczynia tlenku azotu i prostacykliny, substancji o działaniu naczyniorozszerzającym i endoteliny posiadającej właściwości wazokonstrykcyjne ukazały wielką aktywność biologiczną śródbłonka (17, 18, 19, 20). Jego prawidłowa funkcja zapewnia integralność ściany naczynia.

W latach 50 i 60-tych ubiegłego stulecia, wiedza o angiotensynie II ograniczała się głównie do jej właściwości wazokonstrykcyjnych. Badania prowadzone w kolejnych dekadach zmieniły nasze zapatrywania na właściwości biologiczne tego hormonu. Stało się to możliwe dzięki poznaniu działania mitogennego, prozapalnego i prozakrzepowego angiotensyny II. Badania doświadczalne wskazują na wielokierunkowy wpływ angiotensyny II na różne etapy rozwoju miażdżycy Na podstawie ich wyników postuluje się, by tę substancję uznać za czynnik ryzyka rozwoju miażdżycy. Trzeba też wspomnieć, że katecholaminy, oprócz działania presyjnego posiadają właściwości mitogenne, co może mieć znaczenie w rozwoju przerostu mięśnia serca. Wiele danych wskazuje na związek wzmożonej aktywności współczulnej, z zaburzeniami metabolicznymi często współistniejącymi z nadciśnieniem (21). Warto odnotować, liczne badania doświadczalne które wykazały, że aldosteron poza klasycznym wpływem na gospodarkę wodno-elektorlitową sprzyja procesom włóknienia w mięśniu serca i ścianie naczyń. Odznacza się działaniem prozakrzepowym, prozapalnym i proarytmogennym (22). Przytoczone powyżej fakty świadczą o głębszym poznaniu mechanizmów patofizjologicznych leżących u podłoża rozwoju zmian w układzie sercowo-naczyniowym w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Wiedza ta pomaga lekarzowi na podejmowanie właściwych decyzji terapeutycznych.

Postęp w terapii nadciśnienia tętniczego dobrze ilustrują losy chorego ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym (23). W latach 40-tych jedynie 25% chorych przeżywało 1 rok, a 1% chorych przeżywało 5 lat. W latach osiemdziesiątych następuje dramatyczna poprawa, gdyż około 90% chorych przeżywało 1 rok, a około 80% chorych – 5 lat.

Po długim okresie nihilizmu i bezradności terapeutycznej przełomowe znaczenie miało wprowadzenie do kliniki diuretyków i beta blokerów (24, 25) i w późniejszych latach wprowadzenie leków blokujących alfa receptory adrenergiczne oraz antagonistów wapnia. Te ostatnie leki mają dzisiaj ugruntowaną pozycję w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Za jedno z najważniejszych osiągnięć współczesnej farmakoterapii należy opracowanie leków hamujących aktywność enzymu odpowiedzialnego za przekształcanie angiotensyny I do angiotensyny II. W 1977 r. Ondetti i Cushman zsyntetyzowali pierwszy lek z tej grupy – kaptopryl (26, 27). W latach 90-tych na rynku farmaceutycznym pojawiły się leki blokujące receptory angiotensyny II. Zwiększyły one znacząco możliwości terapii nadciśnienia tętniczego ze względu na dużą skuteczność hipotensyjną i bardzo dobrą tolerancję przez pacjentów (28).

Możliwość hamowania aktywności reniny zapoczątkowującej kaskadę procesów enzymatycznych prowadzących do powstania angiotensyny II budziła od wielu lat duże zainteresowanie licznych ośrodków badawczych (29). Ostatnio wiele uwagi poświęca się inhibitorowi reniny nowej generacji o nazwie aliskiren (30). Wykazuje dużą skuteczność hipotensyjną i można sądzić, że lek ten wzbogaci farmakoterapię nadciśnienia tętniczego. Mimo ogromnego postępu w leczeniu nadciśnienia tętniczego wciąż trwają poszukiwania nowych metod mogących przyczynić się do optymalizacji terapii nadciśnienia. Duże zainteresowanie wzbudziły ostatnio opublikowane badania wskazujące na działanie hipotensyjne szczepionki przeciwko angiotensynie II (31, 32, 33). Wyrażono opinię, że szczepionka ta może stanowić nową, obiecującą metodę leczenia nadciśnienia. Trzeba jednak podkreślić, że konieczne są dalsze badania, które pozwolą określić skuteczność i bezpieczeństwo tej metody u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Konieczne jest też poznanie odległych konsekwencji dla ustroju ingerencji w jego układ immunologiczny.

Do nowych metod terapii nadciśnienia należy zaliczyć stymulację baroreceptorów zatoki szyjnej (34, 35, 36). Może ona znaleźć zastosowanie głównie u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym. Ocena przydatności klinicznej i bezpieczeństwa wspomnianej metody wymaga jednak dalszych, właściwie zaplanowanych badań. Należy też wspomnieć o pionierskich badaniach Akiro Endo i wsp., którzy w połowie lat siedemdziesiątych dokonali odkrycia statyn. Jak słusznie zauważył D. Steinberg – wybitny uczony amerykański – odkrycie to zapoczątkowało nową erę w kardiologii prewencyjnej (37).

Szczególne znaczenie dla wykazania korzyści związanych z leczeniem nadciśnienia tętniczego miały badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych znane jako Veterans Administration Cooperative Study. Badaniami tymi kierował Edward Fries profesor z Georgetown University. Te pionierskie badania wykazały bezsporne korzyści, jakie odnoszą chorzy z nadciśnieniem otrzymujący leki hipotensyjne w porównaniu z chorymi otrzymującymi placebo (38, 39). Prowadzone w późniejszych latach badania wykazały, że leczenie hipotensyjne zmniejsza częstość udarów mózgu o 40%, choroby wieńcowej o 15% oraz zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 20% (40).

Duże znaczenie dla oceny skuteczności leczenia hipotensyjnego u chorych z nadciśnieniem tętniczym miały szeroko zakrojone, prospektywne, randomizowane programy lekowe (41). Kolejne lata przynoszą też duże metaanalizy. Poza oceną poszczególnych leków hipotensyjnych dostarczyły wiele ważnych informacji odnośnie skuteczności „nowych” grup leków w porównaniu ze „starymi”. Wykazano, że niektóre grupy leków, a zwłaszcza te, które hamują aktywność układu renina-angiotensyna przynoszą korzyści wykraczające poza ich działanie hipotensyjne. Wyniki tych badań miały duże znaczenie dla opracowania wytycznych postępowania u chorych z nadciśnieniem tętniczym przez różne gremia ekspertów w kraju i zagranicą. Mówiąc o wielkim postępie w leczeniu nadciśnienia tętniczego nie można pominąć faktu, że odsetek chorych, u których nadciśnienie jest skutecznie kontrolowane pozostaje wciąż wysoce niezadowalający.

Ostatnio do klasyfikacji ciśnienia krwi wprowadzono pojęcie wysokiego prawidłowego ciśnienia (stan przednadciśnieniowy, prehypertension). Wykazano, że u osób zaliczonych do grupy wysokiego prawidłowego ciśnienia wzrasta ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego i powikłań sercowo-naczyniowych (42, 43).

Wdrożenie prozdrowotnego stylu życia w tej populacji może stwarzać nowe możliwości zapobiegania rozwojowi nadciśnienia. Duże zainteresowanie wywołały opublikowane badania znane pod akronimem TROPHY (44). Wykazano, że zastosowanie antagonisty receptora angiotensyny – kandesartanu u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem zmniejsza częstość występowania nowych przypadków nadciśnienia. Ostatnio opublikowano wyniki prospektywnych badań pod nazwą PHARAO. Stwierdzono, że inhibitor konwertazy – ramipril opóźnia rozwój nadciśnienia tętniczego w badanej populacji osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi (45).

Omówione w niniejszym artykule badania w istotny sposób poszerzyły wiedzę o patogenezie nadciśnienia. Pozwoliły uznać nadciśnienie tętnicze jako jeden z najważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Dowiodły, że leczenie hipotensyjne zmniejsza chorobowość i śmiertelność i wydłuża życie chorego. Zaakcentowały też potencjalną możliwość farmakoterapii w prewencji nadciśnienia. Można oczekiwać, że dalszy rozwój metod biologii molekularnej umożliwi podjęcie prób terapii genowej.

Kończąc należy stwierdzić, że historia nadciśnienia to wielki sukces medycyny, ale trzeba mieć świadomość, że droga do osiągnięcia pełnego sukcesu jest wciąż długa.