W piśmiennictwie ostatnich lat ukazało się wiele prac zmieniających dotychczasowe poglądy na temat pierwotnego hiperaldosteronizmu. Ożywiona dyskusja dotyczy wielu zagadnień od definicji, częstości występowania i obrazu klinicznego po diagnostykę i metody leczenia tej wtórnej postaci nadciśnienia.

Podstawowa definicja pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmuje występowanie podwyższonego stężenia aldosteronu i obniżonej aktywności reninowej osocza, czego następstwem są stwierdzane u chorych hipokalemia i alkaloza metaboliczna. Obecnie niektórzy badacze stosują inną definicję, w której pierwotny hiperaldosteronizm określa się jako hormonalnie uwarunkowaną postać nadciśnienia tętniczego, wywołaną autonomicznym wytwarzaniem aldosteronu. Stosując takie ujęcie definicji, pierwotny hiperaldosteronizm rozpoznaje się, wykazując brak wpływu na stężenie aldosteronu czynników wpływających na jego wytwarzanie w warunkach fizjologicznych (1-5).

Pierwotny hiperaldosteronizm jest prawdopodobnie o wiele częstszą przyczyną nadciśnienia tętniczego niż dotychczas sądzono. Przez wiele lat, od opisu tej patologii przez J. Conna uważany był za rzadką przyczynę nadciśnienia tętniczego i sądzono, że nie dotyczy on więcej niż 1-2% osób z nadciśnieniem tętniczym (6, 7). W tych badaniach diagnostyka w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu była ograniczona głównie do pacjentów z hipokalemią. Zgodnie z początkowym opisem tego zespołu uważano, że hipokalemia jest konieczną cechą charakterystyczną, a więc stwierdzenie prawidłowego stężenia potasu we krwi pozwala wiarygodnie wykluczyć pierwotny hiperaldosteronizm. Jak jednak później dowiedziono (8), hipokalemia jest prawdopodobnie późnym objawem nadmiaru aldosteronu. W niedawnych badaniach, w których oceniano kolejnych pacjentów niezależnie od stężenia potasu w surowicy, zgodnie stwierdzono, że hipokalemia występuje tylko u mniejszości pacjentów z biochemicznymi cechami pierwotnego hiperaldosteronizmu (9, 10). A zatem we wczesnych badaniach dotyczących pierwotnego hiperaldosteronizmu, w których oceniano tylko pacjentów z samoistną hipokalemią, bez wątpienia zaniżano rzeczywistą częstość występowania tego stanu. Wiele nowych badań wskazuje, że pierwotny hiperaldosteronizm jest wbrew pierwotnym sądom dość częsty.

W jednym z największych badań poświęconych temu zagadnieniu oceniano częstość hiperaldosteronizmu w zależności od stopnia nadciśnienia, ocenianego na podstawie kryteriów JNC 7 w grupie ponad 600 osób z pierwotnym nadciśnieniem, które odstawiły leczenie hipotensyjne. Hiperaldosteronizm pierwotny stwierdzono u 6% przebadanych i wykazano, że był on tym częstszy im wyższy był stopień nadciśnienia tętniczego. Częstość występowania hiperaldosteronizmu u pacjentów z łagodnym nadciśnieniem (stopień 1 wg JNC 7) nie różniła się od opisywanej u osób zdrowych (2%). U osób z umiarkowanym nadciśnieniem (stopień 2 wg JNC 7) częstość hiperaldosteronizmu wynosiła już 8%, a u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem 13% (9).

Obserwacje te są zgodne z wynikami innych badań z całego świata, według których hiperaldosteronizm występuje u 5-10% ogólnej populacji chorych na nadciśnienie (11, 12) i u 20-30% pacjentów z opornym nadciśnieniem (13-15). Rozważając aktualny wzrost częstości rozpoznania pierwotnego hiperaldosteronizmu, trudno jest powiedzieć w jakim stopniu obecne szacunkowe dane liczbowe odzwierciedlają rzeczywisty wzrost częstości jego występowania, a w jakim stopniu różnice metodologiczne.

Zasadnicze pytanie, które pozostaje bez odpowiedzi, dotyczy przyczyny nieprawidłowego wydzielania aldosteronu. Gdybyśmy poznali bodźce leżące u podłoża nadmiaru aldosteronu, mogłoby to pozwolić na lepsze leczenie i skuteczną prewencję. Z niedawnych badań in vitro wynika, że adipocyty mogą uwalniać substancje powodujące wydzielanie aldosteronu niezależnie od osi renina-angiotensyna II. Jeżeli te doniesienia zostaną potwierdzone, wskazywałyby one na związek między rosnącym obciążeniem nadmiarem aldosteronu a ogólnoświatowym wzrostem częstości występowania otyłości (16, 17).

Pierwotnie uważano, że pierwotny hiperaldosteronizm jest spowodowany autonomiczną hipersekrecją aldosteronu przez gruczolak wywodzący się z komórek warstwy kłębkowatej nadmerczy (5, 7). Aktualnie wiadomo, że nie stanowi on jednolitego zespołu pod względem patogenetycznym, a przyczyną zwiększonej sekrecji aldosteronu mogą być:

– obustronny przerost kory nadnerczy,

– gruczolak kory nadnerczy,

– rodzinny hiperaldosteronizm typu I,

– rodzinny hiperaldosteronizm typu II,

– rak kory nadnerczy wytwarzający aldosteron,

– ektopowe wytwarzanie aldosteronu w przebiegu nowotworów, m.in. nerek, jajników (18, 19).

Według najnowszych doniesień z piśmiennictwa, obustronny przerost kory nadnerczy należy do najczęstszych postaci pierwotnego hiperaldosteronizmu stwierdzanej u ponad połowy chorych. W ostatnich latach stwierdza się ponad 20-krotny wzrost częstości rozpoznania tej postaci pierwotnego hiperaldosteronizmu. W tej postaci wydzielanie aldosteronu stymulowane jest angiotensyną II i zależy od zmian stężenia jonów sodu w organizmie.

Gruczolak kory nadnerczy aktualnie uważany jest za drugą co do częstości przyczynę hiperaldosteronizmu i występuje u mniej niż połowy chorych. Najczęściej jest to niewielki (do 3 cm), łagodny, jednostronnie występujący guz. W tej grupie chorych wydzielanie aldosteronu jest niezależne od angiotensyny II, co stanowi podstawę różnicowania z przerostem kory nadnerczy. U chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem uwarunkowanym gruczolakiem występuje bardziej nasilona hipokalemia oraz większe stężenie aldosteronu w osoczu niż u chorych z obustronnym przerostem kory nadnerczy.

Rzadko występującą postacią pierwotnego hiperaldosteronizmu jest rak kory nadnerczy, w którym poza aldosteronem mogą być wytwarzane również androgeny oraz glikokortykosteroidy (5, 7, 18, 19).

Postęp w zakresie genetyki wyjaśnił powody wystąpienia rodzinnego hiperaldosteronizmu. Obecnie wiadomo, że rodzinny hiperaldosteronizm typu I, poddający się leczeniu glikokortykoidami (GRA, glucocorticoid remedial aldosteronism) jest to genetycznie uwarunkowany zespół, dziedziczony w sposób autosomalny dominujący, którego istotę stanowi mutacja dwóch genów: CYP11B1 – kodujacego synatazę aldosteronu oraz CYP11B2 – odpowiedzialnego za 11 – hydroksylazę, przekształcającą 11- deoksykortyzol w kortyzol. W mechanizmie crossing-over dochodzi do połączenia odcinka promotorowego CYP11B2 z odcinkiem kodującym CYP11B1. W ten sposób powstaje hybrydowa 11-hydroksylaza-syntaza, zdolna do syntezy aldosteronu, ale podlegająca wpływowi ACTH (2). Rodzinny hiperaldosteronizm typu I charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym pojawiającym się w dzieciństwie lub w młodym wieku, o ciężkim przebiegu z częstymi powikłaniami narządowymi. Tę postać choroby należy podejrzewać u osób, u których: pierwotny hiperaldosteronizm w 1-3 dekadzie życia, występuje rodzinnie, u członków rodziny w młodym wieku występowały incydenty naczyniowo-mózgowe.

Rodzinny hiperaldosteronizm typu II dziedziczony jest w sposób autosomalny dominujący. W takich przypadkach stwierdza się zmiany w obrębie sekwencji nukleotydowej chromosomu 7p22 (2). Rodzinny hiperaldosteronizm typu II charakteryzuje się podobnym obrazem klinicznym, biochemicznym, hormonalnym i morfologicznym nadnerczy do klasycznych postaci hiperaldosteronizmu. Warto zaznaczyć, że nie jest wrażliwy na supresyjne działanie glikokortykoidów, natomiast jest wrażliwy na podawanie spironolaktonu (20).

Heterogeniczność morfologiczna nadnerczy w przebiegu pierwotnego hiperaldosteronizmu powoduje, że obraz kliniczny jest zróżnicowany. Klasyczne objawy tego zespołu, takie jak: nadciśnienie tętnicze, hipokalemia, zasadowica hipokalemiczna występują najczęściej w postaci spowodowanej pojedynczym gruczolakiem (1). Chorzy z nadmierną autonomiczną sekrecją aldosteronu w przebiegu gruczolaka lub przerostu nadnerczy charakteryzują się często ciężkim, opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie tętnicze w przebiegu hiperaldosteronizmu związane jest z: wpływem aldosteronu na gospodarkę wodno-elektrolitową, uwrażliwieniem naczyń krwionośnych na hipertensyjne działanie angiotensyny II, działaniem mitogennym i prozapalnym hormonu, nasileniem przez aldosteron włóknienia oraz uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego. Następstwem wzmożonej syntezy aldosteronu jest zwiększenie wydalania potasu w moczu i w konsekwencji obniżenie stężenia tego jonu we krwi (7, 8).

Coraz częściej podkreśla się jednak, że pierwotny hiperaldosteronizm może przebiegać z prawidłowym stężeniem potasu we krwi. Hipokalemię stwierdza się u zaledwie 30-40% chorych. U pozostałych chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem hipokalemię stwierdza się z reguły dopiero po zastosowaniu leków moczopędnych lub po zastosowaniu diety bogatososdowej (21). Niskoreninowe nadciśnienie tętnicze z normokalemią, oporne na terapie hioptensyjną, często z prawidłowym stężeniem aldosteronu w warunkach podstawowych, nie wyklucza pierwotnego hiperaldosteronizmu jako jego przyczyny (8, 9, 21, 22). W ostatnich latach zwrócono uwagę na wpływ aldosteronu w narządach innych niż nerka. Badania doświadczalne wskazują na działanie stymulujące wzrost, proces włóknienia i efekt prozapalny aldosteronu, który może wynikać z mechanizmu związanego z pobudzeniem swoistego receptora. U pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem stwierdza się większą masę lewej komory i bardziej zaawansowane zmiany narządowe niż w odpowiednich grupach kontrolnych chorych z nadciśnieniem samoistnym. Częściej występują: dysfunkcja sródbłonka, zwiększona sztywność ściany naczynia, wzrost grubości kompleksu błony wewnętrznej i środkowej dużych tętnic, albuminuria i zaburzenia relaksacji lewej komory (22). Wyniki retrospektywnych badań epidemiologicznych sugerują większą częstość udarów, zawałów serca (23, 24). Inne badania wskazują na zwiększone występowanie zespołu metabolicznego oraz obecność torbieli w nerkach chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem (25).

Przesiewowa diagnostyka w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu jest uzasadniona u pacjentów z nadciśnieniem opornym na leczenie. Wprowadzenie ilorazu aldosteronowo-reninowego (ARR, aldosterone-to-renin ratio) jako metody przesiewowej w istotnym stopniu przyczyniło się do zwiększenia częstości rozpoznania pierwotnego hiperaldosteronizmu. Uważa się, że oznaczanie ARR jest najbardziej przydatne w rozpoznaniu przypadków z prawidłowym stężeniem potasu i często jeszcze prawidłowym stężeniem aldosteronu wykazujących małą lub śladową aktywność reninową osocza, pozostającą bez reakcji na bodźce stymulujące. Wartość diagnostyczną tego wskaźnika podnosi fakt, że większość leków przeciwnadciśnieniowych oprócz antagonistów aldosteronu i beta blokerów ma tylko niewielki wpływ na jego wartość.

Niektórzy autorzy uważają, że pierwotny hiperaldosteronizm można wiarygodnie wykluczyć na podstawie małego ARR (zwykle poniżej 20-30). Ryzyko uzyskania fałszywie dużych wartości tego wskaźnika ze wzgledu na bardzo małą ARO można zminimalizować przyjmując, że ARO musi wynosić co najmniej 0,5 ng/ml/h. Podczas interpretowania wyniku należy pamiętać, że niskoreninowe nadciśnienie może być uwarunkowane genetycznie, ale wówczas zwykle przebiega z niskim stężeniem aldosteronu. Sposobem zmniejszenia wyników fałszywie dodatnich jest wprowadzenie warunku, że stężenie aldosteronu musi wynosić ł12-15 ng/ml (26, 27).

Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu potwierdza stwierdzenie braku wpływu czynników zmniejszających stężenie aldosteronu w osoczu lub jego dobowe wydalanie z moczem. Do najczęściej stosowanych testów hamowania należą: test hamowania 0,9% roztworem NaCl, test z fludrokortyzonem oraz test z kaptoprylem. Niestety istnieje wiele dowodów, że wszystkie testy potwierdzające pierwotny hiperaldosteronizm mogą być zawodne. Najbardziej przydatnymi badaniami obrazowymi umożliwiającymi rozpoznanie są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Nadal uznaną, ale coraz częściej wypieraną przez TK i MR, jest scyntygrafia nadnerczy. W razie stwierdzenia różnic wielkości nadnerczy należy wykonać cewnikowanie żył nadnerczowych. Jest to metoda bardzo trudna technicznie i może być wykonana tylko w nielicznych ośrodkach (28).

Dobre zróżnicowanie przyczyny pierwotnego hiperaldosteronizmu pozwala na wybór właściwej drogi postępowania. Rozpoznanie gruczolaka lub raka kory nadnerczy wymaga leczenia chirurgicznego. Adrenalektomia może być wykonana metodą klasyczną, choć coraz częściej, z uwagi na mniejsze obciążenie pacjenta jest wykonywana laparoskopowo (29). W przeroście kory nadnerczy leczeniem z wyboru jest farmakoterapia. Podstawowym lekiem jest antagonista aldosteronu, spironolakton.

Trwają ożywione dyskusje odnoście dawki tego leku. Przeważa pogląd, że spironolakton początkowo powinien być stosowany w dawce 100-400 mg na dobę a następnie dawkę można zredukować do 50 mg/dobę. Po dłuższym stosowaniu spironolaktonu problemem są niepożądane objawy, takie jak impotencja, ginekomastia u mężczyzn czy zaburzenia miesiączkowania u kobiet (1, 5, 9). Nowym lekiem z grupy kompetycyjnych antagonistów aldosteronu jest eplerenon. Dotychczas w badaniach nad tym lekiem wykazano jego porównywalny efekt ze spironolaktonem w leczeniu chorych z łagodnym i umiarkowanym pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Obecnie trwają badania z użyciem eplerenonu w leczeniu chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem (30).

Ważne pytanie kliniczne, które wymaga odpowiedzi, dotyczy tego, czy antagoniści receptora mineralokortykoidowego przynoszą unikatową korzyść hipotensyjną w leczeniu nadciśnienia opornego, czy też jest to nieswoista korzyść, którą można uzyskać poprzez dołączenie innych klas leków. Wielkość obserwowanego efektu hipotensyjnego (około 20/10 mmHg) wydaje się większa od tego, czego można by oczekiwać po zwiększeniu dawki lub dołączeniu nowych grup leków. Problem ten wymaga dalszych badań w celu rozstrzygnięcia kwestii klinicznych, jak i potwierdzenia roli nadmiaru aldosteronu w wywoływaniu oporności na leczenie.