Różnicowanie chorób trzustki u pacjentów w wieku podeszłym stanowi zazwyczaj trudny problemem diagnostyczny. Pacjenci w wieku starszym (po 80 roku życia) są grupą chorych wymagających szczególnej uwagi klinicystów. Większość ostrych stanów w obrębie jamy brzusznej u tych chorych wykazuje przebieg skąpoobjawowy. Ze względu na przewlekłe dolegliwości związane z zaburzeniami w obrębie przewodu pokarmowego, obraz choroby rzadko jest jasny. Wielokrotnie trudno ustalić początek objawów zgłaszanych przez pacjentów, zaś dolegliwości bólowe często maskowane są przez obecność innych chorób towarzyszących oraz zmniejszony próg bólowy u osób starszych (1).

W różnicowaniu chorób trzustki należy brać pod uwagę zarówno zmiany starcze w obrębie trzustki w tym zwłóknienie narządu i nieregularność przewodów trzustkowych, jak i stany chorobowe w okolicznych narządach. Często obserwuje się również towarzyszące zmianom morfologicznym upośledzenie czynności zewnątrzwydzielniczej. Pamiętać należy także o obniżeniu sprawności trawiennej całego przewodu pokarmowego oraz dosyć często występujących nieprawidłowości żywieniowych (w tym o niedożywieniu występującym u osób starszych).

Analizując przyczyny bólów brzucha u osób w wieku podeszłym, Fusho podaje, iż zapalenia trzustki stanowią 6% ostrych dolegliwości brzusznych i znajdują się na piątym miejscu pod względem częstości ich występowania (po zapaleniu pęcherzyka żółciowego – 25%, niedrożności jelit 20%, ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego 15%, zapaleniu błony śluzowej żołądka oraz owrzodzeniach trawiennych – 8%) (2).

W przypadku ostrego zapalenia trzustki objawy kliniczne nie zawsze są adekwatne do ciężkości zapalenia. W 10% przypadków nie występują dolegliwości bólowe a u 20% chorych występują objawy o niewielkim stopniu nasilenia (3, 4).

U osób w wieku podeszłym częściej dochodzi do postaci martwiczego zapalenia trzustki. Jak podaje Rothrock śmiertelność w grupie osób w podeszłym wieku z ostrym zapaleniem trzustki wynosi 20 do 25% w porównaniu ze śmiertelnością w całej populacji która wynosi około 8% (4). W pracy Paajanenh i wsp. śmiertelność związana z przebiegiem ostrego zapalenia trzustki w grupie wiekowej 61-79 lat wynosiła 17% natomiast w grupie powyżej 80 roku życia aż 41% (4).

Najczęściej ostre zapalenie trzustki u osób w wieku podeszłym występuje na tle kamicy żółciowej, szacuje się iż jest ona przyczyną tej choroby w 65-75% przypadków (6). Pozostałymi przyczynami są: alkohol oraz przewlekłe stosowanie leków. Z tego powodu, leczenie w przypadku kamicy dróg żółciowych przy pomocy ECPW z litotrypsją, będące zabiegiem o ograniczonej inwazyjności jest szczególnie korzystne w tej grupie chorych (6).

Poza typowymi objawami klinicznymi takimi jak: ból w nadbrzuszu, nudności i wymioty u osób starszych łatwiej dochodzi do odwodnienia, które jest nierzadko pierwotną przyczyną hospitalizacji. W badaniach diagnostycznych obserwuje się podniesienie poziomów enzymów trzustkowych w surowicy krwi w tym amylazy i lipazy. Wydaje się jednak, że poziom lipazy jest bardziej czułym markerem diagnostycznym dla tej choroby ponieważ podniesiony poziom amylazy może być także związany z obecnością innych procesów chorobowych takich jak np. niedokrwienie jelit, wrzód żołądka lub perforacja jelita grubego (7, 8).

Przebieg ostrego zapalenia trzustki zależy od jego postaci klinicznej. Rokowanie w przypadku ostrego zapalenia trzustki na tle kamicy żółciowej jest gorsze w porównaniu z innymi jego przyczynami, dlatego też etiologia ta występująca na wiodącym miejscu u chorych starszych, sprzyja częściej cięższemu przebiegowi klinicznemu. W przypadkach pancreatitis fulminans w tej grupie wiekowej, choroba ta w niemal 100% przypadków kończy się zgonem pacjenta.

Niewiele jest danych w piśmiennictwie dotyczących leczenia chirurgicznego przewlekłego zapalenia trzustki u chorych w wieku podeszłym. Zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki są najczęściej skutecznie leczone zachowawczo, a dolegliwości bólowe będące główną przyczyną leczenia chirurgicznego u młodszych chorych, są u pacjentów w wieku podeszłym miernie nasilone, głównie ze względu na obniżony próg bólowy. Powoduje to iż, jedynie chorzy z powikłaniami w przebiegu przewlekłego zapalenia takimi jak np. torbiel trzustki są kwalifikowani do leczenia operacyjnego. Wydaje się jednak, że wskazania i sposób leczenia chirurgicznego nie powinny odbiegać od współczesnego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego stosowanego w grupie chorych młodszych. Istotne jest jednak aby przed proponowanym zabiegiem operacyjnym przygotować chorego hemodynamicznie oraz wyrównać niedobory metaboliczne i żywieniowe za pomocą żywienia do- lub pozajelitowego.

Ilość chorych w podeszłym wieku na świecie stale rośnie. Dodatkowo dostępne metody diagnostyczne (w tym TK i ECPW) pozwalają na wczesny wzrost wykrywalności raka trzustki. Z tych powodów stale wzrasta ilość chorych, u których istnieje możliwość przeprowadzenia zabiegu resekcyjnego.

W pracy Takao i wsp. analizującej wyniki wykonanej pankreatoduodenektomii u chorych z rakiem trzustki w grupie do i powyżej 70 roku życia otrzymano porównywalne dane dotyczące resekcyjności (92 vs 96%) oraz średniego przeżycia (33 vs 25 miesięcy) pomiędzy badanymi grupami. Różnicą istotną statystycznie u chorych w wieku podeszłym okazało się znalezienie mniejszej ilości zajętych węzłów chłonnych (9).

W badaniu Brozzetti i wsp. analizującym dwie grupy chorych do i po 70 roku życia stwierdzono wyższą śmiertelność w grupie osób starszych (3,7 vs 10,5%) po resekcji raka trzustki. Nie stwierdzono znamiennych statystycznych różnic w ilościach powikłań pooperacyjnych, zgonów śródoperacyjnych, długości hospitalizacji i pobytu w oddziale intensywnej terapii. Autorzy wnioskują, iż u pacjentów z możliwością wykonania operacji resekcyjnej w przypadku raka trzustki, należy ją wykonać u wszystkich chorych niezależnie od wieku (10).

Za przyczynę wyższej śmiertelności w grupie osób starszych autorzy uznają obecność chorób towarzyszących, zmniejszoną rezerwę czynnościową organizmu u osób w wieku podeszłym oraz osłabioną tolerancję na okołooperacyjne czynniki stresowe.

W pracach przeprowadzających analizy wieloczynnikowe wiek okazał się niezależnym czynnikiem ryzyka dla śmiertelności w wieku starszym (odpowiednio powyżej 60, 65, 70 i 75 roku życia) (11,12,13,14). W innych pracach nie potwierdzono, iż wiek chorego należy do czynników ryzyka (15-19). Zwiększenie ilości powikłań w tej grupie chorych związane jest z przedoperacyjnym występowaniem cukrzycy, chorób układu oddechowego, chorób wątroby i niewydolności nerek. Podobnie jak w innych grupach wiekowych przyczynami zwiększonej śmiertelności w analizach wieloczynnikowych okazały się: podwyższony poziom bilirubiny, dodatni posiew z krwi oraz obniżony poziom albumin poniżej 30 g/L.

Wydaje się zatem, że leczenie operacyjne w przypadku raka trzustki powinno być analogiczne jak u chorych młodszych. Wskazana jest szybka diagnostyka umożliwiająca różnicowanie pomiędzy chorobą nowotworową a następstwami chorób zapalnych, w tym przewlekłego zapalenia trzustki, chorobami okolicznych narządów lub stanami niedożywienia i starczego katabolizmu.

Pomimo trudności w ustaleniu prawidłowego rozpoznania, leczenie chorych w tej grupie wiekowej nie powinno w znaczący sposób odbiegać od przyjętych standardów, uwzględniając specyfikę charakterystyczną dla osób starszych. Wyniki leczenia zależą przede wszystkim od obciążenia chorobami dodatkowymi a nie są związane z chorobą zasadniczą.