Okres starości umownie dzieli się na starość wczesną tj. 60.-74. roku życia i poźna tj.> 74. roku życia. Osoby, które przekroczyły 90. rok życia uznaje się powszechnie za długowieczne. Zainteresowanie procesami starzenia w ostatnim czasie znacznie wzrosło w wyniku gwałtownie zachodzących przemian demograficznych prowadzących do wzrostu odsetka osób w podeszłym wieku. W 1950 r. w Polsce, osoby w wieku 65 lat i więcej stanowiły jedynie 5,2% całej populacji. Po czterdziestu latach, w roku 1990 odsetek osób w wieku co najmniej 65 lat stanowił już 10,2%, a w ciągu kolejnej dekady liczba osób starszych zwiększyła się prawie o jeden milion. Dane z 2004 r. wskazują na dalszy wzrost liczebności seniorów w Polsce, ponad 13% ludności to osoby powyżej 65. roku życia (1). Podobnie jak w większości państw rozwiniętych, również w Polsce najszybsze tempo zwiększania się liczby ludności dotyczy grupy osób najstarszych. W latach 1975-2000 w Polsce liczba osób, które ukończyły 80 lat zwiększyła się o 70% i wynosi aktualnie ok. 1,1 miliona osób. Ta tendencja w największym stopniu dotyczyła osób w przedziale wieku 90-94 lat. Ich liczba w omawianym okresie wzrosła o 160%. Analizując, powyższe dane demograficzne należy pamiętać że według GUS polski osiemdziesięciolatek ma przed sobą jeszcze około 6-8 lat życia (1). Niesie to za sobą konsekwencje zarówno medyczne jak i społeczne i ekonomiczne. Ogromna różnorodność w starości powoduje konieczność bardzo indywidualnej oceny – inna będzie oczekiwana długość życia dla osób obłożnie chorych a inna osób aktywnych zawodowo i uprawiających rekreacyjnie sport. W pierwszym przypadku można ją mierzyć w miesiącach, a w drugim w latach. Populacja 80-90 latków jest pod tym względem znacznie bardziej zróżnicowana niż osób w średnim wieku lub nawet w okresie wczesnej starości. W związku z tym ocena korzyści wynikających z leczenia jest bardzo trudna, a w procesie podejmowania decyzji o zakresie diagnostyki i terapii u osób w okresie późnej starości należy uwzględnić oczekiwaną długość życia, na którą wpływa wyjściowy stan zdrowia, warunki socjalne, sprawność fizyczna i intelektualna.

Badania epidemiologiczne prowadzone od przeszło 100 lat u osób młodych oraz w średnim wieku zgodnie wykazują, że najmniejszą liczbę przypadków choroby wieńcowej i najniższe wskaźniki śmiertelności sercowo-naczyniowej, obserwuje się u pacjentów z niskimi wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Wiele badań sugerowało jednak, że ta dodatnia zależność między ciśnieniem tętniczym a śmiertelnością sercowo-naczyniową ulega osłabieniu lub nawet odwróceniu u osób w bardzo zaawansowanym wieku a wzrost ryzyka obserwowany wraz ze wzrostem ciśnienia skurczowego i rozkurczowego nie jest już tak jednoznaczny u osób po 80. r.ż. W badaniach fińskich z 1990 r. najniższą śmiertelność obserwowano u 84-88-letnich osób z ciśnieniami rzędu 140-169/70-99 mmHg (2). Podobne rezultaty uzyskali Bopshuizen i wsp., którzy lepsze przeżycie osób w wieku 85 lat i starszych stwierdzali u tych z wyższymi wyjściowo ciśnieniami (3).

Najnowsze obserwacje wykazały, że odwrotna zależność między wartościami ciśnienia i śmiertelnością całkowitą u osób po 85. roku życia, związana jest przede wszystkim z większą liczbą zgonów u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym (4). Aktualnie uważa się, że niskie ciśnienie w późnej starości jest raczej wynikiem ciężkich schorzeń (niewydolność serca, nowotwory) lub obecności zespołu słabości, które bardzo mocno negatywnie wpływają na rokowanie. Równocześnie, większość czynników ryzyka zgonu występuje częściej u osób z niskim rozkurczowym ciśnieniem tętniczym co potwierdza hipotezę, że niskie ciśnienie tętnicze jest konsekwencją złego stanu zdrowia niż per se czynnikiem ryzyka.

Wyniki badań prospektywnych przeprowadzanych wśród osób powyżej 60. roku życia z nadciśnieniem tętniczym wskazują na korzystny wpływ farmakoterapii na zmniejszenie częstości powikłań nadciśnienia tętniczego, takich jak udary czy poważne epizody sercowo-naczyniowe analizowane wspólnie (5-13). Metaanaliza Jana Staessena i wsp. z 2000 roku połączyła dane dotyczące chorych w wieku powyżej 60 lat z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, którzy włączeni byli do jednego z ośmiu kontrolowanych badań klinicznych (SHEP, Syst-Eur, Syst-China, EWPHE, HEP, STOP1, MRC1, MRC2) (14). U 15 693 chorych obserwowanych przez 3,8 lat (mediana) ciśnienie skurczowe było silnym czynnikiem ryzyka całkowitej śmiertelności, śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, łącznej częstości wszystkich ocenianych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz udaru mózgu. Aktywne leczenie zredukowało całkowitą śmiertelność o 13% (p=0,02), śmiertelność sercowo-naczyniową o 18% (p=0,01), łączne występowanie ocenianych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 26% (p<0,0001), udarów o 30% (p<0,0001) oraz epizodów wieńcowych o 23% (p=0,001). W analizie tej ciśnienie tętna było istotnym czynnikiem ryzyka zgonu z jakichkolwiek przyczyn. Ponadto efekt terapii przeciwnadciśnieniowej był silniej zaznaczony u osób z ciśnieniem skurczowym powyżej 180 mm Hg, z uprzednio występującymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi, u mężczyzn i chorych niepalących. Warto podkreślić, że liczba osób powyżej 70. roku życia, które należy leczyć przez 5 lat w celu zapobieżenia jednemu ocenianemu zdarzeniu, była znacznie (statystycznie istotnie) niższa niż w populacji młodszej (60–69 lat) i wynosiła (odpowiednio starsi:młodsi): dla śmiertelności całkowitej 39:117; dla śmiertelności sercowo-naczyniowej 52:169; dla połączonych epizodów sercowo-naczyniowych 19:39; dla udaru 32:99 oraz dla epizodów wieńcowych 50:89. Świadczyło to, że wśród osób w okresie starości większe korzyści z terapii odnoszą osoby starsze niż nieco młodsze.

Przed opublikowaniem w maju 2008 roku wyników programu HYVET, badania poświęcone korzyściom płynącym z leczenia osób w bardzo zaawansowanym wieku z nadciśnieniem, były bardzo niejednoznaczne z powodu objęcia nielicznych grup chorych. W European Working Party on Hypertension in the Elderly Trial (EWPHE) liczba pacjentów powyżej 80. roku życia była zbyt mała (155 osób), aby można było wykazać jakiekolwiek korzyści związane z leczeniem nadciśnienia w wieku podeszłym (5). Ilość zgonów z powodów sercowo-naczyniowych w tej grupie wiekowej była nieco większa wśród osób otrzymujących aktywne leczenie w stosunku do grupy z placebo. Również w badaniu Swedish Trial of Older People with Hypertension 1 (STOP-H-1), u niewielkiej grupy 269 chorych w wieku 80-84 lat, stwierdzono nieznacznie większą liczbę powikłań w grupie leczonej w stosunku do kontrolnej (7). W Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) wykazano zmniejszenie udarów (6,3% vs 11,9%), ale nie śmiertelności całkowitej u osób po 80. roku życia (12). W 1999 roku Gueyffier i wsp. przedstawili wyniki metaanalizy danych pochodzących z podgrup pięciu randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych (EWPHE, SHEP-Pilot, SHEP, STOP, Syst-Eur) oraz dwóch badań otwartych (CASTEL, HEP). Ryzyko względne wystąpienia podstawowego ocenianego zdarzenia, czyli udaru mózgu (śmiertelnego bądź nie; z wyłączeniem TIA), było u chorych leczonych aktywnie o 34% mniejsze w porównaniu z grupą kontrolną. Podobnie ryzyko połączonych powikłań sercowo-naczyniowych oraz przewlekłej niewydolności serca było w tej grupie istotnie statystycznie zmniejszone o odpowiednio 22% i 39%. Nie zaobserwowano natomiast statystycznie istotnego wpływu leczenia na ryzyko śmiertelności sercowo-naczyniowej oraz całkowitej. Wyniki te potwierdziły rezultaty analizy dokonanej nieco wcześniej przez Staessena i wsp. (1998), w której opierając się na danych z badania Syst-Eur, oceniano między innymi wpływ wieku jako zmiennej ciągłej na korzyści płynące z leczenia (13). W analizie regresji według Coxa, standaryzowanej do płci, wcześniejszych powikłań sercowo-naczyniowych, miejsca pochodzenia oraz palenia tytoniu, ochronny wpływ leczenia na ryzyko względne zgonu z jakichkolwiek przyczyn był istotnie zmienny z wiekiem i zmniejszał się wraz z jego zaawansowaniem. Brak takiej tendencji stwierdzono w odniesieniu do śmiertelności sercowo-naczyniowej, udaru oraz połączonych powikłań sercowo-naczyniowych, co sugeruje, że w tych przypadkach leczenie osób bardzo starych jest być może równie skuteczne jak młodszych.

Podsumowując te dane należy podkreślić, iż mimo przeprowadzenia w ostatnich 25 latach szeregu badań nad terapią nadciśnienia w wieku podeszłym, problem leczenia osób najstarszych, a więc tych które ukończyły 80. rok życia pozostawał ciągle nierozstrzygnięty. Wyniki badań wskazywały bowiem, że obniżanie ciśnienia zmniejsza liczbę powikłań w postaci udarów mózgu ale skutkuje wzrostem śmiertelności całkowitej. W związku z powyższym wytyczne ESH/ESC z roku 2007 stwierdzały: „u osób w wieku lat 80 lub więcej dowody korzyści z leczenia nadciśnienia są na razie niejednoznaczne. Nie ma jednak powodu, aby przerywać skuteczne i dobrze tolerowane leczenie, gdy pacjent osiągnie 80. rok życia”.

Badaniem, które rzuciło nowe światło na zagadnienie terapii przeciwnadciśnieniowej u osób w wieku podeszłym było badanie HYVET. HYVET (the Hypertension in the Very Elderly Trial), było randomizowaną, podwójnie ślepą, kontrolowaną placebo próbą kliniczną, w której oceniano wpływ leczenia nadciśnienia tętniczego (skurczowe ciśnienie tętnicze w przedziale pomiędzy 160 a 200 mm Hg) u osób w wieku lat 80 lub starszych, na wystąpienie udaru mózgu zakończonego lub nie zakończonego zgonem (16). Wtórnymi punktami końcowymi były: udar mózgu zakończony zgonem, śmiertelność całkowita, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz niewydolność serca. Spośród 4761 pacjentów włączonych do fazy wstępnej 3845 osoby zostały poddane randomizacji z czego 1933 osoby zostały zrandomizowane do grupy mającej otrzymywać leczenie aktywne opartym o indapamid SR 1,5 mg z możliwością dodania perindoprilu w dawce 2 lub 4 mg. 1912 osób zostało włączonych do grupy mającej otrzymywać odpowiednie placebo. Średni wiek pacjentów wynosił 84 lata, 60% stanowiły kobiety, 12% miało klinicznie jawną chorobę sercowo-naczyniową. Badanie zostało przerwane po 22 miesiącach (mediana czasu obserwacji) z powodu osiągnięcia w analizie pośredniej istotności statystycznej różnicy występowania pierwotnego punktu końcowego. Badanie poddane zostało dwojakiego rodzaju analizie statystycznej. Pierwsza polegała na porównaniu pomiędzy grupami randomizacyjnymi niezależnie od tego czy pacjenci pozostawali w nich przez cały okres badania (intention-to-treat, ITT). Druga analiza porównywała występowanie punktów końcowych pomiędzy pacjentami, którzy przez cały okres badania otrzymywali leczenie zgodne z randomizajcją (per protocol, PP). W analizie ITT, leczenie aktywne w porównaniu z placebo obniżyło ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe o 15/6 mm Hg. Redukcja ciśnienia tętniczego przełożyła się na redukcję częstości występowania udaru zakończonego i nie zakończonego zgonem o 30% (95% przedział ufności, CI: -1 do 51, p=0,06). Częstość występowania drugorzędowych punktów końcowych również uległa zmniejszeniu.

Ryzyko udaru zakończonego zgonem zmniejszyło się o 39% (95%CI: 1 do 62, p=0,05), ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny zmniejszyło się o 21% (95% CI: 4 do 35, p=0,02), ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych zmniejszyło się o 23% (95% CI -1 do 40, p=0,06), wreszcie ryzyko wystąpienia niewydolności serca zmniejszyło się o 64% (95% CI: 42 do 78, p<0,001). W analizie PP (obejmującej 3822 pacjentów), ryzyko udaru zmniejszyło się o 34% (95% CI: 5 do 54, p=0,03), udaru zakończonego zgonem o 45% (95% CI: 7 do 67, p=0,02), zgonu jakiejkolwiek przyczyny o 28% (95% CI: 12 do 41, p=0,001), zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 27% (95% CI: 3 do 45, p=0,03) oraz ryzyko wystąpienia niewydolności serca o 72% (95% CI: 52 do 84, p<0,001). Dużą wartością prezentowanego badania było wykazanie, że leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w wieku powyżej 80. roku życia jest bezpieczne (358 przypadków objawów niepożądanych w grupie placebo vs. 448 w grupie leczonej aktywnie, p=0,001).

Publikacja ta stanowi zakończenie trwającej od kilku lat dyskusji czy należy leczyć nadciśnienie u osób, które wkroczyły w 9. dekadę życia choć w naszej opinii wnioski nie powinny być ekstrapolowane na całą populację osób w bardzo zaawansowanym wieku. Analizując protokół badania na podkreślenie zasługuje dobór leków – długodziałających (indapamid SR i peryndopryl) oraz o dowiedzionej uprzednio skuteczności i bezpieczeństwie (badania PROGRESS, EUROPA, ASCOT, PEP-CHF). Równocześnie, zastosowane środki ostrożności przed ewentualnymi powikłaniami w postaci próby ortostatycznej przed rozpoczęciem terapii (i wyłączenia chorych z nadmiernym spadkiem ciśnienia) stanowiły istotny element zmniejszający ryzyko hipotonii i jej niekorzystnych następstw.

Niezależnie od bardzo przekonywujących wyników należy zwrócić uwagę, że badania prowadzone wśród chorych w bardzo zaawansowanym wieku z nadciśnieniem mają jednak pewną słabość. Dotyczą bowiem starannie wyselekcjonowanych osób, które są wolne od innych ciężkich przewlekłych chorób jak niewydolność serca, niewydolność nerek, schorzenia nowotworowe, które mogłyby wpływać na rokowanie silniej niż podwyższone ciśnienie tętnicze. Ze względu na konieczność regularnej kontroli pacjenci muszą być sprawni fizycznie, a dodatkowo wymóg wyrażenia świadomej zgody ogranicza możliwość udziału w badaniach osób z zaburzeniami pamięci (demencja) lub schorzeniami psychicznymi (depresja). O ile wśród osób w wieku średnim oraz wczesnej starości częstość wymienionych ograniczeń jest stosunkowo niewielka to w okresie późnej starości stanowią dotyczą one ponad połowę populacji.

Przedstawiona w tabeli 1 częstość występowania istotnych przeciwwskazań do udziału w badaniu HYVET wśród 80-latków wyraźnie wskazuje, że wyniki badania HYVET będą mogły być wykorzystane w przypadku leczenia tylko nielicznych spośród naszych pacjentów. Dotyczą one przede wszystkim osób reprezentujących głównie typ „pomyślnego starzenia”. U osób z licznymi schorzeniami przewlekłymi, a szczególnie prezentującymi zespół „starczego osłabienia” będziemy musieli kierować się przede wszystkim intuicją i wynikami badań sugerującymi, że zbyt niskie ciśnienie tętnicze może być czynnikiem ryzyka.

Kolejnym ważnym elementem w kwalifikacji chorych do udziału w programie była próba ortostatyczna. Pacjenci, u których ciśnienie skurczowe w pozycji stojacej było niższe niż 140 mmHg nie mogli zostać włączeni do badania. Hipotonia, zarówno zależna od zmiany pozycji, poposiłkowa, nocna, jak i zależna od leczenia, niesie ze sobą poważne zagrożenia w postaci cichego niedokrwienia mózgu, demencji, upadków i urazów. Zjawisko to opisywane stosunkowo w młodszych grupach wiekowych u chorych po udarze, z neuropatią w przebiegu cukrzycy lub schorzeniami neurologicznymi jest niestety powszechne w późnej starości i nakazuje szczególnie ostrożne leczenie tych chorych.

W badaniu HYVET, u chorych bez klinicznych objawów demencji, obok wpływu na występowanie powikłań sercowo-naczyniowych oceniono również funkcję poznawczą w momencie włączenia do programu, a następnie co12 miesiecy (przy pomocy testu MMSE) (22). U osób, u których obserwowano spadek MMSE poniżej 24 punktów, lub wystąpił spadek o co najmniej 3 punkty przeprowadzono badania weryfikujące podejrzenie demencji. U 3336 chorych wykonano przynajmniej 1 badanie kontrolne (1687 w grupie leczonej aktywnie i 1649 w grupie placebo). Zaobserwowano 263 przypadki demencji z podobną częstością (CI 0,67-1,09) w grupie placebo (38 na 1000 pacjentolat) i leczonej aktywnie (33 na 1000 pacjentolat). Autorzy analizy stwierdzili, że leczenie hipotensyjne nie zmniejsza częstości demencji, choć trudno wykluczyć, że wynik ten jest rezultatem zbyt krótkiej obserwacji. Wyniki tego badania pozostają w zgodności z analizą Cochrane, do której włączono dane z badania SCOPE, SHEP i Syst-Eur (23). Mimo iż wyniki badania Syst-Eur okazały się korzystne dla prewencji demencji, to jednak wspólna analiza nie potwierdziła tych obserwacji. Podobne wątpliwości może budzić zestawienie obserwacji epidemiologicznych prowadzonych wśród osób starszych (24). Trudno więc jednoznacznie powiedzieć, że obniżanie ciśnienia do wartości prawidłowych u ludzi starych będzie stanowiło ochronę przed rozwojem demencji (tab. 2).

Leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym i bardzo podeszłym przynosi wymierne korzyści w postaci redukcji ryzyka incydentów sercowo- naczyniowych. Zróżnicowanie stanu zdrowia w starości powoduje konieczność bardzo indywidualnej oceny. Konieczne jest przede wszystkim określenie wieku biologicznego, który obok długości życia będzie uwzględniał stan zdrowia (całościowo), sprawność fizyczną, intelektualną i psychiczną. Taka ocena pozwoli na wyróżnienie osób starszych o zaawansowanym wieku metrykalnym lecz młodszym wieku biologicznym. Ujemny wywiad odnośnie epizodów sercowo-naczyniowych, dobra sprawność fizyczna i umysłowa powodują, że nawet osoba 85. letnia odniesie korzyści z terapii hipotensyjnej.

W świetle wyników badania HYVET, u osoby, która przekroczyła 80 rok życia i jest w dobrej kondycji zdrowotnej, a wartości ciśnienia przekraczają regularnie wartość 160 mmHg należy wykonać próbę ortostatyczną. Jeśli w pozycji stojącej ciśnienia jest nadal równe lub wyższe niż 140 mmHg to należy rozpocząć terapię farmakologiczną. Dysponujemy dowodem, że rozpoczęcie leczenia od małej dawki diuretyku tiazydopodobnego a następnie w razie potrzeby ACE inhibitora i dążenie do wartości 150/80 mmHg jest korzystne, i przy braku innych danych takie ostrożne postępowanie winno być rekomendowane. Bardzo istotna jest regularna ocena reakcji ortostatycznej w trakcie zmiany leczenia oraz wywiad dotyczący zawrotów głowy, zasłabnięć lub upadków.

W przypadku osoby obłożnie chorej, dla której przewidywany czas życia wyraża się w miesiącach, działania terapeutyczne powinny być ostrożne i osiągnięcie wartości ciśnienia skurczowego około 160/80 mmHg wydaje się być wystarczające.