Postępy Nauk Medycznych - [Bezdechy u dzieci: zjawisko niepokojące<sup>1</sup>]

Streszczenie
Istnieje wiele przyczyn występowania bezdechów w dzieciństwie. Krótki bezdech może być wyrazem niedojrzałości i występować nawet u zdrowych noworodków i młodych niemowląt, przede wszystkim jednak u wcześniaków. Bezdechy wcześniaków są pochodzenia centralnego. W niektórych przypadkach mogą trwać dłużej niż 20 sekund i wówczas wymagają monitorowania czynności serca i oddechu.
Częściej spotyka się bezdechy będące wyrazem określonej patologii. Dotyczy to dzieci w każdym wieku. Bezdechy mogą mieć charakter ośrodkowy, jak np. epizody ALTE (wydarzenia jawnie zagrażające życiu), czy wrodzony zespół bezdechu podczas snu, (tzw. klątwa Ondyny) lub obturacyjny – związany z ostrą chorobą dróg oddechowych, obecnością ciała obcego, czy krzywdzeniem dziecka. Przykładem przetrwałych zaburzeń drożności górnych dróg oddechowych w czasie snu jest przede wszystkim zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu i hipowentylacji (OSAS).
Czy bezdech stanowi dla dziecka zagrożenie? Zależy to od czasu trwania bezdechu (górna granica: 20 sekund) i objawów towarzyszących. Bradykardia i sinica lub bladość są wyrazem stanu zagrożenia i wskazaniem do resuscytacji. Dzieci z epizodami bezdechu wymagają badania polisomnograficznego (PSG). Jeżeli bezdechy mają charakter ośrodkowy to istnieją wskazania do monitorowania czynności układu krążenia i oddychania.

Summary
There are a lot of different causes of apneic episodes in childhood. A short apnea can reflect immaturity: it can occur even in a healthy newborn and/or healthy young infant (e.g. feeding apnea, periodic breathing) and, particularly, in praemature newborns. The apneas of prematurity are predominantly of central origin. Their duration in praematures can exceed 20 seconds; in such situation cardio-respiratory monitors are often used. Pathologic causes of apneas are more frequent – either in neonatal period or in late infancy and childhood. They can be central, as ALTE episodes ( apparent life threatening events), congenital sleep apnea syndrome ( Ondine´s curse) or obturative – associated with acute respiratory tract infections, presence of a foreign body or child abuse. Persistent troubles with nasopharyngeal airflow during sleep are represented most often by obturative sleep apnea/hypoventillation syndrome (OSAS).
Is apnea a life-threatening phenomenon? It depends on the duration of the event (top limit: 20 sec.) and clinical picture. Accompanying bradycardia, pallor or cyanosis are the evidence of threat and could mandate resuscitation. The children with apneic episodes should have polysomnography (PSG) done. Those with central apneas qualify for cardio-respiratory monitoring.

Do istniejącej od dawna rodzicielskiej fobii gorączkowej dołączył w drugiej połowie ubiegłego wieku kolejny czynnik stresujący: lęk przed zjawiskiem bezdechu u dziecka. Obawy rodziców dotyczą przede wszystkim niemowląt. Z pewnością niedojrzałość i fizjologiczne odrębności właściwe ustrojowi dzieci w tym wieku mogą sprzyjać występowaniu nagłych, na ogół krótkotrwałych zmian w obserwowanej przez najbliższe otoczenie czynności narządów, na przykład w układzie oddechowym czy sercowo-naczyniowym. Najczęściej dostrzegane niecodzienne objawy, to właśnie zmiany w oddychaniu, wśród których najbardziej zwracają uwagę przerwy, czyli okresy bezdechu.

U zdrowych noworodków i młodych niemowląt mogą występować epizody bezdechu. Przykładami mogą być: feeding apnea (chwilowe, odruchowe zatrzymywanie oddechu w czasie ssania i połykania pokarmu) oraz oddech periodyczny (trzy, lub więcej przerw w oddychaniu oddzielonych krótszymi, niż 20 sekund, okresami normalnej czynności oddechowej) (1, 2). Odruchowy bezdech występuje nierzadko przy oglądaniu gardła i próbach czyszczenia nosa. Krótkotrwałą przerwę w oddychaniu może wywołać nagły hałas, czy bodziec termiczny. Przyczyną występowania tych, przeważnie niegroźnych, bezdechów jest właściwa wczesnemu okresowi życia niedojrzałość narządowa, dotycząca przede wszystkim ośrodkowego układu nerwowego.

Bezdech pochodzenia ośrodkowego występuje w wyniku „wyłączenia” mózgowego napędu oddechowego ( ventilatory drive), czego skutkiem jest zatrzymanie ruchów oddechowych (4). Bezdech obturacyjny jest wynikiem pierwotnego zatrzymania przepływu powietrza przez drogi oddechowe z powodu ich zamknięcia. Zamknięciu dróg oddechowych nie musi towarzyszyć zatrzymanie ruchów oddechowych; ruchy te mogą utrzymywać się aż do chwili wyłączenia, pod wpływem narastającej hiperkapni i hipoksji, ośrodkowego napędu oddechowego.

Problem ośrodkowych bezdechów „z niedojrzałości” jest poważniejszy u wcześniaków, zwłaszcza u tych, u których urodzeniowa masa ciała nie przekracza 1000 g (5, 6). Wprawdzie występowanie bezdechów u tych dzieci jest również zjawiskiem przejściowym, które jak wspomniano, rzadko występuje powyżej 43 tygodnia życia (licząc od poczęcia), to jednak liczba poszczególnych epizodów zatrzymania oddechu może być znaczna, a czas trwania każdego z nich długi. Przedłużające się bezdechy wcześniaków, trwające dłużej niż 20 sekund prowadzą zwykle do hipoksemii i do bradykardii, z widoczną bladością lub sinicą (5). Wymagają zatem szczególnego nadzoru, a niejednokrotnie doraźnej interwencji (resuscytacji) i w wielu przypadkach odpowiedniego dalszego postępowania leczniczego (między innymi podawania metyloksantyn) (3). W ramach postępowania zapobiegawczego podejmuje się u tych dzieci monitorowanie czynności oddychania i krążenia, kontynuowane w razie konieczności również w domu za pomocą indywidualnych urządzeń kontrolnych („domowych” monitorów oddechowo – krążeniowych).

Stany bezdechu pochodzenia ośrodkowego częściej występują u noworodków w stanach patologicznych (1). Rzadkim zespołem klinicznym o niepomyślnym rokowaniu jest noworodkowa dysfunkcja pnia mózgu – ciężki, wrodzony zespół kliniczny manifestujący się głębokimi zaburzeniami centralnej regulacji oddychania i krążenia oraz ssania i połykania.

Epizodyczne, czasami nawracające stany bezdechu, częściej obserwuje się u dzieci z małą urodzeniową masą ciała, z niską punktacją w skali Apgar, po okresie wspomagania oddechu, w przypadkach wylewów śródczaszkowych i encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej, u dzieci z posocznicą, drgawkami, wodogłowiem, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, z hiperbilirubinemią oraz z wadami mózgu, po urazach głowy, u noworodków nadmiernie wychłodzonych i w zespole TORCH ( Toxoplasmosis, Other, Rubella, Cytomegalia, Herpes). Osobny problem stanowią u niemowląt epizody ALTE ( apparent life threatening events), w których nagły bezdech jest integralną częścią obrazu klinicznego. Urazy i stany zapalne ośrodkowego układu nerwowego mogą być również przyczyną ośrodkowych zaburzeń czynności oddychania u starszych niemowląt i u dzieci w wieku powyżej pierwszego roku.

Znacznie rzadziej, niż epizodyczne bezdechy występują zespoły ośrodkowego bezdechu (podczas snu) i hipowentylacji. Wrodzony, rzadki zespół zwany „klątwą Ondyny”, wymagający w większości przypadków stałej, zewnętrznej stymulacji (elektrostymulacji) mięśni oddechowych, ogranicza czas przeżycia do kilkunastu lat. Wystąpienie zespołu łączy się obecnie z genem PHOX2B, mającego również odpowiadać za chorobę Hirschprunga i rozwój nerwiaka zarodkowego (7). Zespoły wtórne występują u dzieci z zaburzeniami napięcia mięśniowego i z nadwagą w okresie poniemowlęcym (zespół Pradera-Williego), z procesami prowadzącymi do ucisku pnia mózgu, również u dzieci z zespołem Arnolda-Chiari.

Bezdechy obturacyjne mogą również mieć charakter epizodyczny, albo występować w formie zespołu klinicznego. Krótkotrwały bezdech obturacyjny może być wynikiem błędu pielęgnacyjnego, ostrej choroby nosa, gardła i krtani, obecności ciała obcego w drogach oddechowych, zaniedbania, przemocy, przejściowych zaburzeń nadzoru autonomicznego (obniżenie napięcia ścian gardła), czy wysokiego odpływu żołądkowo-przełykowego.

Czy bezdech może stanowić zagrożenie życia? Decyduje o tym kilka czynników, takich jak: wiek i patomechanizm bezdechu. U dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym bezdechy obturacyjne nie stanowią bezpośredniego zagrożenia. Rola rzadziej występujących w tym wieku bezdechów pochodzenia ośrodkowego jest zwykle drugoplanowa wobec poważnej choroby podstawowej, w toku której mogą być obserwowane. Mimo to niektóre z tych dzieci, po ustaleniu charakteru bezdechów za pomocą polisomnografii mogą wymagać monitorowania czynności oddychania i krążenia, również w warunkach domowych.

U niemowląt zagrożenie stanowią bezdechy trwające dłużej niż 20 sekund i wymagające resuscytacji, bezdechy wywołujące zaburzenia rytmu serca (bradykardia) oraz powtarzające się bez widocznej przyczyny w okresie ponoworodkowym. Mogą to być zarówno bezdechy centralne, jak i obturacyjne. U niemowląt, zwłaszcza w pierwszych sześciu miesiącach życia, częściej niż u dzieci starszych bierze się pod uwagę celowość stosowania domowych monitorów oddechowo-krążeniowych. Kwalifikacji dokonuje się na podstawie wyniku badania polisomnograficznego. Należy monitorować dzieci z bezdechami centralnymi i mieszanymi. Natomiast w przypadkach bezdechów obturacyjnych monitory domowe nie są przydatne.

Dzięki badaniom związków między zjawiskiem snu i budzenia się, a czynnościami oddychania i krążenia określono wymagany zakres funkcji współczesnych monitorów oddechowo-krążeniowych (aparaty z pamięcią) oraz ustalono wskazania do stosowania tych urządzeń. Monitorowanie w domu podejmuje się obecnie wyłącznie ze wskazań lekarskich i po wykonaniu badań polisomnograficznych. Koszty takiego monitorowania w rozwiniętych krajach zachodnich pokrywane są z ubezpieczenia zdrowotnego. O dopuszczeniu do stosowania domowych monitorów przede wszystkim u wcześniaków, u niemowląt po przebyciu ALTE i u chorych dzieci z neurologicznymi i metabolicznymi przyczynami bezdechów zadecydował fakt, że rejestrując ruchy oddechowe i czynność serca monitory zdolne są zasygnalizować bezdechy pochodzenia ośrodkowego, które wywołane są zaburzeniami w zakresie autonomicznego nadzoru nad czynnością oddychania i krążenia.

Akceptowane przez Amerykańską Akademię Pediatrii użycie monitorów, również u dzieci z ciężkimi chorobami dróg oddechowych (zagrożonych bezdechem obturacyjnym), ma wyłącznie charakter postępowania uzupełniającego, mającego czasem ułatwiać rodzicom ciągłą obserwację stanu chorego.

	O czasopiśmie O czasopiśmie Postępy Nauk Medycznych Krajowa Rada Naukowa Międzynarodowa Rada Naukowa Zespół redakcyjny Wydawca Wydania archiwalne Wydania 2013 Wydania 2012 Wydania 2011 Wydania 2010 Wydania 2009 Wydania 2008 Wydania 2007 Wydania 2006 Suplementy/wydania dodatkowe Ostatnie wydanie Szukaj
	Prenumerata/zakup egzemplarzy Instrukcje dla Autorów Wyślij artykul Instrukcje Kontakt

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma