Starzenie jest procesem, który dotychczas nie został wystarczająco zdefiniowany. Nie ma jednak wątpliwości, że w proces ten zamieszane są postępujące zaburzenia, dotyczące pewnych aspektów normalnej integralności komórkowej. Daje to w rezultacie stopniowe podupadanie pewnych funkcji fizjologicznych (niezależnie od procesu chorobowego), co nieuchronnie prowadzi do śmierci. Uważa się, że wiele funkcji fizjologicznych obniża się o 1% na każdy rok życia powyżej 30 lat (1).

Pacjenci wieku podeszłego to ci, którzy ukończyli 65 rok życia – stanowili oni, w 2006 r. 13,4% populacji ludzi dorosłych (2).

Starzenie łączy się ze zwiększoną zachorowalnością na różnorodne choroby, wymagające leczenia chirurgicznego.

Osoby po 65 roku życia stanowią ok. 40% pacjentów, poddawanych zabiegom operacyjnym (3). Są to zabiegi dotyczące chirurgii jamy brzusznej, urologicznej, ortopedycznej, okulistycznej, chirurgii naczyń; wykonywane w trybie planowym bądź nagłym.

Wiek nie ogranicza zakresu zabiegów chirurgicznych. Żadnemu choremu nie wolno odmawiać leczenia operacyjnego tylko i wyłącznie ze względu na wiek – niemniej jednak należy zwrócić uwagę na zwiększoną śmiertelność i ryzyko powikłań w starszych grupach wiekowych. Ryzyko to zwiększa się 2 ÷ 4-krotnie w przypadku zabiegów wykonywanych w trybie nagłym (3).

Podejmowanie decyzji o leczeniu operacyjnym osób starszych wymaga uwzględnienia wieku metrykalnego i biologicznego (przy czym wiek metrykalny odgrywa tu mniejszą rolę niż wiek biologiczny), stanu czynnościowego, stopnia obciążenia chorobami współistniejącymi, rozległości zabiegu operacyjnego.

Współistnienie wielu schorzeń u pacjentów w wieku podeszłym zwiększa ryzyko zabiegu i znieczulenia.

Do najczęściej spotykanych schorzeń należy zaliczyć schorzenia (4):

– układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, niewydolność lewokomorowa, zaburzenia rytmu serca (komorowe jak i nadkomorowe),

– układu oddechowego (rozedma płuc, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc),

– wątroby (marskość),

– nerek (przewlekła niewydolność),

– metaboliczne i endokrynne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy),

– neurologiczne,

– reumatologiczne, psychiczne (otępienie starcze).

Wraz z wiekiem zwiększa się ilość infekcji; spowodowane to jest upośledzeniem funkcji limfocytów T, powodujących obniżenie odporności komórkowej, humoralnej i tolerancji immunologicznej własnych antygenów. Na zwiększenie infekcji u ludzi w wieku podeszłym mają wpływ również:

– niedożywienie,

– nadużywanie antybiotyków,

– leczenie immunosupresyjne,

– inwazyjne procedury diagnostyczne,

– nadużywanie cewnikowania pęcherza moczowego,

– współistnienie cukrzycy.

Starzenie wpływa na farmakokinetykę i farmakodynamikę leków. Do zmian farmakokinetycznych i farmakodynamicznych należy zaliczyć mniejszą ilość receptorów wiążących leki w poszczególnych tkankach, mniejszą zdolność wiązania leków z białkami osocza (obniżony poziom albumin) wskutek czego wzrasta stężenie wolnych czynnych substancji, co powoduje, że już niskie ich stężenia w surowicy działają terapeutycznie, jak również łatwiej w tej grupie chorych o przedawkowanie leków.

Zmniejszenie masy mięśniowej i ilości całkowitej wody w organizmie i wzrost zawartości tłuszczu, mają wpływ na dystrybucję leków. Objętość dystrybucji leków lipofilnych jest większa, hydrofilnych – mniejsza.

Mniejsza wydolność wątroby i nerek prowadzi do zmniejszenia metabolizmu i eliminacji leków z ustroju.

Wszystko to wpływa na zmniejszone zapotrzebowanie na leki w czasie zabiegu operacyjnego u ludzi w podeszłym wieku (5, 6, 7).

Ryzyko znieczulenia i operacji wzrasta wraz z wiekiem. Sam wiek stanowi mniejszy czynnik ryzyka niż choroby towarzyszące i rodzaj operacji. W celu określenia ryzyka okołooperacyjnego prowadzono wiele programów badawczych i sugerowano wykonywanie wielu badań dodatkowych. Próby stworzenia systemów prognostycznych zmierzają w kierunku lepszego zrozumienia mechanizmów mających wpływ na przeżywalność. Nie jest prawdopodobne, aby którykolwiek model prognostyczny zawierał dostateczną liczbę wariantów i czynników pozwalających na dokładne określenie przeżycia pooperacyjnego.

U pacjentów poddanych zabiegowi operacyjnemu, pewna liczba czynników determinujących pooperacyjną przeżywalność może być nieznana w okresie przedoperacyjnym. Przykładem mogą być takie wydarzenia jak awaria sprzętu chirurgicznego lub anestezjologicznego podczas zabiegu, hipoksja pooperacyjna przedawkowanie opiatów, które nie mogą być przewidziane przed rozpoczęciem operacji, a mogą zadecydować o przebiegu okresu pooperacyjnego i przeżywalności pacjentów.

Aby ocenić ryzyko okołooperacyjne anestezjolog powinien w badaniu przedoperacyjnym dokonać wywiadu odnośnie przebytych i współistniejących chorób oraz określić wydolność najważniejszych układów i narządów:

Stopień zaawansowania procesu chorobowego, aktualnego leczenia i jego skuteczności: American College of Cardiology wskazuje, że ryzyko okołooperacyjne, związane z chorobami układu krążenia należy rozpatrywać biorąc pod uwagę ocenę trzech elementów (8):

a) stanu klinicznego,

b) wydolności czynnościowej chorego,

c) ryzyka, związanego z procedurą chirurgiczną.

Za poważne zagrożenie uważa się objawy niestabilnej choroby wieńcowej, nie wyrównaną zastoinową niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca, zawał serca (przebyty w ciągu ostatnich 30 dni), ciężkie wady zastawkowe.

Umiarkowanie zagrożeni są pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową, wyrównaną niewydolnością krążenia i po 30 dniach od przebytego zawału.

Najmniejszym ryzykiem obciążeni są pacjenci z niestabilnym ciśnieniem tętniczym, zaburzeniami rytmu serca (blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, migotaniem przedsionków), przebytym udarem mózgu.

Ocena czynnościowa opiera się na określeniu szacunkowych potrzeb energetycznych chorego. Wprowadzono pojęcie! MET ( metabolic equivalent) odpowiadające zużyciu tlenu przez ważącego 70 kg, 40-letniego mężczyznę, pozostającego w spoczynku.

Wartości powyżej 7 MET świadczą o dobrej wydolności organizmu i braku istotnego zagrożenia,

Grupa chorych, uzyskująca 4 ÷ 7 MET jest obciążona umiarkowanym ryzykiem – pacjenci z tej grupy mogą spacerować po płaskim terenie, przebiec krótki dystans, wejść pod górkę.

Wartości poniżej 4 MET uzyskują pacjenci zdolni jedynie do wykonywania codziennych czynności jak: jedzenie, mycie się i ubieranie (8).

Za procedury chirurgiczne, obciążone największym ryzykiem kardiologicznym – powyżej 5% nagłych zgonów, zawałów serca – uznaje się: operacje wykonywane w trybie nagłym, wysoce inwazyjne, obejmujące nadbrzusze i klatkę piersiową, zabiegi na aorcie i dużych naczyniach, trwające ponad trzy godziny, połączone ze znacznymi przemieszczeniami płynów ustrojowych, utratą krwi przekraczającą 1000 ml.

Zabiegi średniego ryzyka – poniżej 5% nagłych zgonów, zawałów serca – uznaje się operacje w obrębie głowy i szyi, klatki piersiowej, zabiegi ortopedyczne i urologiczne, połączone z utratą krwi nie przekraczającą 1000 ml.

Zabiegi niewielkiego ryzyka – poniżej 1% nagłych zgonów, zawałów serca – to procedury minimalnie inwazyjne, z przewidywaną utratą krwi do 200 ml, np. operacja tarczycy, przepukliny, zaćmy lub sutka.

Chorzy z grupy małego ryzyka kardiologicznego, poddawani zabiegowi chirurgicznemu o małym ryzyku, poza badaniem przedmiotowym i podmiotowym (EKG, morfologia, elektrolity), nie wymagają dalszej diagnostyki kardiologicznej przed zabiegiem.

Pacjenci z grupy dużego ryzyka kardiologicznego wymagają dokładnej oceny kardiologicznej przed operacją. U chorych tych należy wykonać rozszerzone badania nieinwazyjne (9,10,11) takie jak:

– echokardiografia,

– echokardiografia obciążeniowa (wysiłek, stymulacja, dobutamina),

– EKG HOLTER,

– elektrokardiografia wysiłkowa,

– scyntygrafia perfuzyjna po obciążeniu farmakologicznym dobutaminą, dipirydamolem, adenozyną

– MSCT – tomografia spiralna z kontrastem,

– SPECT – scyntygrafia perfuzyjna,

– EBCF – tomografia szybkiej wiązki elektronów,

– PET – pozytronowa tomografia emisyjna.

Chorzy z grupy dużego ryzyka, oceniani na podstawie diagnostyki nieinwazyjnej, wymagać mogą odroczenia zabiegu operacyjnego i wykonania w okresie przedoperacyjnym koronarografii i rewaskularyzacji tętnic wieńcowych.

Mimo kontrowersji w ocenie ryzyka nadal wykorzystywane są skale Goldmana i Detsky´ego: patrz: tabela 1 (11,12).

Suma punktów związana jest z poziomem ryzyka zagrażającego życiu. Zależność tą przedstawiono w tabeli 2.

Podawanie β-blokerów zmniejsza odsetek powikłań sercowych i śmiertelności w okresie okołooperacyjnym (8,13).

Przeprowadzona ocena przedoperacyjna układu krążenia pozwala anestezjologowi, wspólnie z chirurgiem, ocenić ryzyko operacji i znieczulenia, wyznaczyć zakres postępowania przedoperacyjnego, dokonać wyboru terminu operacji, a także zwrócić uwagę na konieczność dobrego monitorowania w czasie zabiegu i w okresie pooperacyjnym.

Dokładne przeprowadzenie wywiadu i badanie kliniczne stanowi najlepszą podstawę do oceny ryzyka, związanego z chorobami płucnymi.

Pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i rozedmą płuc mają większą ilość wydzieliny w drzewie oskrzelowym i, co za tym idzie, większe ryzyko wystąpienia niedodmy i zapalenia płuc.

U pacjentów z astmą oskrzelową stwierdza się znacznie podwyższoną gotowość do wystąpienia spazmu oskrzelowego jak również znaczną ilość gęstej wydzieliny. Stwierdzenie duszności spoczynkowej świadczy o dużych zmianach w układzie oddechowym.

Wszyscy ci chorzy mogą wymagać, w okresie przedoperacyjnym, wdrożenia antybiotykoterapii, sterydoterapii, fizykoterapii, podawania bronchodilitatorów, właściwego nawodnienia, a w przypadku palaczy ograniczenia palenia papierosów. Stwierdzono, że 12-godzinna abstynencja oczyszcza organizm z nikotyny i tlenku węgla, a po 2 ÷ 3 dniach zwiększa się aktywność rzęsek, jednak dopiero po 6 ÷ 8 tygodniach następuje znaczna poprawa układu oddechowego (5,14,18).

Celem określenia zmian w płucach, rutynowo wykonuje się RTG klatki piersiowej.

Czynnościowe badania układu oddechowego, np. FVC (natężona pojemność życiowa), PET (maksymalny szczytowy przepływ wydechowy), FEV₁ (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa), wykonywane są u chorych kwalifikowanych do resekcji płuca oraz u tych chorych, u których ryzyko powikłań płucnych jest tak duże, że może być podstawą do odstąpienia od leczenia operacyjnego.

Badanie gazometryczne krwi wykonujemy w przypadku stwierdzenia odchyleń w badaniu czynnościowym.

W ocenie układu oddechowego należy zwrócić również uwagę na stan uzębienia, ruchomość stawów żuchwowych, stawu szczytowo-potylicznego oraz odcinka szyjnego kręgosłupa, które korelują z przewidywalnymi trudnościami intubacji dotchawiczej i utrzymaniem drożności dróg oddechowych.

W przypadku występowania chorób metabolicznych i endokrynnych należy wyrównać stan pacjenta i zahamować nadmierną aktywność układu wewnątrzwydzielniczego. Na przykład w przypadku cukrzycy konieczna jest kontrola poziomu glikemii jak również dokonana ocena organopatii. W chorobach tarczycy należy przywrócić stan eutyreozy (3,18).

W chorobach nerek należy zwrócić uwagę na zaburzenia wodno-elektrolitowe, niewydolność krążenia, anemię i powikłania płucne. U chorych z mocznicą może być konieczne, w okresie przedoperacyjnym, wykonanie dializoterapii (15,16,17).

W przypadku występowania chorób wątroby konieczne jest kontrolowanie jej funkcji wraz ze wskaźnikami układu krzepnięcia. Ryzyko okołooperacyjne, w przypadku tego rodzaju chorób, znacznie wzrasta u chorych źle odżywionych z wodobrzuszem i encefalopatią i jeśli w badaniach dodatkowych stwierdza się hematokryt mniejszy niż 30%, bilirubinę większą niż 11 mg/dl, albuminy poniżej 3 g/dl i azotemię (5,14,16,18).

Istotną rzeczą w ocenie ryzyka okołooperacyjnego u chorych w podeszłym wieku jest zwrócenie uwagi na stan odżywienia. Niedożywienie, często występujące u tych pacjentów, jest spowodowane utratą apetytu, malejącą aktywnością fizyczną i przewlekłymi chorobami. Nie rozpoznane i nie leczone w okresie okołooperacyjnym prowadzi do wzrostu powikłań, opóźnienia powrotu do zdrowia a nawet śmierci. Logicznym wydaje się, że wyrównanie niedożywienia przed zabiegiem wpływa korzystnie na wynik leczenia (14).

Ponieważ około 20% ÷ 45% chorych przyjmuje regularnie leki, należy podjąć decyzję o utrzymaniu lub zmodyfikowaniu stosowanego przez chorego leczenia, w celu uniknięcia lub ograniczenia szkodliwego działania stosowanej farmakoterapii (17).

* * *

Obecność wielu współistniejących chorób niewątpliwie zwiększa ryzyko okołooperacyjne. Chociaż opracowano wiele skal i metod w celu oceny ryzyka okołooperacyjnego, najczęściej stosowana jest skala ASA (American Society of Anesthetist), dotycząca stanu fizycznego pacjenta, opartego na rozpoznaniu niewydolności układów i narządów.

Ryzyko 1. U chorego nie stwierdza się zaburzeń fizjologicznych, biochemicznych ani psychicznych. Zabieg operacyjny nie powoduje zaburzeń ogólnoustrojowych.

Przykłady: młody, zdrowy osobnik do operacji przepukliny, żylaków, zdrowa kobieta do wycięcia macicy z powodu mięśniaków (nie stwierdzono obfitych krwawień.

Ryzyko 2. Chory z niezbyt nasilonymi zaburzeniami układowymi. Do grupy tej zalicza się również osobników poniżej 0,5 roku życia i powyżej 75 lat.

Przykłady: niewielkiego stopnia choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, wyrównana cukrzyca, ustabilizowane nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, przewlekły nieżyt oskrzeli, znacznego stopnia otyłość (powyżej 20% należnej masy ciała).

Ryzyko 3. Ostre (ciężkie zaburzenia układowe.

Przykłady: organiczna wada serca w znacznym stopniu ograniczająca aktywność pacjenta, nieuregulowana ostra cukrzyca (z zaburzeniami naczyniowymi), ostra niewydolność oddechowa, choroba wieńcowa, przebyty zawał serca (operacja przed upływem 5 miesięcy od chwili jego wystąpienia).

Ryzyko 4. Chory z bardzo ciężkimi zaburzeniami układowymi zagrażającymi życiu, może zginąć w czasie zabiegu operacyjnego.

Przykłady: organiczna wada serca z cechami ostrej niewydolności krążenia, np. świeży zawał mięśnia sercowego, niewydolność: oddechowa (np. w przebiegu wstrząsu), wątroby, nerek czy gruczołów dokrewnych.

Ryzyko 5. Chory z niewydolnością wielonarządową w stanie skrajnie ciężkim, może zginąć w czasie znieczulenia i operacji.

Przykłady: ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, uraz serca, pacjent z pękniętym tętniakiem aorty i współistniejącym głębokim wstrząsem, masywny zator tętnicy płucnej.

Do cyfry oznaczającej ryzyko w zabiegu planowym dodajemy literę N, co oznacza zabieg ze wskazań nagłych.

* * *

Obecnie nie istnieje żaden ogólnie przyjęty algorytm, pozwalający na precyzyjną ocenę występowania zagrożenia okołooperacyjnego. Badania kliniczne i badania pracowniane pozwalają na ogólne pogrupowanie pacjentów, lecz nie zapewniają wystarczającej czułości, pozwalającej na precyzyjne prognozowanie zagrożeń w przypadku pojedynczego pacjenta.

Wielu pacjentów odczuwa lęk przed znieczuleniem i zabiegiem operacyjnym. Źródłem lęku jest przede wszystkim ból towarzyszący operacji i ryzyko śmierci – wcale nie małe u ludzi w podeszłym wieku. Silne uczucie lęku znosi odpowiednia premedykacja, którą należy zaplanować podczas wizyty anestezjologicznej.

W ramach premedykacji, na 30 ÷ 60 min. przed zabiegiem, podawane są najczęściej:

– benzodwuazepiny (midazolam),

– opioidy (petydyna),

– niesteroidowe środki przeciwzapalne (ketonal),

– holinolityki (atropina, skopolamina – obecnie rzadko stosowane),

– agoniści receptora α₂-adrenergicznego (klonidyna).

Należy pamiętać o tym, że działanie tych leków może być wydłużone ze względu na zmianę farmakokinetyki i farmakodynamiki, np. czas półtrwania midazolamu u ludzi po 65 roku życia wydłuża się do 8,5 godziny, podczas gdy u ludzi poniżej 40 roku życia wynosi 4 godziny (7).

Zarówno opioidy jak i benzodwuazepiny łatwo mogą wywołać senność, splątanie a nawet delirium. Dlatego też dawki tych leków u pacjentów w podeszłym wieku należy redukować. U niektórych pacjentów zlecenie premedykacji może być niepotrzebne, a u innych nierozsądne. Chorzy podsypiający, z obniżoną rezerwą fizjologiczną, nie wymagają środków uspokajających. Podanie premedykacji pacjentom z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym i niestabilnym układem krążenia może być wręcz niebezpieczne (5,18).

Wybór znieczulenia zależy od lokalizacji i rodzaju choroby, rodzaju i rozległości zabiegu operacyjnego, stanu ogólnego pacjenta i chorób współistniejących, sprawności zespołu operującego, umiejętności i możliwości anestezjologicznych.

Należy wybrać takie metody znieczulenia, które zapewniłyby:

– odpowiednie warunki chirurgiczne,

– odpowiednią analgezję i amnezję,

– minimalne uboczne skutki dla układu krążenia i oddychania,

– przetrwanie częściowej analgezji na okres pooperacyjny,

– minimalne występowanie objawów ubocznych, takich jak nudności, wymioty i zawroty głowy.

U pacjentów w podeszłym wieku mogą być stosowane następujące metody znieczulenia:

– znieczulenie miejscowe regionalne (powierzchniowe, nasiękowe),

– znieczulenie przewodowe obwodowe (blokady splotów i nerwów obwodowych),

– ośrodkowe znieczulenie przewodowe (podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe połączone z zewnątrzoponowym ciągłym: CSE),

– znieczulenie ogólne z intubacją,

– znieczulenie ogólne, połączone ze znieczuleniem zewnątrzoponowym,

– znieczulenie ogólne bez intubacji, przy użyciu maski krtaniowej lub twarzowej.

Operacje krótkotrwałe, dotyczące obwodowych części ciała, można wykonać w znieczuleniu regionalnym. Ten typ znieczulenia jest korzystny dla pacjentów w podeszłym wieku, gdyż jest mniej inwazyjny, nie powoduje blokady współczulnej, nie wpływa na stan świadomości pacjenta (pod warunkiem unikania zbyt silnej sedacji) i może być wykonany u chorych z pełnym żołądkiem i ze wskazań nagłych (5,19).

W wyborze środka miejscowo znieczulającego należy kierować się tymi samymi zasadami co u ludzi młodych. Nie stwierdza się większej wrażliwości na anestetyki lokalne. Objawy toksyczne występują rzadko, zwłaszcza że resorbcja z miejsca wstrzyknięcia jest wolniejsza z powodu gorszego przepływu krwi.

Znieczulenie podpajęczynówkowe: ten typ znieczulenia wykonuje się do operacji z zakresu podbrzusza i kończyn dolnych (urologicznych, ginekologicznych, ortopedycznych), trwających nie dłużej niż trzy-cztery godziny. Wykonanie tego znieczulenia często jest utrudnione u ludzi w podeszłym wieku z powodu zmian anatomicznych kręgosłupa (skrzywienie kręgosłupa, skostniałe więzadła). Dlatego też niekiedy łatwiejsze bywa nakłucie z dostępu bocznego niż pośrodkowego. Rozprzestrzenianie się i czas działania środka miejscowo znieczulającego może być silniejsze u ludzi starych. Przyczyną może być to, że przepuszczalność struktur nerwowych zwiększa się a ciśnienie płynu mózgowo- -rdzeniowego obniża się z wiekiem. Dawka środka miejscowo znieczulającego powinna być zmniejszona. I tak dawka 0,5% bupiwakainy z ciężką lidokainą (w proporcji 5:1) wynosi od 0,06 do 0,24 ml/segment (20). Popunkcyjne bóle glowy w wieku podeszłym występują rzadko i są niezależne od tego, czy pacjent pozostaje w pozycji leżącej, czy też pozwala mu się siedzieć. Reakcja układu naczyniowego na blokadę współczulną, wywołaną znieczuleniem podpajęczynówkowym u ludzi w podeszłym wieku jest silniej wyrażona niż u ludzi młodych ze względu na mniejsze napięcie układu współczulnego i słabe mechanizmy wyrównawcze. Spadek ciśnienia tętniczego występuje u tych pacjentów dwa razy częściej i jest znacznie większy. Zagrożeni są nim przede wszystkim pacjenci z zaburzeniami układu przewodzącego serca, z ograniczoną rezerwą krążeniową oraz pacjenci z hipowolemią.

Znieczulenie zewnątrzoponowe: wraz z wiekiem zachodzą zmiany anatomiczne w przestrzeni zewnątrzoponowej, które odgrywają dużą rolę podczas znieczulenia. Dochodzi do zmniejszenia przestrzeni zewnątrzoponowej, jest ona węższa i wypełnia się mniejszą objętością środka miejscowo znieczulającego. Otwory międzykręgowe zarastają i utrudniają odpływ anestetyku do przestrzeni przykręgowej. Zaawansowana miażdżyca naczyń przyspiesza występowanie zmian degeneracyjnych we włóknach mielinowych – powoduje to łatwiejsze przenikanie analgetyku przez zwyrodniałe osłonki nerwowe. Zmiany te nasilają działanie i rozprzestrzenianie środka podanego do przestrzeni zewnątrzoponowej. Dawka środka powinna być zredukowana o 1/3 (5,18).

Pacjenci pobudzeni psychoruchowo oraz ci, którzy źle tolerują pozycję litotomijną, powinni mieć wykonane znieczulenie ogólne – nawet wtedy, kiedy miejsce i rodzaj operacji umożliwiałyby wykonanie znieczulenia przewodowego.

Zaletą znieczulenia przewodowego w porównaniu z ogólnym jest: mniejsza liczba powikłań zatorowo-zakrzepowych, płucnych i zaburzeń świadomości.

Znieczulenie ogólne: operacje długotrwałe, w ułożeniu na boku i brzuchu a także operacje na klatce piersiowej i na nadbrzuszu, wykonywane są zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, z intubacją i wentylacją zastępczą. Ten rodzaj znieczulenia często łączony jest ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Decydując się na znieczulenie ogólne z intubacją (niezależnie od jego rodzaju) należy zwrócić uwagę na pewne odrębności anatomiczne, które mogą utrudnić czynności anestezjologiczne i doprowadzić do powikłań. Należą do nich:

– uzębienie, często niekompletne lub ruchome (przy intubacji istnieje ryzyko wyłamania zębów) – pacjentów bez zębów łatwo się intubuje, ale trudno prowadzi oddech przez maskę, ponieważ nie można jej dobrze uszczelnić,

– zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego i stawów żuchwowych ogranicza ich ruchomość, co utrudnia intubację,

– zmiany zwyrodnieniowe stawów utrudniają ułożenie chorego na stole operacyjnym,

– osłabione odruchy obronne, z górnych dróg oddechowych, stwarzają ryzyko aspiracji.

Każdy pacjent w wieku podeszłym, z ostrym schorzeniem brzucha, musi być traktowany jako nie będący na czczo – oprócz przestrzegania 6-godzinnej karencji nieprzyjmowania pokarmów stałych należy zastosować farmakologiczną praktykę aspiracji, podając następujące leki: cytrynian sodu, metoklopramid, antagonistę receptora H₂ (zofran).

Podczas wprowadzenia do znieczulenia ogólnego u pacjentów w wieku podeszłym łatwo dochodzi do gwałtownego spadku lub wzrostu ciśnienia tętniczego i zaburzeń rytmu serca. Gwałtowny spadek ciśnienia spowodowany jest zbyt szybkim podaniem anestetyku bądź jego przedawkowaniem a nasilić może go hipowolemia, niewyrównana w okresie przedoperacyjnym, jak również ograniczone możliwości kompensacyjne układu autonomicznego. Spadków ciśnienia należy spodziewać się po podaniu propofolu i barbituranów – bardziej przydatny może okazać się w tej sytuacji etomidat bądź midanium. Ketamina nie jest polecana u osób w wieku podeszłym ze względu na możliwość wystąpienia objawów psychotycznych, tachykardii i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost ciśnienia spowodowany jest wskutek niewystarczającego zahamowania odruchów ze strony układu krążenia podczas laryngoskopii i intubacji.

Anestetyki dożylne, służące do wprowadzenia znieczulenia, należy wstrzykiwać powoli i podawać w mniejszych dawkach – dawki te należy zredukować nawet o 50 ÷ 60%. Redukcja dawek nie tylko dotyczy leków wprowadzających ale również podtrzymujących znieczulenie. Opioidy zmniejszamy o 40 ÷ 50%, anestetyki wziewne o 25% (w połączeniu z podtlenkiem azotu o ok. 50%) (5, 7, 18).

Środki niedepolaryzujące, użyte w podobnych dawkach jak u ludzi młodych, zaczynają działać wolniej a czas ich działania jest dłuższy. Wybór środka znieczulającego zależny jest nie od wieku, ale od chorób towarzyszących: szczególnie serca, wątroby lub nerek. Dla przykładu, u pacjentów z chorobami serca preferowany jest norkuron, który ma mały wpływ na układ krążenia. U pacjentów z chorobami wątroby i nerek – atrakurium, nimbex – gdyż ich eliminacja jest niezależna od wydolności wątroby i nerek.

Zarówno znieczulenie ogólne jak i przewodowe, wykazują porównywalny wpływ na zachorowalność i śmiertelność okołooperacyjną.

Niezależnie od rodzaju znieczulenia należy pamiętać o prawidłowym wypełnieniu łożyska naczyniowego przez przetoczenie odpowiedniej ilości płynów. Podaż płynów ma zabezpieczyć podstawowe zapotrzebowanie i uzupełnić straty śródoperacyjne. Wg Campbell´a, dla większości zabiegów chirurgicznych, wystarczająca jest podaż od 5 do 15 ml/kgh roztworów elektrolitowych (21). Reguła ta powinna zostać zmodyfikowana u chorych z posocznicą, z urazami płuc (włączając zabiegi na tkance płucnej) i u chorych z podwyższonym ciśnieniem w tętnicy płucnej (PAWP). Podając płyny podczas operacji u ludzi w podeszłym wieku trzeba wziąć pod uwagę ograniczone zdolności regulacyjne w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej a także wydolności nerek i układu krążenia. Wolemie oceniamy na podstawie stanu klinicznego pacjenta, pomiaru ciśnienia tętniczego, dynamiki zmian ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ), ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej (PCWP), diurezy godzinowej oraz oceny utraty krwi i płynów ustrojowych. Straty uzupełniamy krystaloidami, koloidami, koncentratem krwinek czerwonych i mrożonym osoczem (osocze powinno być stosowane jako środek uzupełniający czynniki krzepnięcia. Staramy się utrzymać poziom hemoglobiny w granicach 10 g/dl a hematokryt na poziomie 30 ÷ 35%. W przypadku hipoperfuzji narządowej, przy normowolemii, korzystne jest stosowanie niewielkich dawek amin katecholowych (22).

Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku nakłada na zespół znieczulający obowiązek właściwego nadzoru śródoperacyjnego. Warunkiem bezpiecznego znieczulenia jest obecność, przez cały czas trwania zabiegu zespołu anestezjologicznego (lekarza i pielęgniarki) oraz właściwe przygotowanie stanowiska znieczulania.

Monitorowanie w czasie zabiegu obejmuje:

– częstość tętna,

– EKG z analizą odcinka ST,

– pomiar ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną, a przy dużych zabiegach – metodą bezpośrednią,

– wysycenie hemoglobiny tlenem (saturacja),

– końcowo-wydechowe stężenie (EtCO₂),

– temperaturę,

– stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej,

– mechanikę oddychania: częstość oddechu, wentylację minutową, ciśnienie szczytowe w drogach oddechowych, średnie ciśnienie w drogach oddechowych, ciśnienie fazy wdechu,

– monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego,

– monitorowanie, przy dużych zabiegach, OCŻ i wydalania moczu,

– u pacjentów ze stwierdzoną niewydolnością lewej komory przydatne jest założenie cewnika Swana-Ganza,

– pomiar czynnościowej aktywności mózgu BIS (bispectral index).

Pacjenci leczeni chirurgicznie mogą wymagać ułożenia na plecach (standardowa pozycja na plecach, pozycja litotomijna, Trendelenburga), na boku i na brzuchu. Stwarza to szereg problemów anestezjologicznych, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i otyłych, z chorobami układów: krążenia i oddechowego. Ułożenie pacjenta na plecach, szczególnie w pozycji litotomijnej lub Trendelenburga powoduje przesunięcie przepony ku górze, co pociąga za sobą zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) i stwarza gorsze warunki wentylacji (zmniejszenie wymiany gazowej o 14 do 24%), prowadzące do niedotlenienia i kwasicy. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej predysponuje do regurgitacji i zachłyśnięcia treścią żołądkową – szczególnie u ludzi otyłych lub z przepukliną rozworu przełykowego (5, 23).

Uniesienie kończyn ku górze powoduje zwiększenie powrotu żylnego i wzrost OCŻ, co jest źle tolerowane u pacjentów z niewydolnością układu krążenia. Ułożenie pacjenta głową w dół prowadzi również do podwyższenia ciśnienia w żyłach mózgowia, co może powodować odwarstwienie siatkówki. Obniżenie kończyn dolnych może dać zmniejszenie objętości krwi krążącej, nieskompensowane właściwymi odruchami u chorych z dolegliwościami układu krążenia i znieczulanych przewodowo, prowadzą do spadku ciśnienia i zapaści naczyniowej.

W ułożeniu na brzuchu również dochodzi do spadku wentylacji i hipoksji oraz wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, które upośledza powrót żylny i, w konsekwencji, obniża rzut serca i ciśnienie tętnicze (5).

Występujące u pacjentów w podeszłym wieku zmiany kostno-stawowe w znacznym stopniu ograniczają ruchomość stawów, co powoduje nieodpowiednie ułożenie nóg, sprzyja zaciskaniu i urazom naczyń w okolicy kolan i łydek, co z kolei predysponuje do pooperacyjnych zakrzepowych zapaleń żył (5,18).

Podczas ułożeń może dojść do złamań kostnych jak również uszkodzeń nerwów obwodowych i splotów nerwowych.

Z uwagi na możliwość wystąpienia wielu powikłań pooperacyjnych konieczne jest objęcie nadzorem i monitorowaniem chorych wieku podeszłego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

Nadzór pooperacyjny powinien obejmować ocenę:

a) zaburzeń funkcji układu oddechowego,

b) zaburzeń funkcji układu krążenia,

c) zaburzeń funkcji układu pokarmowego,

d) pooperacyjnych zaburzeń świadomości,

e) zaburzeń termoregulacji,

f) regulacji gospodarki płynowej i funkcji nerek,

g) profilaktyki powikłań zatorowo-zakrzepowych,

h) metod walki z bólem.

Ad a) Układ oddechowy, w okresie pooperacyjnym, jest bardziej podatny na powikłania niż każdy inny. Powikłania płucne występują najczęściej w grupie pacjentów wysokiego ryzyka i są odpowiedzialne za znaczną chorobowość i śmiertelność pooperacyjną. Niewydolność oddechowa, w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, może być wynikiem stosowania anestetyków i opioidów z następową hipowentylacją oraz resztkowego zwiotczenia mięśni w wyniku stosowania środków zwiotczających, co może wymagać stosowania w tym okresie wentylacji mechanicznej. U 6% do 10% pacjentów z uprzednio prawidłową czynnością płuc dochodzi do istotnych powikłań płucnych, szczególnie po dużych zabiegach. Znacznie więcej (25 ÷ 75%) pacjentów doświadcza mniejszego stopnia powikłań, (niedodma, nadmierny kaszel, nieznaczna gorączka) (5, 24, 25). Około 40% powikłań związanych jest z wcześniejszymi schorzeniami w układzie oddechowym (astma, bronchit spastyczny).

Zabieg operacyjny w okolicy klatki piersiowej lub nadbrzusza jest przyczyną znacznego spadku czynnościowej pojemności zalegającej (FRC), co prowadzi do pogorszenia wentylacji. Występujący ból pooperacyjny, słabość mięśni i upośledzona czynność przepony, sprzyjają zaburzeniom w funkcjonowaniu płuc i powstawaniu ognisk niedodmy. Istotnym czynnikiem jest wielkość oraz miejsce rany. Małe cięcie sprzyja lepszej czynności płuc po operacji, jak również cięcie międzyżebrowe upośledza czynność płuc mniej niż cięcie w linii środkowej. Są to czynniki, które ograniczają tor oddychania i, w połączeniu z nieskutecznym odkrztuszaniem, powodują zaleganie wydzieliny, niedodmę, obturację dróg oddechowych. Prowadzi to do infekcji płucnych i niedotlenienia (25).

Wczesna i aktywna terapia oddechowa może zminimalizować ilość powikłań płucnych.

W chwili obecnej wydaje się, że pulsoksymetria jest metodą z wyboru w nadzorze pooperacyjnym. Pozwala na wczesne zauważenie u pacjentów w podeszłym wieku głębokiej hipoksji, zwłaszcza u tych, u których stosowano opiaty i środki sedacyjne (1, 5, 25).

Ad b) Powikłania sercowo-naczyniowe należą do najczęstszych przyczyn zgonów w okresie okołooperacyjnym. Zawał mięśnia sercowego jest główną przyczyną zgonów po operacjach niekardiochirurgicznych. Występuje on nie tylko u ludzi z wcześniejszym wywiadem zawałowym, ale również u pacjentów bez takiego wywiadu. Musi on być brany pod uwagę w każdym przypadku zmian w układzie sercowo-naczyniowym, takich jak: szybkie i znaczące zmiany w ciśnieniu tętniczym, częstości pracy serca, objętości krwi krążącej.

Niekontrolowany ból, lęk, hipoksja, hipotermia odgrywają również istotną rolę w etiologii zawału mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym. Stąd też konieczność monitorowania EKG, stabilności ciśnienia tętniczego, właściwe natlenienie i zapewnienie odpowiedniej temperatury po zabiegach ma podstawowe znaczenie (1, 5, 17).

Ad c) Powikłania żołądkowo-elitowe mogą być wynikiem urazu chirurgicznego, niedokrwienia, zaburzeń równowagi elektrolitowej a także efektem stosowania leków anestetycznych. Powikłania te to nudności i wymioty, rozejście zespoleń, zaburzenia perystaltyki, owrzodzenia stresogenne.

U ok. 3% pacjentów w okresie pooperacyjnym może dojść do zapalenia otrzewnej, której przyczyny należy upatrywać w zatorze krezki i perforacji, spowodowanej istniejącą wcześniej chorobą, taką jak np.: migotanie przedsionków, wrzód trawienny, uchyłkowatość jelita (1).

Anestezjolog musi być świadomy tych problemów. Jeśli nie jest spodziewany szybki powrót prawidłowej funkcji żołądkowo-jelitowej, należy rozważyć żywienie pozajelitowe.

Ad d) U pacjentów w podeszłym wieku zaburzenia świadomości nie są rzadkością w okresie pooperacyjnym. Występują one u od 5 do 30% ciężko chorych i są istotną przyczyną powikłań okołooperacyjnych (1, 3).

Proces starzenia mózgu – utrata tkanki nerwowej, mniejsza ilość neuroprzekaźników i ich receptorów, zmniejszenie perfuzji mózgowej o 10 ÷ 20%, – zwiększa podatność osób w podeszłym wieku na występowanie zaburzeń świadomości (1, 7).

Upośledzone funkcje poznawcze przed przyjęciem do szpitala oraz objawy otępienia starczego, stanowią przyczynę majaczenia w okresie pooperacyjnym.

Najczęstszymi przyczynami zaburzeń świadomości w okresie pooperacyjnym są: ból, lęk, hipoksja, zaburzenia elektrolitowe, odstawienie leków psychotropowych, niepożądane działania środków anestetycznych.

Śródoperacyjnie anestezjolog powinien unikać wahań ciśnienia tętniczego i hipoperfuzji mózgowej, spowodowanej niewydolnością naczyń kręgowo-podstawnych (5, 7, 18).

Powrót świadomości może opóźniać się z powodu współistnienia stanów chorobowych, takich jak: hipoglikemia, kwasica cukrzycowa, mocznica, niedoczynność tarczycy i kory nadnerczy.

W postępowaniu terapeutycznym powinno się zlikwidować przyczynę, chronić chorego przed urazami, a w ostateczności zastosować leczenie farmakologiczne.

W celu opanowania majaczenia podaje się benzodwuazepiny (midanium) lub neuroleptyki (haloperidol) – stosując te ostatnie należy pamiętać, że mogą dawać niepożądane objawy takie jak; złośliwy zespół neuroleptyczny lub zespół pozapiramidowy (3).

Utrzymujące się dłużej zaburzenia świadomości mogą być spowodowane wystąpieniem zatoru lub udaru. W diagnostyce pomocne jest badanie neurologiczne i tomografia komputerowa mózgu. Zapis EEG jest prawie zawsze patologiczny i z tego powodu niezbyt przydatny w monitorowaniu czynności mózgu w okresie okołooperacyjnym.

Ad e) Hipotermia jest bardzo częsta u chorych w podeszłym wieku, w okresie śród- jak i pooperacyjnym. Podczas znieczulenia ogólnego jak i przewodowego może dochodzić do obniżenia temperatury ciała nawet o 3 ÷ 4°C. Hipotermia może przyczynić się do zaburzeń krzepnięcia krwi, rozwoju kwasicy metabolicznej, niewydolności serca, zaburzeń rytmu, zaburzeń elektrolitowych, zwalnia biotransformację leków, zmniejsza zapotrzebowanie na środki anestetyczne, nasila działanie leków zwiotczających mięśnie (17, 26).

W trakcie wybudzania, u chorych z obniżoną temperaturą pojawiają się dreszcze, które pięciokrotnie zwiększają zużycie tlenu i produkcję dwutlenku węgla, w okresie jeszcze niepełnej wydolności układu oddechowego. Towarzysząca dreszczom tachykardia i wzrost ciśnienia tętniczego, powodują dalsze zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, co szczególnie jest niebezpieczne u chorych w podeszłym wieku i może prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego. Większość tych pacjentów może wymagać w okresie pooperacyjnym suplementacji tlenu bądź zastosowania wentylacji mechanicznej (17).

Aby opanować dreszcze stosuje się ciepłe koce, nawiew gorącego powietrza oraz lampy ogrzewające. Uczucie zimna i dreszcze ustępują po podaniu niewielkich dawek opiatów (25 mg dolarganu) (17, 26).

Najlepszym sposobem leczenia powikłań hipotermii jest przywrócenie prawidłowej temperatury ośrodkowej a jeszcze skuteczniejsze pozostaje zapobieganie niepotrzebnemu spadkowi ciepłoty ciała, podczas, jak i po zabiegu.

Nieodłącznym elementem opieki pooperacyjnej jest pomiar temperatury ciała chorego za pomocą czujników, umieszczonych w jamie ustnej, odbytnicy bądź przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Ad f) W okresie pooperacyjnym należy zwrócić uwagę na uzupełnienie łożyska naczyniowego.Średnie zapotrzebowanie na płyny wynosi 20 ÷ 25 ml/kg na dobę. Pacjenci w okresie pooperacyjnym mają zazwyczaj zwiększony metabolizm, co ma wpływ na wzrost zapotrzebowania na płyny do 30 ÷ 40 ml/kg na dobę. Ponadto w bilansie płynowym należy uwzględnić wzrost temperatury chorego. Zapotrzebowanie to powinno być zwiększone o 10% na każdy stopień wzrostu temperatury powyżej 38°C. Jeśli chodzi o elektrolity, to powinny być uzupełniane w oparciu o ich poziom w surowicy krwi oraz stan kliniczny chorego. Zapotrzebowanie na potas wynosi 1,0 ÷ 1,2 mEq/kg na dobę, na sód – 2 mEq/kg na dobę (17, 27, 28).

Należy pamiętać o tym, że w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, w wyniku neuroendokrynnej odpowiedzi na zabieg, organizm zatrzymuje sód i wodę a traci potas (28). Pooperacyjna utrata krwi powinna być uzupełniona krwią lub roztworami koloidowymi w celu utrzymania stabilności sercowo-naczyniowej i hemoglobiny na poziomie 10 g/dl.

Pacjenci, otrzymujący płyny dożylne, powinni mieć codziennie kontrolowane: poziom mocznika, elektrolitów oraz badanie hematologiczne. Należy monitorować wydalanie moczu, które powinno być powyżej 0,5 ÷ 1,0 ml/kg/h.

Ad g) Powikłania zatorowo-zakrzepowe występują w 40 ÷ 60% przypadków pacjentów w podeszłym wieku. Celem zmniejszenia tych powikłań korzystne jest stosowanie w okresie okołooperacyjnym profilaktyki przeciwzakrzepowej takiej jak: podawanie heparyny standardowej – małe dawki, heparyn drobnocząsteczkowych, doustnych koagulantów, przerywanego pneumatycznego ucisku kończyn dolnych, pończoch o stopniowanym ucisku, dextranu. Istotne znaczenie ma wczesne uruchamianie chorych po rozległych zabiegach operacyjnych.

Stosując znieczulenie zewnątrzoponowe stwierdza się mniejszą częstość występowania zakrzepicy żył głębokich w porównaniu z większą częstością w znieczuleniu ogólnym (30).

Ad h) Uśmierzanie bólu pooperacyjnego u chorych w wieku podeszłym jest znacznie trudniejsze niż u pacjentów młodych, ze względu na częste występowanie chorób współistniejących i zmian w zakresie farmakokinetyki i farmakodynamiki. Wrażliwość na leki przeciwbólowe rośnie, ich działanie nasila się a czas działania przedłuża. Aby uniknąć przedawkowania – dawki leków przeciwbólowych należy zredukować i dobierać indywidualnie dla konkretnego chorego.

W uśmierzaniu bólu pooperacyjnego mogą być stosowane systemowo analgetyki (paracetamol, metamizol, niesterydowe leki przeciwzapalne), opioidy (tramal, morfina, petydyna), techniki znieczulenia regionalnego (ostrzykiwanie brzegów rany środkiem miejscowo znieczulającym), ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe – w tym PCA, z zastosowaniem mieszaniny małych stężeń bupiwakainy i opioidów).

Przy bólach o słabym i średnim natężeniu podajemy paracetamol, metamizol i niesterydowe leki przeciwzapalne (29).

Przy bólach o umiarkowanym i znacznym natężeniu stosujemy opioidy. Wskazane jest rozpoczynanie leczenia od niewielkich dawek i powolne ich zwiększanie aż do uzyskania skutecznego stężenia analgetycznego. Podczas ich stosowania należy pamiętać o możliwości wystąpienia objawów niepożądanych, takich jak: nadmierna sedacja, zaburzenia poznawcze, depresja oddechowa, mioklonie, rzadziej nudności, wymioty i świąd (5).

Ciągła analgezja zewnątrzoponowa jest bardziej skuteczna w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego, zarówno w spoczynku jak i przy ruchach (pielęgnacja chorego, rehabilitacja) w porównaniu z analgezją systemową. Należy jednak pamiętać, że pacjenci w podeszłym wieku są bardziej podatni na wystąpienie hipotensji, spowodowanej blokadą układu współczulnego, wywołaną znieczuleniem zewnątrzoponowym, co wymagać może stosowania niskich stężeń środków miejscowo znieczulających.

Przedstawione metody zwalczania bólu pooperacyjnego wymagają dokładnego monitorowania, które z reguły pokrywa się czasowo z niezbędnymi pomiarami parametrów życiowych u chorych po operacji. Należą do nich: pomiar ciśnienia tętniczego, liczba oddechów, saturacja, stan sedacji i stopień natężenia bólu.

W podsumowaniu można powiedzieć, że sam wiek nie może być uznawany jako przeciwwskazanie do wykonania koniecznej operacji. Jednak podstawą powodzenia w takich przypadkach jest wnikliwa ocena przedoperacyjna pacjenta, właściwe przygotowanie do zabiegu (z uwzględnieniem czynników ryzyka), dobra współpraca pomiędzy chirurgiem a anestezjologiem, umożliwiająca ustalenie czasu i rozległości zabiegu, właściwe postępowanie anestezjologiczne i monitorowanie pacjenta w trakcie operacji oraz właściwe monitorowanie i nadzór pooperacyjny.