|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9, s. 601-605
*Hanna Dmeńska
Przeszczepy płuc u chorych na mukowiscydozę
Lung Transplantation in Children with Cystic Fibrosis
Zakład Fizjologii Oddychania, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
Kierownik Zakładu: doc. dr hab. Piotr Gutkowski Streszczenie
Schyłkowa postać choroby płuc jest najczęstszą przyczyną chorobowości i umieralności u pacjentów z mukowiscydozą. Nowe podejście do leczenia wpłynęło na wydłużenie czasu przeżycia tych chorych, pomimo to u większości pacjentów postępująca choroba oskrzelowo-płucna, wywołana przewlekłym zakażeniem i zapaleniem, może prowadzić do rozwoju niewydolności oddechowej i śmierci. Przeszczep płuc (LTx) jest uznanym sposobem leczenia zarówno dorosłych jak i dzieci z krańcowo zaawansowanymi zmianami w układzie oddechowym. Wpływa korzystnie na współczynnik przeżycia i może poprawić jakość życia chorych na mukowiscydozę. Przeszczep płuc powinien być dostępny dla wszystkich chorych spełniających kryteria kwalifikujące do zabiegu. Chociaż znacząco wzrasta liczba potencjalnych biorców, liczba dawców płuc pozostaje ograniczona. Rozbieżność między zapotrzebowaniem na narządy a ich dostępnością sprawia, że kwestie związane z doborem kandydatów do przeszczepu, przeciwwskazaniami, czasem wykonania zabiegu i powikłaniami potransplantacyjnymi mają zasadnicze znaczenie dla przedłużenia życia pacjentów po LTx. Słowa kluczowe: mukowiscydoza, przeszczep płuc
Summary
End stage lung disease is the most common cause of morbidity and mortality in patients with CF. Although new approaches to the treatment of cystic fibrosis patients are significantly prolonging their lives, most patients will eventually develop respiratory failure due to progressive bronchiectasis caused by chronic lung infection and inflammation and die from to respiratory failure. Lung transplantation (LTx) is well-established treatment for both, adults and children with end-stage lung disease in cystic fibrosis (CF). LTx is associated with acceptable survival rates and can improve quality of life. Lung transplant should be offered to all patients with advanced CF lung disease if they meet currently accepted inclusion and exclusion criteria. Although the number of potentially recipients listed for transplantation has grown considerably, the supply of donor lungs has remained relatively limited. Because there is a discrepancy between organ need and availability, issue related to transplant candidacy, contraindications to transplant, timing of transplantation, and post- transplant complications are of paramount importance to successfully prolonging the lives of CF patients with lung transplant. Key words: cystic fibrosis, lung transplant
Wstęp
Postępy w leczeniu, jakie dokonały się w ostatnich dekadach XX wieku, przyczyniły się do wydłużenia czasu przeżycia i poprawy jakości życia chorych na mukowiscydozę. Większość z nich osiągnie wiek dorosły. Tym niemniej u każdego chorego z ciężką postacią mukowiscydozy może dojść do rozwoju zaawansowanych zmian w płucach i znacznego pogorszenia funkcji układu oddechowego aż do stanu, w którym przeszczepienie płuc staje się jedynym sposobem poprawy jakości i wydłużenia życia. Tak będzie niewątpliwie przez najbliższe lata, dopóki nie zostanie opracowana terapia zapobiegająca postępującej chorobie oskrzelowo-płucnej i niewydolności oddychania (1, 2).
Transplantacja płuc przestała być metodą eksperymentalną i zyskała miejsce w leczeniu najtrudniejszych, nieodwracalnych schorzeń układu oddechowego (3). Jest uznanym sposobem leczenia zarówno dorosłych, jak i dzieci z krańcowo zaawansowanymi zmianami w płucach (4). Jednostkami chorobowymi najczęściej leczonymi przeszczepieniem płuc pozostają: uogólniona rozedma płuc, idiopatyczne włóknienie płuc, mukowiscydoza oraz pierwotne nadciśnienie płucne (3).
U chorych na mukowiscydozę zabiegi tego rodzaju wykonywane są od ponad 20 lat. W 1988 roku w USA przeprowadzono zaledwie 5, a w 1995 roku 146 przeszczepów (2). Ogólna liczba przeszczepów płuc, zarejestrowanych przez International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) w latach 1985-2004, wynosi 19 197. Według danych ISHLT, od stycznia 1995 do czerwca 2004, 17% dorosłych po przeszczepie płuc stanowili chorzy na mukowiscydozę. Wśród dzieci, u których wykonano przeszczep płuc z różnych wskazań, 37% z grupy 1-10 latków i 72% z grupy w wieku 11-17 lat chorowało na mukowiscydozę. Liczba przeszczepów z powodu CF w proporcji do wszystkich LTx pozostaje stała, podczas gdy wzrasta stopniowo liczba przeszczepów z powodu innych wskazań np. rozedmy płuc (1).
Każdego roku wykonuje się około 1700 transplantacji płuc u dorosłych (3, 4). Zdecydowanie rzadziej przeszczepia się płuca u dzieci i młodzieży. Rocznie przeprowadza się około 60-70 operacji tego typu, w większości u młodocianych chorych na mukowiscydozę (4). Tylko dwa ośrodki na świecie wykonują więcej niż 50 przeszczepień rocznie. W porównaniu z przeszczepami serca, płuca przeszczepia się 5 krotnie rzadziej. W Polsce, pomimo relatywnie dobrego rozwoju transplantacji innych narządów, w tym serca, liczba przeszczepień płuc jest znikoma. Szacowane zapotrzebowanie wynosi przynajmniej 50 transplantacji rocznie (3).
Początkowy gwałtowny wzrost liczby wykonywanych zabiegów w latach 90. uległ stabilizacji w ostatnim okresie, w związku z ograniczoną dostępnością narządów do przeszczepu. Przeszczepienia pojedynczego płuca zwiększają liczbę potencjalnych biorców. W mukowiscydozie z powodu często występujących ropnych zmian w płucach, częściej wykonuje się jednak przeszczep obu płuc (1).
Wskazania do przeszczepu płuc.
Wskazania ogólne (wg ATS 2005):
– krańcowo zaawansowana choroba płuc niepoddająca się innej skutecznej terapii
– wyraźne ograniczenie jakości życia i aktywności życiowej
– oczekiwana długość życia bez przeszczepienia wynosząca 18-24 miesiące
– wiek <55 lat, jeśli jest wskazane przeszczepienie serca i płuc, <60 lat – obu płuc, <65 lat – jednego płuca
– konieczność stosowania przewlekłej tlenoterapii (5).
Pacjent zostaje zakwalifikowany do przeszczepu, gdy wyczerpały się już farmakologiczne metody leczenia. Transplantacja płuc jest ostatnim z możliwych zabiegów ratujących życie (3). W przypadku mukowiscydozy, przeszczep płuc wskazany jest u pacjentów z krańcowo zaawansowaną chorobą płuc, u których czynność płuc i jakość życia pogarszają się pomimo optymalnego leczenia zachowawczego (4). Około 20-30% chorych na mukowiscydozę, w oczekiwaniu na przeszczep, umiera z powodu postępującej choroby płuc. Decyzja o skierowaniu chorego na przeszczep powinna zapaść wtedy, kiedy prawdopodobny okres przeżycia bez transplantacji jest krótszy niż oczekiwany czas przeżycia po transplantacji (1), a potencjalna poprawa jakości i wydłużenia życia powinna przeważać nad ryzykiem śmiertelności okołooperacyjnej, wczesnych i odległych powikłań (4).
Wskazania szczegółowe w przypadku mukowiscydozy:
– postępujące pogorszenie czynności płuc
– FEV1<30% wartości należnej
– ciężka hipoksemia (PaO2<55 mmHg)
– hiperkapnia (PaCO2> 50% mmHg)
– szybki postęp choroby pomimo optymalnego leczenia
– wzrastająca częstość zaostrzeń oskrzelowo-płucnych wymagających antybiotykoterapii
– zaostrzenie choroby płuc leczone w Oddziale Intensywnej Terapii
– powikłania zagrażające życiu
– szybko narastająca niewydolność oddechowa
– masywne lub nawracające krwioplucia nie poddające się embolizacji
– trudna w leczeniu lub nawracająca odma opłucnowa
– narastające wyniszczenie
– gwałtowny spadek FEV1 (szczególnie u młodych kobiet) (1, 4, 5).
Przeciwwskazania do przeszczepu płuc:
względne (zależne od ośrodka transplantacyjnego):
1. medyczne i nieinfekcyjne
– krytyczny lub niestabilny stan chorego
– niewydolność oddechowa wymagająca mechanicznej wentylacji
– znaczące zaburzenia czynnościowe wątroby lub nadciśnienie wrotne
– niewydolność nerek
– cukrzyca ze zmianami narządowymi
– znaczne ograniczenie sprawności ruchowej z niewielkimi możliwościami rehabilitacji (np. niemożność chodzenia)
– ciężka osteoporoza lub choroby mięśni
– inne choroby układowe mogące pogarszać długotrwałe przeżycie
– znaczne niedożywienie (BMI <18 kg/m2)
– otyłość (BMI> 30 kg/m2)
2. medyczne i infekcyjne (ocena kolonizacji dróg oddechowych)
– Mycobacterium avium–intracellulare
– Mycobacterium abscessus
– wielolekooporny szczep Pseudomonas aeruginosa
– Burkholderia cepacia
– metycylinooporny szczep Staphylococcus aureus (MRSA)
– Aspergillus fumigatus
– kolonizacja innymi wysoce opornymi i wysoce wirulentnymi mikroorganizmami
bezwzględne:
1. medyczne i nieinfekcyjne
– choroba nowotworowa w ciągu ostatnich 2 lat
– ciężkie zaburzenia czynnościowe innych narządów (nerek, wątroby)
– znaczne zniekształcenie klatki piersiowej
– ciężka lewokomorowa niewydolność serca
2. medyczne i infekcyjne
– zakażenia pozapłucne nie poddające się leczeniu
– HIV
– HBV z dodatnim HBs
– HCV z chorobą wątroby potwierdzoną biopsją
– gruźlica
3. psychosocjalne
– ciężka choroba psychiczna wykluczająca przestrzeganie wymaganego reżimu postępowania
– niemożność zrealizowania kompleksowego planu leczenia
– brak właściwego wsparcia socjalnego
– uzależnienie od leków i innych środków (papierosy, alkohol, itp.) w ciągu ostatnich 6 miesięcy (2, 4).
Szczególnym problemem u chorych jest kolonizacja drzewa oskrzelowego przez Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) i Burkholderia cepacia ( B. cepacia). Kolonizacja opornymi szczepami P. aeruginosa nie ma wpływu na czas przeżycia chorych po transplantacji, a obecność w plwocinie B. cepacia, bakterii uważanej do niedawna za czynnik skracający znamiennie przeżycie po przeszczepie (2), nie jest obecnie bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabiegu (4). Tym niemniej wykazano, że u chorych przewlekle zakażonych B. cepacia śmiertelność w okresie 6 miesięcy po przeszczepie wynosi 33%, podczas gdy u nie zakażonych tylko 12%. Dane te sugerują, że określenie swoistego typu B. cepacia może być pomocne w ocenie ryzyka LTx u chorych przewlekle zakażonych (1).
Aspergillus fumigatus ( A. fumigatus), bardzo często izolowany z wydzieliny dróg oddechowych u chorych na CF, rzadko powoduje ciężkie infekcje po przeszczepie, pomimo stosowanej immunosupresji. Zakażenie A. fumigatus ma zazwyczaj postać aspergilozy tchawiczo-oskrzelowej, co wynika ze szczególnej podatności nabłonka allograftu, położonego dystalnie od zespolenia, narażonego na niedokrwienie i procesy uszkadzające. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo płucna opisywana jest u chorych na CF po przeszczepie płuca niezwykle rzadko (1).
Pogłębia się dysproporcja pomiędzy liczbą chorych oczekujących na przeszczep a liczbą dawców. Liczba potencjalnych biorców wzrasta, podczas kiedy liczba narządów pozostaje ograniczona (1, 4).
W UK i USA liczba oczekujących trzykrotnie przekracza liczbę wykonywanych rocznie przeszczepów płuc. Kluczową sprawą staje się wybór optymalnego momentu skierowania, zakwalifikowania i włączenia chorego do listy oczekujących na przeszczep. Zbyt wczesne skierowanie chorego na ogół nie stanowi problemu, bowiem ostateczny termin zabiegu zależy od decyzji zespołu wykonującego przeszczep. Zbyt późne skierowanie w najlepszym razie nie pozwala choremu na spokojne rozważenie i podjęcie decyzji, w najgorszym razie sprawia, że jest ona daremna (4).
Nadal standardowym postępowaniem jest przeszczepianie płuc ze zwłok. Optymalne kryteria dawcy to wiek poniżej 55 lat, palenie papierosów nie przekraczające 20 paczko-lat, prawidłowy radiogram płuc, PaO2:FiO2>300 przy 100% FiO2, dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (5 cm H2O), a ponadto brak urazu i wcześniejszych operacji w obrębie klatki piersiowej, bez cech aspiracji, posocznicy, bez ropnej wydzieliny (w ocenie bronchoskopowej), negatywne posiewy wydzieliny oskrzelowej. Nie wszyscy dawcy spełniają wymienione kryteria. Dodatkowych trudności przysparza wielkość przeszczepianego płuca i klatki piersiowej biorcy, przyjmowanie narządu pobieranego nie na bijącym sercu, czy wykonywanie przeszczepów pojedynczego płuca (1).
Płuca są narządem wyjątkowym z racji stałego narażenia na działanie środowiska zewnętrznego. Z tego powodu zaledwie 20-30% płuc przekazywanych do przeszczepu, może być wykorzystane. Pozostałe ulegają uszkodzeniu na skutek urazu, zakażenia, przeciążenia płynami, postępujących zmian marskich (4).
Obecnie najczęściej wykonywanymi operacjami są sekwencyjne przeszczepienia płuc. Kiedy najpierw usuwa się „gorsze” płuco biorcy, następnie, gdy wszczepione płuco podejmie wymianę gazową, usuwa się płuco lepsze i wszczepia drugie płuco (3).
Wysiłki ośrodków zajmujących się przeszczepami płuc zmierzają do wykorzystania narządów w najbardziej właściwy sposób, aby dostarczyć maksymalnych korzyści jak największej liczbie chorych oraz zwiększyć liczbę płuc nadających się do przeszczepu (4). Zespoły transplantologów koncentrują się na opracowaniu właściwych wskazań, przeciwwskazań do przeszczepu, wyboru optymalnego momentu transplantacji, opanowaniu powikłań pooperacyjnych. Sprawą pierwszorzędnej wagi we właściwym wykorzystaniu narządu jest określenie, który chory, w jakim okresie postępującej choroby płuc, odniesie największe korzyści z przeszczepu (1).
Poszukiwane są także dodatkowe źródła dawców. Przeszczep płatowy od żywego dawcy daje podobne efekty jak przeszczep ze zwłok. Dotyczy to chorych, których członkowie rodziny skłonni są poddać się lobektomii. Jest to jednak rozwiązanie drugoplanowe z racji nieuchronnych skutków lobektomii dla dawcy (4). Pierwsze próby miały miejsce u chorych w stanie krytycznym, po wykorzystaniu wszystkich dostępnych sposobów leczenia. Warunkiem przeprowadzenia transplantacji była odpowiednio mała klatka piersiowa u biorcy, mogąca pomieścić jeden płat płucny (zazwyczaj dolny). Pacjenci osiągnęli 1, 3, 5-letnie przeżycie w odpowiednio 70%, 54% i 45% (1).
Postępowanie przedoperacyjne ma na celu utrzymanie chorego w jak najlepszym stanie w okresie oczekiwania na przeszczep. Podstawą jest kompleksowe leczenie. Niezwykle ważne jest utrzymanie dobrego stanu odżywienia i zapobieganie osteoporozie. Te czynniki będą miały istotny wpływ na rehabilitację po przeszczepie (4).
Każdy ośrodek transplantacyjny ma własne kryteria włączenia/wyłączenia, oparte na zaleceniach wieloośrodkowych i zdobytych doświadczeniach.
Badania niezbędne do kwalifikacji chorego do przeszczepu:
1. ogólne
– badania czynnościowe układu oddechowego
– standaryzowany test wysiłkowy (np. 6-min. test marszu)
– EKG
– echo serca
– tomografia komputerowa płuc wysokiej rozdzielczości (HRCT)
– badanie morfologii krwi obwodowej z rozmazem
– określenie stężenia glukozy i hemoglobiny AIc
– oznaczenie klirensu kreatyniny
– ocena czynności wątroby
– badanie gęstości kości
– ocena psychologiczna
2. związane z zakażeniami
– posiewy z układu oddechowego
– pałeczki Gram (-)
– MRSA
– prątki
– grzyby
– badania serologiczne
– HIV
– HBV, HCV
– ospa wietrzna
– wirus cytomegalii
– toksoplazmoza
– szczepienia
– odczyn tuberkulinowy
– ocena i leczenie zakażenia zatok obocznych nosa (1).
Konieczność inwazyjnej wentylacji mechanicznej jest niekiedy przyczyną wykluczającą możliwość wykonania przeszczepu płuc.
Według niektórych doniesień, pacjenci poddawani inwazyjnej wentylacji mają gorsze wyniki po przeszczepieniu płuc w porównaniu z chorymi, którzy nie byli wentylowani (4).
U chorych z całkowitą niewydolnością oddechową, próbą uniknięcia inwazyjnej wentylacji w okresie oczekiwania na przeszczep, jest stosowanie nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem (NIPPV, BIPAP) (1, 4).
We wczesnym okresie po przeszczepie celem leczenia jest uzyskanie skutecznej immunosupresji, maksymalne ograniczenie ryzyka zakażenia, rehabilitacja, tak szybko, jak tylko jest to możliwe oraz ochrona innych narządów (np. nerek). Wymaga to ścisłej współpracy między pulmonologami, chirurgami, oddziałem intensywnej terapii, zespołem pielęgniarskim, patologami i radiologami – dysponującymi doświadczeniem w dziedzinie przeszczepów (4).
Monitorowany jest proces odrzucania, czynność przeszczepu i ryzyko zakażeń. Występowanie poważnych powikłań jak hiperlipidemia, cukrzyca, osteoporoza, niewydolność nerek, nadciśnienie, kontrolowane jest przez odpowiednio często wykonywane badania przesiewowe. Inne powikłania pozapłucne, jak zaburzenie czynności wątroby, przewodu pokarmowego, schorzenia zatok obocznych nosa, muszą być intensywnie leczone. Regularnie ocenia się stężenie leków immunosupresyjnych w surowicy w celu utrzymania dawki terapeutycznej i uniknięcia toksycznego działania. Codzienne pomiary tętna, ciśnienia krwi, temperatury i ocena spirometrii ułatwiają szybkie wykrywanie powikłań. Gorączka i pogorszenie wyników spirometrii (obniżenie FEV1> 10%) wymagają natychmiastowej oceny z bronchoskopią, biopsją transbronchialną i płukaniem pęcherzykowo-oskrzelowym włącznie (1).
U pacjentów po przeszczepieniu płuc obserwuje się większą częstość powikłań. Chociaż zarówno wczesne jak i odległe wyniki z roku na rok ulegają poprawie, nadal odbiegają na niekorzyść od rezultatów przeszczepienia innych narządów (2). Istnieją prace wskazujące, że wyniki u dzieci są gorsze niż u dorosłych, co po części może być przyczyną małej liczby przeszczepień płuc w tej grupie wiekowej (1, 4). Ponadto wyniki u dzieci z mukowiscydozą są gorsze niż u dzieci z innymi wskazaniami do przeszczepu, za wyjątkiem nadciśnienia płucnego (1).
Dla wszystkich przeszczepów płuc jeden rok przeżycia osiąga się u 75% chorych, 5 letnie przeżycie u 50% i długotrwałe przeżycie (do 10 lat) u 25% chorych. Wśród dorosłych z mukowiscydozą po LTx, 5 letnie przeżycie osiąga 50% chorych (1).
Wyniki odległe przeszczepiania płuc należy rozpatrywać w kilku aspektach. Z jednej strony nie brzmią optymistycznie dane, zgodnie z którymi zaledwie 50% biorców przeżywa 5 lat (3,7 roku po przeszczepieniu pojedynczego płuca, 4,9 roku po przeszczepieniu obu płuc), z drugiej natomiast trzeba pamiętać, że pacjenci po udanej transplantacji uzyskują zdecydowaną poprawę warunków oddychania. Mając lepszą jakość życia, żyją dłużej, biorąc pod uwagę fakt, że do przeszczepienia płuc kwalifikuje się chorych z oczekiwanym czasem przeżycia krótszym niż dwa lata (3).
U większości chorych po przeczepieniu płuc poprawia się wymiana gazowa, czynność płuc, tolerancja wysiłku. Pacjenci zostają uwolnieni od codziennego, czasochłonnego obowiązku inhalacji i drenażu oskrzeli. Jakość życia jest lepsza pomimo rygorów związanych z nadzorem i powikłaniami immunosupresji (1).
Doświadczenia polskie w dziedzinie przeszczepiania płuc sięgają lat 90-tych ubiegłego stulecia (pierwsze próby kliniczne w Szczecinie i Zabrzu). Pierwsze udane przeszczepienie płuca miało miejsce w 2003 roku w Zabrzu. Do tej pory wykonano kilkanaście przeszczepów płuc u osób dorosłych (4). W latach 2006 – 2007 u sześciu chorych na mukowiscydozę wykonano przeszczep płuc w Departament of Cardiothoracic Surgery Wiedeńskiego Uniwersytetu Medycznego kierowanym przez Prof. W. Klepetko (tab.1).
Tabela 1. Przeszczepy płuc wykonane w latach 2006-2008 u polskich chorych na mukowiscydozę.
Dane pochodzą od: *Dr. A. Pogorzelskiego, Instytut Gruźlicy i Chrób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce **Dr. A. Nowickiej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Poznaniu Piśmiennictwo
1. Spahr JE, et al.: Lung transplantation for cystic fibrosis: Current concepts and one center´s experience. J Cyst Fibros. 2007; 6:334-350.
2. Davis PB: Pulmonary Disease in Cystic Fibrosis. In: Chernick V, Boat TF. Kending´s Disorders of the Respiratory Tract in Children. 4th ed. Philadelphia: W.B.Saunders; 1998, p. 873-886.
3. Grodzki T: Dylematy transplantologii. Pneumonol Alergol Pol 2007; 75: 251-255
4. Aurora P, Gyi K, Carby M: Transplantation. In: Hudson M, Geddes D, Bush A. Cystic Fibrosis, 3rd ed. London: Edward Arnold, Hachette Livre UK company; 2007, p. 291-307.
5. Jastrzębski D: Transplantacja płuc – wskazania i przeciwwskazania. Pneumonologia Info 2006; 3:6-7.
otrzymano/received: 2008-07-07 zaakceptowano/accepted: 2008-08-05 Adres/address: *Hanna Dmeńska Zakład Fizjologii Oddychania Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa tel.: 601-357-323 e-mail: hanna.dmenska@wp.pl Pełna wersja artykułu Przeszczepy płuc u chorych na mukowiscydozę dostępna w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |