W związku z dynamicznym rozwojem medycyny w dziedzinie chirurgii i anestezjologii wzrasta liczba osób operowanych w podeszłym wieku. Konieczne więc staje się podjęcie dyskusji odnośnie postępowania usprawniającego, niezbędnego w tych przypadkach.

Celem rehabilitacji ruchowej jest: zapobieganie ograniczeniom ruchomości w stawach, zapobieganie osłabieniu mięśni i ich zanikom, zapobieganie obrzękom, zwiększenie wydolności i sprawności ogólnej. Aktywność fizyczna, ruch działają wspomagająco i stymulująco na cały organizm człowieka. Ćwiczenia wpływają kształtująco na mięśnie, zwiększają ich siłę, masę i wytrzymałość. Mają znaczący wpływ na funkcję stawów, ich odżywienie, zakres ruchów w stawie, a także na uwapnienie kości. Ruch i wysiłek zwiększają wydolność i sprawność układu krążenia. Mają także duży wpływ na wydolność narządów leżących w jamie brzusznej i miednicy, zwiększają sprawność mięśni gładkich. Ćwiczenia zapobiegają zaleganiu moczu w drogach moczowych, a przez to infekcjom i tworzeniu się kamieni moczowych. Poprzez poprawę perystaltyki jelit zapobiegają zaparciom (1).

Brak lub niedobór aktywności ruchowej pacjenta wpływa niekorzystnie na praktycznie wszystkie układy organizmu i prowadzi do zaburzeń jego funkcjonowania, a niekiedy do powikłań groźnych dla życia. Wpływ unieruchomienia na homeostazę ustroju przedstawia tabela 1 (2).

Unieruchomienie – zmiany w strukturach stawowych i okołostawowych pojawiają się już po kilku lub kilkunastu dniach unieruchomienia: następuje rozrost tkanki włóknisto-tłuszczowej, a następnie włóknistej co pociąga za sobą degradację chrząstki i błon maziowych. Szczególnie wrażliwe na unieruchomienie są więzadła i torebka stawowa, w których dochodzi do zaburzeń syntezy i degradacji kolagenu, a w rezultacie do utraty elastyczności. Podobne zmiany występują w tkance skórnej, podskórnej i ścięgnach, co łącznie z innymi zaburzeniami prowadzi do ograniczenia ruchomości stawu. Unieruchomienie zmniejsza również siłę mięśni, zwłaszcza przeciwdziałających sile ciążenia. Odzyskiwanie siły mięśniowej utraconej wskutek tygodniowego unieruchomienia może trwać nawet miesiąc (1).

Skostnienia ektopowe – jest to efekt przemieszczenia pozostałości kości gąbczastej do mięśni, ścięgien lub błony międzykostnej, w wyniku czego w krótkim czasie od zabiegu bądź też urazu może tworzyć się kostnina z następowym upośledzeniem funkcji stawów. Masywne skostnienie miednicy – patrz rycina 1.

– niedowłady lub porażenia wskutek uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego,

– spastyczność.

Wśród licznych przyczyn reumatoidalnych zmiany zwyrodnieniowe i zapalenia stawów są najczęstszą przyczyną ograniczenia ruchomości stawów, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Ból spowodowany uszkodzeniem chrząstki, wysiękiem wewnątrzstawowym lub zapaleniem błony maziowej zmusza chorych do ustawiania kończyn w takiej pozycji, w której ból jest najmniejszy albo nie występuje. Przy planowaniu usprawniania chorych należy szczególnie zwrócić uwagę na przewlekłe zmiany chorobowe układu kostno-stawowego, np. obrzęki i zniekształcenia, które wymagają szczególnej troski ze strony fizykoterapeuty (1). Zmiany zniekształcające rąk w reumatoidalnym zapaleniu stawów przedstawia rycina 2.

W walce z obrzękami, bólem i ograniczeniem ruchu niezwykle istotna jest rola ułożenia funkcjonalnego, a także wcześnie włączona kinezyterapia.

Przykładem ułożenia funkcjonalnego u dorosłych jest tzw. pozycja neutralna – tułów w jednej osi z biodrami i stawami skokowymi, stawy kolanowe w nieznacznym zgięciu (5°-10°), palce nóg skierowane w górę, stawy ramienne w zgięciu 30°, odwiedzeniu o 35°, stawy nadgarstkowe w przeproście 20°-30°, dłonie w pozycji funkcjonalnej (1).

Inne przykłady ułożenia funkcjonalnego to:

– Ułożenie wysokie – np. przy karmieniu, w niewydolności sercowo-oddechowej, urazach czaszkowo-mózgowych.

– Ułożenie niskie – zaburzenia krążenia tętniczego, złamania odcinka szyjnego kręgosłupa.

– Ułożenie w pozycji bocznej – u chorych po operacjach płuc, u chorych z niedowładem połowiczym.

– Ułożenie na brzuchu – u chorych z oparzeniami, w zapobieganiu i leczeniu odleżyn.

W przypadku zaplanowanego zabiegu chirurgicznego pobyt chorego na oddziale zabiegowym obejmuje okres przedoperacyjny i pooperacyjny. Kolejne etapy rehabilitacji obejmują: przygotowanie przedoperacyjne oraz rehabilitację wczesną, którą można podzielić na: rehabilitację prowadzoną w oddziale intensywnej terapii od zerowej do 1. lub 2. doby po operacji oraz rehabilitację podejmowaną na Oddziale Pooperacyjnym od 2. doby do momentu wypisu ze szpitala (3).

W przypadkach planowych chory jest przyjmowany najczęściej dzień przed planowanym zabiegiem. Wówczas lekarz prowadzący informuje pacjenta o planowanym leczeniu i procedurach postępowania. Takie działanie jest uzasadnione nie tylko potrzebą poinformowania chorego, ale także stanowi początek dłuższego procesu edukacji. Dzięki temu działaniu chory zapoznaje się z działaniami, w których będzie uczestniczył bezpośrednio po zabiegu. Wcześniejsze zapoznanie pacjenta z przebiegiem rehabilitacji pooperacyjnej i nauczenie ćwiczeń ułatwia późniejszą współpracę. Chory pomimo silnych wrażeń i emocji związanych z zabiegiem, łatwiej kojarzy polecenia i poprawniej wykonuje je po zabiegu, jeśli zetknął się z nimi wcześniej. Tak więc uzasadnieniem spotkań przedoperacyjnych z chorymi jest oczekiwanie lepszej jakości terapii i współpracy z pacjentem w trudnym pierwszym etapie po zabiegu. Oddziaływanie psychoterapeutyczne skupia się głównie na zmniejszeniu napięcia emocjonalnego pacjenta oraz na umotywowaniu go do podjęcia współpracy z terapeutami i późniejszego regularnego wykonywania ćwiczeń (3).

Po ustaleniu wskazań i przeciwwskazań do rehabilitacji w okresie przedoperacyjnym prowadzi się: ćwiczenia ogólnie usprawniające, ćwiczenia kondycyjne, symulację sytuacji pooperacyjnej i naukę poruszania się w łóżku, naukę ćwiczeń samoobsługi, naukę ćwiczeń przeciwzakrzepowych. Bardzo ważne znaczenie w okresie przedoperacyjnym mają ćwiczenia ogólnokondycyjne. Ich zadaniem jest przeciwdziałanie „roztrenowaniu” organizmu wynikającemu ze szpitalnej hipokinezy. Mogą one być prowadzone jako różne formy treningu wytrzymałościowego zaczynając od spacerów o odpowiedniej intensywności aż do ćwiczeń na cykloergometrze lub bieżni ruchowej z obciążeniem dostosowanym do wydolności chorego(4).

Problemy wymagające odrębnego podejścia u pacjentów, u których występują:

– wady postawy lub ograniczenie ruchomości w stawach (potrzebne będzie zaplanowanie ćwiczeń korygujących i zwiększających ruchomość),

– przewlekłe choroby układu oddechowego, np. POCHP (zaplanowanie specyficznego postępowania fizjoterapeutycznego),

– zaburzenia słuchu i wzroku (indywidualne przygotowanie chorego),

– obniżone możliwości poznawcze i intelektualne (dostosowanie przekazywanych treści do możliwości pacjenta) (3).

Oddzielną grupę pacjentów stanowią chorzy przyjmowani w trybie pilnym. Chorzy ci nie mają możliwości przygotowania przedoperacyjnego, z tego powodu edukację trzeba przesunąć na wczesny okres pooperacyjny. W tych przypadkach informacje podajemy stopniowo w trakcie ćwiczeń z chorymi tak, aby nie przytłoczyć ich nadmiarem nowych informacji (3).

Po zabiegu chory jest przewożony na salę pooperacyjną albo na oddział intensywnej terapii, na których pozostaje 1-2 dni. W tym okresie zaleca się stosowanie ćwiczeń oddechowych, przeciwzakrzepowych kończyn dolnych. W dalszym etapie włączane są ćwiczenia czynne wolne stawów kończyn górnych i dolnych.

Istotnym elementem postępowania leczniczego u osób starszych jest pionizacja i uruchamianie chorego. Niezależnie od rodzaju operacji dąży się do maksymalnego skrócenia czasu unieruchomienia chorego w łóżku. O ile jest to możliwe, pionizację rozpoczyna się już w pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu. Nawet krótkotrwała pozycja pionowa ma istotne znaczenie dla prawidłowej czynności wielu układów (4). Pionizacja uzyskiwana jest stopniowo poprzez: przejście z pozycji leżącej do siadu w łóżku przy pomocy drabinek, siedzenie na łóżku z opuszczonymi nogami, stanie przy łóżku, chodzenie po oddziale z asekuracją. Przy podejmowaniu decyzji o pionizacji chorego, konieczna jest kontrola zapisu EKG, HR (akcja serca, ang. heart rate), BP (ciśnienie tętnicze, ang. blood pressure) i porozumienie z lekarzem opiekującym się pacjentem. W razie wystąpienia zapaści ortostatycznej należy stosować pozycję Trendelenburga.

W pierwszych dniach po zabiegu problem dla rehabilitanta może stanowić pacjent z zaburzeniami w stanie psychozy pooperacyjnej, ze względu na znacznie ograniczoną możliwość egzekwowania poleceń (3).

Celem tego etapu jest:

– Dalsze stałe uruchamianie pacjenta, poprawa sprawności i wydolności chodu.

– Wzmacnianie mięśni posturalnych, mięśni kończyn górnych i dolnych, przywrócenie pełnego zakresu ruchu w stawach, zwiększenie wydolności fizycznej po okresie unieruchomienia pooperacyjnego.

– Zwiększanie samodzielności pacjenta.

Szczególną uwagę należy zwrócić na zwiększenie ruchomości w stawach sąsiadujących z miejscem operowanym, siły mięśni w obrębie cięcia operacyjnego oraz elastyczności i ruchomości blizny pooperacyjnej. Mogą bowiem wystąpić najpierw nawykowe, a później strukturalne ograniczenia ruchomości w stawach, osłabienie siły mięśni oraz znaczne stwardnienie blizny (4).

Okres trwania ćwiczeń wynosi od kilku do 10-15 minut, są one prowadzone kilkanaście razy dziennie w pozycjach leżącej i siedzącej. Liczba powtórzeń poszczególnych ćwiczeń wynosi od 5 do 7 w dwóch lub trzech seriach. Początkowo wykonuje się ćwiczenia o niewielkiej intensywności, następnie zwiększa się intensywność i czas ćwiczeń do 20-30 minut dziennie, jednocześnie zmniejszając częstość ich wykonywania do kilku dziennie. Liczba powtórzeń poszczególnych ćwiczeń wynosi od 7 do 10 w trzech, czterech seriach (4). Przeciwwskazaniami do ćwiczeń są: miejscowe powikłania pooperacyjne, podwyższona temperatura ciała, ogólny lub miejscowy stan zapalny.

Metody, którymi posługuje się kinezyterapia to: ćwiczenia bierne, ćwiczenia czynno-bierne oraz ćwiczenia czynne.

Ćwiczenia bierne – są to ruchy w stawach wykonywane przez fizjoterapeutę lub za pomocą urządzeń do ciągłego ruchu biernego CPM (ang. continiuos passive motion) bez współudziału pacjenta. Celem tych ćwiczeń jest zapobieganie powstawania przykurczów, zmian patologicznych w stawach i tkankach okołostawowych (3). Brak ruchu i obciążenia stawów powodują upośledzenie odżywiania chrząstki stawowej, co prowadzi do atrofii. Należy pamiętać, że właśnie ruch pobudza błonę maziową stawu do wytwarzania mazi stawowej, która jest jedynym źródłem odżywiania chrząstki stawowej. Ćwiczenia te mogą być wykonywane u osób nieprzytomnych.

Wskazaniami do ćwiczeń biernych są:

1. porażenie wiotkie i spastyczne mięśni,

2. niedowłady mięśni znacznego stopnia,

3. jako wstępne ćwiczenia po długim okresie unieruchomienia.

Technika wykonywania ćwiczeń biernych: ćwiczenia bierne wykonuje się w pozycjach izolowanych ograniczając ruch do jednego stawu i jednej płaszczyzny ruchu, zawsze w fizjologicznej osi stawu. Ilość powtórzeń i zakres ruchu powinny być zawsze dobierane indywidualnie. Nie wolno doprowadzać do narzucania wzorców i schematów w tym zakresie.

Rodzaje ćwiczeń biernych (ryc.3):

– Ćwiczenia bierne właściwe – mają przede wszystkim wartość profilaktyczną. Ich celem jest utrzymanie pełnego zakresu ruchu stawów i zapobieganie przykurczom torebek stawowych, mięśni i ścięgien.

– Ćwiczenia bierne z rozciąganiem tkanek okołostawowych. Obejmują techniki oparte na stymulacji bodźców proprioceptywnych pobudzających układ nerwowy przez rozciągnięcie mięśni, torebek stawowych i więzadeł. Pobudzane przez ich rozciągnięcie proprioreceptory (receptory czucia głębokiego) są niezbędne do torowania bodźców oraz czucia ruchu np. w mięśniach porażonych kończyn.

– Ćwiczenia bierne z dociskiem powierzchni stawowych – ruch bierny z dociskiem powierzchni stawowych pobudza błonę maziową do wytwarzania mazi stawowej, zapobiega powstawaniu zrostów wewnątrzstawowych, zapewniając również stymulację bodźców proprioceptywnych.

– Ćwiczenia bierne redresyjne – polegają na zastosowaniu większej siły zewnętrznej, w celu przezwyciężenia określonego oporu tkankowego. Celem tych ćwiczeń jest przywrócenie normalnego zakresu ruchomości, lub mówiąc inaczej, zniesienie (likwidacja) ograniczenia ruchomości w stawach.

U pacjentów z porażeniami spastycznymi należy unikać dotykania stref wywołujących lub nasilających spastyczność np. kłąb kciuka. U tych pacjentów spastyczność stymuluje także wkładanie przedmiotów do ręki (1). Ćwiczeń biernych nie należy więc stosować u chorych ze wzmożonym napięciem mięśniowym, natomiast można stosować u chorych z niedowładem lub porażeniem wiotkim.

Przeciwwskazania do ćwiczeń biernych:

– ostry stan zapalny stawu lub otaczających go tkanek,

– zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych,

– stany pourazowe po złamaniach kości długich z niepełnym zrostem.

Każdorazowo decyzja o podjęciu ćwiczeń należy do lekarza prowadzącego (5).

U chorych nieprzytomnych w razie znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego, akcji serca i tachypnoe należy przerwać ćwiczenia (nawet na kilka dni).

Ćwiczenia czynno-bierne: istotą tych ćwiczeń jest bierny ruch wykonywany przez terapeutę i czynne rozluźnienie mięśni przez ćwiczonego pacjenta, dlatego dobry kontakt z pacjentem jest warunkiem prawidłowego wykonywania tych ćwiczeń (2). Wskazaniami do ćwiczeń czynno-biernych są przede wszystkim: uruchamianie stawów pacjenta po zdjęciu opatrunku gipsowego, w stanach po zabiegach rekonstrukcyjnych narządu ruchu.

Ćwiczenia czynne: są to takie ćwiczenia lecznicze, które pacjent wykonuje samodzielnie w wyniku dowolnej akcji mięśni.

Występuje 4 rodzaje ćwiczeń czynnych:

– Ćwiczenia izometryczne – polegają na czynnym napinaniu mięśni, bez zmiany odległości przyczepów mięśniowych, a więc ćwiczenie nie wywołuje ruchu w stawie. Te ćwiczenia przeciwdziałają zanikom mięśniowym, utrzymują je w czynnej aktywności. Wskazaniami do ich wykonywania są: osłabienie siły mm (1 w skali Lovetta), unieruchomienie w łóżku (u pacjentów z opatrunkami gipsowymi).

– Ćwiczenia w odciążeniu – polegają na samodzielnym wykonywaniu ruchów w stawach przy odciążeniu ćwiczonego odcinka ciała. Stosuje się je przy osłabieniu siły mm (2-3 w skali Lovetta), słabym zroście kości po złamaniu, we wczesnym okresie usprawniania po endoplastyce stawu biodrowego i kolanowego (ryc. 4).

– Ćwiczenia czynne wolne – wykonuje się przy sile mięśniowej pozwalającej na samodzielne wykonywanie ruchów, z pokonaniem ciężaru ćwiczonego odcinka ciała (3 w skali Lovetta). Celem tych ćwiczeń jest utrzymanie lub zwiększenie siły mięśniowej i zakresu ruchu w stawach, koordynacji i precyzji oraz ogólnej sprawności ruchowej. Stanowią one fazę przejściową pomiędzy ćwiczeniami w odciążeniu i ćwiczeniami z oporem. Tempo ćwiczeń oraz liczba powtórzeń muszą być dostosowane do aktualnych możliwości chorego. Bardzo ważne jest stopniowanie ćwiczeń, tj. przechodzenie od ćwiczeń łatwiejszych do trudniejszych, od form prostszych do bardziej złożonych (6).

– Ćwiczenia czynne z oporem mają za zadanie wzmocnienie siły mięśniowej, w celu przywrócenia utraconej funkcji z powody choroby lub urazu. Mają one wpływ nie tylko na zwiększenie siły mięśniowej, ale również poprawę koordynacji nerwowo-mięśniowej. Ćwiczenia oporowe z zastosowaniem dużego oporu i małą liczbą powtórzeń wpływają przede wszystkim na zwiększenie siły mięśni, ćwiczenia ze średnim obciążaniem i dużą liczbą powtórzeń wpływają na poprawę wytrzymałości. Zwiększenie wytrzymałości chorego ma podstawowe znaczenie dla poprawy wydolności organizmu.

W zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego każdy pacjent powinien być pouczony, jakie ruchy i ćwiczenia są dla niego przeciwwskazane. I tak np. u chorych we wczesnym okresie po endoprotezoplastyce stawu biodrowego obowiązuje zakaz ruchu przywodzenia operowanej kończyny. Nieprzestrzeganie tego zalecenia grozi zwichnięciem protezy. Rycina 5 prezentuje trening po zabiegu torakochirurgicznym.

Głównymi przeciwwskazaniami do kinezyterapii są: świeży zawał m. sercowego, niestabilna dławica piersiowa, niebezpieczne niemiarowości (brady- i tachyarytmie, zespół chorego węzła zatokowego, wieloogniskowe przedwczesne skurcze komorowe, blok serca drugiego i trzeciego stopnia), ostre zapalenie osierdzia, zapalenie wsierdzia, zapalenie m. sercowego, niewyrównana niewydolność krążenia, ostry zator t. płucnej lub zawał płuca, tętniak serca lub aorty, nieustabilizowane nadciśnienie układowe, ostre zakrzepowe zapalenie żył lub zakrzepica żył głębokich.

Stosując ćwiczenia należy pamiętać o szerokiej możliwości wykorzystania sprzętu ortopedycznego. Różnego rodzaju podkładki, kliny, wkładki zabezpieczają właściwe ułożenie chorego. Łuski służą do korekty ułożeń w miejscach szczególnie zagrożonych deformacją. Zdejmowane są one tylko do ćwiczeń i czynności higienicznych (ryc. 6).

Podsumowując, rehabilitacja ruchowa jest bardzo ważnym i koniecznym elementem leczenia chorego. Aktywność fizyczna i wysiłek kształtują nie tylko mięśnie, ale wpływają korzystnie na cały organizm, poprawiają jego sprawność ogólną, mają również pozytywny wpływ na psychikę chorego (2).

Pomimo braku badań dotyczących kosztów rehabilitacji ponoszonych zarówno przez ośrodki jak i samych pacjentów, wiadomo, że są one wysokie nawet dla bogatych krajów. Panuje jednak zgodna opinia, iż brak lub niewłaściwe prowadzenie rehabilitacji doprowadzają w rezultacie do trwałej niepełnosprawności. Ponosi to za sobą olbrzymie koszty związane ze świadczeniami socjalnymi. Powszechnie mamy do czynienia ze zjawiskiem skracania pobytu chorego w szpitalu. Obniża to koszty jego leczenia i wpływa korzystnie na stan psychiczny. Jednak należy pamiętać, że wypis ze szpitala nie oznacza końca rehabilitacji. Konieczna jest edukacja zarówno chorego jak i jego rodziny oraz stworzenie warunków kontynuacji leczenia usprawniającego w warunkach domowych lub ambulatoryjnych (1).