Rozpoznanie i leczenie astmy oskrzelowej u dzieci do 7. roku życia stwarza, wiele problemów zarówno lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej, jak i specjalistom. Astma jest przewlekłą chorobą dróg oddechowych, której rozwój u wielu chorych rozpoczyna się już od pierwszych lat życia. Rozpoznanie astmy oskrzelowej często wiąże się z podjęciem decyzji o przewlekłej terapii lekami przeciwzapalnymi. Standardy terapeutyczne wskazują na glikokortykosteroidy wziewne jako leki z wyboru (1, 2).

Trudności w rozpoznaniu astmy oskrzelowej u dzieci w wieku przedszkolnym, zwłaszcza do trzeciego roku życia, podkreślane są przez wszystkie międzynarodowe standardy (GINA, PRACTALL) (1, 2). Wiążą się one z występowaniem świszczącego oddechu w dolnych dróg oddechowych (wheezing), który w dużej grupie dzieci ustępuje od 3 do 6 roku życia. GINA wyróżnia dwie grupy dzieci z objawami sugerującymi astmę. Pierwsza, to dzieci z przemijającym, wczesnym świstem oskrzelowym wynikającym z niepełnej dojrzałość drzewa oskrzelowego w stosunku do wieku i z narażenia na czynniki drażniące. Druga grupa to dzieci z utrzymującym się wczesnym świstem będącym głównie objawem infekcji wirusowych stanowiących 80-90% zakażeń w tym wieku. Obie te grupy „nakładają się” na grupę dzieci ze świstem o późnym początku lub astmą. Brak metod diagnostycznych o dużej swoistości jest główną przyczyną trudności w różnicowaniu. Autorzy GINA podkreślają również niedostateczne udokumentowanie zagadnień rozpoznawania i leczenia astmy u dzieci przedszkolnych związane z brakiem wystarczającej liczby wiarygodnych badań klinicznych (kategorii A i B), które stanowią podstawę opracowywania nowoczesnych standardów. Podobnie do zagadnienia podchodzą autorzy PRACTALL. To opracowanie rozróżnia cztery grupy fenotypowe:

1/ Przejściowy nietrwały świszczący oddech. W tym fenotypie obserwuje się świszczący oddech tylko przez pierwsze 2-3 lata życia. Można tę grupę dzieci porównać z dziećmi opisywanymi przez Martineza, u których stwierdził on niedojrzałość drzewa oskrzelowego, która ustępowała razem z objawami klinicznymi do trzeciego roku życia. U tych dzieci epizody świszczącego oddechu nasilały się po narażeniu na czynniki zewnętrzne, głównie dym tytoniowy.

2/ Nietypowy świszczący oddech, głównie wywołany przez infekcje wirusowe występujące często w okresach wczesnego dzieciństwa. Powstająca wówczas nadreaktywność oskrzeli manifestuje się u tych dzieci świszczącym oddechem, nawracającym przez kilka, a nawet kilkanaście lat dalszego rozwoju.

3/ Przewlekła astma, to fenotyp skojarzony z klinicznymi manifestacjami alergii, początkowo w odpowiedzi na alergeny pokarmowe w okresie noworodkowym i we wczesnym dzieciństwie, później na alergeny wziewne. Dzieci w tej grupie obciążone są rodzinnym występowaniem astmy.

4/ Ciężki przerywany świszczący oddech z okresami bezobjawowymi pomiędzy napadami. Ta grupa chorych jest również kojarzona z objawami innych schorzeń na tle atopowym.

Ostateczne rozpoznanie astmy skutkuje włączeniem leczenia przewlekłego mającego na celu utrzymanie kontroli przebiegu choroby. Kontrola astmy u dzieci do 7. roku życia oznacza, że spełnione są kryteria przedstawione w tabeli 1 (wg GINA):

Zaostrzenie astmy to epizod narastającej duszności, kaszlu, świszczącego oddechu lub ściskania w klatce piersiowej. Zaostrzenia dzieli się na lekkie, umiarkowane i ciężkie, w zależności od nasilenia objawów i częstości ich występowania. Czynnikami prowadzącymi do powstania zaostrzeń mogą być: infekcje wirusowe, narażenie na alergeny wziewne, wysiłek, bierne palenie tytoniu, zanieczyszczenie powietrza i inne. Badania doświadczalne ostatnich lat, jak i prace kliniczne, dużą rolę przypisują odpowiedniemu leczeniu zaostrzeń. U dzieci w wieku przedszkolnym istotne znaczenie ma również zapobieganie nawrotom. Po zaostrzeniach astmy leczonych w oddziałach szpitalnych u 12-16% dzieci w przeciągu 2 tygodni dochodzi do kolejnego zaostrzenia wymagającego hospitalizacji (3). Najnowszy standard postępowania w zaostrzeniach u dzieci powyżej drugiego roku życia podaje PRACTALL. W razie duszności zalecane jest podawanie krótko i szybko działających α₂-mimetyków (SABA) w formie aerozolu podanego z pMDI przez komorę inhalacyjną lub w nebulizacji. Lekiem z wyboru jest Salbutamol w dawkach do 200 μg podawanych co 10-20 minut przez 1 godzinę, lub 2,5-5 mg co 20-30 minut podawanych w nebulizacji. Polecaną metodą aerozoloterapii jest nebulizacja, gdyż umożliwia równoczesne podawanie leków i tlenu. Wobec braku poprawy zaleca się włączenie glikokortykosteroidu systemowo w dawce 1-2 mg/kg ciężaru ciała przez kilka dni. Oczywiście w przypadku braku poprawy i dalszego nasilania się objawów należy skierować dziecko do szpitala, a w sytuacjach bardzo ciężkich zaostrzeń przebiegających ze zmniejszeniem wysycenia hemoglobiny tlenem i hiperkapnią do oddziału IOM. Badania retrospektywne i prospektywne wskazują, że wczesne podanie glikokortykosteroidów systemowych (GKSsys) na początku zaostrzenia już przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej czy w izbie przyjęć szpitala, mogą uchronić chorego przed hospitalizacją (3). U dzieci, zwłaszcza małych, u których zaostrzenia występują wielokrotnie w ciągu roku, problemem są działania niepożądane tych leków (4). Badania oceniające skutki podawania GKSsys w dawkach wzrastających, wskazują na duże zaburzenia w uwalnianiu porannego kortyzolu, oraz zwiększenie stężenia osteokalcyny (5). Wyniki te wskazują na istotne zaburzenia zarówno osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, jak i przebudowy kostnej. Działania te obserwuje się już po podaniu 5 mg prednizolonu. Dalsze zwiększenie dawki powoduje nasilenie tych zaburzeń (6). Zmian takich nie wywołują wysokie dawki glikokortykosteroidów wziewnych (GKSw). Po jednorazowym podaniu dawek 1, 2 i 4 mg nie obserwowano zmian stężenia porannego kortyzolu ani osteokalcyny (6). Analogiczne wyniki uzyskano podczas podawania 2,5 i 5 mg prednizolonu doustnie i 400 i 800 μg budezonidu wziewnie (7). Obserwacje te, wsparte dowodami na równą skuteczność GKSw – zwłaszcza budezonidu, podawanych w wysokich dawkach, co GKSsys w dawkach 1-2 mg/kg c.c. dla prednizolonu, przy niewspółmiernym profilu bezpieczeństwa, wskazują jednoznacznie na przewagę leczenia wziewnego budezonidem w wysokich dawkach (8).

Leczenie takie umożliwia uzyskanie bardzo dobrej kontroli astmy (do 94%), zmniejszenia liczby hospitalizacji i uwolnienia od potrzeby stosowania GKSsys. Potwierdzają to również inne badania wskazujące na podobny efekt działania budezonidu podawanego w nebulizacji w jednej dawce u dzieci między 2 a 7 rokiem życia w stosunku do działania GKSsys. Podobnie, podanie budezonidu 3 x po 800 μg co 30 minut jak prednizolon w dawce 2 mg/kg c.c.(9, 10). Zastosowanie dużych dawek GKSw w pierwszych dniach zaostrzenia powoduje bardzo dobre efekty kliniczne. Potwierdzają to wyniki badania SMART (leczenia astmy preparatami złożonymi), w którym stwierdzono korzystny efekt wczesnego podania leku przeciwzapalnego wraz z lekiem przerywającym skurcz oskrzeli (11). Oprócz czasu włączenia GKSw istotne znaczenie ma również odpowiedni dobór dawki. Opisywane w badaniach klinicznych dawki były różnorodne, ale zawsze duże. np. budezonid w dawkach 800 μg 3 razy co 30 minut na początku zaostrzenia (12). W innym badaniu podawano co 8 godzin 2 mg budezonidu (13). Poza pracami wskazującymi na możliwość stosowania dużych dawek GKSw przez krótki czas, istnieją opracowania, w których lek stosowano przez dłuższy czas. U dzieci między 1 a 3 rokiem życia stosuje się leczenie zaostrzeń lekkich i umiarkowanych budezonidem, w dawkach 4 x dziennie po 400 μg przez 3 dni, 2 dziennie po 400 μg przez 7 dni (14).

Podsumowując, można wysnuć trzy główne wnioski.

1/ GKSsys i GKSw stosowane w zaostrzeniach znacznie zmniejszają potrzebę hospitalizacji, zmniejszając nasilenie zaostrzeń.

2/ GKSw, w szczególności budezonid, podawany w dużych dawkach działa porównywalnie do GKSsys.

3/ Efekty niepożądane stosowania budezonidu w wysokich dawkach podawanych w zaostrzeniach są zdecydowanie mniejsze od działań GKSsys.

Dodatkowe efekty leczenia zaostrzeń budezonidem w dużych dawkach to skrócenie czasu hospitalizacji, jeśli mimo wszystko jest wymagana przebiega krócej, a chore dzieci opuszczają szpital po leczeniu w lepszym stanie ogólnym i mają lepsze wyniki badania spirometrycznego (15). Co więcej, zastosowanie GKSw w odpowiedniej dawce w leczeniu zaostrzeń astmy i przedłużenie tego leczenia przez okres np. do 30 dni, powoduje zmniejszenie liczby nawrotów zaostrzeń (16, 17). Można więc wnioskować, że utrzymanie odpowiedniej dawki budezonidu po zaostrzeniu może zdecydowanie zmniejszyć liczbę zaostrzeń.

Istotne znaczenie ma również dobór leku. Nie wszystkie GKSw nadają się do leczenia zaostrzeń, gdyż ich właściwości farmakokinetyczne są bardzo zróżnicowane

Cząsteczki GKSw muszą charakteryzować się zwiększoną lipofilnością, która umożliwia im dotarcie do wnętrza komórki i wniknięcie do jądra komórkowego. Jednak błona śluzowa drzewa oskrzelowego wysłana jest nabłonkiem wielowarstwowym migawkowym z komórkami kubkowymi i gruczołami śluzowymi, których produkty wraz z wypływającym z pęcherzyków surfaktantem tworzą warstwę zolu i żelu. Im bardziej lipofilne właściwości cząsteczki GKSw tym trudniejsze przejście leku przez warstwę śluzu i dłuższy czas tego przejścia. Cząsteczki budezonidu pokonują tę warstwę w ciągu kilkudziesięciu minut, podczas gdy cząsteczki flutikazonu kilku godzin (18, 19). Jest to jeden z powodów przewagi budezonidu w leczeniu zaostrzeń. Inne dane potwierdzają gorsze działanie GKSw, których cząsteczki wykazują dużą lipofilność (20).

Aerozoloterapia umożliwia leczenie chorych przez podanie leku w postaci roztworu w nebulizacji lub proszku bezpośrednio do drzewa oskrzelowego. U dzieci stosuje się nebulizację lub podanie aerozolu z inhalatorów ciśnieniowych z komorą inhalacyjną. U dzieci od 5 roku życia można podjąć próbę zastosowania techniki łatwego oddechu (2). Chociaż doniesienia wykazują podobną skuteczność inhalacji z pMDI z komorą inhalacyjną w porównaniu z nebulizacją, to jednak fakt możliwości podawania tlenu w czasie nebulizacji i możliwość nawilżania drzewa oskrzelowego powoduje przewagę tej tchniki. Stosowanie odpowiednich rozcieńczeń i wydłużenie czasu nebulizacji zdecydowanie poprawia depozycję leków podawanych w tej formie. Potwierdza to badanie przeprowadzone u ponad 10 tysięcy dzieci chorych na astmę leczonych różnymi postaciami GKSw. (21). Wykazało ono większą skuteczność nebulizacji Mimo, że astma oskrzelowa u dzieci w wieku przedszkolnym stwarza bardzo duże trudności diagnostyczne i wiąże się w swojim naturalnym przebiegu z wieloma zaostrzeniami, jest wiele prac wskazujących na możliwość stosowania w trakcie tych zaostrzeń glikokortykosteroidów wziewnych jako leków skutecznych i bezpiecznych.