|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5, s. 207-215
*Marek Szczepkowski
Co nowego w chorobie hemoroidalnej
New information on hemorrhoidal disease
Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpital Bielański im. Ks. Jerzego Popiełuszki w Warszawie
Streszczenie
Choroba hemoroidalna jest problemem społecznym, bowiem większość danych epidemiologicznych wskazuje, że różne dolegliwości związane z chorobą hemoroidalną odczuwa ok. 50% populacji po 50 roku życia. W etiopatogenezie choroby hemoroidalnej istnieje wiele teorii, ale najbardziej przekonujące są dwie: naczyniowa i mechaniczna. Według tej pierwszej wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (np. na skutek zaparć) spowalnia cofanie się krwi w żyle odbytniczej górnej, co sprzyja powstawaniu poszerzeń żylnych w kanale odbytu, natomiast wg drugiej teorii (mechanicznej) podstawowe znaczenie ma fakt, że tkanka mięśniowo-włókinisto-sprężysta tworząca podporę dla guzków krwawniczych z wiekiem lub pod wpływem innych czynników ulega zmianom wstecznym. Autor omówił podstawy patofizjologii, klasyfikacji, diagnostyki i leczenia choroby hemoroidalnej. Obecność hemoroidów jako prawidłowych struktur anatomicznych nie jest wskazaniem do leczenia. Tylko objawowa choroba hemoroidalna jest podstawą do wszczęcia postępowania leczniczego, a rodzaje leczenia choroby hemoroidalnej to postępowanie zachowawcze, tzw. zabiegowe (czyli instrumentalne) i operacyjne. Kolejno zostały omówione poszczególne rodzaje leczenia ze szczególnym uwzględnieniem tych, które zyskały w ostatnim czasie znaczącą popularność, zwłaszcza w leczeniu instrumentalnym i operacyjnym, takich jak metoda gumowej podwiązki, metoda Morinagi, czy metoda Longo. Następnie autor dość szczegółowo omówił powikłania zwłaszcza po leczeniu instrumentalnym i operacyjnym uznając je za niezwykle ważny i często niedoceniany problem kliniczny. Wydaje się, że najważniejszymi czynnikami wpływającymi na zmniejszenie odsetka powikłań po leczeniu choroby hemoroidalnej są: staranny dobór pacjentów oraz metody leczenia, pilne zwracanie uwagi na szczegóły oraz głębokie zrozumienie anatomii i fizjologii kanału odbytu. Słowa kluczowe: choroba hemoroidalna, guzki krwawnicze, hemoroidektomia, powikłania pooperacyjne
Summary
Hemorrhoidal disease is a social problem as most epidemiological data show that about 50% of men over 50 years of age have symptomatic hemorrhoidal disease. There are many theories on etiopathogenesis of this disease but only two of them seem to be worthy attention: venous theory and machanical theory. According to the first one increase in intra-abdominal pressure (e.g. in case of constipation) slows down returning of the blood to the superior rectal vein, which causes formation of pads in the anal canal; while the second theory (mechanical) states that the main reason or hemorrhoidal disease is that the muscular and connective tissue supports become dameged because of age or other factors. Herein the author presents review of pathophysiology, classification, assessment and treatment of hemorrhoidal disease. Presence of hemorrhoids as normal anatomic features is not a reason for management. Only symptomatic hemorrhoidal disease is a real reason to start adequate treatment. Many new non-surgical and surgical approaches to the treatment of hemorrhoidal disease are described: rubber band ligation, DGHAL, and Longo method. The article includes the detailed description of the complicatios that may occur after the treatment as it seems to be a very important but still underestimated clinical problem. The most important factors of the successful treatment are: a proper choice of patients, method chosen, attention paid to the details, and a sufficient knowledge on anathomy and physiology of the anal canal. Key words: hemorrhoidal disease, hemorrhoids, haemorrhoidectomy, postoperative complications
WSTĘP
W roku 1814 Thomas Copeland (1) opublikował rozprawę na temat chorób odbytu, w której doniósł o trzech przypadkach usunięcia guzków krwawniczych. Jednak zabieg operacyjny zakończył się pełnym sukcesem tylko u jednego pacjenta. Drugi pacjent zmarł w wyniku sepsy w obrębie miednicy mniejszej, u trzeciego dolegliwości nawróciły. Operowani pacjenci skarżyli się na trwające do tygodnia po zabiegu zaparcia. Zaparcia były wynikiem obrzęku związanego z pozostawieniem nieusuniętych szypuł naczyniowych, które z czasem ulegały niedokrwieniu i samoistnemu oderwaniu.
W roku 1882 Whitehead (2) jako następny opisał zabieg usunięcia krwawnic.
Milligan i wsp. (3) byli kolejnymi, którzy donieśli o własnej technice otwartej hemoroidektomii do dziś szeroko stosowanej w świecie.
W połowie wieku XX Ferguson i Heaton (4) opisali metodę zamkniętej hemoroidektomii. Wczesne lata wieku XX obfitowały w powikłania, a nawet zgony związane z chirurgią żylaków odbytu. Dziś, ani zgon ani powikłania septyczne w miednicy małej nie zdarzają się zbyt często po tego rodzaju zabiegach.
Patofizjologia
Istnieje wiele teorii wyjaśniających mechanizmy powstawania choroby hemoroidalnej. Do najważniejszych czynników etiologicznych najczęściej zalicza się:
– przewlekłe zaparcia,
– złe nawyki żywieniowe (dieta ubogoresztkowa, używki, alkohol),
– niepełnowartościowa tkanka łączna,
– przewlekłe stosowanie środków przeczyszczających,
– biegunka,
– ciąża i poród,
– przedłużone i nadmierne parcie na stolec,
– rodzinne występowanie choroby hemoroidalnej,
– siedzący tryb życia,
– wzmożone napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu,
– zapalenie okolicy odbytu,
– guzy miednicy mniejszej,
– nadciśnienie wrotne,
– niektóre dyscypliny sportowe (jazda konna, kolarstwo).
W etiopatogenezie choroby hemoroidalnej istnieje wiele teorii, ale najbardziej przekonujące są dwie; naczyniowa i mechaniczna. Według tej pierwszej wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (np. na skutek zaparć) spowalnia cofanie się krwi w żyle odbytniczej górnej, co sprzyja powstawaniu poszerzeń żylnych w kanale odbytu, natomiast wg drugiej teorii (mechanicznej) podstawowe znaczenie ma fakt, że tkanka mięśniowo-włókinisto-sprężysta tworząca podporę dla guzków krwawniczych z wiekiem lub pod wpływem innych czynników ulega zmianom wstecznym.
Epidemiologia
Częstość występowania choroby hemoroidalnej bardzo trudno jest ocenić, a waha się wg różnych autorów od 5 do 85% w zależności od badanej populacji (5). Wskaźnik zachorowalności wzrasta z wiekiem i osiąga najwyższe wartości w 7 dekadzie życia.
Większość danych epidemiologicznych wskazuje, że różne dolegliwości związane z chorobą hemoroidalną odczuwa ok. 50% populacji po 50 roku życia.
Klasyfikacja
Należy tutaj rozróżnić:
– zmiany w zakresie splotu przyodbytowego znajdujące się poniżej linii grzebieniastej pokryte anodermą, a unaczynione przez tętnicę sromową (tzw. hemoroidy zewnętrzne lub żylaki odbytu),
– hemoroidy wewnętrzne, znajdujące się powyżej linii grzebieniastej, pokryte nabłonkiem walcowatym i przejściowym, a unaczynione przez tętnicę odbytniczą górną, która dzieląc się na trzy główne gałęzie; lewą, przednią prawą i tylną prawą prowadzą ukrwienie do trzech klasycznych lokalizacji guzków krwawniczych. W zależności od stanu guzków wyróżniamy cztery stopnie zaawansowania choroby hemoroidalnej:
– I stopień – guzki krwawnicze występują tylko w obrębie kanału odbytu, uwypuklają się podczas parcia,
– II stopień – guzki uwypuklają się na zewnątrz podczas parcia i samoistnie powracają,
– III stopień – hemoroidy uwypuklają się podczas parcia i wymagają ręcznego odprowadzenia do kanału odbytu,
– IV stopień – trwale wypadnięte, nieodprowadzalne guzki krwawnicze.
Objawy
Najczęstszym objawem choroby hemoroidalnej jest niebolesne krwawienie z odbytu świeżą, żywo czerwoną krwią w trakcie defekacji lub bezpośrednio po niej. Gdy do tego objawu dołącza się stan zapalny, obrzęk i/lub uwięznięcie guzka pojawia się ból w okolicy odbytu. W przypadku częstego powtarzania się incydentu wypadania hemoroidów dodatkowo dołącza się świąd i pieczenie.
Diagnostyka
Przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia konieczne jest przeprowadzenie przez lekarza badania proktologicznego w skład którego wchodzi:
– zebranie wywiadów lekarskich,
– badanie jamy brzusznej,
– badanie palcem przez odbyt (per rectum),
– rektoskopia,
– jeżeli są wskazania, inne badania dianostyczne takie jak: usg jamy brzusznej, usg transrektalne, badania manometryczne, wlew doodbytniczy, kolonoskopia etc.
Leczenie
Obecność hemoroidów jako prawidłowych struktur anatomicznych nie jest wskazaniem do leczenia. Tylko objawowa choroba hemoroidalna jest podstawą do wszczęcia postępowania leczniczego.
Rodzaje leczenia choroby hemoroidalnej:
– zachowawcze,
– zabiegowe,
– operacyjne.
Leczenie zachowawcze
Większość badaczy jest zdania, że leczenie dolegliwości związanych z chorobą hemoroidalną powinno rozpocząć się od metod zachowawczych. Należy jednak podkreślić, że są i tacy, którzy uważają, że miejscowe stosowanie maści, kremów i czopków przynosi jedynie krótkotrwałą poprawę w łagodzeniu dolegliwości i niewielki wpływ na wyleczenie pacjenta z choroby hemoroidalnej. Należy jednak pamiętać, że zarówno leczenie zabiegowe jak i operacyjne nie są wolne od powikłań, czasami bardzo groźnych, które mogą doprowadzić do trwałego kalectwa (zwężenie odbytu, nietrzymanie stolca i gazów). Podkreślić należy również, że leczenie zachowawcze choroby hemoroidalnej polega na likwidacji zaburzeń czynnościowych związanych z obecnością hemoroidów, a nie korekta miejscowych warunków anatomicznych. Tak więc podstawowe znaczenie w pierwszym okresie choroby po ustaleniu rozpoznania (pełne badanie proktologiczne) ma leczenie dietetyczne zwłaszcza u pacjentów skarżących się na przewlekłe zaparcia i konieczność długotrwałego parcia na stolec podczas defekacji. W wielu wypadkach zmiana trybu życia, diety i uzyskanie regularnych wypróżnień powoduje ustąpienie dolegliwości związanych z chorobą hemoroidalną. Zaleca się stosowanie diety bagatoresztkowej z zawartością włóknika w ilości ok. 25 g/dobę i podażą płynów w ilości ok. 2 500 ml/dobę.
Poza ww. metodami w zachowawczym leczeniu choroby hemoroidalnej stosuje się środki:
– działające miejscowo,
– działające ogólnie.
Środki działające miejscowo
Stosuje się je w postaci czopków, maści i kremów. Są to najczęściej różne kombinacje leków takich jak:
– środki przeciwbólowe (lignokaina, anestezyna),
– przeciwzapalne i przeciwświądowe (antybiotyki, sterydy – najczęściej hydrokortyzon i jego pochodne, dwutlenek tytanu, tlenek cynku),
– ściągające (tanina, tlenek bizmutu).
Dobrym uzupełnieniem tego leczenia jest stosowanie ciepłych nasiadówek, które łagodzą ból w ostrym procesie zapalnym, jednak należy pamiętać, że długotrwałe ich stosowanie może spowodować lub nasilić obrzęk.
Należy jednak stwierdzić, że brak jest wystarczających dowodów naukowych w postaci publikacji o odpowiednio wysokim poziomie wiarygodności dotyczących stosowania ww. leków, które by uzasadniały tak częste i przewlekłe ich stosowanie (zdarza się, że pacjenci stosują czopki lub maści nieprzerwanie przez kilka lat, a lekarze ograniczają się wyłącznie do zapisywania ich na rteceptę).
Środki stosowane ogólnie
Można podzielić na 3. zasadnicze grupy:
– środki regulujące perystaltykę przewodu pokarmowego (dieta bogatoresztkowa i bogatowłóknikowa, stosowanie środków pęczniejących, które poprawiają pasaż jelitowy i mają udokumentowany korzystny wpływ na zmniejszenie bólu, obniżenie odsetka krwawień z hemoroidów oraz ich wypadania).
– leki wzmacniające ścianę naczyń żylnych – zmikronizowana diosmina z hesperydyną (Daflon, Detralex). Są liczne dowody w postaci badań klinicznych na to, że zmikronizowana diosmina:
– skraca i zmniejsza nasilenie ostrych objawów choroby hemoroidalnej,
– krwawień z odbytnicy,
– dolegliwości bólowych,
– plamienia z odbytu,
– zmniejsza liczbę nawrotów ostrych objawów choroby hemoroidalnej,
– zmniejsza obrzęk, rumień i przekrwienie hemoroidów,
– znacznie zmniejsza nasilenie krwawień po hemoroidektomii (6, 7).
Autorzy podkreślają, że zmikronizowana diosmina z hesperydyną jest dobrze tolerowana przez kobiety w ciąży, a częstość działań ubocznych była mniejsza niż w przypadku stosowania placebo (8). Wśród tej grupy diosmina jest lekiem o najlepiej udokumentowanej skuteczności w badaniach klinicznych w porównaniu z innymi preparatami jak troksentyna, hydroksyetylrutozud czy pochodne Ginkgo biloba.
– leki przeciwzapalne, które stosuje się w okresie pooperacyjnym lub w leczeniu głównie dolegliwości bólowych we wczesnym okresie choroby. Niesterydowe leki przeciwzapalne niekiedy znoszą ból w zakrzepie guzka. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego w przypadku dolegliwości bólowych w chorobie hemoroidalnej jest niewskazane ze względu na ryzyko krwawienia.
Podsumowując należy stwierdzić, że leczenie zachowawcze jest z reguły polecane w I i II stopniu choroby hemoroidalnej. Zastosowane leki najczęściej przynoszą poprawę stanu miejscowego i ulgę pacjentowi. Są na ogół przez niego dobrze tolerowane.
Leczenie zabiegowe (instrumentalne)
Przedmiotem leczenia instrumentalnego jest choroba hemoroidalna w stopniu II i III, choć wg niektórych autorów również stopień IV. Zapalenie zakrzepowe splotu przyodbytowego i zaostrzenie choroby hemoroidalnej jest przeciwwskazaniem do leczenia instrumentalnego (choć ostatnio pojawiają się opinie, że jest to przeciwwskazanie względne). Podstawową zasadą leczenia instrumentalnego jest wywołanie procesu bliznowacenia i włóknienia w obrębie tkanki hemoroidalnej. Ma to doprowadzić do umocowania śluzówki odbytu do leżącej pod nią błony mięśniowej oraz do zamknięcia sieci połączeń naczyń będących odgałęzieniami tętnicy odbytniczej górnej. W tym celu stosuje się następujące metody:
– skleroterapia,
– fotokoagulacja,
– elektrokoagulacja jednobiegunowa,
– elektrokoagulacja dwubiegunowa,
– krioterapia,
– metoda gumowej podwiązki,
– metoda Morinagi – DGHAL.
Sleroterapia
Jest jedną z najstarszych metod leczenia choroby hemoroidalnej (9). Polega ona na wstrzykiwaniu środków obliterujących do hemoroidów. W celu skutecznej obliteracji należy wstrzyknąć ok. 5 ml środka do błony podśluzowej każdego z guzków ok. 1 cm powyżej linii grzebieniastej. Zabieg nie powinien być bolesny, a ból oznacza, że środek podany jest zbyt głęboko. Najczęściej stosownym środkiem jest 5% roztwór fenolu w oleju migdałowym, choć autorzy coraz częściej wycofują się z niego na rzecz chlorowodorku chininy lub mocznika.
Powikłania:
– uczucie ciężkości i ból o średnim nasileniu – 9-70% pacjentów,
– drobne krwawienie lub plamienie – 2-10% pacjentów,
– bakteriemia – 0-8% pacjentów,
– rzadko występują ciężkie powikłania takie jak ropnie zaotrzewnowe, zakażenie tkanki podskórnej beztlenowcami lub bakteriami G(-).
Fotokoagulacja
Koagulację podczerwienią wprowadził w 1977 roku Neiger. Polega ona na zastosowaniu promieniowania podczerwonego, które przechodzi do błony podśluzowej i jest zamieniane na energię cieplną (10). Zatem dochodzi do oparzenia, stanu zapalnego, destrukcji tkanki i powstania blizny. Zabieg stosuje się przy pomocy specjalnego pistoletu, który daje impulsy trwające 0,5-2 sek. Okres bliznowacenia trwa ok. 3 tygodni.
Powikłania:
– uczucie przejściowego dyskomfortu – 20-35% pacjentów,
– umiarkowany ból ustępujący po 48 godz. – 4-8% pacjentów,
– drobne krwawienie lub plamienie – 5-25% pacjentów.
Elektrokoagulacja jednobiegunowa
Do tego zabiegu używa się generatora prądu stałego o częstotliwości 2-16 mA. Za pomocą anoskopu sondę, która jest jednocześnie elektrodą ujemną wprowadza się w okolicę podstawy guzka, a następnie do tkanki hemoroidalnej (elektroda dodatnia jest płytką, którą kładzie się na ciele pacjenta). Poważnym ograniczeniem metody jest czas aplikacji na jeden guzek, trwający ok. 10 min (11). Metoda dzisiaj bardzo rzadko stosowana.
Powikłania:
– uczucie dyskomfortu w okolicy odbytu – 75% pacjentów,
– ból wymagający przerwania leczenia z towarzyszącym krwawieniem – 12-20% pacjentów.
Elektrokoagulacja dwubiegunowa
Metoda także rzadko stosowana, ale głównie ze względu na wysoki koszt sprzętu oraz na istnienie wielu innych metod alternatywnych. Polega na doprowadzeniu przy pomocy specjalnej sondy (elektroda dodatnia i ujemna) połączonej z generatorem o mocy 60 W do podstawy każdego z hemoroidów, impulsów trwających 1-2 sek. Zabieg powinno się powtórzyć po ok. 3-4 tyg. (11).
Powikłania:
– uczucie dyskomfortu w okolicy odbytu – 80-100% pacjentów,
– umiarkowany ból – 10-28% pacjentów,
– krwawienie wymagające przetoczenia krwi lub interwencji chirurgicznej – 0-8% pacjentów.
Krioterapia
Metoda polega na wykorzystaniu niskiej temperatury, która powoduje martwicę guzka. Widoczna tzw. kula lodowa wyznacza granice martwicy. Jednak w praktyce trudno jest określić te granice. Opisywano trzy odmiany tej techniki: krótka terapia wewnątrzodbytowa trwająca 2-3 min., krioterapia podczas zabiegu Barrona oraz tzw. rozległa krioterapia będąca rodzajem zabiegu kriochirurgicznego (12).
Powikłania:
– plamienie z odbytu – 70-100% pacjentów,
– obfite krwawienie z odbytu – 5% pacjentów,
– ból wymagający stosowania leków – 30% pacjentów,
– przewlekłe owrzodzenia (zbyt głęboka martwica) – 5-10% pacjentów.
Metoda gumowej podwiązki
Wprowadził ją Blaisdel w 1958 roku, natomiast Barron w 1962 r. udokumentował bardzo dobre wyniki po jej zastosowaniu. W 1966 roku Soullard zastąpił urządzenie chwytające guzek w sposób mechaniczny aparatem zasysającym (13). Aparat składa się z dwóch nachodzących na siebie cylindrów. Gumową podwiązkę zakłada się na cylinder wewnętrzny przy pomocy specjalnego stożka. Następnie przy użyciu anoskopu wciąga się tkankę hemoroidalną do środka cylindra wewnętrznego, a zastawka aparatu umożliwia zsunięcie gumki na podstawę hemoroidu. Bardzo ważne jest, aby zabieg wykonywać w okolicy co przynajmniej o 1 cm powyżej linii grzebieniastej. W przypadku niższego umiejscowienia pacjent odczuwa znacznego stopnia dolegliwości bólowe, a to jest sygnałem, że trzeba podwiązkę natychmiast przeciąć. Obecnie metoda ta jest najpopularniejsza w leczeniu instrumentalnym choroby hemoroidalnej. Bardzo dobre wyniki leczenia uzasadniają ten fakt. Nie znaczy to jednak, że jest ona wolna od powikłań.
Powikłania:
– ból o średnim nasileniu i uczucie ciała obcego – 5-85% pacjentów,
– niewielkie krwawienie z odbytu – 1-15% pacjentów,
– dyzuria lub ostra retencja moczu – 1-5% pacjentów,
– zapalenie zakrzepowe splotu przyodbytowego – 1-5% pacjenów,
– ciężki krwotok w kilka dni po zabiegu – 0,2-1% pacjentów,
– ciężkie powikłania (ropień i ropowica krocza) – 0-2% pacjentów.
Bardzo ważna uwaga: pacjent nie powinien przyjmować leków wpływających na krzepnięcie krwi w okresie okołooperacyjnym.
Metoda Morinagi – DGHAL (Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation)
Metoda opracowana w Japonii w 1996 roku polega na podwiązywaniu tętnic hemoroidalnych odnajdywanych za pomocą sondy ultradźwiękowej. Po wprowadzeniu do kanału odbytu zmodyfikowanego proktoskopu z sondą dopplerowską (A.M.I.HAL-Doppler Probe) należy wykonywać powolny obrót głowicą ultradźwiękową do momentu, gdy wyraźnie słyszalny jest dopplerowski ton przepływu tętniczego. Wówczas poprzez okienko w anoskopie zakładamy podwiązkę na tętnicę hemoroidalną, po czym ponownie kontrolujemy przepływ. Wszystkie tętnice hemoroidalne podwiązywane są przez tzw. okienko robocze w anoskopie 2-4 cm powyżej linii grzebieniastej.
Według autorów metoda ta ma następujące zalety:
– metoda minimalnie inwazyjna,
– wskaźnik pozytywnych wyników wynosi 95%,
– znacznie zmniejszony ból zarówno podczas zabiegu jak i w okresie pooperacyjnym,
– znieczulenie nie jest wymagane,
– pobyt na sali operacyjnej trwa ok. 20 minut,
– pobyt w szpitalu – 1 dzień,
– można ją stosować we wszystkich stopniach zaawansowania choroby hemoroidalnej,
– metoda szczególnie przydatna w krwawiących hemoroidach.
Powikłania:
– uczucie dyskomfortu i ciężkości w ok. odbytu – 0-15% pacjentów,
– dolegliwości bólowe – 1-10% pacjentów,
Leczenie operacyjne
Do leczenia chirurgicznego guzków krwawniczych kwalifikują się chorzy w IV stopniu choroby hemoroidalnej lub ze stopniem III, u których inne formy leczenia, głównie instrumentalnego nie dały pozytywnego wyniku. Należy podkreślić, że tylko ok. 15-20% pacjentów z rozpoznaną chorobą hemoroidalną, którzy zgłaszają się do chirurga wymaga leczenia chirurgicznego. Niezwykle ważne jest, aby przed zakwalifikowaniem pacjenta do zabiegu operacyjnego wykluczyć inne choroby odbytnicy i odbytu, których objawy mogą sugerować chorobę hemoroidalną (nowotwory, choroby zapalne i inne).
Metody leczenia chirurgicznego choroby hemoroidalnej można podzielić na:
a. zabiegi na tkance hemoroidalnej:
– metoda otwarta – zabieg Milligana-Morgana,
– metoda półotwarta – zabieg Parksa,
– metoda zamknięta – zabieg Fergusona,
– resekcja okrężna – zabieg Whiteheada.
b. zabiegi na mięśniu zwieraczu wewnętrznym:
– sfinkterotomia wewnętrzna.
c. okrężne wycięcie śluzówki odbytnicy przy pomocy staplera:
– operacja Longo.
d. nacięcie lub wycięcie zakrzepu w obrębie splotu przyodbytowego.
Poniżej krótko zostaną omówione najczęściej stosowane metody leczenia operacyjnego choroby hemoroidalnej.
Operacja sposobem Milligana-Morgana polega na wycięciu kolejno trzech guzków krwawniczych. Nacinamy anodermę w kształcie trójkąta, następnie wycinamy guzek preparując śluzówkę powyżej linii grzebieniastej tak, aby nie uszkodzić mięśnia zwieracza wewnętrznego. Następnie podkłuwamy i podwiązujemy hemoroid na szczycie. W podobny sposób postępujemy z pozostałymi kolumnami wycinając je tak, aby pozostawić tzw. mostki anodermy szerokości ok. 1 cm. Cięcie można wykonywać przy pomocy skalpela, koagulacji, lasera, a niektórzy autorzy proponują nawet użycie aparatu Liga Sure (co wydaje się przesadą).
Operacja Fergusona różni się od poprzedniej tym, że dodatkowo zamykamy rany operacyjne prowadząc szew ciągły, który posłużył nam do podwiązania guzka. Jednak większość autorów w tym autor niniejszej prezentacji uważają, że korzystne jest pozostawienie około 0,5 cm nie zeszytej rany (jako tzw. zaworu bezpieczeństwa) w celu ewakuacji ewentualnego krwiaka.
Zwłaszcza w ostatniej dekadzie zyskała na popularności metoda zaproponowana w 1988 roku prze A. Longo (14). Polega ona na okrężnym wycięciu przy pomocy okrężnego staplera mankietu śluzówki odbytnicy, co ma spowodować cofnięcie się śluzówki wraz z guzkami w miejsce anatomiczne (metoda ta nosi nazwę PPH – Procedure for Prolapse and Hemorrhoids). Metoda ta szybko stała się powszechnie stosowana przez chirurgów ze względu na prostotę jej wykonania, znacznie mniej bolesny przebieg pooperacyjny (zasadnicza część zabiegu odbywa się w strefie nieunerwionej czuciowo) i krótszy czas pobytu w szpitalu. Metoda nie jest jednak wolna od powikłań, czasem poważnych.
Rosnąca popularność metody, jak również konieczność użycia kosztownego staplera okrężnego spowodowały, że firmy produkujące sprzęt medyczny zaczęły pracować nad poszukiwaniem usprawnień technicznych a lekarze możliwościami obniżenia kosztów leczenia. Na rynku pojawiły się zestawy przyrządów do tego zabiegu w kilku modyfikacjach, które nie wpływając na jego istotę mają jedynie ułatwić techniczne przeprowadzenie zabiegu a zwłaszcza kluczowego momentu, jakim jest założenie szwu kapciuchowego i tym samym zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak krwawienie, przedziurawienie odbytnicy, czy przetoka odbytniczo-pochwowa. Początkowo wykorzystywano jednorazowe staplery okrężne jelitowe najczęściej o średnicy 33 mm, ale także i 31 mm. Z czasem do zestawów operacyjnych na stałe weszły staplery o średnicy 33 mm, z dołączonym dodatkowo oprzyrządowaniem mającym ułatwić przede wszystkim założenie szwu kapciuchowego. Do takich usprawnień należą przede wszystkim przezroczyste anoskopy, igły o krzywiźnie 5/8 i inne narzędzia ułatwiające wykonanie zabiegu. Od 1999 roku stosowana jest kolejna modyfikacja oprzyrządowania wprowadzona przez M. Basile´a tzw.: STRAM (15). Uważa się, że modyfikacja umożliwia lepszą widoczność pola operacyjnego, dokładną hemostazę oraz zmniejsza ryzyko wciągnięcia w szew kapciuchowy mięśniówki odbytnicy i anodermy. Na podstawie dotychczasowych danych trudno jest jeszcze ocenić, jak duże znaczenie dla uzyskania optymalnych wyników leczenia ma rodzaj użytego sprzętu.
Metoda Longo ma swoich zwolenników w krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych. Jednak trzeba podkreślić, iż jest ona droga (koszt staplera) i w miarę upływu czasu obserwacji chorych nie pozbawiona ryzyka powikłań.
Powikłania po operacjach z powodu choroby hemoroidalnej nadal występują (chociaż nieporównanie rzadziej niż jeszcze 20-30 lat temu). Ze względu na wagę problemu autor postanowił temu zagadnieniu poświęcić nieco więcej uwagi. Powikłania po hemoroidektomii mogą wystąpić w okresie wczesnym, tzw. przejściowym i późnym po operacji.
Powikłania wczesne
1. Ból pooperacyjny
Ból jest najczęstszą dolegliwością, jaką zgłaszają chorzy po operacji guzków krwawniczych.
Anoderma posiada bogate unerwienie czuciowe. Ból pooperacyjny wynikać może z pociągania tej wrażliwej tkanki w kierunku linii grzebieniastej. Jakkolwiek prawdziwy mechanizm pozostaje niejasny, powszechne jest przekonanie, że ból powoduje odruchowy skurcz zwieraczy cewki moczowej i odbytu. Skurcz zwieracza cewki prowadzić może do zaburzeń mikcji, natomiast skurcz zwieracza odbytu do utrudnienia defekacji. Dolegliwości te powodować mogą niepokój pacjenta oraz utratę zaufania wobec lekarza. Kontrola nad bólem jest warunkiem niepowikłanego przebiegu okresu pooperacyjnego.
Opisywanych jest kilka metod leczenia przeciwbólowego; miejscowo działające anestetyki jak 0,25% bupiwakaina zapewnić mogą analgezję do 8 godzin po zabiegu operacyjnym. Znieczulenie nasiękowe z zastosowaniem Toradolu (Ketorolac) wydaje się być postępowaniem skutecznym, zwłaszcza u pacjentów ambulatoryjnych (16). Do innych metod zalicza się parenteralne podawanie opiatów zarówno w tzw. „bolusie” jak i we wlewie ciągłym (17). Uważa się, że Tramadol jest bardziej skuteczny w zwalczaniu bólu pooperacyjnego po hemoroidektomii niż Pentazocyna. Inni autorzy opisują niezwykle skuteczne działanie przeciwbólowe i przeciwwymiotne Betametazonu podawanego parenteralnie (tzw. „corticosteroid prophylaxis”).
W warunkach domowych zaleca się ciepłe nasiadówki gdyż powodują one zmniejszenie napięcia zwieracza odbytu tym samym zmniejszając spoczynkowe ciśnienie w kanale odbytu.
2. Krwotok
Krwotok rozpoznany w trakcie pobytu na sali pooperacyjnej jest wynikiem błędu technicznego zwykle polegającego na spełznięciu podwiązki naczyniowej. Zdarzyć się może, że krwawienie nie zostaje rozpoznane ponieważ krew gromadzi się w pojemnej odbytnicy. Pierwszym objawem tego rodzaju powikłania może być hypowolemia, a więc tachykardia oraz spadek ciśnienia krwi, wymagające podania dożylnych płynów nawadniających i transfuzji krwi.
Pacjent powinien trafić ponownie na salę operacyjną celem zatrzymania krwawienia za pomocą elektrokoagulacji lub szwu hemostatycznego. W literaturze opisywano metody setonażu (18) oraz bezpośredniego ucisku krwawiącego miejsca (19). Należy pamiętać jednak, że setonaż dawać może fałszywe poczucie bezpieczeństwa w związku z utratą kontroli nad krwawieniem. Krew gromadzić się może w jelicie grubym proksymalnie do miejsca krwawienia tym samym pogarszając stan ogólny pacjenta.
3. Zatrzymanie moczu
Istnieje wiele przyczyn zatrzymania moczu będącego wynikiem wycięcia guzków krwawniczych.
Ból pooperacyjny jest tego główną przyczyną w związku ze skurczem zwieracza cewki moczowej. Znieczulenie podpajęczynówkowe także może mieć związek z retencją moczu. Zbyt duża podaż płynów dożylnych powodować może roztrzeń pęcherza oraz utrudnienie mikcji. Tamponada odbytu poprzez bezpośredni ucisk na drogi wyprowadzające mocz także może przyczyniać się do tego powikłania. Opiaty przejściowo osłabiają czynność mięśnia wypieracza moczu. Zdarzyć się może, że u starszych pacjentów z powiększeniem gruczołu krokowego dochodzi do ostrego zatrzymania moczu.
Doniesienia co do częstości występowania tego powikłania oscylują od kilku nawet do 50%, ale np. w obserwacji Richmana (16) dotyczącej 100 pacjentów po hemoroidektomii wykonanej w trybie ambulatoryjnym zatrzymanie moczu wystąpiło zaledwie u dwóch chorych.
Wydaje się, że profilaktyczne leczenie przeciwbólowe oraz wczesne uruchamianie pacjentów może przeciwdziałać temu powikłaniu.
Sprawą dużej wagi jest upewnienie się przed zabiegiem chirurgicznym, że pęcherz moczowy jest opróżniony. Również i w trakcie zabiegu ograniczenie podaży płynów może okazać się pomocne w utrzymaniu pustego pęcherza.
Jeżeli cewnikowanie pęcherza moczowego wydaje się być konieczne, zaleca się przerywane cewnikowanie w warunkach całkowitej jałowości. U pacjentów z przerostem prostaty zaleca się stosowanie miękkich cewników o małej średnicy. Każdy pacjent z objawami zatrzymania moczu powinien zostać skonsultowany z lekarzem urologiem.
Zaheer i wsp. podaje, że zatrzymanie moczu po operacji guzków krwawniczych jest główną przyczyną wydłużania się czasu pobytu chorego w szpitalu, co w sposób oczywisty zwiększa koszty szpitala.
4. Zakażenie dróg moczowych
Zakażenie dróg moczowych może być wynikiem zarówno zatrzymania moczu jak i zastosowania cewnika Foley´a. Częstość tego powikłania wynosi 3-10%. Leczenie powinno być wdrożonie niezwłocznie, tzn. leki przeciwzapalne lub antybiotykoterapia po uzyskaniu wyniku posiewu.
Powikłania w okresie tzw. przejściowym
Powikłania w okresie tzw. przejściowym to takie, które pojawiają się od kilku dni do 2-3 tygodni po zabiegu. W tym okresie pojawić się może krwawienie lub zaparcie powikłane zatrzymaniem stolca. Donoszono również o niezwykle rzadkich powikłaniach septycznych.
1. Późne krwawienia
Krwawienie może pojawić się pod koniec pierwszego aż do trzeciego tygodnia okresu rekonwalescencji. Zwykle jego powodem jest wtórne zakażenie operowanego miejsca, co w rezultacie prowadzi do przerwania naczynia krwionośnego i jego zakrzepicy. Krwawienie pochodzić może zarówno z jednego konkretnego miejsca, jak i mieć kilka źródeł.
Rosen i wsp. (20) donoszą o 0,8% częstości występowania krwawień po wycięciu guzków krwawniczych. Inni autorzy podają nieco wyższy odsetek chorych z tym powikłaniem. Wiadomo jednak, że ten rodzaj powikłania jest trudny do przewidzenia i jak dotąd, trudno mu zapobiec.
Jeśli krwawienie jest miernie nasilone należy przyjąć postawę wyczekującą równocześnie usuwając wszystkie czynniki mogące nasilać krwawienie, np. leczenie aspiryną. Jeżeli krwawienie jest znaczne, należy wykonać koagulogram i korygować ewentualne zaburzenia krzepnięcia. W badaniach Rosena i wsp. (20) aż 37% pacjentów u których wystąpiły późne krwawienia poddawanych było terapii antykoagulantami.
Jeżeli zaistnieje konieczność interwencji chirurgicznej, należy do niej przystąpić w warunkach sali operacyjnej z właściwym oświetleniem, o czym często chirurg operujący zapomina. Jest sprawą bardzo istotną, aby przeprowadzić proktoskopię z ewakuacją skrzepów, ponieważ może to dopomóc w lokalizacji miejsca krwawienia oraz uchronić przed bolesnym parciem na stolec w okresie pooperacyjnym. Elektrokoagulacja bywa wystarczającym środkiem hemostatycznym. W niektórych sytuacjach konieczne jest podkłucie krwawiącego naczynia w innych zaś, oczyszczenie rany i założenie szwu ciągłego hemostatycznego. Należy pamiętać, że u pacjentów z uporczywym krwawieniem po zabiegu, źródło może być umiejscowione powyżej miejsca operowanego. U tych pacjentów powinno się wykonać badanie bliższego odcinka okrężnicy.
2. Zaparcie i brak wypróżnienia
Brak wypróżnienia jest poważnym powikłaniem zabiegu usuwania guzków krwawniczych.
Ból i strach przed bólem podczas defekacji często prowadzi do zatrzymania stolca. Właściwe leczenie przeciwbólowe w połączeniu z wyjaśnieniem pacjentowi jego wątpliwości wydają się być szczególnie ważne. Prawidłowe nawodnienie pacjenta sprzyja właściwej konsystencji stolca. Niektórzy zalecają podawanie środków zmiękczających stolec oraz środków przeczyszczających. Miejscowe stosowanie żelu przeciwbólowego pozwala zminimalizować dyskomfort związany z wypróżnieniem. Jeżeli kłopoty z wypróżnieniem (21) zostaną rozpoznane wcześnie zwykle bywa pomocna lewatywa. W sytuacjach gdy rozpoznanie zatrzymania stolca było zbyt późne bywa konieczne ręczne wydobycie stolca w znieczuleniu ogólnym.
3. Zakażenie
W kanale odbytu znajduje się w potencjalnie patogenna flora bakteryjna. Pomimo tego powikłania w postaci zakażeń są stosunkowo rzadkie. Miejscowe mechanizmy odpornościowe są prawdopodobnie odpowiedzialne za tak małą ilość infekcji po operacji usunięcia guzków krwawniczych. Bakteriemia i posocznica choć rzadko, bywają powikłaniem po hemoroidektomii, natomiast ropnie są niezwykłą rzadkością. Jakkolwiek system odpornościowy wątroby (22) skutecznie oczyszcza ją z patogenów, donoszono o przypadkach izolowanych ropni wątroby. Podejrzenie tego typu powikłania nasuwa gorączka w okresie pooperacyjnym. W postawieniu wczesnej diagnozy pomocne są badanie USG i tomografii komputerowej jamy brzusznej. Wczesne rozpoznanie umożliwia rozpoczęcie antybiotykoterapii parenteralnej, drenażu przezskórnego lub obu tych metod łącznie. Przyczyną gorączki może być także miejscowa infekcja. Ognisko posocznicy, klinicznie trudne do odnalezienia, może być zidentyfikowane za pomocą transrektalnego USG (23). Jeżeli zbiornik zostanie zidentyfikowany wymaga konwencjonalnego drenażu.
Powikłania późne
Występują w czasie dłuższym niż 3 tygodnie od operacji, a mogą wystąpić nawet w kilka lat od zabiegu.
1. Zwężenie odbytu
Zwężenie odbytu jest rezultatem zbyt obszernego wycięcia błony śluzowej kanału odbytu tak, że jej wygojenie bez zwężenia kanału nie jest możliwe.
W przypadku miernie nasilonego zwężenia, powikłanie to likwidować można za pomocą stopniowego poszerzania odbytu (24), jak również nacinając zwłókniałą tkankę metodą „czterech kwadrantów” z następowym poszerzeniem kanału odbytu. Przypadki ciężkiego zwężenia kanału odbytu mogą wymagać zabiegu chirurgicznego. Chirurgicznemu zabiegowi poszerzania kanału odbytu towarzyszyć mogą zabiegi chirurgii plastycznej (przenoszenie płatów skórnych wraz z tkanką podskórną, metody płata Y-V czy tzw.„diamond-shaped flaps´´).
Znaczne zwężenie wymagać może okrężnego nacięcia tkanek powodujących zwężenie wraz z dołączeniem techniki tzw. S-flaps (25).
2. Wywinięcie śluzówki (tzw. deformacja Whitehead´a)
Wywinięcie śluzówki z klasyczną deformacją Whitehead´a jest częstym zjawiskiem po operacjach sposobem Whitehead´a i może być przyczyną tzw. „mokrego odbytu” – dolegliwości bardzo uciążliwej dla pacjenta. Powoduje to uporczywy wypływ wydzieliny śluzowej oraz podrażnienie okolicy odbytu.
Operacja sp. Whiteheada´a polega na okrężnym nacięciu błony śluzowej na wysokości linii zębatej z wypreparowaniem odcinka śluzówki i wycięciem podśluzówkowym guzków krwawniczych. Wypreparowana śluzówka jest następnie wycinana, a kanał odbytu rekonstruowany za pomocą szwów pomiędzy skórą a błoną śluzową.
Między innymi, ze względu na możliwość wystąpienia tego powikłania, operacja Whitehead´a ma obecnie znacznie mniej zwolenników niż było to 20 lat temu.
3. Nietrzymanie stolca
Nietrzymanie stolca jest zazwyczaj wynikiem zniszczenia wewnętrznego zwieracza odbytu podczas zabiegu usuwania guzków krwawniczych (26). Zwieracz wewnętrzny odbytu jest cienkim mięśniem gładkim, zbudowanym z włókien okrężnych umieszczonych tuż pod śluzówką kanału odbytu. Zwykle nie sięga on do brzegu odbytu. Podczas zabiegu operacyjnego należy zidentyfikować położenie zwieracza zanim przystąpi się do usuwania hemoroidów istotnym jest, aby stopień wydolności zwieraczy został oceniony i udokumentowany przed zabiegiem operacyjnym. Brudzenie bielizny i wyciek kału są najczęstszymi powikłaniami wynikającymi z uszkodzenia zwieracza wewnętrznego odbytu.
Zabiegi naprawcze w obrębie zwieracza są bardzo trudne, a czasem wręcz niemożliwe. Leczenie tego powikłania często niestety ogranicza się do podawania środków przeciwbiegunkowych (np. Loperamid). Rozważać należy tutaj także terapię sposobem tzw. biofeedback´u. Eksperci w tej dziedzinie wiążą z tą metodą duże nadzieje.
Nietrzymanie stolca może być również spowodowane wycięciem podczas hemoroidektomii strefy czuciowej, co spowoduje niemożność odróżnienia przez chorego obecności w odbytnicy rodzaju stolca (stały, płynny) oraz niemożność odróżnienia gazów i stolca.
W przypadku wystąpienia tych powikłań należy przede wszystkim obiektywnie ocenić ich charakter i rozległość (badania manometryczne i USG transrektalne), a postepowanie powinno być uzależnione od wyników tych badań. Zawsze należy rozważać możliwość wykonania stomii (permanentnej lub czasowej).
4. Przetoka odbytu
Przetoka odbytu jest rzadkim powikłaniem hemoroidektomii. Występuje częściej po zabiegu operacyjnym sposobem zamkniętym. Zaopatrzenie przetoki jest uzależnione od jej rodzaju i położenia w stosunku do zwieraczy odbytu. Najlepszą metodą leczenia tego powikłania jest wycięcie przetoki.
5. Wyrośl odbytu i świąd odbytu
Wyrośl odbytu nie jest częstym powikłaniem po wycięciu hemoroidów. Pacjenci jednak mogą czuć się zaniepokojeni ich obecnością. Są to obrzęknięte fałdy śluzówki ustępujące samoistnie w kilka tygodni po zabiegu. Zwykłe zapewnienie co do istoty dolegliwości uspokaja pacjenta. Czasami wyrośli towarzyszy świąd odbytu. Proste wycięcie w trybie ambulatoryjnym, w znieczuleniu miejscowym usuwa dokuczliwe objawy. Świąd odbytu zwykle jest rezultatem drażniącego działania śluzu wypływającego z kanału odbytu. Śluz powodować może także macerację skóry. Należy się także wystrzegać drażniącego działania stosowanej miejscowo Lidokainy.
Świąd odbytu może pojawiać się również bez uchwytnej przyczyny po zabiegu wycięcia żylaków. W takiej sytuacji zaleca się weryfikację sposobu w jaki pacjent dokonuje higieny osobistej oraz wyeliminowanie z diety kawy i innych używek, a zwłaszcza alkoholu.
WNIOSKI
1. Choroba hemoroidalna jest problemem społecznym, bowiem z danych epidemiologicznych wynika, że cierpi na nią ok. 50% populacji w wieku powyżej 50 roku życia.
2. Przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia konieczne jest przeprowadzenie badania proktologicznego w skład którego wchodzi:
– zebranie wywiadów lekarskich,
– badanie jamy brzusznej,
– badanie palcem przez odbyt (per rectum),
– rektoskopia,
– jeżeli są wskazania, inne badania diagnostyczne takie jak usg jamy brzusznej, usg transrektalne, badania manometryczne, wlew doodbytniczy, kolonoskopia etc.
3. Obecność hemoroidów jako prawidłowych struktur anatomicznych nie jest wskazaniem do leczenia. Tylko objawowa choroba hemoroidalna jest podstawą do wszczęcia postępowania leczniczego.
4. Najczęstszym powikłaniem po operacji usunięcia guzków krwawniczych jest ból pooperacyjny.
5. Znacznym problemem zwłaszcza dla mężczyzn po 60 roku życia po operacji z powodu choroby hemoroidalnej może być zatrzymanie moczu.
6. Do uznanych metod leczenia choroby hemoroidalnej należay leczenie zachowawcze, instrumentalne i operacyjne jednak wprowadzenie lub upowszechnienie zwłaszcza w ostatniej dekadzie mniej inwazyjnych metod leczenia – zwłaszcza leczenie instrumentalne (np. metoda Barrona) przyczyniło się do zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych.
7. Najważniejszymi czynnikami wpływającymi na zmniejszenie odsetka powikłań są: staranny dobór pacjentów oraz metody leczenia, pilne zwracanie uwagi na szczegóły oraz głębokie zrozumienie anatomii i fizjologii kanału odbytu. Piśmiennictwo
1. Copeland T.: Haemorrhoidal excrescence. In Observation on the Principal Diseases of the Rectum and Anus. 2nd ed. London. 1814, pp 147-155.
2. Whitehead W.: The surgical treatment of haemorrhoids. Br Med J. 1882; 1: 148-150.
3. Milligan E.T.C., Morgan C.N., Nanton L.E., Officer R.: Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of haemorrhoids. Lancet 1937; 2: 1119-1124.
4. Ferguson J.A., Heaton J.R.: Closed hemorrhoidectomy. Dis. Colon. Rectum., 1959; 2: 176-179.
5. Johanson J.F., Sonnenberg A.: The prevelence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology 1990; 98: 380-386.
6. Thanapongsathorn W., Vajrabukka T.: Clinical trials of oral diosmin (daflon) in treatment of hemorrhoids. Dis. Colon. Rectum., 1992; 35, 1085-1088.
7. Misra M.C., Pashard R.: Randomised clinical trial of micronised flavonoids in the early control of bleedingfrom acute internal hemorrhoids. Br. J. Surg., 2000; 87: 868-872.
8. Meyer O.C.: Safety and security of Daflon 500 mg in venous insufficiency and in hemorrhoidal disease. Angiology. 1994; 45: 579-584.
9. Khoury G.A., Lake S.P., Lewis M.C., Lewis A.A.: A randomised trial to compare single use with multiple phenol injection treatment for hemorrhoids. Br. J. Surg. 1985; 72: 741-742.
10. Leicester L.J., Nicholls R.J. Mann C.V.: Infrared coagulation: a new treatment for hemorrhoids. Dis. Colon. Rectum., 1981; 24: 602-605.
11. Randal G.M., Jensen D.M., Machicado G.A., Hirabayashi K., Jensen M.E., You S., i wsp.: Prospective randomized comparative study of bipolar versus direct current electrocoagulation for treatment internal hemoroids. Gastrointest. Endosc., 1994; 40: 403-410.
12. Lewis A.A., Ropers H.S., Leighton M.: Trial of maximal anal dilatation, cryotherapy and elastic band ligation as alternatives to hemorrhoidectomy in the treatment of large prolapsing hemorrhoids. Br. J. Surg., 1983; 70: 54-56.
13. Poon G.P., Chu K.W., Lau W.Y., Lee J.M., Yeung C., Fan S.T., i wsp.: Conventional versus triple rubber band ligation for hemorrhoids. Prospective randomized trial. Dis. Colon. Rectum., 1986; 29: 836-838.
14. Longo A.: Treatment of haemorrhoids by rectal mucosae prolapsectomy with a circular stapler: a new procedure. 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Roma 1998, Main Session Book: 777-784.
15. Basile M., Gidaro GS.: Closed stapled haemorrhoidectomy: personal experience. Amb Surg 1999, 7 (suppl.1): 46.
16. Richman IM. Use of toradol in anorectal surgery. Dis. Colon. Rectum., 36: 295-296, 1993.
17. Goldstein E.T., Williamson P.K., Larach S.W.: Subcutaneous morphine pump for postop hemorrhoidectomy pain management. Dis. Colon. Rectum., 36: 439-446, 1993.
18. Walker G.L., Nigro N.D.: Postoperative anorectal hemorrhage. Surg. Clin. North. Am., 39: 1655-1660, 1959.
19. Goligher J.C.: Surgery of the anus, rectum and colon. London: Bailličre-Tindall, 1975, pp 158-162.
20. Rosen L., Sipe P., Stasik J.J., Riether R.D., Trimpi H.D.: Outcome of delayed hemorrhage following surgical hemorrhoidectomy. Dis. Colon. Rectum., 37: 288-289, 1994.
21. Corman M.L.: Management of postoperative constipation in anorectal surgery. Dis. Colon. Rectum., 22: 149, 1979.
22. Parikh S.R., Molinelli B., Dailey T.H.: Liver abscess after hemorrhoidectomy: Report of two cases. Dis. Colon. Rectum., 37: 185-189, 1994.
23. Cataldo P., Senagore A., Luchtefeld M.A.: Intrarectal ultrasound in the evaluation of perirectal abscesses. Dis. Colon. Rectum., 36: 554-558, 1993.
24. Rothenberger DA, Velasco AL.: Complications of anal surgery. In Mazier P.W., Levien D.H., Luchtefeld M.A., Senagore A.J., eds. Surgery of the Colon, Rectum and Anus. Philadelphia: WB Saunders, 1995, pp 345-348.
25. Ferguson JA.: Repair of "Whitehead deformity" of the anus. Surg. Gynecol. Obstet., 1 08:115-116, 1959.
26. Anal continence after haemorrhoidectomy. Lancet 11:696, 1982.
otrzymano/received: 2006-09-28 zaakceptowano/accepted: 2006-10-26 Adres/address: *Marek Szczepkowski Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpital Bielański ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa tel. (0-22) 569-02-22 e-mail: marek.szczepkowski@chello.pl Pełna wersja artykułu Co nowego w chorobie hemoroidalnej dostępna w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 |
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |