Zaparcie jako problem medyczny znany jest od wieków. Już w starożytnych Chinach znana była technika masowania brzucha specjalnymi drewnianymi wałkami dla ułatwienia oddawania stolca (1). Do dziś stanowi problem mający znaczny wpływ na jakość życia, jest drugą najczęstszą przyczyną wizyt u gastroenterologów i dolegliwością w przeważającym procencie dotyczącą osób w wieku podeszłym. Długoterminowa obserwacja chorych z nowotworami końcowego odcinka jelita grubego wskazuje na zaparcie jako czynnik najbardziej negatywnie wpływający na jakość życia (2). Miarą nasilenia tej dokuczliwej dolegliwości jest fakt, że środki przeczyszczające zajmują drugie miejsce po lekach przeciwbólowych sprzedawanych osobom w wieku podeszłym, a ogólny zysk z ich sprzedaży w USA szacowany jest na $400 mln (3).

Zaparcia można podzielić na dwie grupy: zaparcia czynnościowe i zaparcia wtórne (będące wynikiem innej określonej choroby). Obecnie zaparcie czynnościowe najczęściej definiuje się na podstawie spełnienia kryteriów rzymskich III:

1. Muszą być spełnione co najmniej 2 z poniższych:

– nasilone parcie co najmniej przy co czwartej defekacji,

– bryłowate lub twarde stolce co najmniej przy co czwartej defekacji,

– co najmniej uczucie niepełnego wypróżnienia przy co czwartej defekacji,

– uczucie przeszkody w odbycie lub w odbytnicy co najmniej przy co czwartej defekacji konieczność ręcznego wspomagania wypróżnienia (ręczna ewakuacja stolca, unoszenie dna miednicy) co najmniej przy co czwartej defekacji,

– <3 wypróżnienia tygodniowo.

2. Luźne stolce występują rzadko, jeśli się nie stosuje leków przeczyszczających.

3. Nie są spełnione kryteria rozpoznania zespołu jelita nadwrażliwego.

Wyznaczenie granicy między fizjologicznym procesem starzenia się, a objawami choroby wymagającej leczenia jest trudną sztuką w geriatrii. Dlatego podobnie jak inne definicje stanów chorobowych i tą należy potraktować z pewną dozą liberalizmu pamiętając jednocześnie, że niektóre objawy mogą być bardziej dokuczliwe dla osoby w wieku podeszłym uzasadniając tym wcześniejsze podjęcie leczenia.

*** Muszą być spełnione przez ostatnie 3 miesiące, z początkiem objawów co najmniej przed 6 miesiącami.

Zaparcie jest dolegliwością bardzo powszechną. Statystyki prowadzone w różnych krajach na świecie potwierdzają, że problem zaparć dotyczy między 1,9% a 27,2% ogólnej populacji, z przewagą wartości między 12% i 19% (5). Ocenia się, że średnio w Europie objawy obstrukcji zgłasza 17,1% społeczeństwa. Płeć żeńska, warunki socjoekonomiczne oraz wykształcenie wypływają na częstość występowania tej dolegliwości (6). Stosunek kobiet do mężczyzn cierpiących na zaparcie wynosi 2,2:1. Częstość występowania wzrasta z wiekiem, zwłaszcza po 65. roku życia. Szacuje się, że ok. 40% pacjentów geriatrycznych przebywających poza instytucjami opiekuńczymi cierpi na objawy zaparcia stolca (3).

W świetle wyników dotychczasowych badań mechanizmy odpowiedzialne za zmniejszenie ilości i zmianę konsystencji oddawanych stolców przez osoby w wieku podeszłym są wciąż nie do końca poznane. Powszechnie uważa się, że składa się na nie wiele, często niezależnych od siebie, czynników. Trudne jest odseparowanie wpływu fizjologicznego procesu starzenia się organizmu od właściwej choroby.

Wydłużenie czasu pasażu treści pokarmowej u osób starszych powodowane jest głównie przedłużonym magazynowaniem stolca w dystalnym odcinku jelita, podczas gdy pasaż przez jelito powyżej odbytnicy wydaje się nie zmieniać z wiekiem. Podsumowując wyniki badań dotyczących wpływu różnych czynników na rozwój zaparcia u osób starszych dominujące znaczenie okazują się mieć zmiany dotyczące funkcji odbytnicy i odbytu, a nie czas pasażu treści pokarmowej. Udowodnione są zmiany w dystalnym odcinku jelita grubego w postaci obniżenia ciśnienia spoczynkowego w odbytnicy i siły skurczu zwieraczy odbytu, co prawdopodobnie ma największy wpływ na powstawanie objawów obstrukcji (7, 8).

Powszechnie cytowanymi przyczynami zaparć są: dieta uboga w błonnik, mała aktywność fizyczna i złe nawyki związane z defekacją w postaci ignorowania wczesnych bodźców fizjologicznych. Pomimo, że wiek jest najważniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka rozwoju zaparcia, sam proces starzenia wydaje się mieć niewielki bezpośredni wpływ na funkcjonowanie układu pokarmowego (7). Wynika to głównie z dużej rezerwy funkcjonalnej układu pokarmowego.

Wydaje się, że najważniejszymi czynnikami wpływającymi na pasaż treści pokarmowej w obwodowych odcinkach jelita grubego mają choroby oraz leki powszechnie przepisywane osobom w wieku podeszłym. Zwraca również uwagę częste współwystępowanie neurologicznych, endokrynologicznych i innych stanów chorobowych, które mogą stanowić niezależne przyczyny obniżenia motoryki układu pokarmowego u osób starszych (9). Według wielu autorów największy wpływ na motorykę układu pokarmowego w tej grupie pacjentów mają choroby neurologiczne, unieruchomienie w łóżku z przyczyn medycznych bądź psychicznych, obniżona zdolność do wysiłku (10), nieprawidłowa dieta, depresja (11).

Poniższa lista zawiera uporządkowane przyczyny zaparć u osób w wieku podeszłym (3):

– Opiaty (np. morfina)

– Leki antycholinergiczne

– Leki przeciwdepresyjne z grupy trójcyklicznych (np. amitryptylina)

– Antagoniści receptorów wapnia (np. werapamil)

– Leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona (np. amantadyna)

– Sympatykomimetyki (np. efedryna)

– Leki psychotropowe (np. chloropromazyna)

– Diuretyki (np. furosemid)

– Leki antyhistaminowe (difenhydramina)

– Leki alkalizujące kwas solny (głównie zawierające wapń)

– Suplementacja wapnia

– Suplementacja żelaza

– Leki przeciwbiegunkowe (np. loperamid)

– Niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen)

– Nowotwór jelita grubego

– Guz pochodzący ze struktur sąsiadujących uciskający jelito

– Zrosty po zapaleniu uchyłków jelita grubego lub powstałe w wyniku niedokrwienia

– Wypadanie odbytnicy

– Powikłania po zabiegu chirurgicznym na jelicie grubym

– Jelito olbrzymie (megacolon)

– Szczelina odbytu

– Cukrzyca

– Niedoczynność tarczycy

– Hiperkalcemia

– Hipokaliemia

– Hipomagnezemia

– Mocznica

– Zatrucie metalami ciężkimi

– Amyloidoza

– Twardzina układowa

– Choroba Parkinsona

– Uszkodzenie lub guz rdzenia kręgowego

– Choroby naczyniowe mózgu

– Stwardnienie rozsiane

– Depresja

– Degeneracyjna choroba stawów

– Neuropatia autonomiczna

– Zaburzenia funkcji poznawczych

– Unieruchomienie

– Choroby serca

Sposoby diagnozowania zaparcia w dużej mierze pokrywają się z metodami stosowanymi w przypadku nietrzymania stolca (tabela 1). Decyzja o postępowaniu diagnostycznym powinna być podjęta w oparciu o szczegółową historię choroby, badanie przedmiotowe i podmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem objawów dodatkowych i czynników ryzyka choroby nowotworowej u danego pacjenta. Ze względu na brak odrębnych badań statystycznych standaryzujących właściwe postępowanie diagnostyczne wśród pacjentów w wieku podeszłym wymagane jest szczególnie indywidualne potraktowanie pacjenta z tej grupy wiekowej zgłaszającego objawy zaparcia.

Najważniejszą metodą diagnostyczną jest badanie per rectum, w czasie którego, prosząc pacjenta o parcie na kał, można ocenić napięcie i rozluźnienie mięśnia łonowo-odbytowego oraz zaobserwować uwypuklanie się krocza (12). Dodatkowym testem często wykonywanym w przypadku tej dolegliwości jest badanie czasu pasażu jelitowego. Badanie polega na połknięciu przez pacjenta kapsułki z 24 markerami radiocieniującymi, których obecność może być uwidoczniona na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej pięć dni później. Podczas testu chory powinien przyjmować suplementację błonnika. Jeżeli po pięciu dniach 6 lub więcej markerów pozostaje obecnych w jamie brzusznej upoważnia to do postawienia rozpoznania zaparcia wywołanego powolnym pasażem treści pokarmowej.

Określenie czasu pasażu można również wykonać po przyjęciu przez pacjenta substancji znakowanej radioaktywnie, której obecność w przewodzie pokarmowym oceniana jest przy pomocy scyntygrafii. Należy przy tym pamiętać, że u pacjentów z ciężkim zaparciem często czas pasażu jest prawidłowy (12). Natomiast jest to badanie niezbędne przed kwalifikacją pacjentów do leczenia operacyjnego. Przed podjęciem decyzji o leczeniu chirurgicznym, w celu wykluczenia inercji całego jelita, wykonuje się również badanie czasu pasażu w jelicie cienkim. Po przyjęciu 10 g laktulozy wykonuje się pomiary zawartości wodoru, jednego z produktów fermentacji bakteryjnej w jelicie, w wydychanym powietrzu w odstępach 10-minutowych przez 2 godziny. Istnieją również metody z wykorzystaniem cewników i metod radiodiagnostycznych uważanych za bardziej złożone, droższe i bardziej inwazyjne (12).

Kinedefekografia może być wykonana wieloma sposobami. Najprostszym jest symulacja oddawania stolca, imitowanego przez mieszaninę o odpowiedniej konsystencji zawierającej baryt, z wykonaniem serii zdjęć radiologicznych. Badanie to pozwala na ocenę obniżenia krocza oraz wykonanie pomiarów takich jak kąt odbytowo-odbytniczy, długość kanału odbytnicy czy długość mięśnia łonowo-odbytowego. Przewaga tej metody nad proktografią polega na możliwości wyznaczenia linii wgłobienia odbytnicy do kanału odbytu, wypadania odbytnicy, rozpoznania uchyłka odbytniczo-pochwowego, obniżenia krocza i innych nieprawidłowości (13). Wśród metod diagnostycznych zaparć nie powinno zabraknąć metody oceniającej wpływ tej dolegliwości na jakość życia pacjenta. Niestety brakuje dotychczas jednej uniwersalnej ankiety, na podstawie której możliwa byłaby ustandaryzowana ocena wpływu dolegliwości związanych z zaparciem na jakość życia.

Celem leczenia jest doprowadzenie do częstszych i ułatwionych wypróżnień.

Leczenie zaparć w pierwszej linii zwykle jest zachowawcze przy pomocy znanych i ogólnie przyjętych sposobów w postaci modyfikacji diety, zwiększenia aktywności fizycznej oraz modyfikacji nawyków związanych z oddawaniem stolca. Przy braku poprawy należy rozważyć leczenie zaczynając od łagodnych środków przeczyszczających.

Przy rozpoczynaniu leczenia zawsze należy brać pod uwagę obecny stan chorego, nasilenie objawów i stopień ich odczuwania przez samego pacjenta. Częściej w tej grupie wiekowej zdarza się, że pacjent z zaparciem trafiający do lekarza wymaga radykalnego leczenia, a zalecenia terapii konwencjonalnej mogą jedynie przedłużyć i nasilić dolegliwości. Innym problemem, często dotyczącym pacjentów w wieku podeszłym, jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarza, co również wpływa na gorsze wyniki leczenia zachowawczego.

Pomimo, że istnieje kilka utartych sposobów leczenia zaparcia, a zalecanie ich na stałe weszło do programu profilaktyki obstrukcji, nadal brakuje usystematyzowanych badań potwierdzających ich skuteczność. W niedawno opublikowanej pracy poglądowej (14) przeanalizowano wyniki dotychczasowych badań dotyczących popularnych teorii obowiązujących w świecie lekarskim i ich wpływu na skuteczną profilaktykę i leczenie zaparć.

Pośród wielu z nich znalazł swoje miejsce błonnik, od lat zalecany dodatek do diety, często polecany sposób na wyleczenie zaparcia. Błonnik należy do substancji wiążących wodę, ale właściwość ta jest utracona z chwilą kiedy dochodzi do jego rozpadu na mniejsze cząsteczki i wchłonięcia z przewodu pokarmowego. Jedynie błonnik nie ulegający fermentacji bakteryjnej tj. otręby utrzymuje właściwość wiązania wody przez cały swój pasaż przez przewód pokarmowy. Nie ma wątpliwości, że zawartość błonnika w diecie powoduje wzrost objętości stolca, częstość jego oddawania oraz pozytywnie wpływa na jego konsystencję u ludzi zdrowych.

Interesującym jest jednak fakt, że w badaniach skuteczności błonnika czas pasażu u pacjentów jest zawsze dłuższy, a objętość stolca zawsze niższa niż w grupie kontrolnej bez względu na to czy otrzymują oni błonnik czy też nie. Podsumowując dieta uboga w błonnik nie powinna być uważana za niezależną przyczynę zaparcia u osoby w wieku podeszłym, ale może stanowić czynnik dodatkowy. Niektórzy pacjenci uzyskują poprawę swoich dolegliwości stosując dietę bogatą w błonnik, ale u wielu pacjentów z ciężkim zaparciem dodanie błonnika do diety spowoduje nasilenie objawów. Podobnie ostrożnie należy podchodzić do ogólnie uznanego wśród lekarzy zalecenia zwiększenia ilości wypijanych płynów. Dostępne do dnia dzisiejszego dane nie dowodzą, że konsystencja stolca może być zmodyfikowana poprzez zmianę ilości spożywanych płynów w stopniu mającym znaczenie kliniczne. Nie ma również dowodów, z wyjątkiem stanów odwodnienia, na to, że zaparcie może być skutecznie leczone przez zwiększenie ilości wypijanych płynów. Wśród zaleceń lekarzy dotyczących leczenia zaparć jest również wzrost aktywności fizycznej. Funkcja jelita grubego może korelować do pewnego stopnia z aktywnością fizyczną, ale inne czynniki jak dieta i osobowość pacjenta mogą być równie ważne. U osób w wieku podeszłym obniżenie aktywności fizycznej wydaje się wpływać na rozwój zaparcia, ale czynniki takie jak funkcje poznawcze, leki i dieta mają równoważne znaczenie, od których zależy sukces terapii. W oparciu o dostępne badania zalecenia dotyczące zwiększenia aktywności fizycznej u osób w wieku podeszłym wskazane są jako część szerszego programu rehabilitacyjnego nacelowanego na wyleczenie zaparcia.

Leczenie zaparcia zwykle zaczyna się od leków ściągających wodę i leków czynnych osmotycznie. Należy pamiętać, że preparaty ściągające wodę ( bulk forming agents) wymagają odpowiedniego nawodnienia i mogą być przeciwwskazane u osób starszych, obciążonych innymi chorobami, a w szczególności osób z cechami odwodnienia. Ostrożność w ich stosowaniu jest tym bardziej uzasadniona, że nadal brakuje systematycznych badań z włączeniem tychże środków w leczeniu u osób w wieku podeszłym. W związku z powyższym uważa się, że u tych chorych bardziej wskazane są środki na bazie glikolu polietylenowego lub środki osmotycznie czynne (15). Ostatnio kilku badań klinicznych doczekał się tegaserod, nowy lek z grupy agonistów receptora serotoninergicznego 5-HT4, który okazał się skuteczny w leczeniu zespołu jelita drażliwego z komponentą zaparciową. W badaniu z włączeniem grupy 331 starszych pacjentów (13% populacji badanych) tegaserod okazał się efektywnym środkiem przeciw zaparciom, bez znacznych działań niepożądanych. W powyższym badaniu nie podsumowano jednak osobno wyników w grupie chorych w podeszłym wieku. Z powodu większego ryzyka przejścia zaparcia w biegunkę u osób starszych niż w pozostałej grupie zalecana jest ostrożność przy stosowaniu tegaserodu u ludzi starszych (16). Stymulujące środki przeczyszczające takie jak tegaserod, prucalopride lub neutrophin 3 zalecane są u pacjentów wieku podeszłym na razie jako leczenie przejściowe w przypadku braku reakcji na leki osmotycznie czynne (15).

Pacjenci przy pomocy aparatury wspomagającej biofeedback uczą się rozluźniania zwieraczy odbytu, mięśnia łonowo-odbytowego i odczuwania bodźców warunkujących prawidłową defekację. Biofeedback, według wielu autorów, jest nieinwazyjną metodą z dobrymi rezultatami terapeutycznymi godną polecenia szczególnie w przypadku dysfunkcji przepony moczowo- -płciowej (12).

Obecnie mało popularna ze względu na brak badań potwierdzających jej kliniczną skuteczność. Jej miejsce w leczeniu zaparć nie jest stałe, uważa się ją bowiem za

metodę jedynie potencjalnie korzystną (17).

Leczenie chirurgiczne obwarowane jest obecnie szczegółowo opracowanymi wskazaniami z zastrzeżeniem wskazań indywidualnych. Leczenie chirurgiczne zwykle jest leczeniem bardzo okaleczającym pacjenta i dlatego konieczna jest ocena psychiatryczna i odpowiednie przygotowanie chorego do funkcjonowania po zabiegu. Zabiegowe leczenie stosowane jest u mniej niż 1% chorych z zaparciem. W zależności od przeważającego mechanizmu w patogenezie zaparcia u danego pacjenta, a także w zależności od kwalifikacji i doświadczenia zespołu chirurgicznego podejmującego się uwolnić pacjenta od ciężkich objawów z powodu braku pasażu stolca wybierany jest najlepszy w danym momencie sposób leczenia z listy operacji opisanych poniżej.

Subtotalna kolektomia z wytworzeniem połączenia między kątnicą i odbytnicą, pomimo zachowania zastawki Bauhina, często prowadzi do powikłania w postaci rozciągnięcia kątnicy (18). Wg niektórych doniesień aż 50% operowanych z wytworzeniem połączenia między jelitem czczym i esicą wymaga następczej konwersji do totalnej kolektomii z powodu przewlekłej obstrukcji (19). Jedno z większych badań oceniających odległe wyniki tego zabiegu włączyło grupę 50 pacjentów w wieku od 17 do 78 lat, których obserwowano średnio przez 5 lat. Około 34% pacjentów wycofało się z badania. Wśród pozostałych stopień zadowolenia z zabiegu osiągnął wysoki statystycznie poziom, z zastrzeżeniem, że objawy dodatkowe w postaci wzdęcia ustępowały nie u wszystkich i dopiero po kilku latach po zabiegu (20). Natomiast pierwotne wykonanie totalnej kolektomii uważane jest za skuteczne w nawet 90% (20). Tak dobre wyniki badań oparte są jednak na krótkim czasie obserwacji.

Po uprzednim przygotowaniu jelita usuwa się całe jelito wstępujące, poprzeczne, zstępujące i esicę. W odległości 10-15 cm od zastawki krętniczo-kątniczej dokonuje się przecięcia jelita ślepego, które łączy się bezpośrednio z odbytnicą przeciętą poniżej poziomu promontorium. Kątnica jest obniżona do poziomu miednicy bez rotacji z wytworzeniem antyperystaltycznej przetoki między kątnicą i odbytnicą przy pomocy okrężnego staplera. Wcześniej zabiegi te wykonywano z rotacją kątnicy o 180°. Podczas rotacji krezka jelita grubego przechodziła przodem od aorty, co mogło powodować przeszkodę w jelicie cienkim. Wielu autorów nadal uważa, że subtotalna kolektomia nawet z wytworzeniem zespolenia między kątnicą lub jelitem krętym, a odbytnicą nie wyklucza powstania niedrożności jelita cienkiego będącego bardzo poważnym powikłaniem (13).

Zaparcie jest rzadkim wskazaniem do wykonania ileostomii na obwodowej pętli jelita krętego. Jest to procedura chirurgiczna obarczona relatywnie dużą ilością powikłań, na które wpływają: uprzednie operacje w obrębie jamy brzusznej, obecność końcowej przetoki na jelicie krętym, przetoka na jelicie krętym wytworzona po resekcji jelita oraz wiek. Wiek może być jednym z czynników związanych z większym ryzykiem reoperacji (21).

Ten okaleczający sposób bywa metodą z wyboru u pacjentów niekwalifikujących się lub nie reagujących na inne sposoby leczenia. Decyzja o wytworzeniu przetoki podejmowana jest razem z w pełni uświadomionym pacjentem po uprzedniej wnikliwej ocenie psychiatrycznej.

Wyrostek robaczkowy jest preferowanym miejscem dojścia do jelita ślepego. Wyrostek wyłaniany jest na powłoki brzuszne metodą laparoskopową lub tradycyjną chirurgiczną. W badaniu przeprowadzonym w Holandii na grupie 12 chorych, w celu zapobieżenia przeciekowi, wyrostek robaczkowy był wyłoniony skośnie przez powłoki brzuszne pozwalając tym samym na zamykanie przetoki przez ciśnienie wewnątrzbrzuszne. W przypadku nieistniejącego wyrostka końcową część jelita krętego (8-10 cm od zastawki Bauhina) przecinano, dystalny koniec przyszywany był do skóry, a proksymalny połączony z jelitem wstępującym sposobem wgłębiającym. U wszystkich pacjentów cewnik moczowy umieszczany był w kątnicy i płukanie rozpoczynano następnego dnia po operacji. Po 1-2 latach od zabiegu oceniono, biorąc pod uwagę funkcjonowanie przetoki, obecność objawów i ocenę jakości życia, u 8 z 12 pacjentów efekt procedury uznano za skuteczny. Wadą leczenia chirurgicznego zaparć z długim czasem pasażu jest mały wpływ na eliminację objawów towarzyszących w postaci bólów brzucha, wzdęć, czy wysiłku w czasie oddawania stolca, które znacząco wpływają na jakość życia pacjentów. Poza tym, wyżej opisane badanie włączyło bardzo młodą grupę chorych o średniej wieku 43 lata. W innym badaniu na grupie 6 kobiet w wieku średnio 33,5 lat na podstawie uzyskanych wyników uznano wykonanie przetoki na wyrostku robaczkowym za zabieg prosty, łatwo odwracalny, którego największym powikłaniem jest zwężenie w obrębie przetoki (22, 23). Niestety przełożenie otrzymanych przez badaczy wyników na pacjentów w wieku podeszłym jest bardzo trudne.

Powikłania zaparć u osób w wieku podeszłym występują częściej niż w innych grupach wiekowych. Niedrożność kałowa jest częstym powikłaniem długotrwałego zaparcia u osób w wieku podeszłym. Najczęściej jest wynikiem obniżonego czucia w obrębie odbytnicy, zmniejszonej mobilności, osłabienia i otępienia. Zwykle badanie fizykalne przez powłoki brzuszne i per rectum jest wystarczające dla rozpoznania. Nieobecność kału w badaniu per rectum nie wyklucza jednak niedrożności kałowej w okrężnicy lub proksymalnej części odbytnicy, dla których potwierdzenia należy wykonać zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Wstępnym postępowaniem jest wykonanie lewatywy lub manualne usunięcie mas kałowych z odbytnicy. Oprócz niedrożności kałowej u pacjentów geriatrycznych częściej dochodzi również do nietrzymania stolca, rozszerzenia jelita skutkującego objawami okrężnicy olbrzymiej, a nawet przedziurawienia wskutek odleżyny w ścianie jelita pod wpływem twardych mas kałowych (3).

Zaparcia u osób w wieku podeszłym są dolegliwością bardzo częstą, w znaczący sposób wpływającą na jakość życia, a mimo to często bagatelizowaną przez lekarzy. Strategie prowadzące do prewencji i minimalizowania tej dolegliwości mogą mieć znaczący wpływ na poprawę jakości życia osób starszych. Indywidualne podejście do każdego pacjenta w podeszłym wieku zgłaszającego zaparcie uzasadnione jest nie tylko z powodu braku wnikliwych badań nad sposobami diagnozowania i leczenia tej dolegliwości, ale również z powodu rosnącej z wiekiem częstości występowania chorób organicznych w obrębie przewodu pokarmowego. Zrzuca to jednak odpowiedzialność za podejmowaną decyzję na pojedynczego lekarza. Położenie na szali ciężkiej choroby wymagającej radykalnego leczenia z dolegliwościami spowodowanymi fizjologicznym starzeniem się organizmu, w świetle podobnych objawów i w warunkach niemal powszechnego ich występowania, coraz częściej rodzi dylemat diagnostyczny, a tym samym rosnące zapotrzebowanie na ustalone standardy postępowania.