Choroby sercowo-naczyniowe (CVD) są główną przyczyną zgonów oraz jedną z głównych przyczyn zachorowań i inwalidztwa w rozwiniętych krajach świata. W Europie CVD stanowią 49% wszystkich zgonów i 30% zgonów wśród osób poniżej 65 roku życia. Z powodu CVD na naszym kontynencie umiera 55% kobiet oraz 43% mężczyzn (1) . U kobiet choroba wieńcowa (CHD) jest przyczyną 23% zgonów, a u mężczyzn 21%, udar mózgu u kobiet 18% zgonów, a wśród mężczyzn 11%. Pozostałe patologie sercowo-naczyniowe są odpowiedzialne za 15% zgonów u kobiet i 11% u mężczyzn. U kobiet CVD ujawnia się średnio 10 lat później niż u mężczyzn (2).

Region Europy, w którym leży Polska, charakteryzuje się najwyższą umieralnością z powodu CVD. Jak wynika z danych epidemiologicznych Europa Środkowa i Wschodnia ma blisko 10-krotnie większą liczbę przedwczesnych zgonów z powodu CVD w porównaniu z Europą Zachodnią (1). Dane dotyczące umieralności z powodu CVD w poszczególnych regionach Europy i w Polsce przedstawia rycina 1.

W Polsce CVD stanowią, podobnie jak w Europie, najczęstszą przyczynę zgonów zarówno wśród kobiet jak i wśród mężczyzn. Ilustruje to rycina 2.

Mimo, że od początku lat 90-tych obserwuje się w Polsce trend spadkowy umieralności z powodów krążeniowych, to z powodu CVD (głównie choroby wieńcowej, udaru mózgu, niewydolności serca i innych chorób serca) według danych GUS, w roku 2001 zmarło w Polsce 82 692 (43%) mężczyzn i 91 117 (54%) kobiet. Oznacza to, że codziennie z powodów sercowo-naczyniowych umiera w Polsce średnio 476 osób (226 mężczyzn i 250 kobiet).

W ostatnich kilkunastu latach, zarówno w Europie, Stanach Zjednoczonych jak i w Japonii, wykazano, że nowoczesne, kompleksowe programy prewencji stanowią najskuteczniejszy sposób zmniejszenia umieralności z powodu CVD. Wiele grup eksperckich podkreśla znaczenie wielokierunkowej modyfikacji czynników ryzyka zarówno wśród osób z rozpoznana CVD jak i u osób wysokiego ryzyka. Wnioski takie wyciągnięto na skutek obserwacji zawartych w szeregu znaczących badań, takich jak Framingham (3) w Stanach Zjednoczonych, SCORE (4) oraz EUROASPIRE I i II (5) w Europie. O wadze poszczególnych czynników ryzyka CVD świadczą także dane z głośnego, opublikowanego niedawno badania INTERHEART (6). Potwierdzono w nim z jednej strony kluczową rolę zaburzeń lipidowych, palenia papierosów, nadciśnienia tętniczego, i niezdrowego stylu życia (zła dieta i brak wysiłków fizycznych) jako czynników ryzyka pierwszego zawału serca. Udowodniono także, po raz pierwszy w tak dużej grupie badanych, wielkie znaczenie, niedocenianych wcześniej czynników ryzyka takich jak otyłość brzuszna i status psycho-socjalny chorych. Podstawowe dane z tego badania przedstawia rycina 3.

Obecnie panuje zgodność, że podstawowym elementem współczesnej kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej stała się prewencja wtórna schorzeń sercowo- -naczyniowych, czyli modyfikacja czynników ryzyka. Składają się na nią:

– zwalczanie palenia tytoniu

– zwiększenie aktywności fizycznej

– obniżenie ciśnienia tętniczego

– zwalczanie otyłości i stosowanie odpowiedniej diety

– korekta profilu lipidowego

– leczenie cukrzycy

– oddziaływania psycho-socjalne

Tak zdefiniowane cele prewencji wtórnej CVD znalazły swoje odbicie w publikowanych w ostatniej dekadzie, zarówno w Stanach Zjednoczonych jak i w Europie wytycznych (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13), w oparciu o które powstał niniejszy rozdział.

Nałóg palenia tytoniu w świecie pozostaje nadal jednym z głównych wyzwań współczesnej profilaktyki zdrowotnej. Ocenia się, że na świecie pali tytoń ponad 1 mld ludzi (14). Niestety palaczy tytoniu przybywa. Szacuje się, że w roku 2025 będzie ich w świecie ponad 1,5 mld. Szkodliwość palenia papierosów jest bardzo bogato udokumentowana. Wykazano (15), że w roku 2000 z paleniem papierosów związane było blisko 5 mln przedwczesnych zgonów. Większość tych zgonów dotyczyła chorych z CVD (1,69 mln), chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (0,97 mln), oraz z rakiem płuc (0,85 mln). Szacunkowe dane wskazują na to, że w 2030 roku liczba przedwczesnych zgonów związanych z paleniem tytoniu przekroczy w świecie 10 mln. W populacji ludzi z CHD palenie zwiększa ryzyko ponownych epizodów sercowo-naczyniowych ponad 3-krotnie (16). W badaniu INTERHEART (6) wykazano, że zagrożenie zawałem serca jest wprost proporcjonalne do liczby wypalanych papierosów (ryc. 4).

Od dawna wiadomo, że zaprzestanie palenia papierosów jest skutecznym sposobem zmniejszenia ryzyka CVD. Już w roku 1975 Wilhelmson i wsp. (19) wykazali, że osoby z udokumentowaną CHD, które rzuciły palenie mają o 50% mniejsze ryzyko zgonu lub wystąpienia zdarzeń sercowych. W roku 2003 Critchley i Capewell (20) opublikowali meta-analizę, z której wynika, że chorzy z CHD, którzy zaprzestali palenia mają o 36% mniejsze ryzyko przedwczesnego zgonu w porównaniu z nadal palącymi. Okazało się także, że rzucenie palenia powoduje istotną, ponad 40% redukcję ryzyka wystąpienia zawału serca nie zakończonego zgonem.

Mechanizmy, w jakich zaprzestanie palenia zmniejsza ryzyko powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego, są badane od wielu lat. Wykazano, że zerwanie z nałogiem powoduje m.in.:

– zwiększenie podaży tlenu

– zmniejszenie pobudzenia układu współczulnego

– zmniejszenie tendencji do kurczu naczyń

– zmniejszenie stresu oksydacyjnego

– poprawę funkcji śródbłonka

– redukcję LDL i zmniejszenie ich utleniania

– redukcję VLDL i trójglicerydów

– wzrost HDL

– zmniejszenie tendencji do zakrzepów i zatorów

– zmniejszenie agregacji płytek

– redukcję poziomu fibrynogenu

– redukcję poziomu CRP

Zaprzestanie palenia papierosów jest niestety trudno osiągalne. Jak wykazano w badaniu EUROASPIRE (5), aż 21% badanych z udokumentowaną wcześniej CHD paliło nadal albo wracało do palenia, mimo świadomości swojej choroby. Często związane jest to z niedostateczną kontrolą i skutecznością oddziaływania lekarzy i personelu odpowiedzialnego za prewencję. Pacjent pozostawiony sam sobie z problemem palenia okazuje się bardzo mało skuteczny w trwałym zerwaniu z nałogiem. Cel ten udaje się zrealizować, bez interwencji medycznej, u zaledwie 1-2% palaczy (12). Może on być jednak osiągnięty przy wsparciu psychologicznym, a przede wszystkim przy wsparciu farmakologicznym (21). Powszechność takiego oddziaływania pozostaje jednak bardzo ograniczona. Jak wynika z przytaczanego tu badania EUROASPIRE, zaledwie 6% chorych informowanych było przez swoich lekarzy o możliwości leczenia preparatami ułatwiającymi rzucenie palenia. Badania ostatnich kilkunastu lat wskazują na potrzebę wprowadzenia na szerszą skalę leczenia farmakologicznego ułatwiającego chorym zaprzestanie palenia. Zastosowanie znajdują zarówno specjalnie przygotowane preparaty w postaci plastrów przezskórnych, gum do żucia, tabletek podjęzykowych i inhalatarów wziewnych. Z metaanalizy, którą opublikował Silagy i wsp. (22) wynika, że takie metody farmakologicznego oddziaływania są nie tylko skuteczne lecz także bezpieczne.

Znaczenie, jakie przywiązuje się do skutecznego zwalczania nałogu palenia tytoniu, znalazło swoje odbicie w wytycznych europejskiego i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Zalecenie zaprzestania palenia papierosów przez chorego i osoby z jego otoczenia umieszczone zostało w klasie I-B według AHA/ACC (ryc. 5).

Brak aktywności fizycznej jest bardzo ważnym, aczkolwiek ciągle mało docenianym, czynnikiem ryzyka wielu przewlekłych schorzeń. Ryzyko CVD rośnie 1,5-krotnie u osób prowadzących siedzący trybie życia. Według danych WHO (23) brak aktywności fizycznej odpowiedzialny jest w skali świata za 2 mln zgonów i za 22% zgonów z powodu CHD. Ewolucja poglądów jaka dokonała się na przestrzeni ostatnich dwóch dekad, polegała na uświadomieniu roli wysiłku fizycznego nie tylko jako elementu rehabilitacji lecz także jako sposobu leczenia wielu chorych, w tym chorych kardiologicznych. Powszechne zrozumienie i przyjęcie tego faktu przez personel medyczny, a przede wszystkim przez samych chorych, pozostaje jednym z podstawowych wyzwań współczesnej prewencji.

We wcześniejszym rozdziale tego opracowania przedstawiono liczne dowody korzystnego wpływu treningu fizycznego u chorych z CVD. W niniejszym rozdziale poświęconym problemom prewencji wtórnej CVD, skoncentrowano się na stronie praktycznej właściwego zwiększenia aktywności fizycznej.

Wielu chorych z CHD ogranicza swoją aktywność fizyczną, w obawie przed nawrotem objawów i pogorszeniem stanu zdrowia, a koncentruje uwagę prawie wyłącznie na leczeniu farmakologicznym. Doceniając, udowodnione oddziaływanie niektórych grup leków, zapominamy zbyt często o znaczeniu innych niefarmakologicznych sposobów postępowania. Wśród nich o wysiłku fizycznym. Bardzo ciekawe zestawienie przedstawił na jednej z warszawskich konferencji Prof. Ryszard Piotrowicz z Instytutu Kardiologii w Warszawie. Metaanaliza, na którą się powołał, wskazuje na to, że wysiłek fizyczny jest lekarstwem całkowicie porównywalnym z uznanymi, na podstawie wieloośrodkowych randomizowanych badań, preparatami farmakologicznymi. Redukcja śmiertelności całkowitej pod wpływem wysiłku fizycznego dotyczyła zarówno chorych ze stabilną chorobą wieńcową, po zawale serca i/lub z niewydolnością serca (ryc. 6).

W prewencji wtórnej CVD zalecenia dotyczące intensywności wysiłku fizycznego ustala się w sposób indywidualny, oparty o dane kliniczne oraz wynik testu wysiłkowego. Dla większości chorych przeznaczone są specjalne programy ćwiczeń w ramach rehabilitacji kardiologicznej. Szersze omówienie tej kwestii umieszczono w rozdziale: Rehabilitacja kardiologiczna w różnych sytuacjach klinicznych – etapy, wskazania, przeciwwskazania, bezpieczeństwo.

Zaleca się stosowanie mieszanych wysiłków, dynamicznych i statycznych, ale zdecydowanie z przewaga tych pierwszych. Rodzaje wysiłków zalecanych w treningu fizycznym, w ramach prewencji wtórnej przedstawiają się następująco:

– Izometryczny (statyczny) – mniej zalecany

dźwiganie, wyciskanie ciężarów, ćwiczenia oporowe

znaczne „ciśnieniowe" obciążenie dla serca, z istotnym ograniczeniem rzutu serca przy bardziej natężonym wysiłku

chodzenie, bieganie, pływanie, jazda na rowerze

zrównoważone obciążenie serca, bez nadmiernego ograniczenia rzutu serca

– Mieszany

Przykłady umiarkowanej aktywności fizycznej, które mogą być pomocne lekarzom, w proponowanych chorym planach treningowych przedstawiają się następująco (adoptowane z Perk i wsp. (24)):

– praca w ogrodzie przez 30-45 minut

– chód 3 km przez 30 minut (10 min/km)

– jazda rowerem 8 km w 30 minut

– szybki taniec (towarzyski) przez 30 minut

– aerobik wodny przez 30 minut

– pływanie przez 20 minut

– wioślarstwo przez 20 minut

Znaczenie jakie przywiązuje się obecnie do zwiększenia aktywności fizycznej, znalazło swoje odbicie w wytycznych towarzystw kardiologicznych. W zaleceniach AHA/ACC umieszczono ją w klasie I-B (ryc. 8).

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka przedwczesnego zgonu z powodu CVD. W niektórych krajach świata choruje ponad 30% społeczeństw. Lewington i wsp. (25) w metaanalizie publikowanej w 2002 roku wykazali, że wzrost RR skurczowego o każde 20 mmHg a rozkurczowego o 10 mmHg, podwaja ryzyko zachorowania na CVD. W sumie w skali świata nadciśnienie tętnicze przyczynia się do ponad połowy ogólnej liczby CVD. Wraz ze wzrostem zarówno ciśnienia skurczowego jak i rozkurczowego, liniowo przyrasta także śmiertelność z powodu CHD i udaru mózgu (ryc. 9).

Nie dziwi zatem fakt, że wykrycie i skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego jest jednym z głównych zadań prewencji pierwotnej i wtórnej. Zwłaszcza, że pojawiły się niedawno dowody na to, że chorzy z CVD nawet bez rozpoznanego nadciśnienia tętniczego, odnoszą korzyści z kontrolowanego obniżenia wartości RR.

Skuteczność takiego postępowania nie zależy jednak wyłącznie od leczenia farmakologicznego. Ciśnienie tętnicze może być obniżone przez modyfikację stylu życia (26, 27).

Modyfikacja taka powinna polegać na (24):

– redukcji masy ciała u osób z nadwagą

– redukcji podaży soli w diecie <6 g/dobę

– ograniczeniu spożycia alkoholu do 10-30 g dziennie (mężczyźni) i do 10-20 g dziennie (kobiety)

– regularnej aktywności fizycznej u osób prowadzących siedzący tryb życia

– zaprzestaniu palenia papierosów

– zmianach w diecie u osób z hiperlipidemią

U pacjentów z rozpoznaną CVD, skuteczne postępowanie oznacza także leczenie chorób współistniejących, np. cukrzycy i niewydolności nerek, które to schorzenia są niezależnymi czynnikami ryzyka.

Istnieją przekonywujące dowody na skuteczność leczenia farmakologicznego osób z nadciśnieniem tętniczym. MacMahon i wsp. (28) na postawie meta-analizy 17 randomizowanych badań obejmujących grupę 47 653 chorych wykazali, że długotrwałe leczenie obniżające ciśnienie tętnicze prowadziło do zmniejszenia ryzyka wystąpienia udaru zarówno zakończonego jak niezakończonego zgonem o 38%, oraz redukowało w tej grupie chorych śmiertelność z powodów naczyniowych o 21% (ryc. 10).

Właściwy dobór leczenia farmakologicznego w prewencji wtórnej CVD u osób z nadciśnieniem tętniczym ma podwójne znaczenie. Stosowanie beta-blokerów, inhibitorów konwertazy, blokerów receptora angiotensyny, blokerów kanału wapniowego i diuretyków, podyktowane jest nie tylko udowodnionymi korzyściami wynikającymi z samego obniżenia ciśnienia, ale także z faktu oddziaływania tych leków na chorobę zasadniczą.

Kontrola ciśnienia tętniczego i zalecenie odpowiedniego postępowania jest stałym elementem działania lekarskiego w ramach prewencji wtórnej u chorych poddawanych rehabilitacji kardiologicznej. Sposób postępowania zawarty w wytycznych ESC (14) przedstawia się następująco:

– wykonaj pomiar ciśnienia tętniczego na ≥ 2 wizytach

– jeśli spoczynkowe RR skurczowe wynosi 130-139 mmHg lub RR rozkurczowe 85-89 mmHg, zaleć modyfikację stylu życia włączając:

– ćwiczenia fizyczne

– kontrolę masy ciała

– ograniczenie soli

– umiarkowane spożycie alkoholu

– jeśli chory ma cukrzycę lub/i niewydolność nerek lub/i niewydolność serca rozważ farmakoterapię

– jeśli spoczynkowe RR wynosi ≥ 140 mmHg lub rozkurczowe RR ≥ 90 mmHg, zleć farmakoterapię

– monitoruj efekty interwencji we współpracy z lekarzem rodzinnym.

Według wytycznych ESC, celem leczenia w nadciśnieniu tętniczym u chorych z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego jest:

– ciśnienie tętnicze <140/90 mmHg

lub

– ciśnienie tętnicze <130/85 mmHg u osób z cukrzycą i/lub przewlekłą niewydolnością nerek lub serca

Nowsze wytyczne ACC/AHA różnią się jedynie docelową wartością ciśnienia rozkurczowego u pacjentów ze schorzeniami współistniejącymi z nadciśnieniem. Zalecany sposób postępowania w ramach prewencji wtórnej umieszczony został w tych wytycznych w klasie I-B/I-A (ryc. 11).

Otyłość, obok cukrzycy, jest drugim z czynników ryzyka, którego częstość występowania w skali świata narasta. W Europie 20-30% populacji zalicza się do otyłych. Ten procent stale się zwiększa. Dane opublikowane w 2004 roku przez Jamesa i wsp. (29) wskazują na to, że na przestrzeni ostatnich 2 dekad liczba otyłych zwiększyła się prawie 3-krotnie. W Polsce problem otyłości także przybrał niezwykle niepokojące rozmiary. Z programu WOBASZ (30) (Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia) prowadzonego w ramach narodowego programu profilaktyki i leczenia chorób serca (POLCARD) wynika, że nadwagą lub otyłością dotkniętych jest w Polsce 62% mężczyzn i 50% kobiet. Nie ulega wątpliwości, że epidemia otyłości związana jest ze zmienionym trybem życia współczesnego człowieka, zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych. Mamy z jednej strony do czynienia z powszechnością stosowania diet wysokoenergetycznych, bogatymi w tłuszcze zwierzęce, cukier oraz zawierającymi nadmiar soli, a z drugiej strony z ograniczoną aktywnością fizyczną i siedzącym trybem życia. Z tego samego badania WOBASZ wynika, że w Polsce do niskiej aktywności fizycznej przyznaje się 49% mężczyzn i 56% kobiet.

Już w latach 90-ych wykazano, że sama redukcja wagi ciała ma wpływ nie tylko na poprawę parametrów metabolicznych lecz także na rokowanie chorych z CVD. W Scotish Intercollegiate Guidelines Network (31) z roku 1996 znajdujemy informację, że redukcja masy ma korzystny wpływ na metabolizm lipidów i węglowodanów, a także poprawia rokowanie. W populacji szkockiej, która w owym czasie dotknięta była nadwagą i otyłością w 40%, redukcja masy ciała o każde 10 kg powodowała:

– 20% ↓ umieralności ogólnej

– 30% ↓ zgonów chorych z cukrzycą

– 40% ↓ zgonów na raka u chorych z otyłością

ponadto:

– ↓ RR skurczowego o 10 mmHg

– ↓ RR rozkurczowego o 20 mmHg

a także:

– ↓ glikemii na czczo o 50%

– ↓ cholesterolu całkowitego o 10%

– ↓ cholesterolu LDL o 15%

– ↓ triglicerydów o 30%

– - cholesterolu HDL o 8%

Do niedawna w ocenie otyłości posługiwaliśmy się prawie wyłącznie wskaźnikiem masy ciała (BMI) wyliczanym z prostego wzoru:

– BMI = waga (kg) / wzrost (m)².

Według tego wskaźnika zakresy rozpoznawania otyłości i nadwagi przedstawiają się następująco:

– otyłość – BMI ≥ 30 kg/m²

– nadwaga – BMI 25-29,9 kg/m²

Z wcześniejszych badań wynikało jednoznacznie, że otyłość ma związek z częstszym występowaniem nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, cukrzycy i żylnej choroby zakrzepowej. Otyłość definiowana na podstawie BMI łączyła się także ewidentnie z częstszym występowaniem CVD, co wykazali, m.in. badacze fińscy Jousilahti i wsp. (32) na podstawie 15-letniej obserwacji.

Okazało się, że BMI koreluje z zapadalnością na CVD przede wszystkim w grupie znacznych otyłości. Mhurchu i wsp. (33) wykazali, że podwyższony BMI w sposób jednoznaczny korelował z występowaniem zarówno CHD, jak i udaru mózgu (ryc. 12).

Badania ostatnich lat wskazują na to, że precyzyjniejszym parametrem prognostycznym jest ocena lokalnego usytuowania tkanki tłuszczowej. Wykazano bowiem, że tzw. otyłość brzuszna silniej niż BMI koreluje z występowaniem CHD, nadciśnienia tętniczego, udarów mózgu, cukrzycy i hiperlipidemii. Takiego związku z zachorowalnością nie stwierdzono w przypadku otyłości biodrowej. Potwierdzeniem są wyniki przytaczanego już wcześniej badania INTERHEART (6). Wykazano w nim, że właśnie otyłość brzuszna, była obok hiperlipidemii, palenia tytoniu i czynników psycho-socjalnych, najsilniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia pierwszego zawału serca.

Otyłość brzuszna często wiąże się z zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak niski poziom HDL, wysoki poziom trójglicerydów i LDL, cukrzyca i nietolerancja glukozy i nadciśnienie tętnicze. Mówimy wtedy o zespole metabolicznym. Obecnie najpowszechniej stosowana definicja zespołu metabolicznego według IDF(International Diabtes Federation) (34) przedstawiona jest na rycinie 13.

Według różnych danych w Stanach Zjednoczonych w populacji osób powyżej 60 roku życia spotyka się ponad 40% osób spełniających powyższe kryteria. W Polsce według rejestru WOBASZ zespół metaboliczny rozpoznaje się u 23% mężczyzn i 20% kobiet. Chorzy z zespołem metabolicznym mają od 1,5 do 3 razy zwiększone ryzyko wystąpienia CHD lub udaru mózgu (35).

Biorąc pod uwagę powszechność występowania oraz skutki do jakich prowadzi otyłość, jej zwalczanie i zapobieganie jest jednym z kluczowych zadań współczesnej profilaktyki. Ważnym sposobem, który można w tej walce wykorzystać, jest zwiększenie aktywności fizycznej. Istnieje wiele dowodów na skuteczność treningu fizycznego w walce z otyłością (36, 37). Carlson i wsp. (38) wykazali, że wzmożona aktywność fizyczna może mieć korzystny wpływ na metabolizm tkanki tłuszczowej jeszcze przed oczekiwanymi efektami w postaci spadku masy ciała.

Obok zwiększenia aktywności fizycznej najważniejszą rolę w walce z otyłością ma jednak stosowanie odpowiedniej diety. Obecnie wiadomo, że wpływ diety na występowanie CVD, także u ludzi z otyłością, jest bardzo złożony. Mamy tu do czynienia niewątpliwie ze swoistą grą pomiędzy rodzajem diety, wydzielaniem hormonalnym a predyspozycjami genetycznymi. Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci udało się zaobserwować pewne związki pomiędzy rodzajem diety a skłonnością do otyłości, nadwagi jak i występowania CVD. Początkowo taki związek widziano wyłącznie poprzez pryzmat podwyższonego w diecie poziomu cholesterolu ogólnego, potem jego frakcji LDL. Wreszcie okazało się, że kluczowe znaczenie mają proporcje zawartych w diecie kwasów tłuszczowych nasyconych do jedno- i wielonienasyconych. Obecnie zalecanymi składnikami zdrowej diety są:

– kwasy tłuszczowe nasycone <7% ogólnego zapotrzebowania kalorycznego (OZK)

– kwasy tłuszczowe jednonienasycone ≤ 20% OZK

– kwasy tłuszczowe wielonienasycone ≤ 10% OZK

– tłuszcze ogólnie 25-35% lub mniej OZK

– węglowodany 50-60% lub więcej OZK (w postaci złożonej pochodzące z warzyw, owoców i ziaren)

– błonnik 20-30 g/dobę

– białka ≈ 15% OZK

– cholesterol <200 mg/dobę

Wśród prac wskazujących na związek pomiędzy dietą i rokowaniem najczęściej wymienia się głośne francuskie badanie Lyon Diet Heart Study (39), które wykazało, że tzw. dieta śródziemnomorska,bogata w owoce, warzywa, bogatoziarniste pieczywo, nasiona, oliwę z oliwek, ryby, drób i umiarkowane ilości czerwonego wina a wzbogacona dodatkowo o zwiększone ilości kwasu α-linolenowego powodowała u osób po przebytym zawale serca, istotny około 70% spadek nawrotów choroby serca (ryc. 14).

Wśród kwasów tłuszczowych wielonienasyconych, niezbędnych w zdrowej diecie podnosi się szczególne znaczenie frakcji omega-3. Wykazano bowiem, że powodują one istotny wzrost frakcji HDL cholesterolu, oraz spadek LDL, triglicerydów, cholesterolu całkowitego i miażdżycogennej lipoproteiny A. Ponadto omega-3 powodują korzystne zmiany w układzie krzepnięcia:

– ↓ poziomu fibrynogenu

– ↓ adhezji i agregacji płytek krwi

– ↑ aktywności tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA)

– ↑ aktywności antytrombiny

Tak korzystne oddziaływania omega-3 wykazane zostały w kilku badaniach, a wśród nich w opublikowanym w 1999 roku głośnym badaniu GISSI Prevenzione Study (40).

W grupie 11 323 chorych po zawale serca stosowano Omacor w skład którego wchodziły pochodne kwasu alfa-linolenowego: EPA (kwas eikozapentaenowy) oraz DHA (kwas dokozaheksaenowy) w proporcji 46:38. Po 3,5-letniej obserwacji okazało się, że podawanie dziennie 1g tego preparatu powodowało, w porównaniu z kontrolą istotne zmniejszenie częstości występowania zgonów ogółem, zgonów z powodu choroby wieńcowej, a także częstości udarów mózgu i zawału serca nie zakończonego zgonem. Szczególną uwagę zwrócił fakt bardzo znaczącego spadku częstości zgonów nagłych. Kluczowy wynik badania GISSI przedstawia rycina 15.

Uważa się, że głównymi mechanizmami w jakich estry etylowe korzystnie wpływają na układ sercowo-naczyniowy jest ich działanie przeciwmiażdżycowe, przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe a przede wszystkim (choć nadal w badaniach klinicznych bezpośrednio nie potwierdzone) działanie antyarytmiczne.

Spośród innych kwasów tłuszczowych korzystne zdrowotnie oddziaływania mają również pochodne kwasu linolowego czyli omega-6 wielonienasycone kwasy tłuszczowe, a także niektóre (cis) kwasy jednonienasycone. Schemat diety zalecanej w prewencji CVD przedstawiony jest na rycinie 16.

Omawiając diety zalecane przez europejskie i amerykańskie towarzystwa kardiologiczne w walce z miażdżycą należy również wspomnieć o zawartych tam wskazówkach co do spożywanego alkoholu. W ostatnich latach wykazano, że alkohol spożywany w umiarkowanych ilościach, powoduje wzrost frakcji HDL cholesterolu i poprawę parametrów krzepnięcia w postaci redukcji fibrynogenu, oraz wzrostu poziomu tkankowego aktywatora plazminogenu i antytrombiny. Przekłada się to na zmniejszone ryzyko występowania CHD (41). Uważa się, że uznane jako umiarkowane, optymalne ilości alkoholu, powinny wynosić, w przeliczeniu na etanol, dla mężczyzn 10-30 g/d, a dla kobiet 10-20 g/d. Komentując wytyczne zwraca się jednak uwagę na obserwowane ostatnio, niebezpieczne, zbyt liberalne podejście do spożywania alkoholu. Wiąże się ono prawdopodobnie z szeroko nagłaśnianymi i nadinterpretowanymi przez media wynikami badań kardiologicznych dotyczących diety i spożywania alkoholu. Wynika z nich, że umiarkowane ilości alkoholu zmniejszają ryzyko CVD, jednak często przemilczany jest fakt, że nawet nieznaczne przekroczenie tych dawek powoduje gwałtowne zwiększenie ryzyka zgonu (krzywa J). O tym fakcie należy przypominać i upowszechniać go (ryc. 17).

Postępowanie umożliwiające właściwą kontrolę wagi ciała wyznaczają wytyczne zarówno europejskiego jak i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Określają one docelowe wartości obwodu w pasie na: <88 cm u kobiet oraz <102 cm u mężczyzn (ryc. 18). Ostatnia modyfikacja wytycznych europejskich z 2007 roku obniża jednak wcześniejsze normy obwodów do: <80 cm u kobiet oraz <94 cm u mężczyzn, w grupie chorych o podwyższonym ryzyku CVD.

Istnieją bezsporne dowody na to, że podwyższony cholesterol ma związek z występowaniem CVD u kobiet i u mężczyzn (42). Wiadomo także, że obniżanie cholesterolu powoduje zmniejszenie ryzyka CVD. Jak wykazano (43), zmniejszenie poziomu cholesterolu w surowicy o 10% powoduje w ciągu 5 lat redukcję ryzyka CHD o 25%, a zmniejszenie poziomu LDL-choleterolu o 1 mmol/L powoduje spadek ryzyka wystąpienia CHD o 20%. Podwyższony poziom triglicerydów jest związany z wyższym ryzykiem CVD (44), ale zależność ta nie jest tak silna jak w przypadku cholesterolu. Podwyższony poziom HDL-choleterolu chroni przed postępem miażdżycy u chorych wysokiego ryzyka CVD.

Z praktycznego punktu widzenia, podobnie jak w przypadku nadciśnienia tętniczego, czy otyłości, pierwszym działaniem, jakie należy podjąć u chorego z zaburzeniami lipidowymi, jest redukcja innych współistniejących czynników ryzyka. Zarówno w prewencji pierwotnej jak i wtórnej zalecana powinna być zmiana stylu życia z zastosowaniem diety hipolipemicznej, z wyraźnym zwiększeniem aktywności fizycznej oraz redukcją wagi ciała w przypadku nadwagi/otyłości.

Zmiana stylu życia i zwyczajów żywieniowych wpływa na poszczególne frakcje lipidowe.

Do obniżenia poziomu LDL-choleterolu przyczynia się:

– ↓ podaży nasyconych kwasów tłuszczowych i izomerów trans

– ↓ cholesterolu pokarmowego

– ↓ masy ciała

– błonnik

– sterole i stanole roślinne (margaryny i jogurty wzbogacone w te związki)

Do redukcji triglicerydów prowadzi:

– ↓ masy ciała

– unikanie alkoholu

– ↓ podaży cukru

– ↑ aktywności fizycznej

– ↑ podaży omega-3 kwasów tłuszczowych w postaci oleju rybnego lub podanie 1g/d w postaci kapsułki

Do wzrostu poziomu HDL-cholesterolu przyczynia się:

– ↓ masy ciała

– ↑ aktywności fizycznej

– zaprzestanie palenia

– spożywanie umiarkowanych ilości alkoholu

Ocena profilu lipidowego u chorych z zawałem serca powinna uwzględniać zaburzenia, jakim podlegają one w pierwszych tygodniach choroby (45). Standardy postępowania w zawale serca, dla właściwej i wiarygodnej oceny poziomu lipidów, zalecają oznaczenie ich w pierwszych 24 godzinach od początku objawów lub po 4-5 tygodniach. Zaburzenia rzeczywistego poziomu lipidów u chorych z zawałem serca przedstawia rycina 19.

Według wytycznych ESC (11) celem terapeutycznym w przypadku prewencji wtórnej jest osiągnięcie wartości cholesterolu na poziomie:

– cholesterol całkowity <175 mg%lub ≅ 155 mg% dla chorych o wzmożonym ryzyku

– LDL – cholesterol <100 mg% lub ≅ 80 mg% dla chorych o wzmożonym ryzyku

HDL-choleterol oraz triglicerydy według zaleceń ESC nie są celem leczenia, ale określane są jako markery zwiększonego ryzyka, gdy ich poziom w surowicy wynosi:

– Triglicerydy> 150 mg%

– HDL-cholesterol <46 mg% u mężczyzn oraz <40 mg% u kobiet

Wytyczne ACC/AHA (6) jako cel terapeutyczny odnoszą się jedynie do wartości LDL-cholesterolu (wskazanie w klasie I-A), dopuszczając jednak możliwość jego obniżenia do poziomu <70 mg% (klasa IIa-A). W przypadku podwyższonej wartości triglicerydów zalecają obniżanie non-HDL cholesterolu (gdzie non-HDL = cholesterol całkowity – HDL) do poziomu <130 mg% (klasa I-B). Wytyczne ACC/AHA przedstawia rycina 20.

Standardowym postępowaniem u chorych z rozpoznaną CVD jest stosowanie inhibitorów hydroksy-3-metyl-glutaryl-CoA reduktazy (statyn), które nie tylko obniżają poziom cholesterolu, ale także mają udowodnione działanie poprawiające rokowanie. W odpowiednio wysokich dawkach mogą także hamować postęp, a nawet powodować regresję zmian miażdżycowych (46).

W zaawansowanych zaburzeniach lipidowych u chorych z rozpoznaną CVD poza statynami sięgamy i do innych leków hipolipemicznych, takich jak fibraty, kwas nikotynowy, żywice jonowymienne lub ezetymib. Wpływ tych leków na poszczególne frakcje lipidowe przedstawia rycina 21.

Cukrzyca (DM) występuje u 8-10% dorosłych osób w USA i u 6-7% dorosłych Europejczyków. Jej częstość w populacji wzrasta. Stwierdzana jest u 38-45% chorych przyjmowanych do szpitali z powodu CVD (47, 48). Obserwuje się też stały wzrost liczby osób z DM wśród chorych poddawanych rehabilitacji kardiologicznej (49).

DM jest niezależnym czynnikiem ryzyka CVD (50). Istnieją jednoznaczne dowody na to, że chorzy z zawałem serca i współistniejącą DM, zarówno kobiety jak mężczyźni, rokują gorzej od chorych bez cukrzycy (51). Sprafka JM i wsp. (52) wykazali, że ryzyko zgonu w ciągu 6 lat po zawale serca wśród chorych z DM było o 40% wyższe niż u chorych bez DM. Krzywe przeżycia po zawale serca wśród kobiet i mężczyzn przedstawia rycina 22.

U chorych z cukrzycą typu 2 randomizowane badania wykazują jednoznacznie, że skuteczna kontrola glikemii zapobiega występowaniu CVD. Pełne efekty w prewencji CVD u chorych z cukrzycą osiąga się jednak nie tylko przez właściwe leczenie hipoglikemiczne, ale także przez zwalczanie innych współistniejących czynników ryzyka CVD. U chorych z DM zaleca się modyfikację diety, redukcję wagi ciała oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Cele terapeutyczne w leczeniu DM typu 2 rekomendowane przez ESC (11) przedstawiają się następująco:

– HbA_1C (%) ≤ 6,5

– Poziom cukru na czczo (mmol/L) <6,0 (110 mg%)

– Poziom cukru po jedzeniu (mmol/L) <7,5 (135 mg%)

– Ciśnienie tętnicze (mmHg) ≤ 130/80

– Cholesterol ogólny (mmol/L) <4,5 (175 mg%) <4,0 (155 mg%) jeśli osiągalny

– LDL-cholesterol (mmol/L) <2,5 (100 mg%) <2,0 (80 mg%) jeśli osiągalny

Jaką wagę u chorych z cukrzycą ma leczenie współistniejących czynników ryzyka wykazali Geade i wsp (53). Okazało się, że poza kontrolą glikemii (HbA_1C≤ 6,5), utrzymywanie odpowiedniej diety oraz osiąganie innych celów terapeutycznych, jak poziom cholesterolu <175 mg%, triglicerydów <150mg%, wartości RR <130/80 mmHg, prowadziło do 53% redukcji ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych (ryc. 23).

W ostatnich latach wykazano (54), że czynnikiem ryzyka CVD jest także tzw. nietolerancja glukozy (IGT – impaired glucose tolerance), do niedawna nazywana stanem przed-cukrzycowym. Definicja według WHO potwierdzona w ostatnio opublikowanych wytycznych ESC oraz EASD (European Association for the Study of Diabetes) rozpoznaje obecność IGT, gdy:

– IGT – glikemia na czczo (IFG) <7,0 mmol/L (126 mg%) glikemia po 2 h po obciążeniu ≥ 7,8 mmol/L (140 mg%) a <11,1 mmol/L (200 mg%)

Natomiast dane na temat związku między podwyższoną glikemią na czczo (IFG – impaired fasting glucose) a CVD są sprzeczne. Show i wsp. (55) stwierdzili 2-krotnie zwiększone ryzyko CVD u osób z IFG, gdy tymczasem w Japaneese Funugata Study (56) wykazano związek z występowaniem CVD u osób z IGT a nie z IFG. Definicja IFG według ADA (American Diabetes Association), potwierdzona przez ESC/EASD przedstawia się następująco:

– IFG – glikemia na czczo ł 5,6 mmol/L (100 mg%) i <7,0 mmol/L (126 mg%)

Zalecenia ACC/AHA dotyczące postępowania z chorymi z DM w ramach prewencji wtórnej CVD różnią się od wytycznych europejskich oczekiwaną wartością hemoglobiny glikowanej (HbA1C <7% ACC/AHA vs HbA_1C≤ 6,5% ESC) (ryc. 24).

Badania ostatnich lat dostarczają coraz to nowych, bardziej przekonywujących dowodów na związek pomiędzy czynnikami psychologicznymi a przedwczesnym ujawnianiem się CHD. Spośród czynników psychologicznych i psychosocjalnych, w stosunku do których udowodniono związek z występowaniem oraz rokowaniem w CHD, wymienia się następujące:

– Depresja

– Lęk

– Czynniki osobowościowe

– Przewlekły stres

– Izolacja społeczna

– Niski status socjoekonomiczny

Istnieją dane wskazujące na to, że czynniki psychologiczne są niezależnymi czynnikami ryzyka CHD (57) . We wspomnianym już wcześniej badaniu INTERHEART (6) czynniki psychosocjalne stanowiły ponad 30% ryzyka wystąpienia zawału serca. Zwiększone ryzyko występowania CHD stwierdzono także u ludzi z depresją (58) . Wykazano, że chorzy z depresją po zawale serca, mają około 5-krotnie większe ryzyko zgonu w porównaniu z osobami bez depresji (59) . Kawaschi i wsp. (60) udowodnili związek pomiędzy lękiem i zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu, a z kolei Case i wsp. (61) badali wpływ osobowości typu A, charakteryzującej się wrogością wobec otoczenia, nadmiernym współzawodnictwem oraz pracoholizmem, na zwiększone ryzyko zgonu u osób po zawale serca. Kivimaki i wsp. (62) wykazali zaś zależność pomiędzy przewlekłym stresem w pracy a zwiększonym ryzykiem zgonu z powodu CVD, Natomiast Orth-Gomer i wsp. (63) znaleźli związek pomiędzy stresem wskutek konfliktów w życiu rodzinnym a rokowaniem u kobiet z CHD. Wpływ gwałtownego stresu, tak silnego jak np. utrata bliskiej osoby, katastrofa, trzęsienie ziemi, powódź czy zamach terrorystyczny, powoduje nawet kilkukrotne zwiększenie ryzyka nagłego zgonu, lub zawału serca.

Z innych badań wynika, że stopień wsparcia społecznego ma silny związek z występowaniem CHD oraz rokowaniem. Rosengren i wsp. (64) udowodnili, że istnieje silna korelacja pomiędzy stanem emocjonalnym a rozwojem CHD. Po 15 latach obserwacji grupy zdrowych kobiet, w wieku średnio 50 lat, dwoma niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia CHD okazały się: niska społeczna integracja (HR – 0,45) oraz niska więź emocjonalna (HR – 0,58). Natomiast Berkman i wsp. (65) wykazali, że u chorych w starszym wieku z zawałem serca niezależny korzystny wpływ na rokowanie miało wsparcie emocjonalne od osób bliskich lub rodziny.

Czynnikiem ryzyka CHD jest także status ekonomiczny chorego. Dane takie potwierdza analiza FINNMONICA (66), w której wykazano, że niski status był niezależnym czynnikiem ryzyka zarówno śmiertelności przed-, wewnątrz-, jak i poszpitalnej u chorych z zawałem serca.

Mechanizm, w jakim czynniki psychosocjalne wpływają na rozwój i rokowanie w CVD, jest złożony i nie do końca poznany. Wykazano w wielu pracach eksperymentalnych, że stres powoduje przyspieszenie miażdżycy i dysfunkcji śródbłonka. Przedstawiono także dowody na to, że istnieje związek pomiędzy uwarunkowaniami psychospołecznymi a kurczliwością naczyń, procesem zapalnym, zaburzeniami krzepliwości krwi i upośledzoną fibrynolizą. Z kolei zależność między lękiem lub gwałtownym stresem a nagłym zgonem sercowym ma w dużej mierze związek z nagłymi zmianami napięcia układu autonomicznego prowadzącymi do ciężkich arytmii komorowych.

Podstawowym elementem współczesnej prewencji wtórnej a zatem i elementem współczesnej kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej są oddziaływania psychospołeczne. Skierowane powinny być zarówno na zmianę zachowań (tzw. oddziaływania behawioralne) prowadzące do powszechniejszego i pełniejszego redukowania czynników ryzyka CVD, jak i na oddziaływania czysto psychosocjalne. Proponowane przez US Preventive Services Task Force (67) działania przedstawia rycina 25.

Jednym z dowodów korzystnego wpływu kompleksowych programów rehabilitacyjnych opartych o edukację i oddziaływania psychologiczne jest metaanaliza Lindena i wsp. (68), w której wykazano, że takie programy prowadziły do:

– 37% spadku śmiertelności z przyczyn kardiologicznych

– 29% spadku częstości ponownych zawałów serca

– korzystnego wpływu na:

– ciśnienie tętnicze

– stężenie cholesterolu

– masę ciała

– palenie tytoniu

– aktywność fizyczną

– zwyczaje żywieniowe

Podobnie korzystny wpływ oddziaływań psychologicznych i edukacyjnych na redukcję śmiertelności, oraz modyfikację czynników ryzyka wykazali także Dusseldorp i wsp. (69) oraz Rees i wsp. (70).

Istnieją także nieliczne dane co do efektów leczenia farmakologicznego depresji u ludzi z CVD. Spośród leków antydepresyjnych szerzej zbadane są jedynie selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors). Inne grupy leków antydepresyjnych, w tym zwłaszcza trój- i cztero-pierścieniowe, ze względu na swoją kardiotoksyczność nie weszły do szerszego użycia u chorych kardiologicznych.

SSRI okazują się lekami bezpiecznymi, zmniejszającymi objawy depresji, ale bez udowodnionego istotnego wpływu na rokowanie u chorych z CHD. W badaniu SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomised Trial) (71), w którym oceniano wpływ sertraliny, jednego z przedstawicieli SSRI, u chorych z depresją po zawale serca, nie wykazano wpływu takiego leczenia na rokowanie a jedynie na zmniejszenie objawów depresji. Podobne wyniki uzyskano także w badaniu ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease) (72). I w tym badaniu SSRI (sertralina) nie miała wpływu na rokowanie po zawale serca w dużej liczącej ponad 2 tysiące grupie chorych. Nie ma zatem dowodów na szersze stosowanie leczenia antydepresyjnego u chorych po zawale serca. Doceniając jednak wagę postępowania u chorych z depresją towarzyszącą CHD oraz uwzględniając dotychczasowe nieliczne dowody na jego skuteczność, wytyczne amerykańskie z 2006 roku (7) umieszczają leczenie antydepresyjne w klasie IIa-A.

W chwili obecnej w prewencji wtórnej schorzeń sercowo-naczyniowych główny nacisk należy położyć na oddziaływania psychospołeczne i behawioralne, a leczenie farmakologiczne stosować wyłącznie u chorych z objawami depresji.

Metaanalizy publikowane na przestrzeni ostatniej dekady wskazują jednoznacznie, że beta-blokery stosowane u chorych po zawale serca, zmniejszają ryzyko zgonu z powodów sercowych i śmiertelność całkowitą. Freemantle i wsp. (73) wykazali w grupie ponad 50 000 chorych po zawale serca, że śmiertelność ogólna po 3 latach stosowania beta-blokerów zmniejszyła się o 20%. W metaanalizie Gottlieba i wsp. (74) w grupie ponad 200 000 chorych po zawale serca, wykazano skuteczność 2-letniego podawania beta-blokerów w zmniejszaniu śmiertelności całkowitej sięgającą 40%. Antman i wsp. (75) powołują się na wyniki metaanalizy zastosowania beta-blokerów w różnych fazach zawału serca (ryc. 26).

Jak widać, podanie beta-blokerów ma największy wpływ na rokowanie w późniejszej fazie choroby (redukcja śmiertelności 23%) a nieco mniejsze w ostrej fazie (redukcja 13%). Jak obecnie wiadomo, istnieją także przekonywujące dane wskazujące na korzystne działanie beta-blokerów podawanych chorym z upośledzoną funkcją lewej komory serca. Podawanie takich beta-blokerów jak bisoprolol, metoprolol, nebivolol lub oddziałującego także na alfa receptory carvedilolu, znalazło powszechne zastosowanie w prewencji chorych z pozawałową objawową i utajoną niewydolnością serca. (76, 77, 78, 79).

W wytycznych ACC/AHA stosowanie beta-blokerów u chorych po zawale serca, posiada klasę I-A, a dla pozostałych chorych z CHD i miażdżycą obwodową klasę IIa-C. Zalecenia przedstawia rycina 27.

Podawanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) prowadzi do znaczącej redukcji śmiertelności całkowitej, śmiertelności z powodów naczyniowych, zawałów serca nie zakończonych zgonem oraz udarów mózgu (80). Z metaanalizy Antithrombotic Trialist´ Collaboration wynika, że ASA redukuje ryzyko zdarzeń naczyniowych o 23% w ciągu roku. Leczenie takie z podaniem wstępnej dawki 300 mg i kontynuowanie w dawce 75 mg, zalecane jest we wszystkich rodzajach ostrych zespołów wieńcowych, zarówno w zawałach serca z uniesieniem ST (STEMI), jak i bez uniesienia ST (NSTEMI), a także w niestabilnej chorobie wieńcowej (UA). Zalecane jest także jako wtórna profilaktyka u wszystkich chorych z chorobą niedokrwienną serca (CHD), a także u osób po udarach niedokrwiennych oraz przemijających niedokrwieniach OUN (TIA). Korzyści z przewlekłego podawania ASA odnoszą także pacjenci po zabiegach rewaskularyzacyjnych oraz chorzy z miażdżycą naczyń obwodowych. Leczenie ASA jest bezpieczne. Uważa się, że powikłania w postaci znaczącego krwotoku, stosując dawkę 75 mg/d występują z częstością 1-2 przypadków na 1000 leczonych. Rosną w populacji w starszym wieku w której częstość krwawień ocenia się na 7 na każde 1000 leczonych. W wytycznych ACC/AHA dotyczących stosowania ASA umieszczono to leczenie w klasie I-A. Zalecenia przedstawia rycina 28.

Przy przeciwwskazaniach do ASA w wytycznych zaleca się podanie blokera ADP-zależnego receptora płytkowego klopidogrelu. Podawanie klopidogrelu wraz z ASA w ostrych zespołach wieńcowych znajduje obecnie powszechne zastosowanie. W badaniach CURE (81), CREDO (82), CLARITY (83) i COMMET (84) udowodniono korzyści ze stosowania klopidogrelu, zarówno w niestabilnej chorobie wieńcowej, jak i zawałach serca NSTEMI i STEMI. Wytyczne ESC zalecają stosowanie klopidogrelu we wstępnej dawce 300-600 mg i kontynuowanie go w dawce 75 mg/dzień. Czas terapii uzależniony jest od typu zawału serca, stosowanego leczenia rewaskularyzacyjnego oraz rodzaju wszczepianego stentu i waha się od 1 do12 miesięcy. Wytyczne ESC dotyczące stosowania klopidogrelu przedstawia rycina 29.

Istnieją przekonywujące dowody na to, że blokery enzymu konwertującego angiotensynę (ACE-I) stosowane u chorych z niewydolnością serca lub chorych z dysfunkcją lewej komory serca, zmniejszają znacząco ryzyko zgonu, ponownego zawału serca a także spowalniają progresję niewydolności serca. Po badaniach lat 90-tych ubiegłego wieku, takich jak SAVE (85), AIRE (86) i TRACE (87) wiadomo, że ACE-I u chorych po zawale serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca, redukują ryzyko zgonu o 19-27%. Z badania HOPE (88) wynika natomiast, że szczególne korzyści z leczenia ACE-I odnoszą chorzy z cukrzycą i podwyższonym ryzykiem miażdżycy.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania ACE-I są: obustronne zwężenie tętnic nerkowych oraz objawy obrzęku naczynioruchowego ujawnionego przy wcześniejszych próbach podania leku. Szczególnej ostrożności wymaga podawanie ACE-I u pacjentów z tendencją do hipotonii, z niewydolnością nerek, skłonnością do hiperkaliemii oraz u ludzi starszych.

Rozpoczynając leczenie ACE-I zaleca się stosowanie niskich dawek, a następnie pod kontrolą ciśnienia tętniczego, parametrów nerkowych i elektrolitowych dochodzenie do jak najwyższych dawek podtrzymujących. Najskuteczniejsze dawki do jakich należy dążyć to (89):

– enalapril do 20 mg 2 x dziennie

– kaptopril do 50 mg 3 x dziennie

– ramipril do 10 mg 1 x dziennie (5 mg 2 x dziennie)

– trandolapril do 4 mg 1 x dziennie

– chinapril do 20 mg 1 x dziennie

W wytycznych ACC/AHA zalecenia co do stosowania ACE-I znalazły się w klasie I-A. Zalecenia te przedstawia rycina 30.

ACE-I hamując rozpad bradykininy mogą prowadzić do jej kumulacji i wystąpienia charakterystycznych dla tej grupy leków objawów niepożądanych, takich jak kaszel, objawy skórne i obrzęk naczynioruchowy. Takich działań ubocznych nie wykazują blokery receptora angiotensyny II (ARB).

W badaniach porównujących skuteczność ARB z placebo jak i z ACE-I, wykazano korzystny wpływ tych leków na zmniejszenie ryzyka zgonu, postępu niewydolności serca oraz częstości hospitalizacji. Metaanalizy Jonga i wsp. (90) oraz Coletta i wsp. (91) wykazały podobną skuteczność ACE-I oraz ARB pod względem wpływu na śmiertelność i chorobowość. Również badania dotyczące zastosowania ARB u chorych z pozawałową dysfunkcją lewej komory serca wykazały podobną skuteczność obu grup leków.

W badaniu VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) (92), w grupie ponad 14 000 chorych z pozawałową niewydolnością serca lub/i dysfunkcją lewej komory serca, wykazano równowartość walsartanu i kaptoprilu podawanych zarówno osobno jak i w połączeniu w redukcji śmiertelności całkowitej. Nierozstrzygnięta jednak pozostaje kwestia korzyści wynikających z łącznego podawania ACE-I oraz ARB. Kilka mniejszych badań wykazało pozytywne znaczenie takiego połączenia w zaawansowanych postaciach skurczowej niewydolności serca. Opublikowane jednak ostatnio wyniki badania ONTARGET (93) nie tylko nie wykazały dodatkowych korzyści ze wspólnego stosowania telmisartanu i ramiprilu, ale ujawniły zwiększoną częstość objawów niepożądanych.

Blokowanie angiotensyny II przez ARB może prowadzić do analogicznych działań niepożądanych jak w przypadku ACE-I. Stąd zalecenia co do dawkowania oraz monitorowania ewentualnych objawów ubocznych są takie same dla obu grup leków.

Aktualne zalecenia ACC/AHA co do stosowania ARB w prewencji wtórnej przedstawia rycina 31. Wynika z nich, że podobnie jak w przypadku ACE-I, zastosowanie ARB u chorych po zawale serca znalazło miejsce w klasie I-A.

Istnieje wiele dowodów na bezpośredni związek pomiędzy obniżaniem poziomu cholesterolu a redukcją zachorowalności na CVD (42). Każdemu obniżeniu poziomu cholesterolu całkowitego i LDL-cholesterolu towarzyszy redukcja ryzyka wystąpienia CVD. Po badaniach lat 90-tych ubiegłego wieku, w których stosowano we wtórnej profilaktyce CHD statyny wiadomo, że z obniżeniu poziomu cholesterolu towarzyszy także spadek śmiertelności i liczby ponownych zdarzeń CVD. Badania 4-S (94), CARE (95), LIPID (96) wykazały 20-40% redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z hiper- i normocholesterolemią.

W badaniu HPS (97) w grupie pond 20 000 chorych z CHD i chorych wysokiego ryzyka bez CHD wykazano, pod wpływem podawanej simwastatyny, 24% redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych. Obniżenie ryzyka zdarzeń było niezależne od wyjściowego poziomu LDL. Zależność pomiędzy stopniem obniżenia poziomu LDL a częstością zdarzeń CVD w głównych badaniach statynowych przedstawia rycina 32.

Ostatnie lata przyniosły szereg danych wskazujących na wyższą skuteczność podawania zwiększonych dawek statyn i osiągania jako celu terapeutycznego znacznie obniżonych wartości LDL-cholesterolu. W badaniu TNT (98) w grupie ponad 10 000 chorych dawka 80 mg/d atorwaststyny w porównaniu z dawką 10 mg/d okazała się w ciągu 6 lat o 22% skuteczniejsza w zapobieganiu zdarzeniom CVD. Także w badaniu PROVE-IT TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) (99) w grupie ponad 4000 chorych z ostrym zespołem wieńcowym wykazano wyższość intensywniejszego leczenia statynami. Okazało się, że leczenie atorwastatyną w dawce 80 mg/d w porównaniu z prawastatyna podawaną w dawce 40 mg/d na przestrzeni 2,5 roku zmniejszało ryzyko zgonu i zdarzeń CVD o 16%. Badanie PROVE-IT przyniosło także potwierdzenie plejotropowego oddziaływania statyn. Wykazano bowiem, że największe korzyści z podawania wysokich dawek statyn odnosili chorzy, u których leczenie doprowadzało nie tylko do znacznego (<70mg%) obniżenia LDL, ale także istotnego (<2 mg/L) obniżenia poziomu białka C-reaktywnego (CRP) (ryc. 33).

Poza wielkością dawki statyn istotny zdaje się być także czas rozpoczęcia leczenia, zwłaszcza ważny u chorych z ostrymi zdarzeniami naczyniowymi, takimi jak ostry zespół wieńcowy lub udar mózgu. Pytanie czy statyna może ujawniać swoje korzystne efekty już w ostrej fazie choroby czy też rozwija swoje działanie na przestrzeni miesięcy nadal czeka na ostateczne wyjaśnienie. Z plejotropowymi właściwościami statyn część badaczy wiąże fakt wykazywanego eksperymentalnie i potwierdzonego klinicznie, szybkiego efektu ich działania. Saab i wsp. (100) w analizie retrospektywnej wykazali, że statyna podana w pierwszej dobie zawału serca, w porównaniu z podaniem jej po 24 h, w znamiennym stopniu (p<0,02) zmniejszała liczbę wewnątrzszpitalnych zgonów i zdarzeń naczyniowych. Także autorzy Euro Heart Survey (101) w grupie ponad 10 000 chorych z zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) wykazali znaczącą redukcję 7-dniowej śmiertelności całkowitej (0,4 % vs 2,6%) pomiędzy chorymi, którzy otrzymali statynę do 24 h, w porównaniu z tymi, którzy otrzymali ją po 24 h. Innego zdania są z kolei Bawry i wsp. (102). W przeglądzie prac randomizowanych dowodzą, że statyny podawane w ostrych zespołach wieńcowych rozwijają swoje działania powoli a korzystne efekty kliniczne ujawniają się dopiero po co najmniej 24 miesiącach leczenia. Sprawa zostaje zatem otwarta, prawdopodobnie do czasu opracowania sposobu bezpiecznego parenteralnego podania statyn.

Według standardów ACC/AHA leczenie statyną rozpoczynać należy jak najwcześniej, pamiętając jednak o tym, że cele terapeutyczne powinny zostać określone na podstawie oznaczenia frakcji lipidów w pierwszych 24 godzinach od początku objawów (patrz podrozdział Korekta profilu lipidowego). W przypadku zaawansowanych złożonych hiperlipidemii, lub niemożności osiągnięcia celów terapeutycznych odpowiednio wysokimi dawkami statyn, celowe może być uzupełnienie leczenia o inne leki hipolipemiczne (fibraty, kwas nikotynowy, żywice jonowymienne, lub ezetymib). Główne wytyczne dotyczące wdrożenia leczenia hipolipemicznego zawiera (ryc. 34).

Wytyczne ACC/AHA odnoszą się także do leczenia hipolipemicznego w bardziej zaawansowanych zaburzeń lipidowych. U chorych z ostrym zespołem wieńcowym zalecają następujące postępowanie:

– Jeśli triglicerydy 200-499 mg% to non-HDL <130 mg% (I – B)

– Dalsza redukcja non-HDL <100 mg% powinna być rozważona (IIa – B)

– Sposobem na obniżanie non-HDL powinno być zastosowanie:

– zwiększonej dawki leków obniżających LDL (I – B)

– przy braku skuteczności dołączenie niacyny (IIa – B)

– przy braku skuteczności dołączenie fibratów (IIa – B)

– Jeśli triglicerydy ≥ 500 mg% podawać fibrat lub niacynę przed terapią statyną, Po obniżeniu triglicerydów osiągać cel dla LDL (I – C)

Wyniki prezentowanego wcześniej badania GISSI Prevenzione (40) jak i innych kilku mniejszych badań przekonały o korzyściach wynikających z podawania estrów etylowych kwasów wielonienasyconych. Znalazło to odzwierciedlenie już w wytycznych ESC z 2003 roku (4). Obok stosowania diety śródziemnomorskiej, podawanie dziennie 1g oleju rybnego znalazło się w klasie I wskazań przy poziomie wiarygodności B.

Do niedawna leki z grupy antagonistów aldosteronu znajdowały zastosowanie wyłącznie u chorych z najbardziej zaawansowaną (NYHA III i IV) niewydolnością serca. Uzasadniały to wyniki badania RALES (103), w którym u chorych z tak zaawansowaną niewydolnością serca podanie spironolaktonu spowodowało 30% redukcję śmiertelności. W badaniu tym zdecydowana większość chorych (95%) otrzymywała równocześnie ACE-I, a tylko nieliczni (11%) beta-blokery. Obecnie wskazania do stosowania antagonistów aldosteronu rozszerzone zostały na chorych z pozawałową dysfunkcją lewej komory serca. Stało się tak po badaniu EPHESUS (104), w którym wykazano, że u chorych z pozawałową skurczową niewydolnością serca (LVEF <40%), leczonych wyjściowo ACE-I lub ARB, beta-blokerami i diuretykami dodanie selektywnego antagonisty aldosteronu (eplerenonu) powodowało 15% redukcję zgonów z jakiejkolwiek przyczyny i aż 21% redukcję nagłych zgonów.

Leczenie antagonistami aldosteronu wymaga monitorowania funkcji nerek oraz kaliemii i jest przeciwwskazane przy poziomie kreatyniny> 2,5 mg% oraz poziomie potasu w surowicy> 5 mmol/l.

Po badaniu EPHESUS w wytycznych ACC/AHA umieszczono podawanie antagonistów aldosteronu w klasie I-A (ryc. 35).

Badania nad zastosowaniem leczenia przeciwkrzepliwego (OAC) u chorych z CHD mają swoją blisko 50-letnią historię. Wyniki wczesnych badań wyglądały zachęcająco. Metaanaliza International Anticoagulation Review Group (105) badań z lat 60-ych i 70-ych ubiegłego wieku wskazywała na to, że u chorych po zawale serca podanie OAC zmniejszało zarówno śmiertelność z przyczyn wieńcowych, jak i występowanie ponownych MI. Wyniki badań z kolejnych lat, porównujące OAC vs placebo, były jednak sprzeczne. W badaniu WARIS (106) wykazywano redukcję nie tylko śmiertelności całkowitej lecz także częstości ponownych zawałów oraz udarów mózgu. Ale w badaniu ASPECT (107) nie wykazano wpływu OAC na śmiertelność, a w badaniu CHAMP (108), w którym porównywano niskie dawki OAC i aspiryny podanych razem względem samej aspiryny nie wykazano jakiegokolwiek wpływu na zdarzenia sercowo-naczyniowe. W ostatnich latach skuteczność OAC u chorych po zawale serca oceniana była w kontekście rutynowo stosowanej aspiryny. Wyniki tych badań też nie są jednoznaczne. W badaniu WARIS-II (109) wykazano zmniejszenie liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych u leczonych zmniejszoną dawką OAC (śr. INR 2.0) oraz niską (75 mg) dawką aspiryny względem pełnej dawki OAC (śr. INR 2.8) oraz względem samej aspiryny podanej w dawce 160 mg. Z badania tego jednak wynikało także, że podawanie OAC wiązało się z istotnie zwiększonym ryzykiem krwawień. W badaniu LoWASA (110) nie wykazano różnicy pomiędzy leczeniem niską dawką OAC wraz z aspiryną a samą aspiryną w redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych. I w tym badaniu podanie OAC łączyło się ze zwiększoną liczbą powikłań krwotocznych. Ostatnio Johanson i wsp. (111) w dużej retrospektywnej analizie wykazali, że niebezpieczeństwa ze wspólnego podawania OAC i ASA przeważają nad korzyściami. Łączenie tych leków powinno więc być niezwykle ostrożne i stosowane tylko w grupach wyraźnie podwyższonego ryzyka powikłań zatorowych.

Wyniki badań ostatnich lat pozwalają zatem na stosowanie OAC samego lub w połączeniu z ASA nie u wszystkich chorych po MI, a wyłącznie u tych ze zwiększonym ryzykiem zatorów tętniczych. W ramach prewencji wtórnej zaleca się stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego (OAC) gdy:

– Wywiad przebytych epizodów zatorowych

– Obecność skrzepliny w lewej komorze lub lewym przedsionku

– Napadowe lub przewlekłe migotanie przedsionków

– Obecność obwodowej zakrzepicy żylnej

– Zatorowość obwodowa

– Przeciwwskazania do ASA

Rozważyć należy podanie leku przeciwkrzepliwego, gdy stwierdzamy:

– rozległy zawał serca ściany przedniej

– tętniak lewej komory

– pozawałową niewydolność serca

Wytyczne ACC/AHA dotyczące stosowania leków przeciwkrzepliwych u chorych po zawale serca zawiera rycina 36.

Udział infekcji, w tym wirusowych, w patogenezie schorzeń sercowo-naczyniowych jest od lat intensywnie badany. Obserwowany związek między częstszym występowaniem zawałów serca i udarów mózgu w okresie np. sezonowego nasilenia infekcji górnych dróg oddechowych pozwalał przypuszczać że reakcje immunologiczne mogą mieć swój udział w dysfunkcji śróbłonka, przebudowie naczyń czy tworzeniu i pęknięciu blaszki miażdzycowej. Badania epidemiologiczne i obserwacyjne ostatnich lat wskazywały równocześnie, że profilaktyczne szczepienia przeciwko grypie wiążą się z redukcją częstości zgonów oraz zapadalności na zawał serca (7, 112, 113, 114). Ciekawym potwierdzeniem korzystnego oddziaływania profilaktycznego szczepienia przeciwko grypie na schorzenia sercowo-naczyniowe jest prospektywne badanie Ciszewskiego i wsp. (115) z Instytutu Kardiologii w Warszawie. W badanej grupie chorych ze stabilną chorobą wieńcową szczepienie przeciwko grypie co prawda nie miało wpływu na śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale wpływało na drugorzędowy punkt końcowy badania jakim było występowanie MACE (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca, konieczność rewaskularyzacji wieńcowej) lub konieczność hospitalizacji z powodów wieńcowych.

Korzystne wyniki, na razie nielicznych badań nad szczepionką, a także dowody na groźne powikłania do jakich prowadzić może grypa w wybranych grupach chorych, w tym chorych z CVD, skłoniły ekspertów ACC/AHA do umieszczenia szczepienia w klasie I-B najnowszych zaleceń prewencji wtórnej (ryc. 37).

Najważniejszym postępowaniem profilaktycznym u chorych z udokumentowanymi schorzeniami sercowo-naczyniowymi jest modyfikacja stylu życia oraz zastosowanie zalecanych przez standardy preparatów farmakologicznych. Wyrazem tego są zamieszczone poniżej w skrócie zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) (4) z 2003 roku oraz Amerykańskich Towarzystw Kardiologicznych (ACC/AHA) (7) z roku 2006 dotyczące prewencji wtórnej CVD:

Z A L E C E N I A KLASA WSKAZAŃ –

POZIOM WIARYGODNOŚCI

– zaprzestanie palenia I – B

– leczenie nadciśnienia tętniczego I – A

– leczenie hiperlipidemii I – A

– stosowanie treningu fizycznego I – B

– leczenie otyłości I – B

– stosowanie diety śródziemnomorskiej I – B

– leczenie cukrzycy I – B

– stosowanie beta-blokerów I – A

– podawanie kwasu acetylosalicylowego I – A

– stosowanie klopidogrelu I – B

– podawanie statyn I – A

– podawanie estrów etylowych kwasów tłuszczowych wielonienasyconych (1g/dobę) I – B ?????? ?????? stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego, gdy współistnieje: I – A

– migotanie/trzepotanie przedsionków

– skrzeplina w świetle lewej komory

– zakrzepica obwodowa

– inne

– stosowanie inhibitorów enzymu konwertującego (ACE-I), gdy: I – A

– EF ≤ 40%

– współistnieje nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek

– stosowanie blokerów receptora angiotensyny (ARB), gdy: I – A

– istnieje nietolerancja ACE-I, a współistnieje EF ≤ 40% lub HF

– stosowanie antagonistów aldosteronu u osób: I – A

– bez choroby nerek

– hyperkaliemii

– już leczonych ACE-I, BB, diuretykiem

– gdy EF <40%

– zwłaszcza z cukrzycą

– profilaktyczne szczepienie przeciw grypie I – B

– modyfikacja stanu psycho-socjalnego I – C

– leczenie depresji II a – A