Nietrzymanie stolca jest pierwszą przyczyną umieszczania osób w wieku podeszłym w domach opieki, jest problemem nierzadko dewastującym społecznie, doprowadzającym do izolacji i wyobcowania. Będąc problemem niezwykle żenującym i jednocześnie, w związku ze starzeniem się społeczeństwa, coraz bardziej powszechnym nakłada na medycynę obowiązek rozliczenia się z nim w sposób adekwatny do potrzeb pacjenta, na poziomie najnowszych metod diagnostycznych i terapeutycznych.

Nietrzymanie stolca polega na niezdolności gromadzenia kału i wydalania go w ogólnie przyjęty i społecznie akceptowany sposób w pełni kontrolowany przez człowieka. Nietrzymaniem stolca określamy bezwiedne oddanie stolca co najmniej 2 razy w miesiącu.

Jako objaw wstydliwy, często niewerbalizowany przez pacjentów w gabinetach lekarskich, odnotowywany jest w statystykach dużo rzadziej niż rzeczywiście występuje. Pomimo że ryzyko nietrzymania stolca wzrasta w przypadku przebytych urazów położniczych częstość występowania tej dolegliwości jest podobna wśród mężczyzn. Kobiety natomiast chętniej zgłaszają ten objaw lekarzowi (1). Z zestawienia danych statystycznych wynika, że problem dotyczy między 1,9% (dane z Wielkiej Brytanii), a 8,8% (dane z Australii) całego społeczeństwa. Najbardziej precyzyjne statystyki pochodzą z domów opieki, gdzie nietrzymanie stolca jest problemem u około 50% pensjonariuszy (1).

Mechanizm trzymania stolca zależy od konsystencji stolca, motoryki przewodu pokarmowego, od pojemności i podatności odbytnicy, unerwienia czuciowego odbytu i odbytnicy, odruchu odbytniczo-odbytowego i funkcji zwieraczy odbytu. Poprzez złożone mechanizmy zwieracze odbytu funkcjonują jako jednostka z mięśniem dźwigaczem odbytu, mięśniem łonowo-odbytniczym i odbytnicą. W stanie spoczynku odczuwanie zawartości odbytnicy jest wygaszone dzięki zmniejszeniu napięcia mięśniowego odbytnicy, co pozwala na stopniowe magazynowanie stolca i stopniowy wzrost ciśnienia wewnątrz odbytnicy. Zwieracz wewnętrzny odbytnicy, będący mięśniem gładkim i odpowiadający za 85% spoczynkowego napięcia mięśniowego, okresowo rozluźnia się pozwalając na stopniowe przesuwanie się mas kałowych do kanału odbytu. Rozciągnięcie obwodowej części odbytnicy poprzez masy kałowe wyzwala tzw. odruch hamowania odbytniczo-odbytowego (ang. rectoanal inhibitory reflex, RAIR). Odruch ten polega na rozluźnieniu bliższej części zwieracza wewnętrznego odbytu i jednoczesnego odruchowego skurczu zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego. Kurczący się zwieracz zewnętrzny powoduje cofnięcie się mas kałowych do odbytnicy. Odruch hamowania odbytniczo-odbytowego powtarza się około siedmiu razy w ciągu doby. Postępujące rozciągnięcie odbytnicy przez masy stolca prowadzi do stopniowego obniżania napięcia zwieracza wewnętrznego i rozluźnienia napięcia zwieracza zewnętrznego odbytu co powoduje wzrost potrzeby oddania stolca (defekacja) (2). Przyjęcie pozycji siedzącej lub kucznej prowadzi do rozwarcia kąta odbytowo-odbytniczego i ustawienia odbytnicy i kanału odbytu w linii prostej. Wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej (próba Valsavy) przy rozluźnionym mięśniu łonowo-odbytniczym i skracającym się kanale odbytu doprowadza do wydalenia mas kałowych na zewnątrz.

Mechanizm trzymania stolca A. Parks tłumaczył tzw. hipotezą zastawkową, wg której podczas wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego lub skurczu mięśni dna miednicy, przednia ruchoma ściana odbytnicy zostaje uciśnięta zamykając szczelnie kanał odbytu. Obecnie znaczenie tego mechanizmu zostało podważone przez najnowsze badania obrazowe w połączeniu z EMG.

Badający wywnioskowali, że w mechanizmie prawidłowej kontroli nad defekacją główną rolę odgrywa aktywność mięśnia zwieracza zewnętrznego i łonowo-odbytniczego, tym samym sugerując, że rozwarcie kąta odbytowo-odbytniczego może być jedynie objawem współistniejącym (3). Badanie mięśni dna miednicy mniejszej zasugerowało znaczącą rolę mięśnia dźwigacza odbytu i zwieraczy w prawidłowym mechanizmie trzymania stolca (4).

Przyczyny NS u osób w wieku podeszłym (5, 1).

Ciężkie zaparcia z niedrożnością kałową, nadużywanie środków przeczyszczających, biegunki, starzenie się, upośledzenie funkcji poznawczych, choroby nerwowo-mięśniowe włączające neuropatię autonomiczną znajdują się wśród głównych przyczyn nietrzymania stolca u osób w wieku podeszłym (5). Wielu autorów wskazuje na bardziej prozaiczne przyczyny jak ograniczony dostęp do toalety, czy unieruchomienie, zwłaszcza wśród osób przebywających w instytucjach opiekuńczych lub szpitalach (9, 10).

Pacjenci z nietrzymaniem stolca mogą być poddani coraz większej gamie testów, z których nieomal każdy wnosi inną informację dotyczącą fizjologii czy anatomii związanej z bezwiedną defekacją. Zadaniem metod diagnostycznych jest przede wszystkim jak najściślejsze określenie przyczyny nietrzymania stolca. Wyodrębnienie głównej przyczyny, nierzadko trudne ze względu na heterogenny charakter tej dolegliwości, pozwala na wybór odpowiedniej metody leczniczej, a tym samym na maksymalizację efektu terapeutycznego. Precyzyjne metody diagnostyczne umożliwiają monitorowanie i ocenę efektywności danego sposobu leczenia, różnicowanie przyczyn niepowodzenia oraz wybór optymalnego sposobu leczenia w przyszłości. Uściślenie przyczyny nietrzymania stolca u danego pacjenta pozwala również na często niezbędne indywidualne podejście do chorego. Tabela 2. skrótowo porównuje stosowane obecnie metody diagnostyczne nietrzymania stolca.

Dla oceny stopnia zaawansowania nietrzymania stolca są wykorzystywane różne skale. Najczęściej używana jest skala Wexnera (16) (tab. 3).

Rozpoznania postawione przez dwóch ekspertów na podstawie wywiadów i badania fizykalnego poddano ponownej ewaluacji po wykonaniu badań diagnostycznych. Wstępne rozpoznania zmieniono w 19% przypadków, a sposób postępowania z pacjentem w 16%. Pomimo to, chirurgiczne przyczyny nietrzymania stolca rzadko były pominięte (17). Interpretacja badań oceniających funkcję odbytu i odbytnicy jest również utrudniona ze względu na mechanizmy kompensacyjne, biologiczne i behawioralne, niwelujące deficyty z obszaru specyficznych mechanizmów fizjologicznych wspólnie odpowiedzialnych za prawidłową defekację (18). Poza tym w przewidywaniu odpowiedzi na leczenie chirurgiczne czy nawet biofeedback zidentyfikowano zaledwie kilka parametrów fizjologicznych mających wartość predykcyjną (19). Sprowadza nas to do stwierdzenia, że dobrze przeprowadzone, wnikliwe wywiady lekarskie poparte badaniem przedmiotowym są wciąż aktualnym i użytecznym środkiem, nierzadko zastępującym niejedno badanie diagnostyczne. Przed podjęciem leczenia powinna mieć jeszcze miejsce ocena jakości życia. Oparta na subiektywnych odczuciach pacjenta i wartościach trudnych do obserwacji nie znalazła jeszcze odzwierciedlenia w jednolitej i uniwersalnej skali dotyczącej jakości życia pacjentów z nietrzymaniem stolca (20, 21).

Planowane oddawanie stolca okazuje się bardzo pomocne w kontrolowaniu bezwiednych defekacji, zwłaszcza w domach opieki, wśród pacjentów unieruchomionych. Bardzo ważnym, a nierzadko bagatelizowanym, czynnikiem potęgującym tę dolegliwość jest utrudniony dostęp do toalety.

Biegunka i zaparcia stanowią niezależne czynniki ryzyka nietrzymania stolca.

Leczenie biegunki rozpoczyna się od środków zwiększających objętość stolca ( bulking agents). W przypadku braku skuteczności, po wykluczeniu przyczyny infekcyjnej, lekami drugiego rzutu są loperamid lub difenoksylat powodujące zwolnienie pasażu żołądkowo-jelitowego, zmniejszenie liczby oddawanych stolców oraz zwiększenia napięcia zwieraczy (22). Istnieją doniesienia, że dodatek błonnika do diety prowadzi do spadku liczby niekontrolowanych defekacji i poprawia konsystencję stolca (23). W niedawno opublikowanym badaniu (21 pacjentów, mediana wieku 63 lata) uzyskano poprawę wyników leczenia biegunek i nietrzymania stolca stosując cholestyraminę (średnia dawka 3,6 g) jako środek wspomagający biofeedback (24).

Środki leczenia zaparć opisane są w niniejszym artykule w części dotyczącej leczenia zaparć.

Celem terapii biofeedback jest poprawa odczuwania bodźców czuciowych i reagowania skurczem mięśnia zwieracza. Pacjent obserwuje na ekranie monitora zapis ciśnień z odbytnicy i z kanału odbytu. Czując w odbytnicy rozciągający się balon, widząc zapis wskazujący wzrost ciśnienia w odbytnicy, pacjent jest proszony aby powodował skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu. Prowadzi to do wytworzenia zastępczego mechanizmu odruchowego. Jak dotychczas nie uzyskano miarodajnych wyników badań, które jednoznacznie potwierdziłyby przewagę tego rodzaju terapii nad metodami tradycyjnymi (14). Ze względu na powszechnie panującą opinię o swojej skuteczności wśród zmotywowanych i kooperujących pacjentów zaliczana jest do pierwszoplanowych środków leczniczych (5).

Zwykle łączona z biofeedback, jest metodą, która nie doczekała się jeszcze opinii bycia skuteczną w leczeniu nietrzymania stolca.

Choć jedno z badań zdawało się potwierdzić jej skuteczność nawet u 67% pacjentów (mediana wieku 68 lat) (25), inne przeprowadzone na dużej grupie 281 pacjentów wykazało jedynie niewielką poprawę objawów, ciśnienia wyciskania czy maksymalnej tolerowanej objętości (26). Kolejne badanie pokazało, że wyniki badań dodatkowych okazały się mieć ograniczony wpływ na przewidywanie sukcesu tego typu terapii (24).

Jedynie przewaga statystyczna korzyści czerpanych z fizjoterapii przez pacjentów po chirurgicznym leczeniu i naświetlaniu raka jelita grubego, w porównaniu z pacjentami po samym zabiegu chirurgicznym, może uzasadniać stosowanie tej terapii w tej grupie pacjentów bez uprzednich badań dodatkowych (25). Duże badanie na 266 pacjentach udowodniło statystyczną poprawę ciśnienia zaciskania, odczuwania nagłego oddania stolca i maksymalnej tolerowanej objętości. Niestety nie zawsze poprawa ww. parametrów prowadziła do zmniejszenia odczuwanych dolegliwości (28).

Opisana po raz pierwszy ponad 40 lat temu, polega na umocowaniu wewnątrz odbytu lub pochwy powierzchniowych elektrod przekazujących bodźce elektryczne o wysokiej częstotliwości. Jej efektywność, zwykle badana w połączeniu z biofeedback i fizjoterapią, jest trudna do oceny w formie izolowanej (29). W dużym badaniu 281 pacjentów stymulacja elektryczna w połączeniu z treningiem mięśni dna miednicy mniejszej i biofeedback okazała się metodą o niewielkiej, ogólnej skuteczności, z nielicznymi pacjentami, którzy zgłosili znaczną poprawę w nietrzymaniu stolca (30).

Początkowo używane przez pacjentów z chorobami neurologicznymi, obecnie używane są jako środki wspomagające inne formy leczenia. Są to środki jednorazowe, blokujące pasaż w wyniku samorozprężenia po nasiąknięciu treścią kałową. Ich zastosowanie może zwiększyć kontrolę nad oddawaniem stolca, zmniejszyć brudzenie, a tym samym dolegliwości skórne. Zatyczki użyteczne są zwłaszcza w przypadku pacjentów unieruchomionych, z chorobami neurologicznymi. Istnieją również dane, które wskazują na niską tolerancję obecności ciała obcego w odbycie (29).

Jednorazowy cewnik z giętkiej gumy z sensorem podczerwieni, otworami na gazy w dystalnym końcu, podłączony do pagera umieszczany jest w odbytnicy i klinowany mankietem o pojemności 20 cc. Zasadą jego działania jest stanowienie tymczasowej bariery mechanicznej dla przeciekającego stolca oraz wykrywania jego obecności w odbytnicy i przesyłania sygnału odbieranego przez pacjenta. Defekacja ma miejsce po spuszczeniu powietrza i usunięcia cewnika. Dane z badania na jedynie 5 pacjentach (mediana wieku 73 lata), z ciężkim nietrzymaniem stolca, u których operacja chirurgiczna nie mogła być wykonana lub zawiodła, wskazują na poprawę jakości życia i zmniejszenie liczby bezwiednie oddawanych stolców (31).

Pomimo że leczenie chirurgiczne jest uznaną metodą postępowania w niektórych postaciach nietrzymania stolca, to nadal brakuje kontrolowanych, randomizowanych badań potwierdzających skuteczność chirurgii w tym aspekcie lub też porównujących ją z innymi mniej inwazyjnymi metodami leczenia.

Plastyka zwieraczy jest ogólnie uznawana za pierwszoplanową metodę leczenia chirurgicznego w przypadkach ciężkiego, niepoddającego się innym metodom terapeutycznym defektu zwieraczy odbytu. W znieczuleniu ogólnym, po ułożeniu pacjenta w pozycji litotomijnej lub jack-knife, po wykonaniu cięcia wokół odbytu i odnalezieniu mięśnia zwieracza zewnętrznego, oddziela się go od zwieracza wewnętrznego i wypreparowuje aż do dna miednicy. Po przecięciu i identyfikacji zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego wykonuje się przednią plastykę zwieracza zewnętrznego sposobem nachodzącym na siebie ( overlapping), zakładając pojedyncze niewchłanialne szwy. Zwieracz wewnętrzny jest oceniany osobno i zszywany tylko w przypadku zidentyfikowania jego defektu. Blizny w obrębie mięśnia zwieracza nie należy usuwać.

Uważa się, że ułatwia szycie i dodaje szwom wytrzymałości.

Obecnie odchodzi się od wykonywania czasowej przetoki na odbytnicy z wyjątkiem jednoczesnej korekcji dotyczy obydwu zwieraczy odbytu. Zakładanie drenów można pominąć, a normalną dietę wprowadzać już od następnego dnia (32, 33). Początkowe badania ogólnie wskazywały na znaczącą poprawę u ok. 2/3 pacjentów. Późniejsze doniesienia stawiają jednak pod znakiem zapytania długoterminowe wyniki tego sposobu leczenia. Wg Halverson i Hull po 69 miesiącach po zabiegu aż 54% pacjentów nie miało kontroli nad oddawaniem płynnego i/lub stałego stolca i tylko 14% utrzymało pełną kontrolę nad stolcem i gazami (34). W dużym badaniu włączającym 182 pacjentów z medianą, 10 lat od operacji, zaledwie 40% pacjentów utrzymało długoterminową kontrolę nad oddawaniem stolca. Znaczny spadek kontroli zaobserwowano między 3. a 10. rokiem od operacji (35). W badaniu, w którym oceniono rezultaty zabiegu u pacjentów średnio po 69 miesiącach od operacji ponad 50% miało nietrzymanie stolca (34).

Wg Masklekar po podsumowaniu długoterminowych wyników, wśród 64 pacjentów po rekonstrukcji zwieraczy, okazało się, że ten sposób leczenia okazał się sukcesem w 80% przypadków, a aż 95% badanych było zadowolonych z zabiegu (32). To niedawne doniesienie wprowadza kolejny zamęt wśród coraz liczniejszych badań oceniających efektywność przedniej plastyki zwieraczy w leczeniu nietrzymania stolca. Większość badaczy pozostaje na stanowisku, że jest to procedura zarezerwowana dla pacjentów z ciężkim uszkodzeniem zwieraczy, której efektywność nie zależy od wieku poddawanego jej pacjenta (33).

Jeżeli bezpośrednia rekonstrukcja zwieraczy zawodzi, zaleca się odtworzenie zwieraczy odbytu z użyciem mięśnia smukłego (tzw. graciloplastyka). Jest to zabieg obarczony dużym ryzykiem powikłań, wymagający dużego doświadczenia chirurgicznego. Ocena 60 pacjentów poddanych tej operacji poddała w wątpliwość jej skuteczność. Odnotowano 75 komplikacji wymagających 61 reoperacji u 44 pacjentów. Całkowicie nieskuteczna okazała się być dla 27 pacjentów, z których 7 miało później założoną przetokę na jelicie grubym. Po średnio 48 miesiącach trzymanie stolca w postaci stałej zgłaszało 47 pacjentów, z których 26 wymagało wykonywania wlewek doodbytniczych lub innej formy oczyszczania odbytnicy. Wyniki poprawy funkcjonalnej były zależne od szybkiego (<50 dni od operacji) podjęcia treningu mięśni (36). Niezbyt zachęcające wyniki tej procedury chirurgicznej, wynikające z braku kontroli nad kurczeniem się zrelokalizowanego anatomicznie mięśnia i niemożności utrwalenia napięcia tonicznego, wymusiły wprowadzenie systemu usprawniającego jego fizjologiczną aktywność. W tzw. dynamicznej wersji graciloplastyki, ze wsparciem wszczepionej stymulacji elektrycznej, pacjent kontroluje oddawanie stolca deaktywując generator impulsów przy pomocy telemetru. Ocena wyników graciloplastyki dynamicznej jest jeszcze uboga, a publikowane badania różnią się między sobą kryteriami i sposobem kolekcjonowania danych. Najczęstszą przyczyną niepowodzeń tego sposobu leczenia są infekcje, stanowiące jednocześnie poważne powikłanie (37).

Procedurę implantacji sztucznego zwieracza rozpoczyna się od ścisłej profilaktyki antybiotykowej. Mankiet (jedna z trzech części zestawu implantacyjnego) umieszczany jest wokół odbytu po przeprowadzeniu dwóch bocznych nacięć. W wargach sromowych większych lub w mosznie umieszcza się pompkę, a regulujący ciśnienie balon wprowadzany jest do jamy Retzi´ego. Przedziurawienie odbytnicy w czasie wykonywania zabiegu nakazuje odłożenie implantacji sztucznego zwieracza do całkowitego wygojenia rany. W badaniu włączającym 16 pacjentów udowodniono znaczącą statystycznie poprawę jakości życia (38). W innym badaniu oceniającym implantację sztucznego zwieracza aż 60% pacjentów miało komplikacje zaraz po zabiegu, a u 30% trzeba było usunąć implant. Pomimo że pełną kontrolę nad oddawaniem stolca uzyskano w niewielkim odsetku, implant sztucznego odbytu był dobrze tolerowany i reszta operowanych zgłosiła znaczne zmniejszenie dolegliwości (39). Satysfakcjonujące wyniki takiego sposobu leczenia w oparciu o ostrożny dobór kandydatów (tylko zaawansowane przypadki), odpowiednie postępowanie operacyjne i okołooperacyjne w połączeniu z doświadczonym zespołem leczącym jest kolejnym argumentem przemawiającym za kontynuacją tej metody (40). Badanie dużej grupy (53 pacjentów) dowiodło, że wszczepienie sztucznego odbytu poprawia kontrolę nad oddawaniem stolca u prawie wszystkich pacjentów, a 2/3 z wszystkich leczonych tym sposobem odzyskuje prawie prawidłową funkcję zwieraczy. Niekwestionowana wydaje się również poprawa jakości życia (41). Z zamiarem zmniejszenia liczby powikłań w postaci infekcji Finlay wprowadził nowy sztuczny odbyt umieszczany powyżej dna miednicy mniejszej z dojścia brzusznego. Wyniki okazały się niezadowalające: 3 z 12 pacjentów miało infekcje, które były przyczyną usunięcia sztucznego odbytu, a u 5 pozostałych wystąpiły problemy natury technicznej (42).

Po podsumowaniu wyników badań oceniających przydatność sztucznego zwieracza okazuje się, że infekcje, rozejście rany i problemy techniczne są na tyle znaczne, że stawiają pod znakiem zapytania skuteczność tego sposobu leczenia.

Początkowo metoda wprowadzona do leczenia nietrzymania moczu, w przypadku nietrzymania stolca wciąż uważana jest za metodę nowatorską, która w ostatnim okresie doczekała się kilku statystycznych potwierdzeń swojej skuteczności.

Składa się ona z trzech etapów, a niepowodzenie któregoś z nich prowadzi do rezygnacji tego sposobu leczenia. Po zlokalizowaniu nerwów krzyżowych na poziomie rdzenia kręgowego przy pomocy przezskórnie wprowadzonej elektrody igłowej, w miejscu nerwu, który w największym stopniu pobudza skurcz mięśnia zewnętrznego odbytu, wszczepiona zostaje elektroda do tymczasowej stymulacji korzenia nerwu. Ostatnim etapem tego zabiegu jest wszczepienie na stałe neurostymulatora. Istnieją badania, które dowiodły znaczącego statystycznie wzrostu ciśnienia spoczynkowego i skurczowego w kanale odbytu, jak również wzrostu poziomu odczuwania w obrębie odbytnicy (14). Jarret przeprowadził badanie wśród pacjentów z częściowym uszkodzeniem rdzenia wskazując na możliwość poprawy dolegliwości w postaci nietrzymania stolca po stymulacji nerwu krzyżowego.

Badanie przeprowadzone wśród 44 pacjentów (mediana wieku 65 lat, mediana czasu obserwacji 13 miesięcy) udowodniło znaczącą statystycznie poprawę jakości życia pacjentów z nietrzymaniem stolca (43). Potwierdzenie poprawy jakości życia po wszczepieniu neurostymulatora udokumentowano również w kolejnym badaniu 44 pacjentów (44). W innej publikacji ukazało się ciekawe doniesienie negujące uszkodzenie zwieracza zewnętrznego jako czynnika predykcyjnego skuteczności stymulacji nerwu krzyżowego (45).

Tylna rektopeksja z dostępu brzusznego jest leczeniem z wyboru w przypadku nietrzymania stolca z powodu wypadania odbytu. Odbytnicę przymocowuje się do promontorium i kości krzyżowej. Mann podkreślając korzystny efekt brzusznej rektopeksji w leczeniu całkowitego wypadania odbytnicy, zwraca jednocześnie uwagę na jej niekorzystne następstwa. Około 17% chorych nadal miało nietrzymanie stolca, zaś w 47% przypadków wystąpiły objawy zaparcia (46). Ostatnio opublikowane badanie na 20 pacjentach, u których wykonano rektopeksję z zachowaniem więzadeł i resekcją esicy dowiodło statystycznie znaczącej poprawy w nietrzymaniu stolca oraz zmniejszenie zaparć po wykonanym zabiegu (47).

Współistnienie wypadania odbytnicy z nietrzymaniem stolca jest wskazaniem do wykonania tylnej rektopeksji oraz operacji naprawczej mięśni zwieraczy odbytu i dna miednicy małej (tzw. total pelvic floor repair).

W przypadkach zaawansowanego nietrzymania stolca może istnieć konieczność wykonania całkowitej operacji naprawczej dna miednicy mniejszej polegającej na jednoczesnej pozaodbytowej plastyce zwieraczy oraz przedniej plastyce mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu i dźwigaczy odbytu. Wcześniejsze dane sugerujące skuteczność tej operacji dzisiaj są brane pod wątpliwość. Przeprowadzona u kobiet z poporodowym neuropatycznym nietrzymaniem stolca, rzadko prowadzi do odzyskania całkowitej kontroli nad oddawaniem stolca, ale może znacząco poprawić kontrolę i jakość życia u około połowy pacjentów. Operacja ta jest mniej skuteczna u kobiet otyłych i tych z obniżonym kroczem (48). Nowe doniesienie z badania włączającego 28 pacjentów sugeruje wzrost skuteczności sfinkteroplastyki z operacją naprawczą mięśni dna miednicy mniejszej w przypadku współistniejącego uszkodzenia zwieraczy i mięśni dna miednicy (49).

Biorąc pod uwagę trudności techniczne, konieczność dobrej znajomości anatomii i fizjologii operowanego obszaru tak rozległy zabieg powinien być rozważany tylko w pojedynczych zaawansowanych przypadkach i przeprowadzony w ośrodku specjalistycznym w zespole doświadczonych chirurgów.

Od czasu wprowadzenia pierwszego, w 1993 roku, kilka różnych produktów trafiło na rynek w nadziei na skuteczność podśluzówkowych wstrzyknięć w leczeniu nietrzymania stolca. Między innymi PTFE, tłuszcze naturalne, kolagen czy mikrokoraliki z tlenku zirkonu pokrywane węglem wstrzykiwane są śródzwieraczowo lub pod kontrolą endoskopu śródśluzówkowo powyżej linii zębatej. Ostatnie nieformalne doniesienia, w oparciu o badania z użyciem silikonu wstrzykiwanego śródkroczowo, wskazują na skuteczność tego rodzaju zabiegów. Badanie 33 pacjentów, którym wstrzyknięto podśluzówkowo mikrokuleczki pokryte węglem (DurasphereR) pokazało, że jest to bezpieczna procedura, wykonywana ambulatoryjnie, z możliwością poprawy kontroli nad defekacją. Jej znaczącą wadą jest fakt, że nie wpływa wystarczająco na poprawę jakości życia (50).

Badanie przezzwieraczowych wstrzyknięć silikonu w znieczuleniu miejscowym (6 pacjentów, mediana wieku 53 lata) sugeruje, że jest to potencjalnie efektywna procedura u pacjentów, u których główną przyczyną nietrzymania stolca jest osłabiony zwieracz wewnętrzny odbytu (51).

Tkanki są ogrzewane energią fal radiowych powodującą zmiany w ilości i strukturze kolagenu głównie w obrębie zwieraczy uszczelniając tym samym kanał odbytu. Fale radiowe pod kontrolą temperatury doprowadzane do miejsca połączenia odbytu z odbytnicą w jednym badaniu są skuteczne u 60% pacjentów (28). Stosowane uprzednio w leczeniu nietrzymania moczu bez znaczącego statystycznie sukcesu w leczeniu nietrzymania stolca powinny być traktowane na poziomie eksperymentalnym do czasu pozyskania wyników z szerzej zakrojonych badań potwierdzających ich skuteczność.

W nietrzymaniu stolca jest uważana za metodę leczniczą tzw. ostatniego rzutu. Rozważana w bardzo odosobnionych przypadkach, po wyczerpaniu pozostałych możliwości terapeutycznych. W każdym przypadku powinna być poprzedzona konsultacją psychiatryczną. Szczególny nacisk trzeba położyć na poprawę jakości życia, która potencjalnie jest możliwa przy współistnieniu takiego okaleczenia.

Wśród naukowego zamętu dotyczącego interpretacji danych z badań diagnostycznych, w dobie wciąż ograniczonej dostępności do badań z grupy najnowszych i tym samym najbardziej precyzyjnych, usprawiedliwione jest postępowanie z użyciem najprostszych, tanich metod diagnostycznych, umożliwiających podział pacjentów i podjęcie najlepszego kroku terapeutycznego. Proste badanie kliniczne z wnikliwymi wywiadami, oglądaniem okolicy krocza i badaniem per rectum ma w dużej mierze szansę na natychmiastowe wyłonienie przyczyny nietrzymania stolca u osoby w wieku podeszłym. Podjęcie leczenia zachowawczego w postaci modyfikacji diety, planowej toalety, ułatwionego dostępu do toalety, zastosowanie opisanych wcześniej środków farmaceutycznych w zależności od potrzeb oraz rozważenie fizjoterapii, najlepiej połączonej z biofeedback, wyeliminuje większą grupę pacjentów, nie wymagających dalszej diagnostyki. Leczenie zachowawcze może być zaproponowane u>50% pacjentów z nietrzymaniem stolca (52). Brak sukcesu wyżej opisanego sposobu postępowania upoważnia do podjęcia następnego kroku diagnostycznego, jakim w przypadku osób w wieku podeszłym powinno być badanie endoskopowe (FS). Po wyeliminowaniu grupy chorych, u których na podstawie badania endoskopowego można postawić definitywne rozpoznanie i rozpocząć adekwatną terapię, pozostanie mała grupa pacjentów wymagających zastosowania bardziej zaawansowanych metod diagnostycznych jak: MRI, USG wewnątrzodbytowe, defekografia czy manometria odbytu. Powyższe badania są końcowym etapem diagnostyki, której zadaniem jest sprecyzowanie jak najbardziej odpowiedniego leczenia, na tym etapie często już chirurgicznego.

W dobie, w której medycyna rzuca coraz więcej światła na choroby wieku podeszłego, pacjenci z nietrzymaniem stolca nadal pozostają w cieniu. Profesjonalne zaadresowanie tego problemu i uzyskanie dobrych efektów możliwe jest przy zaprzężeniu prostych środków już w warunkach ambulatoryjnych. Trudno jest wyliczyć koszty ponoszone przez dane społeczeństwo w wyniku inercji ze strony opieki zdrowotnej w stosunku do tej grupy chorych. Najważniejsze są jednak koszty osobiste ponoszone przez pacjentów w postaci poczucia wstydu, utraty godności i depresji, a te mogą być zmniejszone już po pierwszej wizycie u nieuprzedzonego lekarza.